ردیف	گروه	نام وسیله	سقف مبلغ مورد تعهد سازمان ( ریال)	اقلامی که در قالب این کد قابل پرداخت می باشد	ضوابط پرداخت	توضیحات
1	ENT	اسپلینت بینی	467,000
2	ENT	آرچ بار	980,000
3	ENT	پروتز استخوانچه گوش میانی کامل (چکشی،سندانی،رکابی)	18,400,000	تورپ یا Sof Top یا sheehy
4	ENT	پروتز بازسازی مفصل فک تحتانی	12,840,000	پلاک ریکانستراکشن فول مندیبل
5	ENT	پروتز گونه	10,000,000
6	ENT	پروتز مفصل تمپورال مندیبولارکامل (گیجگاهی آرواره ای)	19,400,000
7	ENT	پلاک H شکل	5,000,000
8	ENT	پلاک I شکل	4,100,000
9	ENT	پلاک L شکل	2,400,000
10	ENT	پلاک T شکل	2,800,000
11	ENT	پلاک U شکل	3,300,000
12	ENT	پلاک X شکل	5,000,000
13	ENT	پلاک Y شکل	3,700,000
14	ENT	پلاک Y شکل دبل	7,600,000
15	ENT	پلاک Z شکل	4,400,000
16	ENT	پلاک اربیتال با میله	3,300,000
17	ENT	پلاک اربیتال بدون میله	8,500,000
18	ENT	پلاک انگولار	4,900,000
19	ENT	پلاک بینی	2,500,000
20	ENT	پلاک چانه	5,740,000	چین پلیت
21	ENT	پلاک سه بعدی مربع و مستطیل	4,200,000
22	ENT	پلاک فکی مستقیم با میله	4,100,000
23	ENT	پلاک فکی مستقیم بدون میله	6,400,000
24	ENT	پلاک قوس دار (curved)	2,150,000
25	ENT	پلاک کامپرشن داینامیک	5,880,000
26	ENT	پلاک مندیبولار ریکانستراکشن انگل	14,100,000
27	ENT	پلاک مندیبولار ریکانستراکشن دبل انگل	20,200,000
28	ENT	پلاکهای لفورت	4,760,000
29	ENT	پلاکهای مندیبولار ریکانستراکشن مستقیم	12,600,000
30	ENT	پلاک مینی	4,200,000
31	ENT	پورپ	4,400,000
32	ENT	پیچ جنرال	1,400,000	اورژانسی-کورتکس- MF-یونیلاک - ماتریکس -میدفیس
33	ENT	پیچ جنرال سلف تپ	1,140,000	پیچ خود قلاویز
34	ENT	پیچ IMF	3,000,000
35	ENT	پیچMX	800,000
36	ENT	تامپون	156,000
37	ENT	تفلون پیستون یا k پیستون	2,800,000
38	ENT	تی تیوپ حنجره	3,600,000
39	ENT	تی تیوپ گوش	324,000
40	ENT	دریچه گفتاری	17,000,000
41	ENT	دستگاه گفتاری*	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
42	ENT	ژل فوم	2,450,000
43	ENT	سای لاستیک	350,000
44	ENT	سمعک(هرده سال) آنالوگ*	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
45	ENT	سمعک(هرده سال) دیجیتال*	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
46	ENT	سیستم مندیبول دیستراکتور	26,800,000
47	ENT	گرومت گوش ( VT )	1,350,000
48	ENT	مش پلیت فک و صورت	9,800,000
49	ENT	مش های بینی	370,000	مروسل
50	ENT	مفصل کندیل با ریکانستراکشن پلاک	75,000,000	پلاک یونیلاک
51	ENT	مفصل کندیل بدون ریکانستراکشن پلاک	46,700,000
52	ENT	پروتزهای بازسازی (سفارشی) فک	75,000,000	سه بعدی
ارتوپدی
53	ارتوپدی	Six Finger	0		غیر قابل پرداخت می باشد.
54	ارتوپدی	اسپیرال بلید	14,000,000	بلید لگ
55	ارتوپدی	استیپل	2,800,000	واشر خاردار
56	ارتوپدی	اسکین‌ تراکشن‌	189,000
57	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور Foot	19,600,000		در صورتی که شانز - کلمپ و راد بصورت جداگانه در فاکتور درخواست نگردد , این ردیف قابل محاسبه و پرداخت میباشد.
58	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور اندام تحتانی	27,000,000		"
59	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور اندام فوقانی	25,500,000		"
60	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور انگشت	9,800,000		"
61	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور اطفال	41,300,000		"
62	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور تیوپ راد	1,400,000
63	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتورشانز اسکرو	1,022,000
64	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور کلمپ	1,680,000
65	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور رینگ	3,400,000	هاف رینگ - فول رینگ	در ست اکسترنال فیکساتور محاسبه نگردیده و به صورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.
66	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور هینچ	1,000,000	Hing	"
67	ارتوپدی	اندکپ اسپیرال بلید	3,500,000
68	ارتوپدی	باند گچی	18,500		مبنای محاسبه انواع باند ، براساس عرض می باشد.
69	ارتوپدی	باندزیرگچی (ویبریل)	10,500		مبنای محاسبه انواع باند ، براساس عرض می باشد.
70	ارتوپدی	بولت اینترلاک	1,540,000	لاکینگ بولت
71	ارتوپدی	پروپ آرتروسکوپی	2,800,000	مولتی وک یا SHORT BEVEL
72	ارتوپدی	پالساواک	4,900,000
73	ارتوپدی	سیمان استخوانی	2,950,000
74	ارتوپدی	سیمان استخوانی با آنتی بیوتیک	4,800,000			هر بسته 40 گرمی
75	ارتوپدی	پد جنتا مایسین	9,520,000	resorba space	در صورتی که در لیبل کالا ، پد جنتامایسین قید گردد ، می توان از این ردیف استفاده کرد.
76	ارتوپدی	ست کامل بای پولار سیمانی +	70,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمیباشد. در صورت درخواست سیمان و پالساواک قابل پرداخت می باشد .
77	ارتوپدی	ست کامل بای پولار غیرسیمانی +	82,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمیباشد. در صورت درخواست سیمان و پالساواک قابل پرداخت می باشد .
78	ارتوپدی	استم سیمانی -	33,000,000		در ست بای پولار و تعویض مفصل هیپ لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
79	ارتوپدی	استم غیر سیمانی -	45,000,000		"
80	ارتوپدی	هد -	13,000,000		"
81	ارتوپدی	کاپ بای پولار -	24,000,000		در ست کامل بای پولار لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
82	ارتوپدی	پروتز تعویض مفصل زانو +	117,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. درصورت درخواست سیمان، یک عدد و پالساواک قابل پرداخت می باشد .استم اکستنشن زانو در اعمال پرایمری درصورت وجود اندیکاسیون‌هایی مانند پوکی شدید استخوان ، وزن بالا، سن بالای ۷۰ سال و یا تایید شورای علمی تخصصی تا سقف ۱۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال قابل پرداخت است.
83	ارتوپدی	کامپوننت فمورال -	55,000,000		در ست پروتز تعویض مفصل زانو لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
84	ارتوپدی	کامپوننت تیبیال -	45,000,000		"
85	ارتوپدی	اینسرت -	17,000,000		"
86	ارتوپدی	پروتز تعویض مفصل هیپ سیمانی +	77,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. درصورت درخواست سیمان، یک عدد، پالساواک و پیچ تعویض مفصل براساس تعداد درخواستی مندرج در شرح عمل یا گرافی قابل پرداخت می باشد .
87	ارتوپدی	پروتز تعویض مفصل هیپ غیر سیمانی +	115,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. درصورت درخواست سیمان، یک عدد، پالساواک و پیچ تعویض مفصل براساس تعداد درخواستی مندرج در شرح عمل یا گرافی قابل پرداخت می باشد .
88	ارتوپدی	لاینر -	16,000,000		در ست پروتز تعویض مفصل هیپ لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
89	ارتوپدی	کاپ غیرسیمانی -	40,000,000		"
90	ارتوپدی	کاپ سیمانی -	15,000,000		"
91	ارتوپدی	پروتز رویژن زانو +	372,000,000		1-هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 2- در صورت استفاده در اعمال پرایمری با تأیید شورای علمی تخصصی قابل پرداخت می باشد .
92	ارتوپدی	کامپوننت فمورال (رویژن) -	91,000,000		در ست پروتز رویژن زانو لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
93	ارتوپدی	کامپوننت تیبیا (رویژن) -	64,000,000		"
94	ارتوپدی	آگمنت تیبیا زانو -	30,000,000		"
95	ارتوپدی	آگمنت فمورال زانو -	26,000,000		"
96	ارتوپدی	اکسسوری پروتز زانو -	20,000,000		"
97	ارتوپدی	اینسرت (رویژن) -	21,000,000		"
98	ارتوپدی	استم اکستنشن (رویژن) -	40,000,000		"
99	ارتوپدی	پروتز رویژن هیپ +	255,000,000		1-هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 2- در صورت استفاده در اعمال پرایمری با تأیید شورای علمی تخصصی قابل پرداخت می باشد .
100	ارتوپدی	هد رویژن -	46,000,000		در ست پروتز رویژن لگن لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
101	ارتوپدی	استم بلند (رویژن) -	77,000,000	لانگ استم	"	در صورت استفاده از لانگ استم ، مبلغ 34.500.000 ریال به سرجمع پروتز تعویض مفصل هیپ و یا بای پولار اضافه گردد.
102	ارتوپدی	پروتز تومور های استخوانی	652,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.سیمان یا گرافت های استخوانی براساس شرح عمل قابل پرداخت می‌باشد .
103	ارتوپدی	پروتز رویژن شانه	295,000,000		1-هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 2- در صورت استفاده در اعمال پرایمری با تأیید شورای علمی تخصصی قابل پرداخت می باشد .
104	ارتوپدی	پروتز مور	2,100,000
105	ارتوپدی	پروتزتامسون	2,100,000
106	ارتوپدی	پروتزتعویض مفصل انگشت	25,800,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
107	ارتوپدی	پروتزتعویض مفصل آرنج	90,240,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
108	ارتوپدی	پروتزتعویض مفصل توتال شانه	184,800,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
109	ارتوپدی	پروتزتعویض مفصل مچ	80,500,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
110	ارتوپدی	پروتزتعویض مفصل همی آرنج	48,360,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
111	ارتوپدی	پروتزتعویض مفصل همی شانه	99,840,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
112	ارتوپدی	پلاک T زاویه دار لاکینگ	5,640,000
113	ارتوپدی	پلاک دی سی اس لاکینگ	18,500,000	پلاک DCS لاکینگ
114	ارتوپدی	پلاک 1/3 توبولار لاکینگ	8,000,000
115	ارتوپدی	پلاک 1/3توبولار	3,500,000
116	ارتوپدی	پلاک DCS	14,500,000	پلاک کوندیلار
117	ارتوپدی	پلاک DHS	14,000,000
118	ارتوپدی	پلاک DHS لاکینگ	22,000,000
119	ارتوپدی	پلاک L باتریس	6,270,000
120	ارتوپدی	پلاک L باتریس لاکینگ	17,500,000
121	ارتوپدی	پلاک T	8,400,000
122	ارتوپدی	پلاک T باتریس	8,400,000
123	ارتوپدی	پلاک T باتریس لاکینگ	17,500,000
124	ارتوپدی	پلاک اتچمنت	30,800,000	کیبل پلیت
125	ارتوپدی	پلاک استئوتومی 4/5	17,900,000
126	ارتوپدی	پلاک استئوتومی اطفال 3/5	16,380,000
127	ارتوپدی	پلاک استئوتومی اطفال لاکینگ 3/5	24,500,000
128	ارتوپدی	پلاک استئوتومی لاکینگ 4/5	22,500,000	توموفیکس - توپوفیکس
129	ارتوپدی	پلاک اکرو	15,500,000
130	ارتوپدی	پلاک ال سی دی سی پی	6,600,000	پلاک LC-DCP کم تماس
131	ارتوپدی	پلاک اولکرانون	9,380,000
132	ارتوپدی	پلاک اولکرانون لاکینگ	24,500,000
133	ارتوپدی	پلاک اولنا دیستال	8,040,000
134	ارتوپدی	پلاک اولنا دیستال لاکینگ	14,040,000
135	ارتوپدی	پلاک آداپشن	7,200,000	پلاک 20 سوراخه
136	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لاکینگ 3/5	29,000,000
137	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لاکینگ 4/5	30,000,000
138	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لترال	21,000,000
139	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لترال لاکینگ	31,860,000
140	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال مدیال	21,000,000
141	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال مدیال لاکینگ	18,200,000
142	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال انتریولترال	15,000,000
143	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال لترال لاکینگ 3/5	33,190,000
144	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال لترال لاکینگ 4/5	32,640,000
145	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال 3/5	21,000,000
146	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال 4/5	21,000,000
147	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال لاکینگ 4/5	31,800,000
148	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال لاکینگ 3/5	21,000,000
149	ارتوپدی	پلاک دی سی پی 1/2 توبولار	2,090,000
150	ارتوپدی	پلاک دی سی پی	6,200,000	DCP پلاک
151	ارتوپدی	پلاک دی سی پی باریک یا سبک	6,200,000	پلاک DCP باریک
152	ارتوپدی	پلاک رادیوس انگل استیبل	5,640,000
153	ارتوپدی	پلاک رادیوس پروگزیمال	3,290,000
154	ارتوپدی	پلاک رادیوس پروگزیمال لاکینگ	21,000,000
155	ارتوپدی	پلاک رادیوس دیستال	3,290,000
156	ارتوپدی	پلاک رادیوس دیستال Tدورسال لاکینگ	5,280,000	پلاک 2/4
157	ارتوپدی	پلاک رادیوس دیستال لاکینگ	24,500,000
158	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن 3/5	11,000,000
159	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن 4/5	12,600,000
160	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن کرو	8,820,000
161	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن لاکینگ 3/5	15,840,000
162	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن لاکینگ 4/5	16,400,000
163	ارتوپدی	پلاک سبک لاکینگ	15,400,000
164	ارتوپدی	پلاک سنگین	7,700,000	پلاک پهن
165	ارتوپدی	پلاک سنگین لاکینگ	16,900,000
166	ارتوپدی	پلاک فمور پروگزیمال	21,000,000
167	ارتوپدی	پلاک فمور پروگزیمال لاکینگ	32,600,000
168	ارتوپدی	پلاک فمور دیستال	21,000,000
169	ارتوپدی	پلاک فمور دیستال لاکینگ	32,600,000
170	ارتوپدی	پلاک فمور دیستال لترال	21,000,000
171	ارتوپدی	پلاک فیبولا لاکینگ	17,970,000
172	ارتوپدی	پلاک فیوژن مچ دست لاکینگ	5,160,000
173	ارتوپدی	پلاک کالکانئل	25,325,000
174	ارتوپدی	پلاک کالکانئال لاکینگ	25,300,000
175	ارتوپدی	پلاک کلاورلیف 3/5	3,500,000	پلاک برگ شبدری
176	ارتوپدی	پلاک کلاویکول ساپ لترال	21,600,000
177	ارتوپدی	پلاک کلاویکول لاکینگ	30,390,000
178	ارتوپدی	پلاک کلاویکولارSچپ وراست	18,600,000
179	ارتوپدی	پلاک کلاویکولارهوک چپ وراست	18,600,000
180	ارتوپدی	پلاک کوندیلار	16,000,000
181	ارتوپدی	پلاک لاکینگ 3/5	12,250,000
182	ارتوپدی	پلاک ناودانی 1/3 توبولار	3,360,000
183	ارتوپدی	پلاک ناودانی 1/3 توبولار لاکینگ	8,680,000
184	ارتوپدی	پلاک هومروس پروگزیمال	10,780,000
185	ارتوپدی	پلاک هومروس پروگزیمال لاکینگ	31,200,000	فیلوس پلیت - LPHP
186	ارتوپدی	پلاک هومروس دیستال دورسال	20,700,000
187	ارتوپدی	پلاک هومروس دیستال لاکینگ	31,200,000
188	ارتوپدی	پلاک یونیلاک	63,000,000
189	ارتوپدی	پیچ DHSوDCS	1,050,000	پیچ کامپرشن
190	ارتوپدی	پیچ نیلهای داخل استخوان	2,760,000	سایر پیچهای کامپرشن
191	ارتوپدی	پیچ اصلاح Club Foot	10,000,000	پرواستاپ
192	ارتوپدی	پیچ کانکشن متعلق به پلاک لاکینگ اتچمنت	8,200,000
193	ارتوپدی	پیچ کانولیتد	5,800,000	پیچ کانوله
194	ارتوپدی	پیچ کنسلوس 3/5 و 4 فول تریدد	650,000
195	ارتوپدی	پیچ کنسلوس 4/5	960,000
196	ارتوپدی	پیچ کنسلوس 6/5	960,000
197	ارتوپدی	پیچ کورتیکال 3/5	650,000
198	ارتوپدی	پیچ کورتیکال 4/5	780,000
199	ارتوپدی	پیچ کورتیکال لاکینگ 3/5	1,960,000
200	ارتوپدی	پیچ کورتیکال لاکینگ 4/5	2,600,000
201	ارتوپدی	پیچ مالئولار	600,000
202	ارتوپدی	پیچ هربرت	9,350,000
203	ارتوپدی	پین ارتوپدی	364,000	کریشنروایر، اشتایمن
204	ارتوپدی	ترابکولار متال راد	70,000,000	on rad
205	ارتوپدی	جانشین استخوانی بلوک یک قطعه 30×15×15	26,850,000		در اعمال تعویض مفصل قابل پرداخت نمی‌باشند .
206	ارتوپدی	جانشین استخوانی بلوک یک قطعه 30×20×20	32,200,000		"
207	ارتوپدی	جانشین استخوانی پوتی 0.5CC	5,152,000		"
208	ارتوپدی	جانشین استخوانی پوتی 1CC	8,120,000		"
209	ارتوپدی	جانشین استخوانی پوتی 2CC	12,540,000		"
210	ارتوپدی	جانشین استخوانی پوتی 5CC	19,210,000		"
211	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 0.5CC	1,900,000		"
212	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 1CC	2,930,000		"
213	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 2CC	4,000,000		"
214	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 5CC	9,500,000		"
215	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 10CC	17,500,000		"
216	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 20CC	23,800,000		"
217	ارتوپدی	جانشین استخوانی پودر 30CC	29,000,000		"
218	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 1CC	3,240,000		"
219	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 2CC	6,250,000		"
220	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 5CC	11,000,000		"
221	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 10CC	19,000,000		"
222	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 15CC	25,650,000		"
223	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 20CC	37,200,000		"
224	ارتوپدی	جانشین استخوانی چیپس 30CC	63,000,000		"
225	ارتوپدی	جانشین استخوانی مجستیک یک قطعه	5,300,000		"
226	ارتوپدی	جانشین استخوانی مجستیک پنج قطعه	16,800,000		"
227	ارتوپدی	جانشین استخوانی مجستیک ده قطعه	32,200,000		"
228	ارتوپدی	جانشین استخوانی وج	14,000,000
229	ارتوپدی	ست آرتروسکوپی مچ پا	25,800,000
230	ارتوپدی	ست ترمیم ACL	50,000,000		با مصرفی هایی نظیر : پین - گاید - دریل - سرکوتر و سرشیور و ایمپلنتها نظیر: پیچ و اندوباتن و ... محاسبه گردیده است . توجه : تاندون و نخ جداگانه قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
231	ارتوپدی	ست ترمیم PCL	50,000,000		با مصرفی هایی نظیر : پین - گاید - دریل - سرکوتر و سرشیور وایمپلنتها نظیر: پیچ و اندوباتن و ... محاسبه گردیده است . توجه : تاندون و نخ جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
232	ارتوپدی	ایمپلنت فیکسیشن فمور	22,800,000	اندوباتن-اگزوباتن-رتروباتن	در ست ترمیم تاندون ACL-PCL محاسبه گردیده و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
233	ارتوپدی	پیچ قابل جذب استخوانی ( ترمیم تاندون)	24,500,000	تایت روپ	در صورت ترمیم همزمان ACL - PCL - MCL یک ست ترمیم تاندون و به ازای هر تاندون اضافه یک پیچ قابل پرداخت می باشد.
234	ارتوپدی	سرشیورآرتروسکوپی	6,840,000		تعرفه پرداختی جهت هر بیمار 2/280/000 ریال می باشد . در بیماران مراجعه کننده به واحد خسارت متفرقه، در صورت ارائه فاکتور به نام بیمار تا سقف قیمت اعلامی(6/840/000 ریال ) قابل پرداخت می باشد. همزمان با پرداخت ست ترمیم تاندون و شانه قابل محاسبه نمی باشد.
235	ارتوپدی	ست ترمیم مینیسک	39,000,000
236	ارتوپدی	فست فیکس	22,000,000	سینچ	در صورتی که پارگی مینیسک دو طرفه باشد جداگانه قابل پرداخت می باشد.
237	ارتوپدی	تاندون طبیعی	44,000,000		با ارائه فاکتور معتبر بانک اعضا و شرکتهای وابسته به آن مثل همانند ساز بافت و فرآورده بافت ایرانیان و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی
238	ارتوپدی	تاندون مصنوعی	34,000,000
239	ارتوپدی	نخ فایبر وایر 2	3,400,000
240	ارتوپدی	نخ فایبر وایر 5	5,400,000
241	ارتوپدی	انکورسوچور	20,000,000		در تعویض مفصل قابل پرداخت نمی‌باشد .
242	ارتوپدی	ست کامل ترمیم شانه +	50,000,000		با مصرفی هایی نظیر : کانولا - لاسو - اسکورپیون - تیوپ پمپ - سرکوتر محاسبه گردیده است . فقط انکورسوچور بصورت جداگانه قابل محاسبه وپرداخت میباشد.
243	ارتوپدی	سوزن اسکورپیون -	16,500,000		همزمان با پرداخت ست ترمیم انواع تاندون و ترمیم شانه قابل محاسبه نمی باشد.
244	ارتوپدی	سر کوتر ساکشن دار -	10,000,000		"
245	ارتوپدی	کانولا -	4,200,000		"
246	ارتوپدی	لاسو -	14,500,000		"
247	ارتوپدی	تیوپ پمپ -	4,500,000		"
248	ارتوپدی	ست موزائیک پلاستی	28,100,000	کندرو پیک - میکروفراکچر - تروفیت
249	ارتوپدی	سرمته	938,000		در اعمال تعویض مفصل قابل پرداخت نمی‌باشند .
250	ارتوپدی	سرنگ تزریق سیمان	1,950,000
251	ارتوپدی	سوزن بیوپسی استخوان	1,450,000
252	ارتوپدی	کابل آماده	12,250,000	مربوط به سیستم کیبل
253	ارتوپدی	کیبل پلیت	31,000,000	اتچمنت پلیت
254	ارتوپدی	کیج و رینگ	40,300,000
255	ارتوپدی	گایدوایر ارتوپدی(گایدپین)	0	غیر قابل پرداخت
256	ارتوپدی	گرافتهای سنتتیک استخوان هر سی سی	1,400,000
257	ارتوپدی	نخ ترمیم تاندون	1,700,000	پرمیکرون - اتی باند - داکروفیل
258	ارتوپدی	نیل DCS	4,440,000
259	ارتوپدی	نیل DHS	4,440,000	لگ اسکرو
260	ارتوپدی	نیل اینترلاک فمور مولتی فانکشنال	22,000,000	PFN-PFNA-نیل نئوژن -آنتی روتیشن -گاما نیل
261	ارتوپدی	نیل تیتانیوم الاستیک	10,100,000	TEN
262	ارتوپدی	نیل یا کونچر اینترلاک هومروس	20,300,000
263	ارتوپدی	نیل یا کونچراینترلاک تیبیا	21,300,000	Expert - UTN
264	ارتوپدی	نیل یا کونچراینترلاک فمور	32,600,000	UFN
265	ارتوپدی	هزینه آماده سازی گرافت استخوان	-		مطابق فاکتور معتبر بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی
266	ارتوپدی	واشرارتوپدی	460,000
267	ارتوپدی	وایر استیل	420,000
268	ارتوپدی	وایر مونت	3,000,000
269	ارتوپدی	پروتز یونی کندیلار آرتروپلاستی	74,700,000
270	ارتوپدی	پلاک گردنی دو سطح	14,000,000
271	ارتوپدی	پلاک گردنی سه سطح	18,700,000
272	ارتوپدی	پیچ تعویض مفصل	2,100,000
273	ارتوپدی	پیچ کنسلوس لاکینگ 4/5-5-6-3/5	2,250,000
274	ارتوپدی	پلاک استئوتومی foot	24,500,000	پلاک لاپیدوس- پلاک دارکو
275	ارتوپدی	پیچ غیرقابل جذب استخوانی ( ترمیم تاندون)	2,800,000	پیچ اینترفرانس غیر جذبی
276	ارتوپدی	پیچ کورتیکال لاکینگ مینی	8,160,000		منحصرا" در جراحی های Foot قابل پرداخت است.
277	ارتوپدی	نیل فیوژن مچ پا	35,000,000	سیستم valor
278	ارتوپدی	قطعه استخوان	_		مطابق فاکتور بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک مثل همانند ساز بافت کیش، فرآورده بافت ایرانیان و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
ارولوژی
279	اورولوژی	Prostheses Penil Inflatable	0		کد عمل ستاره دار می باشد.
280	اورولوژی	Prostheses Penil Rod	0		کد عمل ستاره دار می باشد.
281	اورولوژی	استنت حالب طولانی مدت	6,550,000	استنت یا سوند دبل جی
282	اورولوژی	استنت حالب کوتاه مدت	2,450,000
283	اورولوژی	استنت مجاری ادرار	56,000,000		در بیماران مبتلا به کانسر
284	اورولوژی	بالون دیلاتور اورولوژی به همراه سرنگ	3,900,000
285	اورولوژی	بسکت رتریوال سنگ مجاری ادرار	9,340,000	Stone cage
286	اورولوژی	بوژی مجاری ادرار	0		غیر قابل پرداخت	ابزار
287	اورولوژی	ژل درمان ریفلاکس مثانه	20,400,000	ژل دفلکس یا ونتریس
288	اورولوژی	ست انتقال دیالیز صفاقی	0		در کد های خدمت لحاظ گردیده است .
289	اورولوژی	ست کاملPCNL(شیت آمپلاتزر،دیلاتور،گایدوایر)	8,400,000
290	اورولوژی	ست نفروستومی(دیلاتور،سوزن،گایدوایر،کاتتر)	8,160,000
291	اورولوژی	ست همودیالیز به روش CRRT	9,660,000		در هر جلسه حداکثر یک عدد قابل پرداخت می باشد .
292	اورولوژی	ست همودیالیز(ست ، صافی و سوزن فیستولا و رابط)	_		قیمت براساس آخرین بخشنامه قیمت تجهیزات همودیالیز می‌باشد (‌بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۳/۹۸۲ مورخ ۱۴۰۳/۰۹/۱۸)
293	اورولوژی	سوزن تزریق داخل مثانه	6,480,000	سوزن دفلکس یا ونتریس
294	اورولوژی	سوزنهای بیوپسی	2,280,000
295	اورولوژی	سوند پتزر	130,000
296	اورولوژی	سوند کاسپر	820,000
297	اورولوژی	سوند مالیکوت	700,000
298	اورولوژی	شیت آمپلاتزر	1,400,000
299	اورولوژی	فیلتر همودیالیز به روش CRRT	2,450,000		در هر جلسه حداکثر یک عدد قابل پرداخت می باشد .
300	اورولوژی	کاتتر ورید های مرکزی همودیالیز دائم	30,000,000	پرمیکت	مطابق با بسته خدمتی بیماران خاص و صعب العلاج با فرانشیز صفر محاسبه شود.
301	اورولوژی	کاتتر ورید های مرکزی همودیالیز موقت	6,300,000	شالدون	مطابق با بسته خدمتی بیماران خاص و صعب العلاج با فرانشیز صفر محاسبه شود.
302	اورولوژی	کاتتر حالب	690,000
303	اورولوژی	کاتتر دیلاتاسیون حالب	3,240,000	بالون دیلاتاسیون حالب
304	اورولوژی	کاتتر سیستوستومی	3,240,000	سوند پرکاتانئوس - ست سیستوستومی
305	اورولوژی	کاتتردیالیز صفاقی	0		در کد های خدمت لحاظ گردیده است .
306	اورولوژی	کاتترهای نفروستومی	3,300,000	کاتتر درناژ
307	اورولوژی	کاتتریورودینامیک	755,000	کاتتر سیستومتری
308	اورولوژی	کیسه های یورستومی دو تکه	400,000
309	اورولوژی	کیسه های یورستومی کانوکس	720,000
310	اورولوژی	کیسه های یورستومی یک تکه	405,000
311	اورولوژی	گایدوایر مجاری ادرار	1,820,000
312	اورولوژی	لوپ TUR	0		درهزینه 40%اطاق عمل لحاظ شده
313	اورولوژی	محلول همودیالیز به روش CRRT	2,940,000		تعداد قابل پرداخت براساس مستندات ارائه شده در پرونده می باشد .	هر کیسه 5 لیتری
314	اورولوژی	نوارتیپ ومش های درمان بی اختیاری اداری	17,500,000
پوست
315	پوست	استپلرپوست	860,000		در بیماران سوختگی ودیابتی قابل محاسبه وپرداخت میباشد.
316	پوست	آلو گرافت پوست	-	پانسمان نیمه ضخامت پوست - پوست آسلولار درمیس و محصولات مشتق از آن	مطابق فاکتور بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک مثل سیناسل و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی و صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
317	پوست	پانسمان بیولوژیک	-	محصولات پوششی همچون ممبرانهای پوششی آمنیون - ممبران پریکارد - ممبران فاشیالاتا	مطابق فاکتور بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک مثل سیناسل و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی و صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
318	پوست	تیشواکسپندر	12,840,000
319	پوست	تیغ درماتوم	187,000
320	پوست	شیت گرافت ( فویلهای توسعه دهنده پوست )	30,800,000	مش گرافت		جعبه ده عددی
321	پوست	گرافت مصنوعی پوست	840,000	زنودرم یا سیلوژل
تنفس
322	تنفس	استنت برونشیال	65,000,000
323	تنفس	استنت تراشیال	5,880,000	استنت نای پلی فلکس
324	تنفس	باکتریال فیلتر	140,000	فیلتر آنتی باکتریال	تنها در صورت اینتوبه بودن بیمار بستری در بخش عادی و اورژانس قابل پرداخت می باشد.
325	تنفس	بالون کاتتر برونشیال	3,900,000
326	تنفس	تیوپ برونشیال	2,800,000
327	تنفس	چست باتل	800,000
328	تنفس	چست تیوپ	500,000
329	تنفس	سوزن بیوپسی ریه	1,350,000
330	تنفس	کانکتور	0		هزینه در سرجمع ونتیلاتور ( هتلینگ )محاسبه گردیده است .
331	تنفس	کاتتر پلور	3,780,000	کاتتر پنوموتوراکس یا درناژ کیت
332	تنفس	کانولای اکسیژن (سوند بینی )	80,000
333	تنفس	لارنژیال ماسک	0		غیر قابل پرداخت
334	تنفس	لوله تراشه	250,000
335	تنفس	لوله تراشه اسپیرال	0	reinforced	غیر قابل پرداخت
336	تنفس	لوله تراکستومی فلزی	5,880,000	کیت تراکئوستومی PDT
337	تنفس	لوله های دستگاه ونتیلاتور	0		در هزینه40%اطاق عمل لحاظ شده است.
338	تنفس	ماسک اکسیژن	230,000			به همراه لوله رابط
339	تنفس	لوله تراکئوستومی پلاستیکی	560,000
چشم
340	چشم	اسپونژ چشمی	18,760	اسپانچ دکولمان رتین		هر عدد
341	چشم	پروتزهای مربوط به DCR	1,148,000	بادکین تیوپ
342	چشم	انژکتور	-	کارتریج	در سرجمع لنز لحاظ شده است .
343	چشم	باکل چشمی	938,000
344	چشم	باند تیپ چشمی	756,000
345	چشم	پانچ جراحی چشم(قرنیه ؛صلبیه)	5,600,000
346	چشم	پانکتوم پلاک	2,800,000
347	چشم	پدهای چشمی	2,660
348	چشم	پروپ نور	4,600,000		قیمت اعلام شده براساس دفعات مصرف می باشد .
349	چشم	پروپ ویترکتومی	4,200,000	اندولیزر	قیمت اعلام شده براساس دفعات مصرف می باشد. در صورت انجام خدمت اندولیزر و درج در شرح عمل، علاوه بر پروب ویترکتومی ، پروب اندولیزر نیز تا سقف قیمتی پرو ب ویترکتومی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
350	چشم	پروتزکره چشم	14,400,000	هیدروکسی آپاتیت
351	چشم	تیشواکسپندر	14,000,000
352	چشم	تیوپ فیکو	0		غیرقابل پرداخت
353	چشم	چاقوهای جراحی چشم	460,000		در سرجمع گلوبال کاتاراکت لحاظ شده است. در هر عمل یک عدد چاقو قابل پرداخت می‌باشد .
354	چشم	روغن سیلیکون	3,630,000
355	چشم	رینگ قرینه	22,400,000		کراتوکونوس
356	چشم	رینگ قرینه	840,000		کاتاراکت
357	چشم	ژل چشمی	750,000	متیل سلولز
358	چشم	کاست فیکو	0
359	چشم	کرافورد	3,000,000
360	چشم	گاز تزریقی داخل چشم	3,000,000
361	چشم	گلوکوم والو	16,000,000	شنت گلوکوم-استنت درناژکلوکوم - احمد والو
362	چشم	لنز داخل چشمی با انژکتوروکارتریج (آرتیزان)	6,500,000		صرفا" در آفاکیا قابل پرداخت می باشد .
363	چشم	لنزداخل چشمی با انژکتوروکارتریج(تاشو)	4,900,000
364	چشم	لنزداخل چشمی (معمولی)	1,140,000
365	چشم	محلول رنگ آمیزی	310,000	پیل بریلیانت - متیلن بلو
366	چشم	محلول های داخل چشمی	4,800,000	آمپول هیلان - دکالاین
367	چشم	وزنه های کاشتنی پلک فوقانی(Spring eyelid)	25,000,000	گلد پلیت
368	چشم	وکیوم تری فاین پیوند قرنیه	5,600,000
369	چشم	هزینه آماده سازی قرنیه	_		مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت میگردد.
370	چشم	هزینه آماده سازی اجزا چشم	_		مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت میگردد.
خون
371	خون	پمپ دیسفرال	-		مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج طبق فاکتور معتبر و در سایر موارد طبق بخشنامه 4020/95/408 مورخ 95/3/10
372	خون	ترانسفر بگ	326,000	کیسه یک لیتری
373	خون	ست تعویض خون	2,940,000
374	خون	ست کامل پلاسما فرزیس (ست پلاسما1عدد ، کیسه ترانسفر بگ1عدد یک لیتری )	3,640,000		طبق بخشنامه شماره 4020/96/2294 مورخ 1396/11/08 در صورتی که حجم پلاسمافرزیس بیش از یک لیتر باشد، به ازای هر لیتر اضافه، یک ترانسفربگ بطور جداگانه قابل پرداخت است. پرداخت هزینه ست پلاسمافرز درمانی در بخش‌های پیوند و برای درمان عوارض پیوند، با ارائه فاکتور معتبر تا سقف 9/240/000 ریال بلامانع می‌باشد.
375	خون	ست کامل پلاسما فرزیس اطفال (ست پلاسما1عدد ، کیسه ترانسفر بگ1عدد یک لیتری )	13,000,000
376	خون	ست کامل پلاکت فرزیس	10,200,000		قیمت اعلامی مطابق با مصوبه شورای عالی بیمه می باشد. جهت پرداخت ارائه فاکتور معتبر الزامی است .
377	خون	سوزن پورت	500,000		مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج
378	خون	سوزن آسپیراسیون	1,060,000
379	خون	فیلتر لکوسیت تک واحدی	1,400,000		تنها در صورت تزریق خون با کد 302345 قابل پرداخت می باشد .
380	خون	فیلتر لکوسیت دو واحدی	1,540,000		"
381	خون	فیلترتزریق خون	980,000	فیلتر پلاکت
382	خون	کاتترپورت	15,000,000	پورت تزریق	مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج
383	خون	کیسه خون	420,000
384	خون	محلول سیترات سدیم 250 میلی لیتر	574,000
پرتودرمانی
385	پرتودرمانی	فیکساتور رادیوتراپی 3 نقطه و U شکل	1,300,000	ماسک رادیوتراپی	مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج
386	پرتودرمانی	فیکساتور رادیوتراپی 4 و 5 نقطه	1,900,000	"	"
387	پرتودرمانی	فیکساتور رادیوتراپی breast	3,000,000	"	"
388	پرتودرمانی	گاید براکی تراپی	3,200,000	سوزن - رشته	"
389	پرتودرمانی	کاتتر براکی تراپی	5,100,000		"
390	پرتودرمانی	محلول ACD-A	770,000		قیمت اعلامی مطابق با مصوبه شورای عالی بیمه می باشد( در پلاکت فرزیس استفاده می گردد). جهت پرداخت ارائه فاکتور معتبر الزامی است .
زنان و زایمان
391	زنان وزایمان	بوژی واژن	0		غیرقابل پرداخت	ابزار
392	زنان وزایمان	کاتتر کواترم	40,000,000	سایر بالونهای داخل رحمی - کاتترهای ترمال رحمی
393	زنان وزایمان	کلمپ بند ناف	25,000
394	زنان وزایمان	محصولات(نوار-ژل) ضد چسبندگی احشا داخل شکم و لگن	11,480,000
395	زنان وزایمان	نخ سرکلاژ	2,128,000
396	زنان وزایمان	وایر لوکالیزاسیون	1,890,000		در جراحی تومور breast قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
قلب و عروق
397	قلب وعروق	اختاپوس	6,580,000
398	قلب وعروق	استایلت های درون وریدی	0		غیر قابل پرداخت
399	قلب وعروق	استرنوم فیکس	3,780,000	استرنوم بند - زیپ فیکس (هر عدد)	در بیماران دیابتیک ویا استئوپورتیک ویا بیمارانی که BMIآنها بیشتر از 30باشد.
400	قلب وعروق	استنت شریان کلیوی	30,300,000
401	قلب وعروق	استنت کاروتید	46,200,000	وال استنت یونی
402	قلب وعروق	استنت ایلیاک	25,700,000
403	قلب وعروق	استنت بیواکتیو	29,200,000		( سکته حاد قلبی) Acute Myocardial infarction
404	قلب وعروق	استنت پریفرال دارویی	37,350,000	استنت عروق محیطی داروئی
405	قلب وعروق	استنت عروق پریفرال	39,700,000	استنت عروق محیطی
406	قلب وعروق	استنت کرونری دارویی	28,000,000
407	قلب وعروق	استنت کرونری غیر دارویی	12,300,000
408	قلب وعروق	استنت کوارکتاسیون آئورت	126,000,000
409	قلب وعروق	استنت گرافت آنوریسم آئورت توراسیک	315,000,000
410	قلب وعروق	استنت گرافت آنوریسم آئورت شکمی	315,000,000
411	قلب وعروق	استنت گرافت آنوریسم سایر عروق	110,000,000
412	قلب وعروق	دلیوری سیستم استنت گرافت	49,000,000
413	قلب وعروق	استنت گرافت کرونری	47,000,000
414	قلب وعروق	استنت وریدی	94,000,000
415	قلب وعروق	استیل وایر	460,000	سیم استرنوم		هر رشته
416	قلب وعروق	اسنیر	4,200,000
417	قلب وعروق	اکسیژناتور اطفال	32,620,000			بدون هموفیلتر
418	قلب وعروق	اکسیژناتور بزرگسال	29,400,000			بدون هموفیلتر
419	قلب وعروق	اکسیژناتور نوزاد	37,590,000			بدون هموفیلتر
420	قلب وعروق	انژکتور	212,800	سرنگ تزریق
421	قلب وعروق	سرنگ اینفلیتور	3,000,000
422	قلب وعروق	آرترلاین	1,900,000	لیدر کت
423	قلب وعروق	آرتریال فیلتر	2,350,000
424	قلب وعروق	آمپلاتزر VSDبا دلیوری سیستم	91,000,000
425	قلب وعروق	آمپلاتزرASD با دلیوری سیستم	91,000,000
426	قلب وعروق	آمپلاتزرPDAبا دلیوری سیستم	58,180,000
427	قلب وعروق	آمپلاتزرPFO با دلیوری سیستم	91,000,000
428	قلب وعروق	بالون آنژیوپلاستی پریفرال	10,000,000
429	قلب وعروق	بالون آنژیوپلاستی پریفرال دارویی	34,000,000
430	قلب وعروق	بالون آنژیوپلاستی کرونری	7,550,000
431	قلب وعروق	بالون آنژیوپلاستی کرونری داروئی	30,000,000
432	قلب وعروق	بالون پولمونر	31,500,000
433	قلب وعروق	بالون کاتتر داخل ائورت	51,000,000	کاتتر بالون پمپ
434	قلب وعروق	بالون کاروتید	13,000,000
435	قلب وعروق	بالون والوالوپلاستی	98,000,000	اینو بالون - BIB - بالون میترال
436	قلب وعروق	بایو گلو	8,160,000	فیبرین گلو - گلوبران - Ifo Band-چسب سیانواکریلیک	در صورت استفاده در هر نوع جراحی به این ردیف استناد گردد.
437	قلب وعروق	بن واکس	189,000	موم استخوانی
438	قلب وعروق	پانچ آئورت	1,890,000
439	قلب وعروق	پچهای قلبی	40,600,000	پچ پریکاردیال- کاردیورپ - گورتکس
440	قلب وعروق	پد دفیبریلاتور	3,000,000			بسته دوتائی
441	قلب وعروق	ست کامل پیس میکرهای دائم با دلیوری سیستم (تک حفره ای)	78,000,000
442	قلب وعروق	ست کامل پیس میکرهای دائم با دلیوری سیستم (دو حفره ای)	114,000,000
443	قلب وعروق	ست کامل پیس میکرهای دائم با دلیوری سیستم (سه حفره ای)	240,000,000
444	قلب وعروق	ست کامل پیس میکرهای دائم(ICD) با دلیوری سیستم (تک حفره ای)	300,000,000	VR
445	قلب وعروق	ست کامل پیس میکرهای دائم(ICD) با دلیوری سیستم (دو حفره ای)	410,000,000	DR
446	قلب وعروق	ست کامل پیس میکرهای دائم(ICD) با دلیوری سیستم (سه حفره ای)	561,000,000	CRT
447	قلب وعروق	ژنراتور پیس میکر تک حفره ای	60,450,000	باتری پیس میکر	قیمت در سرجمع هزینه ست کامل پیس میکرلحاظ گردیده است.
448	قلب وعروق	ژنراتور پیس میکر دو حفره ای	84,900,000		"
449	قلب وعروق	ژنراتور پیس میکر سه حفره ای	161,000,000		"
450	قلب وعروق	ژنراتور ICD تک حفره ای	225,400,000		قیمت در سرجمع هزینه ست کامل ICD لحاظ گردیده است.
451	قلب وعروق	ژنراتور ICD دو حفره ای	245,000,000		"
452	قلب وعروق	ژنراتور ICD سه حفره ای	394,000,000		"
453	قلب وعروق	لید پیس میکر	8,160,000	لید بای پولار- یونی پولار	قیمت در سرجمع هزینه ست کامل لحاظ گردیده است.
454	قلب وعروق	لید ICD	16,380,000	لید شوک ICD	قیمت در سرجمع هزینه ست کامل لحاظ گردیده است.
455	قلب وعروق	اینترودیوسر پیس میکر	1,400,000	کاتتر Introflex	قیمت در سرجمع هزینه ست کامل لحاظ گردیده است.
456	قلب وعروق	تفلون پلژت	2,350,000	پلژت		هر بسته 36 عددی
457	قلب وعروق	تورک آنژیوپلاستی	0		به دلیل موجود بودن در پک سرنگ اینفلیتور ، بصورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.
458	قلب وعروق	تیپ عروقی	163,000	نایلون تیپ
459	قلب وعروق	دام ترانس دیوسر (ست کامل)	1,890,000
460	قلب وعروق	دریچه بیولوژیک	110,000,000	آلوگرافت یا زنوگرافت دریچه قلبی
461	قلب وعروق	دریچه مکانیکی	70,000,000
462	قلب وعروق	دریچه های گرافت دار	116,700,000	کامپوزیت گرافت - دریچه کاندوئیت- دریچه کربوسیل
463	قلب وعروق	دیلاتور	0		غیرقابل پرداخت	ابزار
464	قلب وعروق	رابط تزریق	195,000	رابط فشار
465	قلب وعروق	رابط کاتترالکتروفیزیولوژی	13,000,000		مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 1/300/000 ریال می باشد .
466	قلب وعروق	رکوردرهای الکتروکاردیوگرافی	0	ریویل پلاس ( پیس میکر)	غیرقابل پرداخت
467	قلب وعروق	رینگ ترمیم دریچه	26,850,000
468	قلب وعروق	ست خارج سازی فیلترIVC(گایدوایر،شیت،کاتتر)	14,000,000
469	قلب وعروق	ست کامل والوالوپلاستی شامل(بالون،اینترادیوسر،گایدوایر، استایلت ،متال تیوب ،سوزن بروکن برو )	166,850,000
470	قلب وعروق	سر ساکشن کاردیاک	378,000
471	قلب وعروق	سنسور اکسی متری مغزی و بافتی	12,000,000	سوماسنسور یا INVOS	در هر دوره بستری یک عدد قابل پرداخت می باشد .
472	قلب وعروق	سوزن بروکن برو( BRK)	16,350,000		در سرجمع ست والوالوپلاستی لحاظ گردیده است.
473	قلب وعروق	سوزن بیوپسی قلب	3,600,000	بیوپسی میوکارد
474	قلب وعروق	سوزن پیس میکر	0		قیمت در سرجمع هزینه پیس میکرلحاظ گردیده است.
475	قلب وعروق	سوند فوگارتی	1,890,000
476	قلب وعروق	سیم پیس میکر موقت	3,500,000
477	قلب وعروق	سیم سوچور پیس میکر	400,000
478	قلب وعروق	شنت کاروتید	3,290,000
479	قلب وعروق	شنت کرونری	5,740,000
480	قلب وعروق	شیت Agilis	15,000,000
481	قلب وعروق	شیت مولینز	1,890,000
482	قلب وعروق	شیت شریانی	1,150,000	اینترودیوسر(دسیله) شریانی
483	قلب وعروق	شیت وریدی	1,150,000	اینترودیوسر(دسیله)وریدی
484	قلب وعروق	شیت های انعطاف پذیر	15,000,000	شیت بلند- Distination
485	قلب وعروق	فیلتروایر	31,850,000	آنژیوگارد
486	قلب وعروق	فیلتر IVC	23,800,000
487	قلب وعروق	فیلترهای دائمی داخل عروقی	20,200,000
488	قلب وعروق	فیلم	189,000	دیسکت- CD
489	قلب وعروق	قلم ابلیشن	26,640,000	قلم کاردیوبلیت
490	قلب وعروق	کاتتر آسپیراسیون	17,500,000	هانتراکستراکشن
491	قلب وعروق	کاتتر آنژیوگرافی عروقی/ اولتراسوند	81,700,000	IVUS - IVOS
492	قلب وعروق	کاتتر سپتوستومی قلبی	16,380,000
493	قلب وعروق	کاتتر سوان گنز	14,700,000		در صورت استفاده از کاتترهای نیمه تهاجمی همانند کاتتر فلوترک، صرفا در اتاق عمل و تا سقف ریالی این ردیف قابل پرداخت می‌باشد . دفعات مصرف کاتترهای نیمه تهاجمی متعاقبا اعلام خواهد شد .
494	قلب وعروق	کاتترتشخیصی آنژیوگرافی عروق محیطی	1,890,000
495	قلب وعروق	کاتترتشخیصی پیکتل	1,600,000
496	قلب وعروق	کاتترتشخیصی جادکینز	1,600,000
497	قلب وعروق	کاتینگ بالون	31,000,000	رتیتور
498	قلب وعروق	کانکتورY	560,000		در صورت موجود بودن در پک سرنگ اینفلیتور ، بصورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.
499	قلب وعروق	کانول دوجداره	2,350,000	کانول دو مرحله ای
500	قلب وعروق	کانول شریانی ساده	900,000	کانول آئورت
501	قلب وعروق	کانول شریانی فمورال	3,780,000	Reinforced Curved
502	قلب وعروق	کانول شریانی فنردار	2,700,000
503	قلب وعروق	کانول کاردیوپلژی Ante Grade	1,200,000
504	قلب وعروق	کانول کاردیوپلژی Retro Grade	4,100,000
505	قلب وعروق	کانول وریدی	3,290,000
506	قلب وعروق	کانول وریدی فمورال	6,000,000
507	قلب وعروق	کانول ونت	820,000	ونت بطنی - ونت دهلیزی
508	قلب وعروق	کویل PDA	35,000,000
509	قلب وعروق	کویل PFM	35,000,000
510	قلب وعروق	کویل قلبی	6,580,000
511	قلب وعروق	کیت ACT	189,000
512	قلب وعروق	کیت آنژیوگرافی 3 تکه	2,145,000	تری پک( 3 عدد کاتتر تشخیصی)
513	قلب وعروق	کیت آنژیوگرافی 5 تکه	4,550,000	کورپک( 3 عدد کاتترتشخیصی- گایدوایر 0/035-شیت )
514	قلب وعروق	کیت فیلترتصفیه وتغلیظ خون	212,800
515	قلب وعروق	کیت محافظ بافت (ابلیشن)	18,760,000	NAVX
516	قلب وعروق	کاتتر ابلیشن	75,000,000	RF	مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 25/0۰0/000 ریال می باشد .
517	قلب وعروق	کاتترالکتروفیزیولوژی (EPS)	42,000,000	دکاپولار- مونوپلار- مارینر	مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 8/400/000 ریال می باشد .
518	قلب وعروق	کاتترآمبولکتومی	30,000,000	کاتتر ترومبکتومی - MOMA-روتارکس-کاتتر آترکتومی
519	قلب وعروق	کاتترهای تعیین کننده سایز بالون واستنت	15,000,000	سایزینگ بالون
520	قلب وعروق	گایدوایرآنژیوپلاستی عروق محیطی	8,160,000
521	قلب وعروق	گایدوایرآنژیوپلاستی قلبی	6,550,000
522	قلب وعروق	گایدینگ کاتتر	5,700,000	گایدینگ کاتترآمپلاتزر- مولتی پرپوز
523	قلب وعروق	گایدوایرآنژیوگرافی عروق محیطی	4,760,000
524	قلب وعروق	گایدوایرآنژیوگرافی قلبی	1,000,000
525	قلب وعروق	گرافتهای مصنوعی عروق	30,000,000	راپیدکس PTFE
526	قلب وعروق	متال تیوب	_	استریچینگ تیوپ	هزینه در ست کامل والوالوپلاستی محاسبه گردیده است.
527	قلب وعروق	محلول کاردیوپلژی هر سی‌سی	4,000	Castodiol
528	قلب وعروق	لیگاکلیپس	460,000	( بسته 6 عددی )
529	قلب وعروق	هزینه آماده سازی وارائه دریچه قلب	_		طبق فاکتور بانک اعضا
530	قلب وعروق	هموفیلتر	4,900,000	ست اتوترانسفیوژن - سل سیور
531	قلب وعروق	استنت SFA	45,000,000
532	قلب وعروق	امبوسفر 1cc	15,000,000
533	قلب وعروق	امبوسفر 2cc	24,850,000
534	قلب وعروق	گایدوایر آنژیوگرافی قلبی هیدروفیلیک	1,960,000
535	قلب وعروق	گایدوایر آنژیوپلاستیCTO	8,960,000
گوارش
536	گوارش	ابزارترمیم فتق لاپاروسکوپیک	15,000,000	Tacker	بابت یک تکر کامل بدون درنظرگرفتن تعداد منگنه
537	گوارش	استپلر حلقوی	21,280,000
538	گوارش	استپلر خطی	14,280,000	کانتور	مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 4/760/000 ریال می باشد .
539	گوارش	استپلر خطی برشی	17,220,000		مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 5/740/000 ریال می باشد .
540	گوارش	استپلر هموروئید	17,900,000	PPH	انحصارا" در پرولاپس رکتوم
541	گوارش	استنت ازوفاژیال	66,000,000	مری
542	گوارش	استنت بیلیاری(پلاستیکی)	4,100,000	صفراوی
543	گوارش	استنت بیلیاری(فلزی)	69,000,000
544	گوارش	استنت پانکراس پلیمری	5,800,000
545	گوارش	استنت دئودنوم	37,590,000
546	گوارش	استنت کولورکتال	29,400,000	متال کولورکتال
547	گوارش	اسفنکتروتوم	7,560,000
548	گوارش	اسنیر پولیپکتومی	2,700,000
549	گوارش	اسنیر و باند میوکوزکتومی	13,400,000
550	گوارش	اندو استپلر خطی برشی	19,500,000		مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 6/500/000 ریال می باشد .
551	گوارش	اندو کلیپ اتوماتیک	5,880,000	لیگا کلیپ اتوماتیک- فلزی-چرخشی	صرفا در اعمالی که بروش اندوسکوپیک انجام می‌شوند، قابل پرداخت می‌باشند.
552	گوارش	اور تیوپ	0		غیر قابل پرداخت	ابزار
553	گوارش	بالون اندوسونو	2,660,000
554	گوارش	بالون آشالازی	30,000,000
555	گوارش	بالون خروج سنگ	5,880,000
556	گوارش	بالون دیلاتور دریچه پیلور	11,700,000
557	گوارش	بالون دیلاتور مجرای صفراوی	9,340,000
558	گوارش	بالون دیلاتور ازوفاژیال	12,840,000
559	گوارش	بالون دیلاتور کولون	9,340,000
560	گوارش	برس سیتولوژی مری،معده آندوسکوپیک	3,240,000	سیتولوژی براش
561	گوارش	بسکت خروج سنگ مجاری صفرا	5,740,000
562	گوارش	پگ کامل	12,000,000	PEG-میکی - ست گاستروستومی
563	گوارش	پودر محافظ استومی	670,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345 مورخ 96/2/26 توجه شود.
564	گوارش	تروکارهای لاپاروسکوپی	2,450,000		حداکثر 4 عدد قابل پرداخت می باشد ( در صورت دوقلو بودن 2 عدد )
565	گوارش	تی تیوپ(T-Tube)	232,400
566	گوارش	تیوپ ساکشن ایریگیشن	1,890,000
567	گوارش	چسب پایه کلستومی	462,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود.
568	گوارش	چسب پایه کلستومی(کانوکس)	498,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود.
569	گوارش	خمیر استومی	804,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود.
570	گوارش	ست بند لیگیشن	12,840,000	لوپ باند لیگیشن ( بسته 6 عددی )- باند لیگاتور
571	گوارش	ست شستشوی کولون	8,820,000		طبق دستورالعمل شماره 59318948 سالانه هزینه یک ست شستشو با نظر پزشک معالج قابل محاسبه و پرداخت است و در این بیماران هزینه کیسه کلستومی قابل پرداخت نمی باشد . شایان ذکر است در چنین مواردی نسبت به غیرفعال کردن پرونده استومی در تأیید دارو اقدام گردد .
572	گوارش	سوزن اسکلروتراپی	4,100,000
573	گوارش	سوزن اندوسونو	22,400,000	FNA
574	گوارش	سوزن بستن زخم لاپاراسکوپی	1,302,000	stich
575	گوارش	سوزن لاپاراسکوپی(تزریق CO2)	2,130,000	ورس
576	گوارش	سوند بلاک مور	10,200,000
577	گوارش	کاتترPHمتری	8,040,000	مانومتری
578	گوارش	کاتتر انما	261,800
579	گوارش	کاتتر تزریقERCP	2,400,000
580	گوارش	کارتریج استپلرخطی	5,740,000	خطی - خطی فلزی- کانتور
581	گوارش	کارتریج استپلرخطی برشی	7,350,000
582	گوارش	کارتریج اندواستپلر خطی برشی	12,250,000
583	گوارش	کانول تروکار	1,300,000
584	گوارش	کرم استومی	960,000
585	گوارش	کلیپس پلیمری 6 تایی	1,300,000	همولاک پلیمری - کلیپس هموستاز پلیمری
586	گوارش	کلیپس تیتانیوم 6 تایی	650,800
587	گوارش	کیسه ایلئوستومی (دو تکه)	300,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
588	گوارش	کیسه ایلئوستومی (یک تکه)	270,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
589	گوارش	کیسه کلستومی (دو تکه)	270,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
590	گوارش	کیسه کلستومی (یک تکه)	240,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
591	گوارش	کیسه کلستومی دائم	2,585,000	اندوکج
592	گوارش	کیسه کلستومی یک تکه با چسب کانوکس	595,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
593	گوارش	کیسه لاپاروسکوپی	2,940,000	اندوبگ
594	گوارش	گاستریک بالون	25,200,000
595	گوارش	گاستریک بند	25,200,000
596	گوارش	گایدوایرERCP	6,000,000	گایدوایر گوارشی - گایدوایر دیلاتور مری
597	گوارش	مش فتق پارااستومال چند لایه نیمه جذبی(به روش لاپاروسکوپی)	27,700,000
598	گوارش	مش فتق شکمی چندلایه نیمه جذبی (به روش لاپاراسکوپی)	37,500,000	دیافراگمی - شکمی
599	گوارش	مش فتق شکمی چندلایه نیمه جذبی (به روش باز)	27,700,000
600	گوارش	مش فتق کشاله ران چند لایه نیمه جذبی (به روش باز)	8,680,000
601	گوارش	مش فتق کشاله ران چند لایه نیمه جذبی (به روش لاپاراسکوپی)	17,900,000
602	گوارش	مش فتق نافی چند لایه نیمه جذبی( به روش باز یا لاپاراسکوپی)	22,000,000
603	گوارش	مش یک لایه غیرجذبی جراحی فتق	4,400,000
604	گوارش	مش های جراحی قابل جذب	65,000,000
605	گوارش	نیدل نایف	12,800,000		منحصراًدرکلانژیو کارسینوما قابل محاسبه وپرداخت میباشد.
606	گوارش	هزینه آماده سازی بافتهای نرم	-		مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت می گردد.
607	گوارش	هند پیس لیگاشور	8,160,000	هارمونیک	مبلغ اعلامی براساس تعداد دفعات مصرف محاسبه گردیده است .
608	گوارش	تیوپ جایگزین پگ	10,500,000	Replacement tube
مصرفی های عمومی
609	مصرفی	اسکالپ وین	66,000
610	مصرفی	اکستنشن تیوپ ، ترانسفرست (لوله K )	100,000
611	مصرفی	ایروی	40,000		منحصرا " دربخش اورژانس قابل پرداخت می باشد.
612	مصرفی	آنژیوکت	45,000
613	مصرفی	باند پانسمان	2,300		طبق دستورالعمل شماره61232992 مبنای پرداخت عرض باند مصرفی می‌باشد. - در بخش بستری درهزینه 6% پرستاری لحاظ گردیده است .	قیمت هر سانت
614	مصرفی	بتادین	0		درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهلاک اتاق عمل لحاظ گردیده است.
615	مصرفی	پانسمانهای نقره اطفال	570,000		هر 5 روز - به ازای هر درصد سوختگی - صرفا در زمان بستری برای اطفال با سوختگی بالای 5%
616	مصرفی	پانسمانهای نقره بزرگسالان	570,000		هر 5 روز - به ازای هر درصد سوختگی - صرفا در زمان بستری برای بزرگسالان با سوختگی بالای 10%
617	مصرفی	پگ جنرال(شان بزرگ، شان کوچک، شان پرفوره،گان)	-		درهزینه 40درصد استهلاک اتاق عمل لحاظ شده است.
618	مصرفی	پنبه	-		درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهلاک اتاق عمل لحاظ گردیده است.
619	مصرفی	پوشش های بند اورنده خون با خاصیت هموستاتیک پنج گرمی	2,500,000	سرجی سل (10*20)- ژلیتاسل-رسپاندر پودر	در کت لب قابل پرداخت نمی باشد .
620	مصرفی	پوشش های بند اورنده خون با خاصیت هموستاتیک سه گرمی	1,890,000	سرجی سل (5*7)- ژلیتاسل-رسپاندر پودر	در کت لب قابل پرداخت نمی باشد .
621	مصرفی	پوشش های بند اورنده خون با خاصیت هموستاتیک یک گرمی	750,000	ژلیتاسل-رسپاندر پودر	در کت لب قابل پرداخت نمی باشد .
622	مصرفی	تیغ شیو	0		غیرقابل پرداخت
623	مصرفی	تیغ بیستوری	16,000
624	مصرفی	چسب آنژیوکت	7,000		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت می باشد.
625	مصرفی	چسب پانسمان	22,960		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.	هر ده سانت
626	مصرفی	چست لید	26,000		در بخش های ویژه قابل پرداخت نمی باشد.
627	مصرفی	خط کش CVP	960,000
628	مصرفی	درن پن رز	270,000
629	مصرفی	درن کاروگیت	588,000
630	مصرفی	درن هموواگ	1,160,000	درن جکسون
631	مصرفی	دستکش جراحی	120,000		در پرونده های ناباروری حداکثر 5 جفت قابل پرداخت می باشد.	یک جفت
632	مصرفی	دستکش معاینه	42,000		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است .در پرونده های ناباروری حداکثر11جفت قابل پرداخت می باشد.	یک جفت
633	مصرفی	دستکش نایلونی	2,300		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.	یک جفت
634	مصرفی	دستکش جراحی ضد ویروس	1,232,000		با ضمیمه نمودن مدارک مثبته HIV یا HBS و در اتاق عمل حداکثر تا 3 جفت قابل پرداخت می باشد .
635	مصرفی	رابط ساکشن	30,000	فینگرتیپ
636	مصرفی	رکتال تیوپ(سوند رکتال)	105,000
637	مصرفی	ژل الکترود	0		در سر جمع خدمات لحاظ شده
638	مصرفی	ژل لوبریکانت	0		در سر جمع خدمات لحاظ شده
639	مصرفی	ساکشن تیوب(لوله ساکشن)	340,000
640	مصرفی	ساکشن کاتتر(سوندساکشن)	92,000
641	مصرفی	ساولن	0		درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهلاک اتاق عمل لحاظ گردیده است.
642	مصرفی	ست خون	260,000
643	مصرفی	ست سرم	120,000	ست سرم رنگی - فیلتردار	در پرونده های ناباروری حداکثر 2 عدد قابل پرداخت می باشد.
644	مصرفی	سرسوزن	14,000
645	مصرفی	سرنگ 10cc	40,000		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
646	مصرفی	سرنگ 20cc	72,000		در 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
647	مصرفی	سرنگ 3cc ، 2/5cc ، 2cc	27,500		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
648	مصرفی	سرنگ 50cc و 60cc	185,000
649	مصرفی	سرنگ 5cc	28,000		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
650	مصرفی	سرنگ انسولین	37,000		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
651	مصرفی	سرنگ گاواژ و لاواژ	150,000
652	مصرفی	سه راهی آنژیوکت	330,000		انحصارا در اتاق عمل قابل محاسبه وپرداخت است.
653	مصرفی	سه راهی آنژیوکت	77,000
654	مصرفی	سوزن بیوپسی اتوماتیک	2,660,000
655	مصرفی	سوزن بیوپسی نیمه اتوماتیک	1,680,000
656	مصرفی	سوند فولی سیلیکونی(فنردار)	1,680,000	هماچوری
657	مصرفی	سوند فولی دوراه لاتکس	140,000
658	مصرفی	سوند فولی سه راه لاتکس	200,000
659	مصرفی	سوند فولی سیلیکونی	490,000
660	مصرفی	سوندمعده	100,000	Feeding Tube
661	مصرفی	سوندنلاتون	45,500
662	مصرفی	صفربند سوند فولی	19,300
663	مصرفی	کاتتر (CVP) و ( CVC)	4,000,000
664	مصرفی	کاتترورید مرکزی ازطریق پوست(PICC)	3,600,000		صرفاً درنوزادان مطابق گاید لاین اعلامی وزارت بهداشت
665	مصرفی	کاورجسد	420,000
666	مصرفی	کرست طبی کمری	-		پرداخت از طریق شعب سازمان
667	مصرفی	کاتتر آمبلیکال	130,000	کاتتر نافی
668	مصرفی	کاتترکت دان	37,100
669	مصرفی	کاندوم شیت	160,000
670	مصرفی	کیسه انما	224,000
671	مصرفی	گاز پانسمان	15,000		در 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.	هر عدد
672	مصرفی	گاز وازلین	10,500			هر عدد
673	مصرفی	لانگ گاز	46,000
674	مصرفی	میکرو فلش کاتترورید مرکزی ازطریق پوست(PICC)	1,960,000	سوزن PICC	صرفاً درنوزادان مطابق بخشنامه شماره 4020/93/2326 مورخ 93/11/12
675	مصرفی	میکروست	450,000
676	مصرفی	میکروست خون	500,000
677	مصرفی	هپارین لاک	25,000	صفر بند
678	مصرفی	یورین بگ اطفال	26,000	کیسه ادرار
679	مصرفی	یورین بگ بزرگسال	200,000	کیسه ادرار
680	مصرفی	باند سوختگی	6,300		طبق دستورالعمل شماره61232992 مبنای پرداخت عرض باند مصرفی می‌باشد.
مغز و اعصاب
681	مغزواعصاب	اتصالات عرضی	6,800,000	کراسلینک - DDT - رابط عرضی
682	مغزواعصاب	استپل ستون فقرات	3,000,000
683	مغزواعصاب	استنت آنوریسم عروق مغزی	0	استنت فلو دایورتور	کد عمل ستاره دار می باشد.
684	مغزواعصاب	استنت عروق مغزی	160,000,000
685	مغزواعصاب	اینترااسپاینوس پروسس دیوایس	87,500,000	پرو دیسک - DIAM
686	مغزواعصاب	بالون آنژیوپلاستی مغزی	24,500,000
687	مغزواعصاب	برهول باتونز	6,500,000	پلاک برهول-فلپ فیکس
688	مغزواعصاب	پلاک Z توراسیک	9,800,000
689	مغزواعصاب	پلاک Z لومبار	9,800,000
690	مغزواعصاب	پلاک قابل جذب(کرانیوپلاستی)	9,700,000	پلاک 20 سوراخه
691	مغزواعصاب	پلاک گردنی یک سطح	9,700,000		در خصوص پلاک گردنی دو سطح و سه سطح به ردیف مربوطه مراجعه گردد.
692	مغزواعصاب	پمپ اپیدورال	1,470,000	اتوفیوزر یا Diamond
693	مغزواعصاب	پمپ کاشتنی تزریق	21,000,000
694	مغزواعصاب	پودرهای آمبولیزاسیون	6,000,000	PVA
695	مغزواعصاب	پیچ پلاکهای گردنی	2,310,000	پیچ کیج گردنی
696	مغزواعصاب	پیچ پلی اگزیال گردنی	15,200,000		نات جداگانه قابل پرداخت می باشد
697	مغزواعصاب	پیچ ایلیاک	10,980,000
698	مغزواعصاب	ست اسکرو (نات)	1,700,000	لاک اسکرو
699	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار پلی آگزیال شورت آرم	12,250,000		نات جداگانه قابل پرداخت می باشد
700	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار پلی آگزیال لانگ آرم	13,600,000		نات جداگانه قابل پرداخت می باشد
701	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار مونوآگزیال شورت آرم	7,700,000		نات جداگانه قابل پرداخت می باشد
702	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار مونوآگزیال لانگ آرم	9,200,000		نات جداگانه قابل پرداخت می باشد
703	مغزواعصاب	پیچ توراسیک Z	4,900,000
704	مغزواعصاب	پیچ ساکرال	3,500,000
705	مغزواعصاب	پیچ لومبار Z	4,900,000
706	مغزواعصاب	چسب دورا	16,300,000	دوراسیل - دوراژن	در صورت درخواست وازکولارسیل یا سیلفوم در سایر جراحیها این ردیف قابل استناد می باشد.
707	مغزواعصاب	حلقه پیچ قابل جذب 5 تایی	11,700,000	پیچ های کرانیوپلاستی 5 عددی
708	مغزواعصاب	داینسیس اسپیسر	8,200,000		جزئی از اجزای سیستم نان فیوژن
709	مغزواعصاب	داینسیس اسکرو به همراه قفل	31,500,000		"
710	مغزواعصاب	داینسیس کورد	16,300,000		"
711	مغزواعصاب	استیمولاتور نخاعی	0		کد عمل ستاره دار می باشد.
712	مغزواعصاب	استیمولاتورمغزی +	718,000,000
713	مغزواعصاب	الکترود دستگاه استیمولاتور مغزی-	80,000,000		در ردیف 712 ( استیمولاتور مغزی) محاسبه شده و جداگانه قابل پرداخت نیست.
714	مغزواعصاب	ژنراتور دستگاه استیمولاتور مغزی-	558,000,000		در ردیف 712 ( استیمولاتور مغزی) محاسبه شده و جداگانه قابل پرداخت نیست.
715	مغزواعصاب	دورای مصنوعی مغزی	29,400,000	دوراپچ - تیشوپچ
716	مغزواعصاب	دومینو	9,000,000	کانکتور	رابط طولی بین دو راد
717	مغزواعصاب	راد پلیت	15,000,000	سرویفیکس - اکسی پیتال پلیت
718	مغزواعصاب	راد تیتانیوم	80,000		به ازای هرسانتی متر - در صورت مشخص نبودن طول راد حداکثر تا 50 سانتی متر قابل پرداخت می باشد.
719	مغزواعصاب	راد دینامیک	16,900,000	راد کبالت
720	مغزواعصاب	رزرویور جهت تخلیه یا تزریق داخل مغز	8,750,000
721	مغزواعصاب	ست اپیدورال	1,680,000
722	مغزواعصاب	سیمان استخوانی( ورتبروپلاستی وکایفوپلاستی)	7,000,000		با توجه به عدم پرداخت ست کایفوپلاستی و ورتبروپلاستی در جراحی باز ، این نوع سیمان به همراه سرنگ تزریق قابل پرداخت می باشد .	هر بسته 20 گرمی
723	مغزواعصاب	ست کامل کایفوپلاستی دو طرفه	85,000,000		هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است .
724	مغزواعصاب	ست کامل کایفوپلاستی یک طرفه	47,000,000		هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است .
725	مغزواعصاب	ست کامل ورتبروپلاستی	35,000,000		هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است .
726	مغزواعصاب	سوزن بیوپسی مغزی استریوتاکسی	4,920,000
727	مغزواعصاب	سوزن داخل نخاعی	190,000	سوزن اسپاینال - lp
728	مغزواعصاب	شنت مغزی قابل برنامه ریزی	77,000,000	اتوماتیک
729	مغزواعصاب	شنت مغزی نخاعی	19,500,000	شنت فشار پائین - متوسط - بالا
730	مغزواعصاب	شنت مغزی نخاعی اکسترنال با مانیتورینگ	14,000,000
731	مغزواعصاب	فیبراپتیک ( لیزرجراحی دیسک )	51,600,000		صرفا در لیزر جراحی دیسک قابل پرداخت است.
732	مغزواعصاب	کاتتر اینتراتکال	18,700,000
733	مغزواعصاب	کاتتر مغزی	25,000,000	میکروکاتتر
734	مغزواعصاب	کلیپس آنوریسم مغزی	16,300,000	یاشارگیل
735	مغزواعصاب	کرانیوتوم	2,600,000	تیغه کرانیوتوم
736	مغزواعصاب	کویل ومیکرو کویل مغزی	46,000,000
737	مغزواعصاب	کیج جانشین جسم مهره کمری	70,000,000	کیج بازشونده و قفل شونده - VBR-ساینکس - اکسپندیبل	هیچ قطعه دیگری ( متعلقات جسم مهره‌ای بازشونده)جداگانه قابل پرداخت نمی باشد .
738	مغزواعصاب	کیج جانشین جسم مهره گردنی	70,000,000	کیج بازشونده و قفل شونده - VBR-ساینکس - اکسپندیبل	هیچ قطعه دیگری ( متعلقات جسم مهره‌ای بازشونده)جداگانه قابل پرداخت نمی باشد .
739	مغزواعصاب	کیج سرویکال(بین مهره ای)	22,000,000	Cervios curved- بلید دار
740	مغزواعصاب	کیج لاکینگ	40,000,000	کیج پیچ دار، کیج پلاک دار،Perfect_c،Zero_p
741	مغزواعصاب	کیج لومبار(بین مهره ای)	17,500,000	PLIF
742	مغزواعصاب	کیج لومبار(بین مهره ای)	22,200,000	TLIF
743	مغزواعصاب	گایدوایر مغزی	17,000,000	میکروگایدوایر
744	مغزواعصاب	گایدینگ کاتتر مغزی	27,000,000
745	مغزواعصاب	محلول آمبولیزاسیون	30,000,000	Onyx - SQUID	آمپول لیپیدول با نام ژنریک Ethiodized Oil و با کد1499 فارماکوپه دارویی باقیمت مندرج در پورتال معاونت درمان قابل پرداخت است .
746	مغزواعصاب	مش دایره ای 10*10	32,600,000	مش کرانیوپلاستی
747	مغزواعصاب	مش دایره ای 12*15	37,500,000	مش کرانیوپلاستی
748	مغزواعصاب	مش دایره ای 17*17	37,500,000	مش کرانیوپلاستی
749	مغزواعصاب	مش دایره ای 20*20	58,500,000	مش کرانیوپلاستی
750	مغزواعصاب	مش دایره ای 30*30	62,200,000	مش کرانیوپلاستی
751	مغزواعصاب	مش دایره ای 8*12	37,500,000	مش کرانیوپلاستی
752	مغزواعصاب	مش کیج تیتانیوم	32,600,000
753	مغزواعصاب	مش مثلثی تری انگولار 10*10	32,000,000	مش کرانیوپلاستی
754	مغزواعصاب	مش مثلثی تری انگولار 10*12	26,950,000	"
755	مغزواعصاب	مش مثلثی تری انگولار 20*20	66,750,000	"
756	مغزواعصاب	مش هگزاگونال 10*10	21,280,000	"
757	مغزواعصاب	مش هگزاگونال 20*20	60,700,000	"
758	مغزواعصاب	پروتزهای سفارشی بازسازی جمجمه	72,000,000	3D
759	مغزواعصاب	هوک	5,500,000	لامینار-پدیکولار-افست
760	مغزواعصاب	ونتروفیکس دبل کلمپ	23,300,000
761	مغزواعصاب	ونتروفیکس سینگل کلمپ	11,700,000
762	مغزواعصاب	ونتروفیکس لاکینگ اسکرو	3,000,000
ناباروری
763	ناباروری	اسپکلوم	49,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
764	ناباروری	پتری دیش100*15	36,400
765	ناباروری	پتری دیش50*9	68,600
766	ناباروری	پتری دیش60*15	100,800
767	ناباروری	پتری دیش35*10	126,000
768	ناباروری	چسب ضد حساسیت	4,200		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.	هر سانت
769	ناباروری	دستکش معاینه بدون لاتکس	34,000	وینیل - نیتریل	درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.	هر جفت
770	ناباروری	روغن مینرال	28,000			هر سی سی
771	ناباروری	سرنگ انتقال (IVF)	18,200
772	ناباروری	سوزن اینجکت	3,400,000	میکروپیپت - ICSI Pipet
773	ناباروری	سوزن بیوپسی	2,400,000	Blastomer Aspiration- Biopsy Pipet
774	ناباروری	سوزن پانکچر تک کاناله	3,500,000
775	ناباروری	سوزن پانکچر دو کاناله	4,800,000
776	ناباروری	سوزن هلدینگ	2,400,000
777	ناباروری	فلاسک 250 میلی	14,000
778	ناباروری	فیلتر سر سرنگی 22/0	420,000
779	ناباروری	فیلتر مش	1,590,000
780	ناباروری	کاتتر IUI	1,400,000
781	ناباروری	کاتتر انتقال جنین	3,500,000
782	ناباروری	کاندوم	21,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
783	ناباروری	کاور پروب استریل	70,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
784	ناباروری	کرایوکین	490,000
785	ناباروری	کرایو ویال	84,000
786	ناباروری	کلاه	4,900		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
787	ناباروری	کیت ذوب	1,400,000		به ازای هر نی مبلغ واحد قابل پرداخت است.
788	ناباروری	کیت فریز	1,400,000		به ازای هر نی مبلغ واحد قابل پرداخت است.
789	ناباروری	گان جراحی	245,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
790	ناباروری	گابلت	129,500
791	ناباروری	ماسک بیهوشی	600,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
792	ناباروری	ماسک جراحی	16,800		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
793	ناباروری	محیط کشت - آنزیم هیالورونیداز	2,500		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر نیم سی‌سی )	هر میکرولیتر
794	ناباروری	محیط کشت - Hams F10	23,800		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 30 سی‌سی )	هر سی سی
795	ناباروری	محیط کشت - Pure Sperm	168,000	Sperm Wash	براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر1 سی‌سی )	هر سی سی
796	ناباروری	محیط کشت - HSA%10	1,400	Human Serum Albumin	براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
797	ناباروری	محیط کشت -PVP%10	11,000		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
798	ناباروری	محیط کشت جنین G2 plus	1,540		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
799	ناباروری	محیط کشت جنین G1 plus	1,540		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
800	ناباروری	محیط کشت جنین Single	1,540		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
801	ناباروری	محیط کشت جنین Gradient	2,100	Algrade	براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
802	ناباروری	محیط انتقال	1,680		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
803	ناباروری	ملحفه یکبار مصرف	21,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.	هر متر
804	ناباروری	نی فریز اسپرم/ جنین	45,500
نخ های جراحی
805	نخهای جراحی	پلی گلیکاپرون (ایرانی)	350,000	مونوکریل
806	نخهای جراحی	پلی گلیکاپرون (خارجی)	600,000	مونوکریل	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
807	نخهای جراحی	پلی گلایکولیک (ایرانی)	350,000	ویکریل/ سوپا بن
808	نخهای جراحی	پلی گلایکولیک (خارجی)	500,000	ویکریل	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
809	نخهای جراحی	پلی گلایکولیک میکرو(ایرانی)	980,000	ویکریل میکرو
810	نخهای جراحی	پلی گلایکولیک میکرو(خارجی)	-	ویکریل میکرو	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
811	نخهای جراحی	پلی پروپیلن (ایرانی)	300,000	پرولن
812	نخهای جراحی	پلی پروپیلن (خارجی)	700,000	پرولن	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
813	نخهای جراحی	پلی پروپیلن میکرو (ایرانی)	850,000	پرولن میکرو
814	نخهای جراحی	پلی پروپیلن میکرو (خارجی)	-	پرولن میکرو	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
815	نخهای جراحی	پلی بوبستر (ایرانی)	-	اتی باند
816	نخهای جراحی	پلی بوبستر (خارجی)	1,700,000	اتی باند	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
817	نخهای جراحی	پلی دیاکسانون (ایرانی)	300,000	PDS
818	نخهای جراحی	پلی دیاکسانون (خارجی)	400,000	PDS	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
819	نخهای جراحی	سیلک (ایرانی)	200,000	مرسیلک
820	نخهای جراحی	سیلک (خارجی)	520,000	مرسیلک	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
821	نخهای جراحی	سیلک میکرو (ایرانی)	770,000
822	نخهای جراحی	سیلک میکرو (خارجی)	-		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
823	نخهای جراحی	سیلک بدون سوزن (ایرانی)	125,000
824	نخهای جراحی	سیلک بدون سوزن (خارجی)	193,000		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
825	نخهای جراحی	پلی دیامید(ایرانی)	180,000	نایلون
826	نخهای جراحی	پلی دیامید(خارجی)	560,000	نایلون	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
827	نخهای جراحی	نایلون میکرو (ایرانی)	860,000
828	نخهای جراحی	نایلون میکرو (خارجی)	-		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
829	نخهای جراحی	نایلون لوپ (ایرانی)	125,000
830	نخهای جراحی	نایلون لوپ (خارجی)	210,000		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
831	نخهای جراحی	پلی وینیل (ایرانی)	165,000	PVDF
832	نخهای جراحی	پلی وینیل (خارجی)	826,000	PVDF	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
833	نخهای جراحی	کرومیک (ایرانی)	350,000
834	نخهای جراحی	کرومیک (خارجی)	-		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
835	نخهای جراحی	پلی اتیلن (خارجی)	240,000	پلی استر	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .