| 901920 | # | ويزيت روز اول بستري | 5.5 | 5.5 | | 1,661,000 | 5,560,500 | 3,124,000 |
| 901930 | # | ويزيت روز دوم و به بعد بستري | 4.5 | 4.5 | | 1,359,000 | 4,549,500 | 2,556,000 |
| 901935 | # | ويزيت روز ترخيص | 3 | 3 | | 906,000 | 3,033,000 | 1,704,000 |
| 901940 | # | مشاوره بستري | 5.5 | 5.5 | | 1,661,000 | 5,560,500 | 3,124,000 |
| 901945 | # | مشاوره پزشک مدعو | 7 | 7 | | 2,114,000 | 7,077,000 | 3,976,000 |
| 901948 | # | ويزيت محدود اورژانس | 4 | 4 | | 1,208,000 | 4,044,000 | 2,272,000 |
| 901949 | # | ويزيت جامع | 6 | 6 | | 1,812,000 | 6,066,000 | 3,408,000 |
| 901970 | # | مراقبت بحراني | 8 | 8 | | 2,416,000 | 8,088,000 | 4,544,000 |
| 901971 | + | آرام‌بخشی و بی‌دردی PSA -mild | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 902030 | | فتوتراپی ساده | 1.7 | 1 | 0.7 | 579,900 | 1,288,900 | 845,900 |
| 902032 | | فتوتراپی Intensive | 2.5 | 1.5 | 1 | 850,000 | 1,913,500 | 1,249,000 |
| 900015 | # | انفوزیون داخل وریدی | 0.8 | 0.8 | | 241,600 | 808,800 | 454,400 |
| 900037 | # | تزريق داروهاي حساس (ivig) | 7 | 7 | | 2,114,000 | 7,077,000 | 3,976,000 |
| 900038 | # | تزريق داروهاي بي‌فسفوناتها | 3.5 | 3.5 | | 1,057,000 | 3,538,500 | 1,988,000 |
| 900040 | # | تزریق دسفرال | 1.5 | 1.5 | | 453,000 | 1,516,500 | 852,000 |
| 900045 | # | مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ | 8 | 8 | | 2,416,000 | 8,088,000 | 4,544,000 |
| 900046 | # | مشاوره روانپزشکی | 9 | 9 | 0 | 2,718,000 | 9,099,000 | 5,112,000 |
| 900050 | # | روان درمانی فردی | 9 | 9 | | 2,718,000 | 9,099,000 | 5,112,000 |
| 900051 | # | روان‌درمانی فردی، بیش از 30 دقیقه | 13 | 13 | | 3,926,000 | 13,143,000 | 7,384,000 |
| 900091 | # | خانواده درمانی، تا 30 دقیقه | 9 | 9 | | 2,718,000 | 9,099,000 | 5,112,000 |
| 900093 | # | خانواده درمانی، بیش از 30 دقیقه | 13 | 13 | | 3,926,000 | 13,143,000 | 7,384,000 |
| 900105 | # | مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت | 4.2 | 4.2 | | 1,268,400 | 4,246,200 | 2,385,600 |
| 900110 | # | مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش | 3.5 | 3.5 | | 1,057,000 | 3,538,500 | 1,988,000 |
| 900120 | # | درمان با تشنج‌زایی الکتریکی ECT | 12 | 9 | 3 | 4,002,000 | 10,383,000 | 6,396,000 |
| 900140 | # | همودیالیز اولیه (حاد-6 جلسه اول) | 17 | 6 | 11 | 6,520,000 | 10,774,000 | 8,116,000 |
| 900145 | # | گلوبال- همودياليز مزمن | 15 | 4 | 11 | 5,916,000 | 8,752,000 | 6,980,000 |
| 900153 | # | CRRT هموفيلتراسيون | 23 | 12 | 11 | 8,332,000 | 16,840,000 | 11,524,000 |
| 900185 | # | لوله‌گذاری معده، شستشو و تهیه لام برای سیتولوژی (عمل مستقل) | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 900200 | # | لوله‌گذاری معده و آسپیراسیون یا لاواژ و شستشوی معده برای درمان (مثلا برای سموم خورده شده) | 4.4000000000000004 | 4.4 | | 1,328,800 | 4,448,400 | 2,499,200 |
| 900221 | # | گذاشتن رکتال تیوب | 1.5 | 1.5 | | 453,000 | 1,516,500 | 852,000 |
| 900225 | # | شستشو برای دفع تجمع مدفوع (WBI) | 5 | 5 | | 1,510,000 | 5,055,000 | 2,840,000 |
| 900275 | # | پریمتری اتوماتیک | 3.3000000000000003 | 2.2 | 1.1 | 1,135,200 | 2,695,000 | 1,720,400 |
| 900290 | # | بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتر | 3 | 2 | 1 | 1,032,000 | 2,450,000 | 1,564,000 |
| 900325 | # | الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش | 2.5 | 1.5 | 1 | 881,000 | 1,944,500 | 1,280,000 |
| 900470 | # | ادیومتری پایه PTA | 0.7 | 0.5 | 0.2 | 236,600 | 591,100 | 369,600 |
| 900475 | # | ادیومتری پایه و جامع PTA-SDS-SRT | 1.7999999999999998 | 1.2 | 0.6 | 619,200 | 1,470,000 | 938,400 |
| 900485 | # | اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس) | 0.89999999999999991 | 0.7 | 0.2 | 297,000 | 793,300 | 483,200 |
| 900490 | # | تست رفلکس آکوستیک صوتیART | 0.5 | 0.35 | 0.15 | 169,900 | 418,050 | 263,000 |
| 900500 | # | آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود | 4 | 2.5 | 1.5 | 1,397,000 | 3,169,500 | 2,062,000 |
| 900645 | | ترمبولتیک داخل وریدی | 11.2 | 7.5 | 3.7 | 3,733,900 | 9,051,400 | 5,728,900 |
| 900710 | # | ECG با تفسير و گزارش | 1 | 0.3 | 0.7 | 390,200 | 602,900 | 470,000 |
| 900715 | # | استرس اکوکاردیوگرافی | 26.5 | 17.5 | 9 | 9,137,000 | 21,544,500 | 13,792,000 |
| 900740 | # | (TDI)Tissue Doppler Imaging | 14.7 | 10 | 4.7 | 5,031,600 | 12,121,600 | 7,691,600 |
| 900745 | # | 3D Echo | 15 | 10 | 5 | 5,160,000 | 12,250,000 | 7,820,000 |
| 900750 | # | 4D Echo | 18 | 12 | 6 | 6,192,000 | 14,700,000 | 9,384,000 |
| 900755 | # | 3D TEE | 39 | 19 | 20 | 14,298,000 | 27,769,000 | 19,352,000 |
| 900770 | # | ECG مانیتورینگ به ازای هر 24 ساعت | 4 | 2.5 | 1.5 | 1,397,000 | 3,169,500 | 2,062,000 |
| 900771 | | هولتر 24 ساعته فشار خون یا ECG تفسیر وگزارش | 4 | 2.5 | 1.5 | 1,350,500 | 3,123,000 | 2,015,500 |
| 900780 | # | اکوکاردیوگرافی بیماری‌های مادرزادی | 14 | 9.5 | 4.5 | 4,795,000 | 11,530,500 | 7,322,000 |
| 900781 | # | اکوکاردیوگرافی جنین، قل اول | 18 | 12 | 6 | 6,192,000 | 14,700,000 | 9,384,000 |
| 900782 | # | اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 900785 | # | اکوکارديوگرافي کامل در بيماران غيرمادرزادي | 8 | 5.5 | 2.5 | 2,731,000 | 6,630,500 | 4,194,000 |
| 900790 | # | اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی | 21 | 14 | 7 | 7,224,000 | 17,150,000 | 10,948,000 |
| 900795 | # | اکو کاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی | 24 | 16 | 8 | 8,256,000 | 19,600,000 | 12,512,000 |
| 900800 | # | تست ورزش | 5.6999999999999993 | 3.8 | 1.9 | 1,960,800 | 4,655,000 | 2,971,600 |
| 900925 | # | ارزیابی عملکرد قلبی عروقی با بررسی Tilt test | 15 | 10 | 5 | 5,160,000 | 12,250,000 | 7,820,000 |
| 900930 | # | اکوی داخل قلبی (ICE) | 24 | 16 | 8 | 8,256,000 | 19,600,000 | 12,512,000 |
| 900985 | # | اسپیرومتری ساده (SVC) | 1.5 | 1 | 0.5 | 516,000 | 1,225,000 | 782,000 |
| 901010 | # | اسپیرمتری با و بدون برونکودیلاتور | 5.5 | 4 | 1.5 | 1,850,000 | 4,686,000 | 2,914,000 |
| 901050 | # | تجویز داخل ریوی سورفکتانت | 18 | 18 | | 5,436,000 | 18,198,000 | 10,224,000 |
| 901090 | # | تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوايي (CPAP) یا BIPAP | 3 | 1 | 2 | 1,158,000 | 1,867,000 | 1,424,000 |
| 901130 | # | اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری در هنگام ورزش یا احیای قلبی | 1.5 | 1 | 0.5 | 516,000 | 1,225,000 | 782,000 |
| 901135 | # | اکسیمتری خون و پالس‌اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز | 2.7 | 1.8 | 0.9 | 928,800 | 2,205,000 | 1,407,600 |
| 901155 | # | تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی) | 12 | 7 | 5 | 4,254,000 | 9,217,000 | 6,116,000 |
| 901220 | # | EEG روتين در حالت خواب يا هوشياري يا کما | 8.5 | 4 | 4.5 | 3,134,000 | 5,970,000 | 4,198,000 |
| 901255 | # | EMG یک اندام | 12.5 | 8.5 | 4 | 4,279,000 | 10,305,500 | 6,540,000 |
| 901260 | # | EMG دو اندام | 17.5 | 12 | 5.5 | 5,978,000 | 14,486,000 | 9,170,000 |
| 901265 | # | EMG سه اندام | 22.5 | 15.5 | 7 | 7,677,000 | 18,666,500 | 11,800,000 |
| 901270 | # | EMG چهار اندام | 25.5 | 17.5 | 8 | 8,709,000 | 21,116,500 | 13,364,000 |
| 901285 | # | EMG عضلات پارااسپینال | 1.6 | 1.3 | 0.3 | 521,000 | 1,442,700 | 866,800 |
| 901320 | # | تست پتانسیل‌های ایجاد شده حسی-سوماتیک (SEP) | 3.6 | 2.6 | 1 | 1,213,200 | 3,056,600 | 1,904,800 |
| 901330 | # | تست پتانسیل‌های ایجاد شده بینایی (VEP) | 3.5999999999999996 | 2.4 | 1.2 | 1,238,400 | 2,940,000 | 1,876,800 |
| 901540 | # | شيمي درماني داخل وريدي يا شرياني تا 8 ساعت | 8 | 8 | | 2,416,000 | 8,088,000 | 4,544,000 |
| 901550 | # | شیمی درمانی (بيش از 8 ساعت) | 17 | 17 | | 5,134,000 | 17,187,000 | 9,656,000 |
| 901560 | # | شيمي درماني به داخل CNS و داخل نخاعي | 15 | 15 | | 4,530,000 | 15,165,000 | 8,520,000 |
| 901570 | # | شيمي درماني، ساب آراكنوئيد يا داخل بطني، | 8.6 | 8.6 | | 2,597,200 | 8,694,600 | 4,884,800 |
| 901635 | | فيزيوتراپي قفسه سينه و اندام‌ها در بخش ویژه | 4 | 2 | 2 | 1,398,000 | 2,816,000 | 1,930,000 |
| 901636 | | فيزيوتراپي قفسه سينه بدون فیزیوتراپی اندام در بخش ویژه | 2.5 | 1.5 | 1 | 850,000 | 1,913,500 | 1,249,000 |
| 901640 | | فيزيوتراپي يک يا چند ناحيه در بيماران بستري حداقل 15 دقیقه | 2 | 1.5 | 0.5 | 651,500 | 1,715,000 | 1,050,500 |
| 901730 | # | تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای وریدی (TPN) | 5.5 | 3.5 | 2 | 1,913,000 | 4,394,500 | 2,844,000 |
| 100005 | | آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت رادیولوژیک | 3.8 | 3.8 | | 1,147,600 | 3,841,800 | 2,158,400 |
| 100010 | | آسپیراسیون سوزنی(FNA)؛ با هدایت رادیولوژیک | 8.1 | 5 | 3.1 | 2,740,700 | 6,285,700 | 4,070,700 |
| 204540 | | گچ گیری شانه تا دست (بلند)، آرنج تا انگشت (کوتاه) | 3 | 3 | | 906,000 | 3,033,000 | 1,704,000 |
| 204545 | | گچ گیری انگشت (مثلا برای کونتراکتور) | 3.5 | 3.5 | | 1,057,000 | 3,538,500 | 1,988,000 |
| 204550 | | به‌کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست) | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 204555 | | آتل‌بندی انگشت | 1.4 | 1.4 | | 422,800 | 1,415,400 | 795,200 |
| 204575 | | به‌کارگیری گچ بلند پا (ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن | 4 | 4 | | 1,208,000 | 4,044,000 | 2,272,000 |
| 204600 | | به‌کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 204625 | | برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصلاح گچ | 1.5 | 1.5 | | 453,000 | 1,516,500 | 852,000 |
| 300195 | # | آندوسکوپی تشخیصی بینی و یا سینوس ها | 12 | 8 | 4 | 4,128,000 | 9,800,000 | 6,256,000 |
| 300335 | # | لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس | 6 | 6 | | 1,812,000 | 6,066,000 | 3,408,000 |
| 300336 | #+ | لوله گذاری به روش القای سریع (RSI) | 3 | 3 | | 906,000 | 3,033,000 | 1,704,000 |
| 300345 | # | لارنگوسکوپی، غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل) | 4.5 | 3 | 1.5 | 1,548,000 | 3,675,000 | 2,346,000 |
| 300360 | | لارنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي در هر گروه سني (عمل مستقل) | 12 | 8 | 4 | 4,004,000 | 9,676,000 | 6,132,000 |
| 300410 | # | لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، تشخیصی | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 300420 | # | استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر | 4.5 | 3 | 1.5 | 1,548,000 | 3,675,000 | 2,346,000 |
| 300500 | # | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي | 18 | 12 | 6 | 6,192,000 | 14,700,000 | 9,384,000 |
| 300620 | # | توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون | 9.8000000000000007 | 6.6 | 3.2 | 3,362,800 | 8,042,200 | 5,118,400 |
| 300625 | | آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal | 15 | 10 | 5 | 5,005,000 | 12,095,000 | 7,665,000 |
| 300640 | | توراکئوستومی با لوله با یا بدون Water Seal برای هموتوراکس | 7 | 7 | | 2,114,000 | 7,077,000 | 3,976,000 |
| 300900 | | درآوردن يا تعويض ژنراتور پیس میکر دائمي یا تعویض ژنراتور ICD | 15 | 10 | 5 | 5,005,000 | 12,095,000 | 7,665,000 |
| 302335 | | کات داون وریدی در بالاي 3 سال | 6 | 6 | | 1,812,000 | 6,066,000 | 3,408,000 |
| 302336 | | کات داون وریدی در زير3 سال | 8 | 8 | | 2,416,000 | 8,088,000 | 4,544,000 |
| 302337 | | کات داون وریدی در نوزادان | 12 | 12 | | 3,624,000 | 12,132,000 | 6,816,000 |
| 302340 | # | تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در اطفال و نوزادان | 4 | 4 | | 1,208,000 | 4,044,000 | 2,272,000 |
| 302345 | # | تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال | 7 | 7 | | 2,114,000 | 7,077,000 | 3,976,000 |
| 302350 | # | تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی | 3 | 3 | | 906,000 | 3,033,000 | 1,704,000 |
| 302355 | # | تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در بالغین | 1.6 | 1.6 | | 483,200 | 1,617,600 | 908,800 |
| 302430 | # | کارگذاري کاتتر وريد مرکزي موقت از طریق پوست (CVP) | 7 | 7 | | 2,114,000 | 7,077,000 | 3,976,000 |
| 302435 | # | کارگذاری کاتتر ورید مرکزی ، پرمیکت | 20 | 20 | | 6,040,000 | 20,220,000 | 11,360,000 |
| 302455 | # | تعویض کاتتر | 3.8 | 3.8 | | 1,147,600 | 3,841,800 | 2,158,400 |
| 302480 | # | خونگيري از شريان (ABG) تشخيصي | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 302515 | # | كارگذاشتن كانولا براي همودياليز (شالدون گذاری)؛ اصلاح يا بستن | 9 | 9 | | 2,718,000 | 9,099,000 | 5,112,000 |
| 302820 | # | آسپیراسیون مغز استخوان | 7 | 7 | | 2,114,000 | 7,077,000 | 3,976,000 |
| 302825 | # | بیوپسی سوزنی و آسپراسیون مغز استخوان تواما | 11.6 | 11.6 | | 3,503,200 | 11,727,600 | 6,588,800 |
| 400515 | # | ازوفاگوسکوپی، سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی | 12 | 8 | 4 | 4,128,000 | 9,800,000 | 6,256,000 |
| 400530 | | ازوفاگوسكوپي جهت درآوردن تومور(ها) یا پوليپ(ها) يا ضايعات | 24 | 16 | 8 | 8,008,000 | 19,352,000 | 12,264,000 |
| 400565 | # | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم | 16 | 10.5 | 5.5 | 5,525,000 | 12,969,500 | 8,318,000 |
| 400590 | | آندوسکوپی درمانی جهت تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا معده | 27 | 18 | 9 | 9,009,000 | 21,771,000 | 13,797,000 |
| 400615 | | آندوسكوپي درماني دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژنوم با درآوردن تومور(ها)، پوليپ(ها) يا ضايعات | 30 | 20 | 10 | 10,010,000 | 24,190,000 | 15,330,000 |
| 400640 | | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد (ERCP) تشخیصی | 21 | 14 | 7 | 7,007,000 | 16,933,000 | 10,731,000 |
| 400645 | | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد (ERCP) درمانی؛ | 51 | 34 | 17 | 17,017,000 | 41,123,000 | 26,061,000 |
| 400800 | | گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست PEG | 15 | 15 | | 4,530,000 | 15,165,000 | 8,520,000 |
| 400805 | # | گذاشتن لوله بيني معده اي يا دهاني معده اي | 1.9 | 1.9 | | 573,800 | 1,920,900 | 1,079,200 |
| 401270 | # | پروکتوسیگموئیدوسکوپی، سخت؛ تشخیصی | 5.5 | 3.5 | 2 | 1,913,000 | 4,394,500 | 2,844,000 |
| 401305 | # | سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه | 9 | 6 | 3 | 3,096,000 | 7,350,000 | 4,692,000 |
| 401360 | # | کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه | 24 | 16 | 8 | 8,256,000 | 19,600,000 | 12,512,000 |
| 401380 | | كولونوسكوپي انعطافپذير، درماني پروگزيمال به خم طحالي، جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا درآوردن جسم خارجي يا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي | 39 | 26 | 13 | 13,013,000 | 31,447,000 | 19,929,000 |
| 402007 | | خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش | 3 | 3 | | 906,000 | 3,033,000 | 1,704,000 |
| 402015 | | پريتونئوسنتز ، پاراسنتز مايع شکمی بدون کاتتر | 12 | 8 | 4 | 4,004,000 | 9,676,000 | 6,132,000 |
| 402016 | | تخليه مايع پريتونئال با کاتتر | 16 | 12 | 4 | 5,212,000 | 13,720,000 | 8,404,000 |
| 402065 | | کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت | 10 | 10 | | 3,020,000 | 10,110,000 | 5,680,000 |
| 500140 | | تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 500170 | | ليتوتريپسي، توسط موج ضربه اي خارج از بدن (ESWL) | 50 | 15 | 35 | 18,425,000 | 29,060,000 | 22,415,000 |
| 500320 | # | آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر | 2 | 2 | | 604,000 | 2,022,000 | 1,136,000 |
| 500325 | # | آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک | 6 | 6 | | 1,812,000 | 6,066,000 | 3,408,000 |
| 500435 | | شستشوی مثانه، ساده | 1 | 1 | | 302,000 | 1,011,000 | 568,000 |
| 500440 | # | واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (Foley) | 1 | 1 | | 302,000 | 1,011,000 | 568,000 |
| 500445 | # | خارج کردن سوند (Foley)مثانه، ساده یا مشکل | 0.5 | 0.5 | | 151,000 | 505,500 | 284,000 |
| 500447 | # | گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون | 1 | 1 | | 302,000 | 1,011,000 | 568,000 |
| 500955 | # | ختنه با استفاده از کلامپ يا وسايل ديگر يا اکسيزيون جراحي | 10 | 10 | | 3,020,000 | 10,110,000 | 5,680,000 |
| 501715 | | کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی | 5.5 | 5.5 | | 1,661,000 | 5,560,500 | 3,124,000 |
| 501770 | | سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی | 14 | 14 | | 4,228,000 | 14,154,000 | 7,952,000 |
| 501792 | # | نمونه‌برداري اندوسرويکال (پاپ اسمير) (عمل مستقل) | 0.75 | 0.75 | | 226,500 | 758,250 | 426,000 |
| 502090 | # | آزمون بدون استرس جنین (NST) | 2.2000000000000002 | 0.5 | 1.7 | 878,600 | 1,233,100 | 1,011,600 |
| 502145 | | سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم ( شیرودکا ) | 10 | 10 | | 3,020,000 | 10,110,000 | 5,680,000 |
| 600935 | # | پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی LP | 5 | 5 | | 1,510,000 | 5,055,000 | 2,840,000 |
| 602215 | # | جراحي ليزر (براي مثال ليزر YAG) | 13 | 10 | 3 | 4,304,000 | 11,394,000 | 6,964,000 |
| 602370 | # | درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)؛ به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه | 24 | 16 | 8 | 8,256,000 | 19,600,000 | 12,512,000 |
| 602765 | | درآوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی | 2.8 | 2.8 | | 845,600 | 2,830,800 | 1,590,400 |
| 602770 | # | درآوردن سرومن سفت شده، هر گوش به هر روش (شستشوی گوش، ساکشن و ...) | 1 | 1 | | 302,000 | 1,011,000 | 568,000 |
| 700005 | # | رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ | 2.3199999999999998 | 1.16 | 1.16 | 846,800 | 1,669,240 | 1,155,360 |
| 700140 | # | رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر | 1.48 | 0.74 | 0.74 | 540,200 | 1,064,860 | 737,040 |
| 700145 | # | رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان | 2.95 | 1.59 | 1.36 | 1,062,260 | 2,189,570 | 1,485,200 |
| 700185 | # | ماموگرافی یک طرفه (روی2 فیلم مخصوص ماموگرافی) | 4.08 | 2.04 | 2.04 | 1,489,200 | 2,935,560 | 2,031,840 |
| 700195 | # | ماموگرافی دو طرفه (روی4 فیلم مخصوص ماموگرافی) | 6.82 | 3.41 | 3.41 | 2,489,300 | 4,906,990 | 3,396,360 |
| 700220 | # | رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن) | 1.54 | 0.77 | 0.77 | 562,100 | 1,108,030 | 766,920 |
| 700225 | # | رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه) | 1.5 | 0.81 | 0.69 | 539,940 | 1,114,230 | 755,400 |
| 700230 | # | رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم) | 1.58 | 0.79 | 0.79 | 576,700 | 1,136,810 | 786,840 |
| 700245 | # | رادیوگرافی ساده شکم خوابیده - یک فیلم | 1.58 | 0.72 | 0.86 | 585,520 | 1,096,000 | 777,040 |
| 700250 | # | رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم | 3.16 | 1.58 | 1.58 | 1,153,400 | 2,273,620 | 1,573,680 |
| 700255 | # | رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم | 1.56 | 0.71 | 0.85 | 578,220 | 1,081,610 | 767,080 |
| 700295 | # | رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم | 3.46 | 1.73 | 1.73 | 1,262,900 | 2,489,470 | 1,723,080 |
| 700305 | # | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد (ERCP)؛ هر فیلم | 6.1099999999999994 | 3.82 | 2.29 | 2,133,760 | 4,842,140 | 3,149,880 |
| 700580 | # | رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم) | 1.6 | 0.76 | 0.84 | 589,040 | 1,127,880 | 791,200 |
| 700585 | # | رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم) | 2.3199999999999998 | 1.16 | 1.16 | 846,800 | 1,669,240 | 1,155,360 |
| 700590 | # | رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده - روی یک فیلم | 1.72 | 0.83 | 0.89 | 631,580 | 1,220,050 | 852,360 |
| 700900 | # | سنجش تراکم استخوان (Single Photon) | 9.6999999999999993 | 2.7 | 7 | 3,811,400 | 5,725,700 | 4,529,600 |
| 700905 | # | سنجش تراکم استخوان (Dual Photon) | 11.7 | 3.7 | 8 | 4,541,400 | 7,164,700 | 5,525,600 |
| 700920 | # | Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان(یک یا دو منطقه) | 11.7 | 3.7 | 8 | 4,541,400 | 7,164,700 | 5,525,600 |
| 700925 | # | Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن | 13.9 | 4.9 | 9 | 5,331,800 | 8,805,900 | 6,635,200 |
| 701010 | # | آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر) | 8.2800000000000011 | 4.73 | 3.55 | 2,947,860 | 6,301,430 | 4,206,040 |
| 701030 | # | آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده | 55 | 35 | 20 | 19,130,000 | 43,945,000 | 28,440,000 |
| 701200 | # | ونوگرافی اندام فوقانی- یک طرفه | 31.24 | 17.04 | 14.2 | 11,223,680 | 23,305,040 | 15,756,320 |
| 701205 | # | ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه | 34.94 | 17.47 | 17.47 | 12,753,100 | 25,139,330 | 17,400,120 |
| 701235 | # | آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال | 75 | 50 | 25 | 25,800,000 | 61,250,000 | 39,100,000 |
| 701500 | # | سونوگرافي مغز نوزادان | 2.4000000000000004 | 1.6 | 0.8 | 825,600 | 1,960,000 | 1,251,200 |
| 701515 | # | سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم ) | 2.5 | 1.7 | 0.8 | 855,800 | 2,061,100 | 1,308,000 |
| 701520 | # | سونوگرافي تيروئيد يا پاراتيروئيد | 2.4500000000000002 | 1.6 | 0.85 | 847,000 | 1,981,400 | 1,272,600 |
| 701521 | # | سونوگرافی تیروئید به همراه غدد لنفاوی گردن (نسج نرم گردن) | 4.2 | 2.7 | 1.5 | 1,457,400 | 3,371,700 | 2,175,600 |
| 701535 | # | سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آسيت- هر كدام | 1.7000000000000002 | 1.1 | 0.6 | 589,000 | 1,368,900 | 881,600 |
| 701545 | # | سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيلاري – یک یا دو طرفه | 4.75 | 3.2 | 1.55 | 1,629,800 | 3,898,600 | 2,481,000 |
| 701555 | # | سونوگرافي شكم (كبد، كيسه صفرا، طحال، كليه ها، پانكراس) | 3.75 | 2.5 | 1.25 | 1,290,000 | 3,062,500 | 1,955,000 |
| 701556 | # | سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس (FAST) | 3.75 | 2.5 | 1.25 | 1,290,000 | 3,062,500 | 1,955,000 |
| 701610 | # | سونوگرافي آپانديس | 2.0999999999999996 | 1.4 | 0.7 | 722,400 | 1,715,000 | 1,094,800 |
| 701611 | # | سونوگرافی کامل لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان | 3.1500000000000004 | 2.1 | 1.05 | 1,083,600 | 2,572,500 | 1,642,200 |
| 701615 | # | سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر) | 3 | 2 | 1 | 1,032,000 | 2,450,000 | 1,564,000 |
| 701626 | # | سونوگرافی کامل شکم و لگن | 5 | 3.35 | 1.65 | 1,717,900 | 4,093,050 | 2,609,000 |
| 701655 | # | سونوگرافي رحم و تخمدان از روی شكم | 2.9 | 1.95 | 0.95 | 995,500 | 2,378,050 | 1,514,200 |
| 701660 | # | سونوگرافي جستجوي حاملگی خارج از رحم | 2.5 | 1.7 | 0.8 | 855,800 | 2,061,100 | 1,308,000 |
| 701690 | # | سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال) | 3.5 | 2.3 | 1.2 | 1,208,200 | 2,838,900 | 1,820,000 |
| 701705 | # | سونوگرافي نسج نرم سطحی یا عمقی هر جاي بدن | 3 | 2 | 1 | 1,032,000 | 2,450,000 | 1,564,000 |
| 701706 | # | سونوگرافي هر مفصل | 3 | 2 | 1 | 1,032,000 | 2,450,000 | 1,564,000 |
| 701715 | # | سونوگرافي حاملگي (شامل سن، وضع جفت، جنين و ضربان قلب) | 3.75 | 2.5 | 1.25 | 1,290,000 | 3,062,500 | 1,955,000 |
| 701716 | # | سونوگرافي بارداري ترانس واژينال | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 701718 | # | سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم(EP) | 4.5 | 3 | 1.5 | 1,548,000 | 3,675,000 | 2,346,000 |
| 701720 | # | سونوگرافي بيوفيزيكال پروفايل (بررسي حرکت، تون، تنفس جنين) | 4.5 | 3 | 1.5 | 1,548,000 | 3,675,000 | 2,346,000 |
| 701730 | # | سونوگرافي NT و يا NB | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 701745 | # | سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني يک طرفه | 10 | 6.7 | 3.3 | 3,435,800 | 8,186,100 | 5,218,000 |
| 701750 | # | سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه | 16.5 | 11 | 5.5 | 5,676,000 | 13,475,000 | 8,602,000 |
| 701755 | # | سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني يک طرفه | 9 | 6 | 3 | 3,096,000 | 7,350,000 | 4,692,000 |
| 701760 | # | سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه | 16.5 | 11 | 5.5 | 5,676,000 | 13,475,000 | 8,602,000 |
| 701810 | # | سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنين) | 10.5 | 7 | 3.5 | 3,612,000 | 8,575,000 | 5,474,000 |
| 701870 | # | سونوگرافي TCCS(اسکن دوبلکس شريان هاي خارج مغزي | 12 | 8 | 4 | 4,128,000 | 9,800,000 | 6,256,000 |
| 702275 | # | سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت | 11.809999999999999 | 3.7 | 8.11 | 4,588,480 | 7,211,780 | 5,572,680 |
| 702565 | # | سی تی اسکن مغز بدون تزریق | 6.34 | 2.32 | 4.02 | 2,421,200 | 4,066,080 | 3,038,320 |
| 702570 | # | سی تی اسکن مغز با تزریق | 7.24 | 2.67 | 4.57 | 2,762,300 | 4,655,330 | 3,472,520 |
| 702575 | # | سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق | 11.2 | 4.31 | 6.89 | 4,250,540 | 7,306,330 | 5,397,000 |
| 702815 | # | سی تی اسکن ریه و مدیاستن بدون تزریق | 6.34 | 1.84 | 4.5 | 2,481,680 | 3,786,240 | 2,971,120 |
| 702819 | # | سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص COVID-19 | 7.61 | 2.21 | 5.4 | 2,978,620 | 4,545,510 | 3,566,480 |
| 702820 | # | سی تی اسکن ریه و مدیاستن با تزریق | 6.91 | 2.01 | 4.9 | 2,704,220 | 4,129,310 | 3,238,880 |
| 702825 | # | سی تی اسکن ریه و مدیاستن با و بدون تزریق | 10.59 | 3.08 | 7.51 | 4,144,440 | 6,328,160 | 4,963,720 |
| 702840 | # | سی تی اسکن HRCT بدون تزریق | 7.61 | 2.21 | 5.4 | 2,978,620 | 4,545,510 | 3,566,480 |
| 702845 | # | سی تی اسکن HRCT با تزریق | 8.98 | 2.61 | 6.37 | 3,514,580 | 5,365,070 | 4,208,840 |
| 702850 | # | سی تی اسکن HRCT - با وبدون تزریق | 13.27 | 3.86 | 9.41 | 5,193,200 | 7,929,940 | 6,219,960 |
| 702870 | # | سی تی اسکن شکم و لگن بدون تزریق | 10.73 | 3.12 | 7.61 | 4,199,320 | 6,411,400 | 5,029,240 |
| 702875 | # | سی تی اسکن شکم و لگن با تزریق | 11.350000000000001 | 3.3 | 8.05 | 4,442,000 | 6,781,700 | 5,319,800 |
| 702880 | # | سی تی اسکن شکم و لگن - با و بدون تزریق | 17.649999999999999 | 5.13 | 12.52 | 6,907,820 | 10,544,990 | 8,272,400 |
| 704005 | # | MRIمغز بدون ماده حاجب | 8.34 | 2.06 | 6.28 | 3,309,960 | 4,770,500 | 3,857,920 |
| 704065 | # | MRI مغز با ماده حاجب | 10.35 | 3.01 | 7.34 | 4,050,540 | 6,184,630 | 4,851,200 |
| 704075 | # | MRI سرویکال spinal با ماده حاجب | 10.35 | 3.01 | 7.34 | 4,050,540 | 6,184,630 | 4,851,200 |
| 704115 | # | MRI شکم با مواد حاجب | 10.35 | 3.01 | 7.34 | 4,050,540 | 6,184,630 | 4,851,200 |
| 704125 | # | MRI مغز با و بدون ماده حاجب | 14.33 | 3.86 | 10.47 | 5,646,880 | 8,383,620 | 6,673,640 |
| 704140 | # | MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب | 14.33 | 3.86 | 10.47 | 5,646,880 | 8,383,620 | 6,673,640 |
| 704165 | # | MRI لگن با و بدون ماده حاجب | 14.33 | 3.86 | 10.47 | 5,646,880 | 8,383,620 | 6,673,640 |
| 704225 | # | MRA سر(مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب | 14.11 | 4.78 | 9.33 | 5,436,800 | 8,825,820 | 6,708,280 |
| 704250 | # | MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب | 14.11 | 4.78 | 9.33 | 5,436,800 | 8,825,820 | 6,708,280 |
| 704260 | # | MRV (MR ونوگرافی) | 14.11 | 4.78 | 9.33 | 5,436,800 | 8,825,820 | 6,708,280 |
| 704270 | # | MRI دینامیک هر قسمت بدن بجز قلب | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 5,416,080 | 9,258,860 | 6,857,800 |
| 704300 | # | MR کلانژیوگرافی (MRCP ) | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 5,416,080 | 9,258,860 | 6,857,800 |
| 704305 | # | MRU(MR یوروگرافی استاتیک) | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 5,416,080 | 9,258,860 | 6,857,800 |
| 704605 | # | اسكن تيروئيد با يد 131 | 6 | 3 | 3 | 2,190,000 | 4,317,000 | 2,988,000 |
| 704610 | # | اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو | 16 | 7 | 9 | 5,966,000 | 10,929,000 | 7,828,000 |
| 704735 | # | اسکن مغز استخوان-لنفوم (whole body) | 15.829999999999998 | 6.21 | 9.62 | 5,992,780 | 10,395,670 | 7,644,640 |
| 704740 | # | اسکن مغز استخوان(limited) | 15.829999999999998 | 6.21 | 9.62 | 5,992,780 | 10,395,670 | 7,644,640 |
| 704745 | # | اسکن مغز استخوان (multiple) | 15.829999999999998 | 6.21 | 9.62 | 5,992,780 | 10,395,670 | 7,644,640 |
| 705010 | # | اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده | 24.660000000000004 | 8.63 | 16.03 | 9,467,100 | 15,585,770 | 11,762,680 |
| 800005 | # | پذيرش و ثبت نمونه های آزمايشگاهي | 7.0000000000000007E-2 | 0 | 0.07 | 29,960 | 29,960 | 29,960 |
| 800010 | # | خونگيري وريدي يا مويرگي، يک يا چند نوبت | 0.15000000000000002 | 0.1 | 0.05 | 51,600 | 122,500 | 78,200 |
| 800012 | # | خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چند بار با لوله خلاء | 0.3 | 0.15 | 0.15 | 109,500 | 215,850 | 149,400 |
| 800015 | # | خونگيري وريدي از کودکان زير 5 سال | 0.3 | 0.25 | 0.05 | 96,900 | 274,150 | 163,400 |
| 800017 | # | خونگيري با استفاده از لوله خلاء از کودکان زير 5 سال | 0.4 | 0.25 | 0.15 | 139,700 | 316,950 | 206,200 |
| 801080 | # | آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع | 1.28 | 0.49 | 0.79 | 486,100 | 833,510 | 616,440 |
| 801082 | # | اندازه گيري گازهاي خوني شامل (PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3)، محاسبه O2 اشباع، همراه با سديم، پتاسيم، کلسيم، هموگلوبين، هماتوکريت، گلوکز و لاکتات خون | 2.5 | 1 | 1.5 | 944,000 | 1,653,000 | 1,210,000 |
| 802500 | # | آزمايش تعيين گروه خون ABO,Rh,Du | 0.4 | 0.17 | 0.23 | 149,780 | 270,310 | 195,000 |
| 802515 | # | آزمايش كراس ماچ استاندارد | 0.58000000000000007 | 0.2 | 0.38 | 223,040 | 364,840 | 276,240 |
| 802550 | # | FFP شامل آماده سازي (گرم کردن) هر واحد | 0.12 | 0.03 | 0.09 | 47,580 | 68,850 | 55,560 |
| 802555 | # | پلاسما فرزيس درماني براي هر 500 سي سي | 4.17 | 0.87 | 3.3 | 1,675,140 | 2,291,970 | 1,906,560 |
| 802650 | #* | شستشوي خون هر واحد | 1.97 | 0.54 | 1.43 | 775,120 | 1,157,980 | 918,760 |
| 802652 | # | گلبول قرمز متراكم | 3.5 | 1 | 2.5 | 1,372,000 | 2,081,000 | 1,638,000 |
| 802654 | # | پلاكت رندم | 2.5 | 1 | 1.5 | 944,000 | 1,653,000 | 1,210,000 |
| 802656 | # | پلاسما FFP | 2.2000000000000002 | 0.7 | 1.5 | 853,400 | 1,349,700 | 1,039,600 |
| 802658 | # | كرايوي خون | 2.2000000000000002 | 0.7 | 1.5 | 853,400 | 1,349,700 | 1,039,600 |
| 802660 | # | گلبول قرمز با حذف لكوسيت | 6 | 2 | 4 | 2,316,000 | 3,734,000 | 2,848,000 |
| 802664 | # | اشعه دادن فرآورده هاي خوني | 2 | 0.5 | 1.5 | 793,000 | 1,147,500 | 926,000 |
| 802666 | # | پلاسما فرزيس درماني | 8 | 2 | 6 | 3,172,000 | 4,590,000 | 3,704,000 |
| 802668 | # | پلاکت فرزيس | 8 | 2 | 6 | 3,172,000 | 4,590,000 | 3,704,000 |
| 802670 | # | لوكوفرزيس درماني | 8 | 2 | 6 | 3,172,000 | 4,590,000 | 3,704,000 |
| 802676 | # | گلبول قرمز شسته شده | 5 | 2 | 3 | 1,888,000 | 3,306,000 | 2,420,000 |
| 804010 | # | آزمايش كشت خون و آنتي‌بيوگرام، هر نوبت | 1.07 | 0.46 | 0.61 | 400,000 | 726,140 | 522,360 |
| 807000 | # | پذيرش نمونه‌هاي سيتوپاتولوژي شامل ثبت و دريافت نمونه | 0.21 | 0 | 0.21 | 89,880 | 89,880 | 89,880 |
| 807005 | # | سيتوپاتولوژي مايعات، روش تغليظ، اسمير و بررسي | 2.2000000000000002 | 1.35 | 0.85 | 771,500 | 1,728,650 | 1,130,600 |
| 807045 | # | بررسي ميكروسكوپي و گزارش (FNA) | 6.7 | 5 | 1.7 | 2,237,600 | 5,782,600 | 3,567,600 |
| 807050 | # | بررسي ميکروسکوپي آسپيراسيون مغز استخوان و گزارش آن | 5.5 | 4 | 1.5 | 1,850,000 | 4,686,000 | 2,914,000 |
| 807055 | # | بررسي ميکروسکوپي نمونه های بيوپسي و آسپيراسيون مغز استخوان | 7 | 5 | 2 | 2,366,000 | 5,911,000 | 3,696,000 |
| 807090 | # | عمل دی كلسيفيكاسيون | 0.18 | 0.11 | 0.07 | 63,180 | 141,170 | 92,440 |
| 807095 | # | رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 1 براي ميكروارگانيزم‌ها | 0.46 | 0.23 | 0.23 | 167,900 | 330,970 | 229,080 |
| 807100 | # | رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 2 رنگ آميزي‌هاي ديگر | 0.46 | 0.23 | 0.23 | 167,900 | 330,970 | 229,080 |
| 807130 | # | فروزن سكشن و مشاوره در اتاق عمل | 10.6 | 8 | 2.6 | 3,528,800 | 9,200,800 | 5,656,800 |
| 807160 | # | سطح 1- آسيب شناسي تشريحي، تنها بررسي ظاهري بافت | 0.4 | 0.2 | 0.2 | 146,000 | 287,800 | 199,200 |
| 807161 | # | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي شامل: فورسكين (پره پوس)، به جز نوزاد | 2 | 1.25 | 0.75 | 698,500 | 1,584,750 | 1,031,000 |
| 807168 | # | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، شامل: ساك فتق، درمحل | 2 | 1.25 | 0.75 | 698,500 | 1,584,750 | 1,031,000 |
| 807180 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: سقط، القايي | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807181 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: آبسه | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807184 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: آپانديس | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807195 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: شقاق(فيسور)/فيستول | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807197 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: كيسه صفرا | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807199 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: هماتوم | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807200 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: هموروئيد | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807202 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: ديسك بين مهره اي | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807205 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي،شامل: سينوس/كيست پايلونيدال | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807206 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: پوليپ، التهابي-بيني/سينوس | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807207 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: بافت نرم، دبريدمان | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807212 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي شامل: لوزه و/يا آدنوئيد | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807216 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: سقط-خودبخود/فراموش | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807220 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، شامل: ليوميوم، ميومكتومي رحمي-بدون رحم | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807221 | # | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي شامل: جفت، به جز سه ماهه سوم | 6 | 4 | 2 | 2,064,000 | 4,900,000 | 3,128,000 |
| 807230 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، شامل: پستان، بيوپسي | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807233 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، شامل: سرويكس، بيوپسي | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807234 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي،شامل: كولون، بيوپسي | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807239 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، شامل: لوله فالوپ، حاملگي نابجا | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807252 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، شامل: تخمدان همراه يا بدون لوله، غير نئوپلاستيك | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807259 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، پوليپ، معده/روده كوچك | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807260 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، شامل: پروستات، بيوپسي سوزني | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807285 | # | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي،شامل: جفت، سه ماهه سوم | 8 | 6 | 2 | 2,668,000 | 6,922,000 | 4,264,000 |
| 807295 | # | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، شامل: كليه، بيوپسي | 10 | 7 | 3 | 3,398,000 | 8,361,000 | 5,260,000 |
| 807312 | # | سطح6- آسيب شناسي تشريحي شامل: كليه، نفروكتومي توتال/پارشيال | 15 | 10 | 5 | 5,160,000 | 12,250,000 | 7,820,000 |
| 807317 | # | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، شامل: رزكسيون استخوان | 15 | 10 | 5 | 5,160,000 | 12,250,000 | 7,820,000 |
| 807320 | # | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كولون، رزكسيون توتال | 15 | 10 | 5 | 5,160,000 | 12,250,000 | 7,820,000 |
| 807334 | # | سطح 6- آسيب شناسي تشريحي، شامل: رحم، با يا بدون لوله و تخمدانها | 15 | 10 | 5 | 5,160,000 | 12,250,000 | 7,820,000 |
| | | | | | | | |