ردیف	بیماری	نوع خدمت	خدمت	کدخدمت	تعداد مورد تعهد سالانه	گروه خدمتی سقف	سهم بیمه پایه در بخش دولتی	سهم وزارت بهداشت در بخش دولتی	سهم صندوق در بخش دولتی	درصد پرداختی از تعرفه غیر دولتی بر مبنای مالکیت واحد ارائه کننده خدمت ( سهم پایه+سهم صندوق)
1	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	44		7000%	30	0	80
2	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	30		70	30	0	80
3	اتیسم-سطح یک	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	30	0	80
4	اتیسم-سطح یک	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
5	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
6	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	48		70	30	0	80
7	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	12		70	30	0	80
8	اتیسم-سطح یک	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
9	اتیسم-سطح یک	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
10	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	30		70	30	0	80
11	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
12	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	92		70	30	0	80
13	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	48		70	30	0	80
14	اتیسم - سطح دو	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	30	0	80
15	اتیسم - سطح دو	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
16	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
17	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	96		70	30	0	80
18	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	12		70	30	0	80
19	اتیسم - سطح دو	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
20	اتیسم - سطح دو	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
21	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	48		70	30	0	80
22	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
23	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	44		70	30	0	80
24	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	24		70	30	0	80
25	اتیسم - سطح سه	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	30	0	80
26	اتیسم - سطح سه	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
27	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
28	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	48		70	30	0	80
29	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	36		70	30	0	80
30	اتیسم - سطح سه	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
31	اتیسم - سطح سه	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
32	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	24		70	30	0	80
33	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
34	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
35	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
36	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	70	گروه	0	100	0	80
37	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	70		0	100	0	80
38	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
39	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
40	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	4		70	30	0	80
41	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	30	0	80
42	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
43	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
44	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	120	گروه	70	30	0	80
45	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	120		70	30	0	80
46	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	120	گروه	0	100	0	80
47	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	120		0	100	0	80
48	اس ام ای تیپ 1	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700145_700140	1	گروه	70	30	0	80
49	اس ام ای تیپ 1	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
50	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	60	گروه	70	30	0	80
51	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	60		0	0	100	80
52	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	60		70	30	0	80
53	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
54	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
55	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	60	گروه	0	100	0	80
56	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	60		0	100	0	80
57	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
58	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
59	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	30	0	80
60	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	30	0	80
61	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
62	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	1		70	30	0	80
63	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	1		70	30	0	80
64	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
65	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	60	گروه	0	100	0	80
66	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	60		0	100	0	80
67	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	60		0	100	0	80
68	اس ام ای تیپ 2	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
69	اس ام ای تیپ 2	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700145_700140	1	گروه	70	30	0	80
70	اس ام ای تیپ 2	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
71	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
72	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
73	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
74	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
75	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	30	0	80
76	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
77	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	1		70	30	0	80
78	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	1		70	30	0	80
79	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
80	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	1		70	30	0	80
81	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	100	گروه	70	30	0	80
82	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	100		70	30	0	80
83	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	100		0	0	100	80
84	اس ام ای تیپ 3	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
85	اس ام ای تیپ 3	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	80
86	اس ام ای تیپ 3	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
87	ام اس	پرتو پزشکی	MRI نخاع با و بدون تزریق ماده حاجب	704015-704020-704025-704075-704080704085-704150-704155-704160	4	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
88	ام اس	پرتو پزشکی	MRI مغز با و بدون تزریق ماده حاجب	704125	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
89	ام اس	آزمایش	AST	800530	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
90	ام اس	آزمایش	ALT	800535	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
91	ام اس	خدمت پزشک	پالس تراپی (متیل پردنیزولون – هر بار به مدت 5 روز )	900038	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
92	ام اس	بستری موقت	پالس تراپی (متیل پردنیزولون – هر بار به مدت 5 روز )	900038	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
93	ام اس	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي 1و25-هيدروکسي ويتامين D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم/پلاسما	801515	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
94	ام اس	آزمایش	CBC	802000	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
95	ام اس	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
96	ام اس	بستری-خدمت	پلاسما فرزیس	802666	1		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
97	ام اس	بستری موقت/خدمت پزشک	انفوزیون درمانی	900037	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
98	ام اس	دارو	Interferon b 1b for inj 30mcg   (ایرانی)	2667	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
99	ام اس	دارو	Interferon b 1a for inj     44mcg/5mi  ( برند ایرانی)	2666	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
100	ام اس	دارو	برندهای ایرانیInterferon b 1a for inj 8 milion u/1mi	12560	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
101	ام اس	دارو	Glatiramer acetate for inj 20 mg/ml ( برندهای ایرانی)	10683	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	100
102	ام اس	دارو	Glatiramer acetate for inj ,40 mg/ml ( برندهای ایرانی)	23125	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	100
103	ام اس	دارو	Fingolimod tab –cap ( برندهای ایرانی )	18099	پرونده ای		95	5	0	100
104	ام اس	دارو	Methyl predinosolon for inj 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	100
105	ام اس	دارو	Natalizomab Amp	12534	پرونده ای		90	0	5	95
106	ام اس	دارو	Rituximab Vial 100 mg,	2473	پرونده ای		90	10	0	100
107	ام اس	دارو	Rituximab Vial , 500 mg	2474	پرونده ای		90	10	0	100
108	ام اس	دارو	OCRELIZUMAB SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 30 MG/1ML 10 ML برند ایرانی	52172	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
109	ام اس	دارو	Dimethyl fumarate,120mg            ( برندهای ایرانی )	22925	پرونده ای		90	0	10	100
110	ام اس	دارو	Dimethyl fumarate, 240mg( برندهای ایرانی )	22926	پرونده ای		90	0	10	100
111	ام اس	دارو	TERIFLUNOMIDE TABLET ORAL 14 MG ( برندهای ایرانی )	22698	پرونده ای		90	10	0	100
112	ام اس	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
113	ام اس	ویزیت	داخلی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
114	ام اس	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
115	ام اس	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
116	ام اس	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
117	ام اس	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
118	ام اس	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
119	ام اس	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
120	ام اس	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
121	ام اس	ویزیت	مغز و اعصاب	ویزیت	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
122	ام اس	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
123	ام اس	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
124	ام اس	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
125	ام اس	بستری-ملزومات مصرفی	ست پلاسما فرز	4596	1		90	0	10	100
126	ام اس	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	50	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
127	ام اس	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	50		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
128	ام اس	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO	901697	2		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
129	ام اس	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
130	ام اس	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
131	ام اس	توانبخشی	مداخلات روانشناسی با رویکرد آموزشی -حمایتی توسط روانشناس به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای	900096002	30		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
132	ام اس	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	120		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
133	ام اس	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن	900135	20		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
134	ام اس	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	120	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
135	ام اس	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	120		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
136	ام اس	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	90	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
137	ام اس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	90		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
138	ام اس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	90		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
139	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	cock up	901695	1		0	0	90	80
140	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO	901697	1		0	0	90	80
141	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0	0	90	80
142	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	نمونه برداری (بیوپسی پوست)	100090	1		70	30	0	80
143	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آلبومین	800515	4		70	30	0	80
144	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	SGOT	800530	4		70	30	0	80
145	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	SGPT	800535	4		70	30	0	80
146	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آسیب شناسی تشخیصی(پاتولوژی)	807299	1		70	30	0	80
147	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	4		70	30	0	80
148	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کراتینین	800420	4		70	30	0	80
149	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	سدیم	800460	4		70	30	0	80
150	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	پتاسیم	800465	4		70	30	0	80
151	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کلسیم	800485	4		70	30	0	80
152	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	فسفر	800495	4		70	30	0	80
153	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آهن سرم	800500	4		70	30	0	80
154	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کمیCRP	802800	4		70	30	0	80
155	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کیفیCRP	802805	4		70	30	0	80
156	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	فریتین	801170	4		70	30	0	80
157	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	CBC	802000	4		70	30	0	80
158	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	2		70	30	0	80
159	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	توتال پروتئین	800520	4		70	30	0	80
160	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		0	30	70	80
161	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	اوره	800415	4		70	30	0	80
162	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	ESR	802030	4		70	30	0	80
163	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	تجسس خون در مدفوع	804105	4		70	30	0	80
164	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	RETIC	802020	4		70	30	0	80
165	بیماران بال پروانه ای	تجهیزات خسارت متفرقه	خدمات اورتز و پروتز		برای هر عضو یکبار در سال قابل محاسبه و پرداخت است		0	30	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
166	بیماران بال پروانه ای	تجهیزات خسارت متفرقه	انواع کرم ها- لوسیون ها		تا سقف پنج میلیون ریال ماهانه		0	0	100	100
167	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	4		70	30	0	80
168	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	4		70	30	0	80
169	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	4		70	30	0	80
170	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	4		70	30	0	80
171	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	80
172	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص ریه	ویزیت	4		70	30	0	80
173	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص جراحی ترمیمی	ویزیت	12		70	30	0	80
174	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فلوشیپ درماتولوزی پوست -	ویزیت	12		70	0	30	80
175	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	متخصص پوست	ویزیت	12		70	30	0	80
176	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	کودکان	ویزیت	12		70	30	0	80
177	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	12		70	30	0	80
178	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	1		70	30	0	80
179	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	ویزیت	1		70	30	0	80
180	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	1		70	30	0	80
181	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	80
182	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	ویزیت	2		70	30	0	80
183	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	گوش و حلق و بینی	ویزیت	2		70	30	0	80
184	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	30	0	80
185	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	رادیوگرافی	700005الی 700660	1	گروه	70	30	0	80
186	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	CT اسکن	702275الی 703060	1	گروه	70	30	0	80
187	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704195	1	گروه	70	30	0	80
188	بیماران بال پروانه ای	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	4	گروه	70	30	0	80
189	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	50		0	0	100	80
190	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	50	گروه	0	100	0	80
191	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	100	0	80
192	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	50	گروه	70	30	0	80
193	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	50		70	30	0	80
194	تالاسمی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
195	تالاسمی	پرتو پزشکی	سونوگرافی مفصل	701706	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
196	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی بیلیروبین سرم/پلاسما (شامل بیلیروبین توتال و مستقیم)	800525	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
197	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی فعالیت آنزیم ((AST SGOT در سرم/پلاسما	800530	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
198	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((ALT SGPT در سرم/پلاسما	800535	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
199	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (ALP) در سرم/پلاسما 800540	800540	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
200	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در سرم/پلاسما	800555	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
201	تالاسمی	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
202	تالاسمی	آزمایش	کراتینین	800420	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
203	تالاسمی	آزمایش	اندازه گيري کمّي کلسیم سرم/پلاسما	800485	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
204	تالاسمی	آزمایش	استرادیول	801485	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
205	تالاسمی	آزمایش	DHEA	801465	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
206	تالاسمی	آزمایش	FSH	801440	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
207	تالاسمی	آزمایش	LH	801445	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
208	تالاسمی	آزمایش	T4	801405	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
209	تالاسمی	آزمایش	TSH	801415	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
210	تالاسمی	آزمایش	PTH	801500	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
211	تالاسمی	آزمایش	GTT	800410	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
212	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فریتین	801170	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
213	تالاسمی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
214	تالاسمی	آزمایش	کلسترول	800435	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
215	تالاسمی	آزمایش	خدمات گلبول قرمز با حذف لکوسیت	802660	36		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
216	تالاسمی	آزمایش	خدمات گلبول قرمز متراکم	802652	36		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
217	تالاسمی	آزمایش	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	800495	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
218	تالاسمی	آزمایش	آزمایش CBC (هموگلوبین، هماتوکریت، شمارش گلبول قرمز و سفید و پلاکت، اندیس‌های سلولی) و شمارش افتراقی گلبولهای سفید	802000	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
219	تالاسمی	آزمایش	آزمایش تعیین آنتی‌ژن‌های سایر گروه‌های خونی دیگر (مانند KELL)	802540	24		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
220	تالاسمی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
221	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمّی اوره خون/سرم/پلاسما	800415	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
222	تالاسمی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
223	تالاسمی	ویزیت	جراحی عمومی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
224	تالاسمی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
225	تالاسمی	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
226	تالاسمی	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
227	تالاسمی	ویزیت	قلب	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
228	تالاسمی	ویزیت	MDPHD روانشناسی	ویزیت	4		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
229	تالاسمی	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
230	تالاسمی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
231	تالاسمی	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
232	تالاسمی	پرتو پزشکی	MRI-T2*	70405502	1		100	0	0	80
233	تالاسمی	پرتو پزشکی	MRI-T2*	70401002	1		100	0	0	80
234	تالاسمی	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان ( ( Bone Densitometry	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
235	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمّی گلوکز خون/سرم/پلاسما -FBS (ناشتا)	8004000	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
236	تالاسمی	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	20	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
237	تالاسمی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	20		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
238	تالاسمی	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
239	تالاسمی	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	1		0	30	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
240	تالاسمی	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	18		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
241	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	سی تی شکم و لگن با کنتراست	702875	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
242	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم	701555	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
243	دیالیز صفاقی	آزمایش	آلبومین سرم	800515	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
244	دیالیز صفاقی	آزمایش	Bil Total	800525	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
245	دیالیز صفاقی	آزمایش	AST	800530	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
246	دیالیز صفاقی	آزمایش	ALT	800535	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
247	دیالیز صفاقی	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
248	دیالیز صفاقی	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
249	دیالیز صفاقی	آزمایش	HIV Ab	803186	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
250	دیالیز صفاقی	آزمایش	HBSAg	803205	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
251	دیالیز صفاقی	آزمایش	HBSAb	803220	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
252	دیالیز صفاقی	آزمایش	HCVAb	803255	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
253	دیالیز صفاقی	آزمایش	کراتی نین	800420	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
254	دیالیز صفاقی	آزمایش	اندازه گیری ادرار 24ساعته ( حجم ادرار ، اوره وکراتی نین )	800420	3		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
255	دیالیز صفاقی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
256	دیالیز صفاقی	آزمایش	HDL	800440	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
257	دیالیز صفاقی	آزمایش	LDL	800445	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
258	دیالیز صفاقی	آزمایش	سدیم	800460	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
259	دیالیز صفاقی	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
260	دیالیز صفاقی	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
261	دیالیز صفاقی	آزمایش	فسفر	800495	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
262	دیالیز صفاقی	آزمایش	آهن سرم	800500	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
263	دیالیز صفاقی	آزمایش	TIBC	800505	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
264	دیالیز صفاقی	آزمایش	CRP	802800	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
265	دیالیز صفاقی	آزمایش	CRP	802805	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
266	دیالیز صفاقی	آزمایش	فریتین	801170	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
267	دیالیز صفاقی	آزمایش	PTH	801500	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
268	دیالیز صفاقی	آزمایش	VIT D	801515	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
269	دیالیز صفاقی	آزمایش	CBC	802000	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
270	دیالیز صفاقی	آزمایش	کلسترول	800435	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
271	دیالیز صفاقی	آزمایش	اوره	800415	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
272	دیالیز صفاقی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
273	دیالیز صفاقی	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
274	دیالیز صفاقی	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
275	دیالیز صفاقی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
276	دیالیز صفاقی	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
277	دیالیز صفاقی	آزمایش	FBS	800400	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
278	دیالیز صفاقی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
279	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
280	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	رادیولوژی شکم	700245_700250_700255	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
281	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	چسب پایه فلت	88612	پرونده ای		70	20	10	100
282	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	چسب پایه کانوکس	88620	پرونده ای		70	20	10	100
283	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	خمیر استومی	88450	پرونده ای		70	20	10	100
284	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	کرم محافظ استومی	88460	پرونده ای		70	20	10	100
285	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	پودر استومی	88330	پرونده ای		70	20	10	100
286	سرطان	تجهیزات	سوندهای ادراری	907	12		0	20	70	90
287	سرطان	تجهیزات	نازال کانولا	857	12		0	20	70	90
288	سرطان	تجهیزات	ماسک اکسیژن	877	36		0	20	70	90
289	سرطان	تجهیزات	(فیدینگ تیوپ  (انواع لوله های گوارشی	952	12		0	20	70	90
290	سرطان	تجهیزات	سوند رکتال(انواع لوله های گوارشی)	954	12		0	20	70	90
291	سرطان	بستری-ملزومات مصرفی	نازوگاستریک کتتر سوند معده(انواع لوله های گوارشی)	955	12		90	0	10	100
292	سرطان	تجهیزات	انواع سرنگ(سرنگ گاواژ)	3030	60		0	20	70	90
293	سرطان	تجهیزات	انواع سرنگ(سرنگ سوزن متحرک)	763 764	60		0	20	70	90
294	سرطان	تجهیزات	ست سرم	756	24		70	20	0	90
295	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	لباسهای فشاری	10027	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
296	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	دریچه حنجره	7498	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
297	سرطان	رادیوتراپی	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی	705545	1		100	0	0	80
298	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705475	1		100	0	0	50
299	سرطان	ویزیت	پزشک متخصص	9000900003	24	گروه	70	30	0	80
300	سرطان	ویزیت	فوق تخصص	9000900003	24		70	30	0	80
301	سرطان	ویزیت	فلوشیپ	9000900003	24		70	30	0	80
302	سرطان	ویزیت	پزشک متخصص روانپزشک	9000900003	36	گروه	70	30	0	80
303	سرطان	ویزیت	فلوشیپ طب تسکینی	9000900003	36		70	30	0	80
304	سرطان	ویزیت	فلوشیپ طب درد	9000900003	36		70	30	0	80
305	سرطان	ویزیت	روانشناس بالینی	9000900003	36		70	30	0	80
306	سرطان	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	36		70	30	0	80
307	سرطان	آزمایش	پاتولوژی	807160 الی 807354	حسب نیاز	گروه	70	20	10	80
308	سرطان	آزمایش	ایمونوهیستوشیمی	807135	3		70	20	10	80
309	سرطان	رادیوتراپی	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی	602365	1		100	0	0	80
310	سرطان	بستری-خدمت	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
311	سرطان	تجهیزات	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی		1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
312	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	ماسک ترموپلاست	3312	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
313	سرطان	پرتو پزشکی	اسکن استخوان	704845	1		70	20	10	80
314	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810050	1		0	70	30	80
315	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810052	1		70	20	10	80
316	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810056	1		70	20	10	80
317	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810058	1		70	20	10	80
318	سرطان	آزمایش	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	810300	1		0	0	100	80
319	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810060	1		0	70	30	80
320	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810064	1		0	70	30	80
321	سرطان	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	40	گروه	0	30	70	80
322	سرطان	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	40		0	30	70	80
323	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705480	35		100	0	0	50
324	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705445	1		100	0	0	50
325	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705450	1		100	0	0	50
326	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705455	1		100	0	0	50
327	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705465	1		100	0	0	50
328	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705470	35		100	0	0	50
329	سرطان	بستری موقت	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره و پروفیلاکسی دکولمان رتین	602275	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
330	سرطان	خدمت پزشک	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره و پروفیلاکسی دکولمان رتین	602275	1		70	10	20	80
331	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705290	1		100	0	0	50
332	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705295	7		100	0	0	50
333	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705460	35		100	0	0	50
334	سرطان	خدمت پزشک	کولپوسکوپی و نمونه برداری	501720	1		70	20	10	80
335	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705472	10		100	0	0	50
336	سرطان	توانبخشی	ماساژ درمانی لنف ادم	901662101	30		70	0	30	80
337	سرطان	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	20	10	80
338	سرطان	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	3	گروه	70	20	10	80
339	سرطان	خدمت پزشک	کولونوسکوپی و پولیپکتومی	401380_401360_401382-401075	1	گروه	70	20	10	80
340	سرطان	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوانDXA	700920_700925	1	گروه	70	0	30	80
341	سرطان	پرتو پزشکی	سی تی اسکن	702275الی 703060	2	گروه	70	20	10	80
342	سرطان	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704350	2	گروه	70	20	10	80
343	سرطان	خدمت پزشک	اسکوپی	400565؛400575؛400580؛400585؛400590؛400615؛400635 300495 الی300535 401075 الی 401095 401360 500575: 500580: 500585	2	گروه	70	20	10	80
344	سرطان	پرتو پزشکی	PET Scan	705060_705065_705070_	1	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
345	سرطان	پرتو پزشکی	بیهوشی برا انجام خدمات رادیو تراپی	704350	3		70	0	30	80
346	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810062	1		70	20	10	80
347	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810054	1		70	20	10	80
348	سرطان	خدمت پزشک	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	30	80
349	سرطان	خدمت پزشک	OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	2		70	0	30	80
350	سرطان	خدمت پزشک	OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	2		70	0	30	80
351	سرطان	خدمت پزشک	سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )	701515	2		70	0	30	80
352	سرطان	خدمت پزشک	Unquantitative A Scan با يا بدون B scan	701505	2		70	0	30	80
353	سرطان	خدمت پزشک	UBM هر یک از چشم‌ها	706020	2		70	0	30	80
354	سرطان	خدمت پزشک	فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت، با آنژیوگرافی فلئورسین	900340	2		70	0	30	80
355	سرطان	خدمت پزشک	آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)	701010	2		70	0	30	80
356	سرطان	آزمایش	CISH	803575	2		0	0	100	80
357	سرطان	آزمایش	FISH	810342-810344	2		70	0	30	80
358	سرطان	خدمت پزشک	نمونه ‌برداری	بر اساس منطقه درگیر	2		70	20	10	80
359	سرطان	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715_901720_901740_901746_901757	6	گروه	0	30	60	80
360	سرطان	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901710_901725_901730_901735_901745	6	گروه	70	30	0	80
361	سرطان	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	30	گروه	70	20	10	80
362	سرطان	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	30		70	20	10	80
363	سرطان	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	40	گروه	0	30	70	80
364	سرطان	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	40		0	30	70	80
365	سرطان	بستری-خدمت	ضد درد کاتتر گذاری	601450-601455	3		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
366	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	پمپ درد	4304	تا سقف 4770000 ریال		0	0	100	100
367	سرطان	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
368	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی6 ماهه اول	901645	40		70	20	10	70
369	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه اول	901662	40		0	0	100	70
370	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
371	سکته مغزی	توانبخشی	کاردرمانی 6 ماهه اول	901650_901655	30	گروه	0	70	30	70
372	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	70	30	70
373	سکته مغزی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماهه اول	900425_900560	25	گروه	0	70	30	70
374	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	25		0	70	30	70
375	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی 6 ماهه دوم	901645	30		70	20	10	70
376	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه دوم	901662	30		0	0	100	70
377	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
378	سکته مغزی	توانبخشی	کاردرمانی 6 ماهه دوم	901650_901655	25	گروه	0	70	30	70
379	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	25		0	70	30	70
380	سکته مغزی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماهه دوم	900425_900560	20	گروه	0	70	30	70
381	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	20		0	70	30	70
382	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی مراقبت طولانی طی یک سال	901645	30		70	20	10	70
383	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی -مراقبت طولانی طی یک سال	901662	30		0	0	100	70
384	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
385	سکته مغزی	توانبخشی	کار درمانی مراقبت طولانی طی یک سال	901650_901655	25	گروه	0	70	30	70
386	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	25		0	70	30	70
387	سکته مغزی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
388	سکته مغزی	توانبخشی	گفتار درمانی مراقبت طولانی طی یک سال	900425_900560	20	گروه	0	70	30	70
389	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	20		0	70	30	70
390	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	ویزیت	تخصصی-فوق تخصصی-فلوشیپ	9000900003	12		70	30	0	80
391	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	کاتتریسم بطن راست و Vasoreactivity	900805	1		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
392	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	ایمونوهیستوشیمی	807135	3		70	20	10	80
393	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901710_901725_901730_901735_901745	6	گروه	70	20	0	80
394	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	سپتوستومی دهلیزی	301315	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
395	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آنژیوگرافی دیجیتال پولمونری	701260	2		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
396	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آنژیوگرافی عروق ریه	701110	1		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
397	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن ریه) HRCT	702840-702540	2	گروه	70	20	10	80
398	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	اسکن ونتیلاسیون	704895	1		70	20	10	80
399	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	بازتوانی قلبی	900965	35		70	0	20	80
400	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	تستهای ژنتیکی	810300	1		0	30	60	80
401	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	NT-PROBNP	803660	1		0	30	60	80
402	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	تست پیاده روی 6دقیقه (901060)	901060	1		0	20	70	80
403	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	اسکن پرفیوژن	704890	1		70	20	10	80
404	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری موقت	پلی سومنو گرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	20	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
405	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	MRI ریه و قلب	704275_704280_704285-704070-704080-704140	2	گروه	70	20	10	80
406	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	20	10	80
407	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	20	10	80
408	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715_901720_901740_901746_901757	6	گروه	0	70	20	80
409	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	900805	پرونده ای	پرونده ای	90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
410	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آمبولکتومی یا ترمیم تنگی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی	301475-301485 -301490-301495-301500	پرونده ای	پرونده ای	90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
411	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرونده بستری	پرونده بستری(جراحی الکتیو قلب و ریه)	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
412	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	MACITENTAN TABLET ORAL 10 MG	52255	پرونده ای		90	0	5	95
413	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	bosentan 62.5 mg tab	12114	پرونده ای		95	0	5	100
414	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	bosentan 125 mg tab	7848	پرونده ای		95	0	5	100
415	فشار خون	دارو	valzartan/amlodipin(80/5)	19773	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
416	فشار خون	دارو	valzartan/H80/12.5	9637	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
417	فشار خون	دارو	Epelrenon25	9626	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
418	فشار خون	دارو	prazosin1	1042	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
419	فشار خون	دارو	prazosin 5	1043	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
420	فشار خون	دارو	Epelrenon50	9644	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
421	فشار خون	دارو	indapamide(natrilix) 1.5	5637	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
422	فشار خون	دارو	bisoprolol 2.5mg	11472	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
423	فشار خون	دارو	triamtren H	1252	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
424	فشار خون	دارو	AMLODIPINE BESYLATE TABLET ORAL2.5 mg	10665	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
425	فشار خون	دارو	AMLODIPINE BESYLATE TABLET ORAL 5mg	70	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
426	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN TABLET ORAL10/160	15856	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
427	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET ORAL 5/160/12.5 mg	50966	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
428	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET ORAL1./160/12.5 mg	50964	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
429	فشار خون	دارو	LOSARTAN + HYDROCHLORTHIAZIDE 50/12.5 mg	8256	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
430	فشار خون	دارو	METOPROLOL TARTRARE inj 1mg/1ml 5ml	2073	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
431	فشار خون	دارو	METOPROLOL TARTRARE tab 50mg	2319	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
432	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE 47.5MG	11871	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
433	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE95MG	11872	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
434	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE23.75 MG	16112	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
435	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (20 mg)	53006	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
436	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (40 mg)	53007	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
437	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (80 mg)	53008	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
438	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORAL (49 /51 mg)	51005	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
439	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORA(-97/103mg)	52234	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
440	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORAL -24/26mg)	50702	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
441	قلب و عروق	دارو	EVOLOCUMAB INJECTION PARENTERAL 140 mg/1mL 1MILLILITER	50701	پرونده ای و نشان		0	0	90	90
442	قلب و عروق	دارو	TICAGRELOR TABLET ORAL (90 mg)	18002	پرونده ای و نشان		0	0	70	70
443	قلب و عروق	دارو	TICAGRELOR TABLET ORAL (60 mg)	52087	پرونده ای و نشان		0	0	70	70
444	قلب و عروق	دارو	CLOPIDOGREL (AS BISULFATE) TABLET ORAL 75 mg	1788	پرونده ای و نشان		70	0	20	90
445	مزمن روانی	خدمت پزشک	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه توسط روانپزشک	900093	12		70	30	0	80
446	مزمن روانی	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای)	900125	50	گروه	0	0	90	80
447	مزمن روانی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	0	90	80
448	مزمن روانی	توانبخشی	کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروههای 8 تا 12 نفر	900127	50	گروه	0	0	90	80
449	مزمن روانی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	0	90	80
450	مزمن روانی	خدمت پزشک	روان درمانی فردی با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روانپزشک به ازای هر جلسه حداکثر 30 دقیقه ای	900051	24		70	30	0	80
451	مزمن روانی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
452	مزمن روانی	خدمت پزشک	گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک به ازای هرجلسه به ازای هر نفر در گروه‌های  8 تا 12 نفر ()	900096	18		70	30	0	80
453	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آلبومین	800515	1		70	30	0	80
454	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	SGOT	800530	1		70	30	0	80
455	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	SGPT	800535	1		70	30	0	80
456	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	1		70	30	0	80
457	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	30	0	80
458	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	کاپنوگرافی	901035	1		70	30	0	80
459	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	55	گروه	0	100	0	80
460	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	55		0	100	0	80
461	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	2		70	30	0	80
462	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	کراتینین	800420	2		70	30	0	80
463	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	CBC	802000	1		70	30	0	80
464	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	سدیم	800460	2		70	30	0	80
465	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	پتاسیم	800465	2		70	30	0	80
466	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	کلسیم	800485	2		70	30	0	80
467	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	enzyme level	800765	2		70	30	0	80
468	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	فسفر	800495	1		70	30	0	80
469	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آزمایش ژنتیک WES/NGS	810300	یک بار در طول عمر		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
470	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	فریتین	801170	2		70	30	0	80
471	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	(3MSCT)-6MWT	901060	2		0	10	90	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
472	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	(3MSCT)-6MWT	901060	2		0	30	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
473	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	1		0	30	70	80
474	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	تزریق داروی آنزیمی جایگزین توسط پزشکEnzyme Replacement therapy(مانند Myozme)	601597	52		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
475	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	الکترورتینوگرافی	900325	1		70	30	0	80
476	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	آزمون های روانشناختی (IQ/DQ)	900110	1		70	30	0	80
477	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	اوره	800415	2		70	30	0	80
478	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	ABG	801080	2		70	30	0	80
479	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	1		70	30	0	80
480	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	1		70	30	0	80
481	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	جراحی مغز و اعصاب بزرگسالان	ویزیت	1		70	30	0	80
482	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	گوش و حلق و بینی	ویزیت	3		70	30	0	80
483	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	80
484	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	مغز و اعصاب	ویزیت	6		70	30	0	80
485	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	6		70	30	0	80
486	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	فوق تخصص ریه کودکان	ویزیت	2		70	30	0	80
487	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	قلب و عروق اطفال	ویزیت	2		70	30	0	80
488	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	غدد اطفال	ویزیت	52		70	30	0	80
489	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	URINE GAG LEVEL	803430_803431_801432	2	گروه	0	30	60	80
490	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255 الی 901270	2	گروه	70	30	0	80
491	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	30	0	80
492	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	گرافی XRAY	از 700005 تا 700060 ، از 700135 تا 700145 ، از 700165 تا 700180 ، از 700220 تا 700240 ، از 700410 تا 700467 ، از 700500 تا 700660 .	2	گروه	70	30	0	80
493	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704060	2	گروه	70	30	0	80
494	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	پلی سومنوگرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
495	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	سونوگرافی	کد 701555 ، از 701560 تا 701600 ، از 701611 تا 701626 .	1	گروه	70	30	0	80
496	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
497	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45دقیقه‌ای	901655	55	گروه	0	100	0	80
498	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	55		0	100	0	80
499	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	55	گروه	70	30	0	80
500	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	55		70	30	0	80
501	موکوپلی ساکاریدوز	دارو	ELOSULFASE ALFA INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 1 mg/1mL 5 mL	25308	پرونده ای		96	4	0	100
502	همودیالیز	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم	701555	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
503	همودیالیز	آزمایش	آلبومین سرم	800515	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
504	همودیالیز	آزمایش	AST	800530	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
505	همودیالیز	آزمایش	ALT	800535	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
506	همودیالیز	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
507	همودیالیز	آزمایش	HBSAg	803205	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
508	همودیالیز	آزمایش	HBSAb	803220	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
509	همودیالیز	آزمایش	HCVAb	803255	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
510	همودیالیز	آزمایش	تری گلیسرید	800430	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
511	همودیالیز	آزمایش	سدیم	800460	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
512	همودیالیز	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم خون/سرم/پلاسما	800465	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
513	همودیالیز	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
514	همودیالیز	آزمایش	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	800495	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
515	همودیالیز	آزمایش	آهن سرم	800500	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
516	همودیالیز	آزمایش	TIBC	800505	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
517	همودیالیز	آزمایش	فریتین	801170	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
518	همودیالیز	آزمایش	PTH	801500	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
519	همودیالیز	آزمایش	VIT D	801515	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
520	همودیالیز	آزمایش	بیکربنات سرم	800475	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
521	همودیالیز	آزمایش	کلسترول	800435	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
522	همودیالیز	دارو	Cinacalcet30 mg	8066	پرونده ای		90	10	0	100
523	همودیالیز	دارو	Cinacalcet60 mg	13571	پرونده ای		90	10	0	100
524	همودیالیز	دارو	Cinacalcet90 mg	13610	پرونده ای		90	10	0	100
525	همودیالیز	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
526	همودیالیز	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
527	همودیالیز	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
528	همودیالیز	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	3		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
529	همودیالیز	آزمایش	FBS	800400	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
530	همودیالیز	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
531	همودیالیز	پرتو پزشکی	داپلر عروق مرتبط	701884_701790	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
532	همودیالیز	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
533	همودیالیز	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
534	همودیالیز	بستری-خدمت	کارگذاری گرافت عروقی	کد 302545-302555الی 302585	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
535	همودیالیز	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
536	هموفیلی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
537	هموفیلی	پرتو پزشکی	سونوگرافی مفصل	701706	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
538	هموفیلی	آزمایش	BillT&D	800525	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
539	هموفیلی	آزمایش	AST	800530	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
540	هموفیلی	آزمایش	ALT	800535	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
541	هموفیلی	آزمایش	ALP	800540	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
542	هموفیلی	آزمایش	آزمايش CBC (هموگلوبين، هماتوكريت، شمارش گلبول قرمز و سفيد و پلاكت، انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد	802000	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
543	هموفیلی	بستری موقت	اشعه دادن فرآورده های پلاکتی	802664	12		70	10	20	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
544	هموفیلی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
545	هموفیلی	تجهیزات خسارت متفرقه	اندام مصنوعی		تا سقف 100 میلیون ریال		0	30	70	تا سقف ریالی تعیین شده
546	هموفیلی	تجهیزات	چسب فیبرینی	801	1		0	100	0	100
547	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	623	1		0	100	0	100
548	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	679	1		0	100	0	100
549	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	680	10		0	100	0	100
550	هموفیلی	تجهیزات	سوزن نمونه برداری برای انجام CVS یا آمنیوسنتز	852	1		0	100	0	100
551	هموفیلی	تجهیزات	سرنگ سوزن متحرک لوئرلاک	763	156		0	100	0	100
552	هموفیلی	تجهیزات	سرنگ سوزن متحرک لوئراسلیپ	764	156		0	100	0	100
553	هموفیلی	تجهیزات	سوزن پورت	755	30		0	100	0	100
554	هموفیلی	تجهیزات	گاز استریل	2646	30		0	100	0	100
555	هموفیلی	تجهیزات	چسب	800	5		0	100	0	100
556	هموفیلی	تجهیزات	دستکش استریل	945	30		0	100	0	100
557	هموفیلی	ویزیت	عمومی	ویزیت	24	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
558	هموفیلی	ویزیت	داخلی	ویزیت	24		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
559	هموفیلی	ویزیت	کودکان	ویزیت	24		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
560	هموفیلی	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
561	هموفیلی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
562	هموفیلی	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
563	هموفیلی	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
564	هموفیلی	ویزیت	ژنتیک	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
565	هموفیلی	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
566	هموفیلی	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
567	هموفیلی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
568	هموفیلی	ویزیت	MDPHD روانشناسی	ویزیت	4		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
569	هموفیلی	پرتو پزشکی	رادیوگرافی هرمفصل	700220_700225_700235_700510_700580_700585_700590_700135_700105_700100_700095-700520-700525-700610-700615	2	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
570	هموفیلی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن هر مفصل	703025_702455	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
571	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب	704100_704040	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
572	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRIشکم	704055_704155_704190	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
573	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRIلگن	704030_704090_704165	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
574	هموفیلی	پرتو پزشکی	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
575	هموفیلی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی زمان پروتومبین (PT ) با تعیین میزان INR	802215	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
576	هموفیلی	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	30	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
577	هموفیلی	توانبخشی	آب درمانی	901660	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
578	هموفیلی	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	30		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
579	هموفیلی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	30		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
580	هموفیلی	آزمایش	PTT- MixedPTT اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802220	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
581	هموفیلی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
582	CF	خدمت پزشک	تست ورزش قلبی ریوی(CPET)	900800	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
583	CF	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن ریه) HRCT	702840-702540	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
584	CF	آزمایش	Bill	800525	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
585	CF	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
586	CF	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
587	CF	آزمایش	ALP	800540	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
588	CF	آزمایش	اندازه گیری سطح خونی ویتامین D	801515	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
589	CF	آزمایش	اندازه گیری سطح خونی ویتامین A	801135	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
590	CF	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
591	CF	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي (PTT يا aPTT)	802220	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
592	CF	خدمت پزشک	تست LCI (لانگ کاپاسیتی ایندکس)	901015	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
593	CF	آزمایش	کشت حلق ( خلط)	804015	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
594	CF	آزمایش	الاستازمدفوع–چربی درمدفوع	804120	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
595	CF	آزمایش	CBC	802000	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
596	CF	ویزیت	فوق تخصص ریه	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
597	CF	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
598	CF	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
599	CF	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
600	CF	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
601	CF	ویزیت	روانشناس	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
602	CF	ویزیت	روانپزشک	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
603	CF	ویزیت	فوق تخصص قلب	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
604	CF	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	6	گروه	70	30	0	80
605	CF	بستری موقت	پلی سومنوگرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
606	CF	دارو	SODIUM CHLORIDE SOLUTION respiratory 7 % 4 mL	52378	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
607	CF	دارو	TOBRAMYCIN SOLUTION RESPIRATORY 75 mg/1mL 4MILLILITER	16775	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
608	CF	دارو	TOBRAMYCIN POWDER RESPIRATORY 28 mg	21537	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
609	CF	دارو	PANCREATIN FORT cap 25000u	12312	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
610	CF	دارو	URSODEOXYCHOLIC ACID 250mg	1736	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
611	CF	دارو	URSODEOXYCHOLIC ACID 300mg	12036	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
612	CF	پرتو پزشکی	MRI قفسه صدری (با ماده حاجب-بدون ماده حاجب- باو بدون ماده حاجب)	704070_704010_704140	1	گروه	70	0	30	80
613	CF	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	80
614	CF	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوانDXA	700920_700925	1	گروه	70	30	0	80
615	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه نبولایزر و تجهیزات جانبی( تا سقف 100000000 ریال)	1674-1676	هردو سال یک عدد تا سقف ریالی		0	0	70	70
616	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	اکسیزن ساز 5 و 10 لیتری و تجهیزات جانبی تا سقف 200000000ریال	6662	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی	گروه	0	0	70	70
617	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	اکسیژن ساز پرتابل (قابل حمل)(خانگی)تا سقف 200000000ریال	6662	هر 5سال یک عدد		0	0	70	70
618	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه ونتیلاتور غیر تهاجمی بای پپ(NIV-BIPAP ) و تجهیزات جانبی(ماسک) تا سقف 250000000ریال ضوابط پرداخت متعاقبا اعلام خواهد شد	3151	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی	گروه	0	0	70	70
619	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه ونتیلاتور تهاجمی تا سقف 250000000ریال ضوابط پرداخت متعاقبا اعلام	2504	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی		0	0	70	70
620	CF	دارو	COLISTIMETHATE SODIUM INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1000000 [iU]	10730	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
621	CF	دارو	COLISTIMETHATE SODIUM INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 4500000 [iU]	50030	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
622	CF	دارو	SALBUTAMOL (AS SULFATE) SOLUTION RESPIRATORY 2.5 mg/2.5mL	9897	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
623	CF	دارو	LINEZOLID TABLET ORAL 600 mg	8300	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
624	CF	دارو	AMIKACIN (AS SULFATE) INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 2MILLILITER	53	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
625	CF	دارو	INFLUENZA VACCINE, INACTIVATED, TETRAVALENT INJECTION PARENTERAL 1	52695	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
626	CF	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 10-VALANT INJECTION PARENTERAL 2MILLILITER	52315	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
627	CF	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 13-VALENTS INJECTION PARENTERAL 1 {dose} 0.5MILLILITER	18819	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
628	اهداکننده پیوند کبد	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
629	پیوند کبد	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990635	1		0	0	100	0
630	پیوند کبد	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655_401680	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
631	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
632	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
633	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
634	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
635	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
636	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
637	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
638	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
639	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
640	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
641	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
642	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
643	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
644	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
645	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
646	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
647	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
648	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
649	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
650	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
651	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
652	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
653	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
654	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
655	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
656	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
657	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
658	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی کبد	807606	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
659	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
660	پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
661	پیوند کبد	ویزیت	جراح کبد	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
662	پیوند کبد	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
663	کاندید پیوند کبد	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655_401680	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
664	کاندید پیوند کبد	ویزیت	داخلی	9000900003	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
665	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
666	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
667	کاندید پیوند کبد	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کبد	701285	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
668	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
669	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آلبومین سرم	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
670	کاندید پیوند کبد	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
671	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
672	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBV DNA PCR	805084	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
673	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
674	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
675	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
676	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
677	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
678	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
679	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
680	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
681	کاندید پیوند کبد	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
682	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
683	کاندید پیوند کبد	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
684	کاندید پیوند کبد	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
685	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
686	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
687	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
688	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
689	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
690	کاندید پیوند کبد	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
691	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
692	کاندید پیوند کبد	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
693	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
694	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
695	کاندید پیوند کبد	آزمایش	الکتروفروز پروتئین ها	800735	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
696	کاندید پیوند کبد	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
697	کاندید پیوند کبد	آزمایش	BK Virus blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
698	کاندید پیوند کبد	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
699	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
700	کاندید پیوند کبد	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
701	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
702	کاندید پیوند کبد	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
703	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
704	کاندید پیوند کبد	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
705	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
706	کاندید پیوند کبد	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
707	کاندید پیوند کبد	آزمایش	به روش فلوسیتومتری PANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
708	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
709	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
710	کاندید پیوند کبد	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
711	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
712	کاندید پیوند کبد	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
713	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پروتئین توتال	800520	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
714	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	2		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
715	کاندید پیوند کبد	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
716	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
717	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
718	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
719	کاندید پیوند کبد	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
720	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
721	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
722	کاندید پیوند کبد	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
723	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
724	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
725	کاندید پیوند کبد	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
726	کاندید پیوند کبد	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
727	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
728	کاندید پیوند کبد	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
729	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
730	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
731	کاندید پیوند کبد	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
732	کاندید پیوند کبد	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
733	کاندید پیوند کبد	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
734	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
735	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
736	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
737	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
738	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	اسکن هسنه ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
739	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
740	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
741	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
742	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
743	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
744	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
745	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سونوگرافی داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
746	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
747	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
748	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
749	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
750	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	ERCP	400640_400645	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
751	کاندید پیوند کبد	آزمایش	بیوپسی کبد	807606	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
752	کاندید پیوند کبد	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
753	کاندید پیوند کبد	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
754	کاندید پیوند کبد	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
755	کاندید پیوند کبد	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
756	کاندید پیوند کبد	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
757	کاندید پیوند کبد	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
758	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
759	کاندید پیوند کبد	آزمایش	GGT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
760	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
761	کاندید پیوند کبد	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
762	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
763	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
764	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
765	کاندید پیوند کبد	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
766	کاندید پیوند کبد	آزمایش	SGPT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
767	کاندید پیوند کبد	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
768	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
769	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
770	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
771	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
772	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
773	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
774	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
775	اهداکننده پیوند قلب	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
776	پیوند قلب	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990625_990630	1		0	0	100	0
777	پیوند قلب	بستری-خدمت	بیوپسی قلب	900815	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
778	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی قلب(سطح 4)	807265	حسب نیاز		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
779	پیوند قلب	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	120	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
780	پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص داخلی قلب	9000900003	120		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
781	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
782	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
783	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
784	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
785	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
786	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
787	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
788	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
789	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
790	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
791	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
792	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
793	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
794	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
795	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
796	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
797	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
798	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
799	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
800	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
801	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
802	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
803	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
804	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
805	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
806	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
807	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
808	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
809	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
810	پیوند قلب	تجهیزات خسارت متفرقه	سوزن بیوپسی در بخش سرپایی	850	5		0	0	70	70
811	پیوند قلب	بستری-ملزومات مصرفی	سوزن بیوپسی در بخش بستری	850	5		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
812	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
813	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
814	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
815	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
816	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
817	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
818	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
819	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
820	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
821	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
822	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
823	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
824	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	AST/SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
825	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	ALT/SGPT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
826	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
827	پیوند قلب	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	120		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
828	پیوند قلب	بستری-خدمت	کت راست	900805	6		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
829	پیوند قلب	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
830	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
831	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
832	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
833	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
834	کاندید پیوند قلب	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
835	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
836	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
837	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
838	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
839	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
840	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
841	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
842	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
843	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VZV Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
844	کاندید پیوند قلب	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
845	کاندید پیوند قلب	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
846	کاندید پیوند قلب	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
847	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
848	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
849	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
850	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
851	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
852	کاندید پیوند قلب	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
853	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
854	کاندید پیوند قلب	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
855	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
856	کاندید پیوند قلب	آزمایش	BK Virus blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
857	کاندید پیوند قلب	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
858	کاندید پیوند قلب	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
859	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
860	کاندید پیوند قلب	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
861	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
862	کاندید پیوند قلب	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
863	کاندید پیوند قلب	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
864	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
865	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
866	کاندید پیوند قلب	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
867	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
868	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی-پلاسما فرز	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
869	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
870	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
871	کاندید پیوند قلب	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
872	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
873	کاندید پیوند قلب	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
874	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
875	کاندید پیوند قلب	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
876	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
877	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
878	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
879	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص داخلی قلب	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
880	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
881	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
882	کاندید پیوند قلب	ویزیت	متخصص جراحی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
883	کاندید پیوند قلب	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
884	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
885	کاندید پیوند قلب	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
886	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
887	کاندید پیوند قلب	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
888	کاندید پیوند قلب	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
889	کاندید پیوند قلب	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
890	کاندید پیوند قلب	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
891	کاندید پیوند قلب	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
892	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
893	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
894	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
895	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
896	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
897	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
898	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
899	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
900	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
901	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سیتی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
902	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
903	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
904	کاندید پیوند قلب	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
905	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
906	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
907	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
908	کاندید پیوند قلب	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
909	کاندید پیوند قلب	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
910	کاندید پیوند قلب	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
911	کاندید پیوند قلب	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
912	کاندید پیوند قلب	آزمایش	GGT	800650	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
913	کاندید پیوند قلب	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
914	کاندید پیوند قلب	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
915	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
916	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
917	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
918	کاندید پیوند قلب	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
919	کاندید پیوند قلب	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
920	کاندید پیوند قلب	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
921	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
922	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
923	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
924	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
925	کاندید پیوند قلب	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
926	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
927	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
928	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
929	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
930	کاندید پیوند قلب	آزمایش	U/A	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
931	کاندید پیوند قلب	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
932	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
933	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
934	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
935	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
936	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	کت راست	900805	6		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
937	پیوند روده	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990645	1		0	0	100	0
938	پیوند روده	بستری موقت	بیوپسی روده	400905_401020_401045_401060_401070_401075	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
939	پیوند روده	آزمایش	بیوپسی روده	807234_807288_807235-807328	حسب نیاز	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
940	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
941	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
942	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
943	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
944	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
945	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
946	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
947	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
948	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
949	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
950	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
951	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
952	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
953	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
954	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
955	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
956	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
957	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
958	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
959	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
960	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
961	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
962	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
963	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
964	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
965	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
966	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
967	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
968	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
969	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
970	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
971	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
972	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	c-peptide	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
973	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
974	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
975	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
976	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
977	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
978	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
979	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
980	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
981	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
982	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_803010	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
983	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
984	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
985	پیوند روده	ویزیت	گوارش	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
986	پیوند روده	ویزیت	جراح پیوند	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
987	پیوند روده	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
988	کاندید پیوند روده	آزمایش	AMA	803140	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
989	کاندید پیوند روده	آزمایش	HIV	803186	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
990	کاندید پیوند روده	آزمایش	پروتئین توتال	800520	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
991	کاندید پیوند روده	آزمایش	c-protein	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
992	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701785	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
993	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	آنژیوگرافی (شریان مزانتریک)	701290	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
994	کاندید پیوند روده	آزمایش	Anti.LKMI	803350	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
995	کاندید پیوند روده	آزمایش	Albumin	800515	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
996	کاندید پیوند روده	آزمایش	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
997	کاندید پیوند روده	آزمایش	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
998	کاندید پیوند روده	آزمایش	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
999	کاندید پیوند روده	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1000	کاندید پیوند روده	آزمایش	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1001	کاندید پیوند روده	آزمایش	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1002	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1003	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1004	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1005	کاندید پیوند روده	آزمایش	PPD	802860	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1006	کاندید پیوند روده	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1007	کاندید پیوند روده	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1008	کاندید پیوند روده	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1009	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1010	کاندید پیوند روده	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1011	کاندید پیوند روده	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1012	کاندید پیوند روده	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1013	کاندید پیوند روده	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1014	کاندید پیوند روده	آزمایش	ASMA	803145	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1015	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBS Ag	803205	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1016	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBS Ab	803220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1017	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBC Ab	803225	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1018	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hcv Ab	803255	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1019	کاندید پیوند روده	آزمایش	GGT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1020	کاندید پیوند روده	آزمایش	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1021	کاندید پیوند روده	آزمایش	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1022	کاندید پیوند روده	آزمایش	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1023	کاندید پیوند روده	آزمایش	تری گلیسرید	800430	12		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1024	کاندید پیوند روده	آزمایش	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1025	کاندید پیوند روده	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1026	کاندید پیوند روده	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1027	کاندید پیوند روده	آزمایش	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1028	کاندید پیوند روده	آزمایش	Wright	802830	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1029	کاندید پیوند روده	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1030	کاندید پیوند روده	آزمایش	HbA1C	800800	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1031	کاندید پیوند روده	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1032	کاندید پیوند روده	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1033	کاندید پیوند روده	آزمایش	TB quantiform	803682	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1034	کاندید پیوند روده	آزمایش	فریتین	801170	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1035	کاندید پیوند روده	آزمایش	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1036	کاندید پیوند روده	آزمایش	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1037	کاندید پیوند روده	آزمایش	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1038	کاندید پیوند روده	آزمایش	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1039	کاندید پیوند روده	آزمایش	VitD	801515	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1040	کاندید پیوند روده	آزمایش	AC19-9	801835	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1041	کاندید پیوند روده	آزمایش	CA125	801845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1042	کاندید پیوند روده	آزمایش	تومور مارکرها	801850	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1043	کاندید پیوند روده	آزمایش	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1044	کاندید پیوند روده	آزمایش	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1045	کاندید پیوند روده	آزمایش	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1046	کاندید پیوند روده	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1047	کاندید پیوند روده	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1048	کاندید پیوند روده	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1049	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی و پلاسما فرزیس	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1050	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1051	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1052	کاندید پیوند روده	آزمایش	ANA	802880	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1053	کاندید پیوند روده	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1054	کاندید پیوند روده	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1055	کاندید پیوند روده	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1056	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1057	کاندید پیوند روده	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1058	کاندید پیوند روده	آزمایش	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1059	کاندید پیوند روده	آزمایش	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1060	کاندید پیوند روده	آزمایش	VDRL	802825	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1061	کاندید پیوند روده	آزمایش	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1062	کاندید پیوند روده	آزمایش	VIDAl	802845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1063	کاندید پیوند روده	آزمایش	Wright کومبس	802835	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1064	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1065	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1066	کاندید پیوند روده	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1067	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1068	کاندید پیوند روده	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1069	کاندید پیوند روده	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1070	کاندید پیوند روده	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1071	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1072	کاندید پیوند روده	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1073	کاندید پیوند روده	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1074	کاندید پیوند روده	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1075	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1076	کاندید پیوند روده	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1077	کاندید پیوند روده	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1078	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1079	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1080	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1081	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1082	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1083	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1084	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1085	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1086	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1087	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1088	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670 704675 705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1089	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1090	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1091	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1092	کاندید پیوند روده	آزمایش	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1093	کاندید پیوند روده	آزمایش	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1094	کاندید پیوند روده	آزمایش	CRP	802800_802805	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1095	کاندید پیوند روده	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_801825	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1096	کاندید پیوند روده	آزمایش	VitA	801135	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1097	کاندید پیوند روده	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1098	کاندید پیوند روده	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1099	پیوند ریه و قلب	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990630	1		0	0	100	0
1100	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند Billi Total &direct	800525	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1101	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	LDH اهدا کننده قبل از پیوند	800555	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1102	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HsV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803020	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1103	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803186	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1104	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ag اهدا کننده قبل از پیوند	803205	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1105	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HCV Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803255	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1106	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ABO,RH اهدا کننده قبل از پیوند	802500	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1107	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/C اهدا کننده قبل از پیوند	804000	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1108	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Albumin	800515	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1109	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CBC,Diffاهدا کننده قبل از پیوند	802000	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1110	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FBS اهدا کننده قبل از پیوند	800400	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1111	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BUN اهدا کننده قبل از پیوند	800415	2		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1112	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ast اهدا کننده قبل از پیوند	800530	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1113	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Alk اهدا کننده قبل از پیوند	800535	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1114	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803220	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1115	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hbe Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803215	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1116	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hbe Ag اهدا کننده قبل از پیوند	803210	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1117	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBC Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803225	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1118	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803015	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1119	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803010	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1120	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803101	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1121	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803100	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1122	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803120	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1123	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803121	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1124	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803025	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1125	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Covid19PCR	805119	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1126	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/A اهدا کننده قبل از پیوند	800200	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1127	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Na اهدا کننده قبل از پیوند	800460	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1128	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	K اهدا کننده قبل از پیوند	800465	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1129	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ca اهدا کننده قبل از پیوند	800485	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1130	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند P	800495	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1131	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Mg اهدا کننده قبل از پیوند	800810	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1132	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	P.P.D اهدا کننده قبل از پیوند	802860	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1133	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	V.D.R.L اهدا کننده قبل از پیوند	802825	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1134	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PT اهدا کننده قبل از پیوند	802215	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1135	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTT اهدا کننده قبل از پیوند	802220	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1136	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ferritin اهدا کننده قبل از پیوند	801170	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1137	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HTLV-I اهدا کننده قبل از پیوند	803240	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1138	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HTLV-II اهدا کننده قبل از پیوند	803245	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1139	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک	802710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1140	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک	802705	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1141	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اهدا کننده قبل از پیوند عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1142	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اهدا کننده قبل از پیوندسونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1143	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Cr اهدا کننده قبل از پیوند	800420	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1144	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1145	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1146	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1147	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1148	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1149	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	FILGRASTIM (GCSF) INJ/300MCG/0.5ML	5152	پرونده ای		90	0	5	95
1150	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1151	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1152	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1153	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	PEGFILGRASTIM INJ/6MG/0.6ML	18972	پرونده ای		90	0	5	95
1154	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	PEGFILGRASTIM INJ/3MG/0.3ML	51936	پرونده ای		90	0	5	95
1155	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1156	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1157	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1158	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	CASPOFUNGIN VIAL/50 mg/10ml	6757	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1159	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	CASPOFUNGIN (CANCIDAS) VIAL/ 70 mg	6758	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1160	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN - VIAL /50 mg/20 ml	79	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1161	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN-B LIPOSOMAL VIAL	17094	پرونده ای		70	0	20	90
1162	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	KETOCONAZOLE SCORED TAB/200 mg	726	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1163	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	NYSTATIN SUSP DROP/100,000 u/ml	925	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1164	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	NYSTATIN COATED TAB/500,000 u	926	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1165	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL TAB/200mg	6382	پرونده ای		90	0	5	95
1166	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL VIAL/200 mg	6383	پرونده ای		90	0	5	95
1167	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL TAB/50 mg	9604	پرونده ای		90	0	5	95
1168	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP 100 mg	537	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1169	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/150 mg	538	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1170	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/50 mg mg	540	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1171	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/100 mg	2127	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1172	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/150 mg	2128	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1173	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/50 mg	2129	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1174	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/200 mg	2432	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1175	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/200 mg	2433	بر اساس ضوابط بیمه ای		70.0	0	20	90
1176	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	KETOCONAZOLE SCORED TAB/200 mg	726	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1177	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIRTAB/200 mg	21	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1178	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR SCORED TAB/400 mg	23	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1179	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR INJ/500 mg	2366	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1180	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR TAB/800 mg	12401	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1181	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR (AS SODIUM) INJ/250 mg	22	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1182	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	GANCICLOVIR VIAL/500 mg	581	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1183	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALGANCICLOVIR HCl TAB/450 mg	4768	پرونده ای		90	0	5	95
1184	پیوند سلولهای بنیادی	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990650	1		0	0	100	0
1185	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	Billi Total &direct	800525	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1186	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1187	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	SGPT	800535	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1188	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1189	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،کایمریسم)	807055	6		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1190	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1191	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1192	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1193	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1194	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800847	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1195	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	فریتین	801170	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1196	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	T3	801400	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1197	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1198	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1199	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1200	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1201	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1202	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1203	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1204	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1205	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1206	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1207	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1208	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1209	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی پروگراف	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1210	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی مایکوفنولات	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1211	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	ERS	802030	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1212	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CBC	802000	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1213	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1214	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1215	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1216	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1217	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1218	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CMV PCR	805090	20		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1219	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus urin	804140	20		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1220	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus blood	804140	20		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1221	پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	خون و آنکولوژی	9000900003	24		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1222	پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،کایمریسم)	302820_302825	6		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1223	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	RETIC	802020	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1224	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري	802590	14		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1225	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1226	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1227	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CMV AG به روش IF	803650	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1228	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin ORAL SOL/100 mg/ml (50 ml)	00289	108		90	0	10	100
1229	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin AMP/50 mg/ml	01452	42		90	0	10	100
1230	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin OPHT DROP/%2	06815	32		90	0	5	95
1231	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin AMP/50 mg/5ml	06685	42		90	0	10	100
1232	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin OPH DROP/%05/0	52528	12		70	0	20	90
1233	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	MULTIVITAMIN Oral Drop	81415	12		70	0	20	90
1234	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	FLUOXETINE CAP/20 mg	00551	480		70	0	20	90
1235	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	MULTIVITAMIN + MINERAL	00867	365		0	0	70	70
1236	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Tacrolimus CAP/1mg	02083	پرونده ای		85.37	0	14.63	100
1237	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Tacrolimus CAP/5mg	02084	پرونده ای		90	0	10	100
1238	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS 5MG/1ML INJ	02087	پرونده ای		90	0	10	100
1239	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 50 mg	02161	40		90	0	10	100
1240	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 5 mg	00828	40		0	0	70	70
1241	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 25 mg/ml	52432	40		90	0	10	100
1242	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 1g	00826	4		90	0	10	100
1243	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/25 mg/ml (2 ml)	02158	40		90	0	10	100
1244	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ / 2.5 mg	09431	80		90	0	5	95
1245	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 100 mg/1mL 5MILLILITER	52713	40		0	0	70	70
1246	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 100 mg/ml 10MILLILITER	52714	4		90	0	10	100
1247	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil CAP/250 mg	01755	پرونده ای		85.29	0	14.71	100
1248	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil TAB/ 500 mg	01753	پرونده ای		85.3	0	14.7	100
1249	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil POWDER FOR SUSPENSION /200 mg/ml	50710	24		0	0	70	70
1250	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	IMATINIB 100MG ORAL TAB	02289	پرونده ای		90	0	10	100
1251	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Rituximab VIAL/ 100 mg/10 ml	02473	پرونده ای		90	0	10	100
1252	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Rituximab VIAL/ 500 mg/50 ml	02474	پرونده ای		90	0	10	100
1253	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	Plerixafor INJECTION/ 20 mg	22412	پرونده ای		0	0	70	70
1254	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN INJ 200mg/ 100ml	10757	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1255	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Meropenem VIAL/ 500 mg	03283	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1256	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Meropenem VIAL/ 1 g	05629	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1257	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ /1 g	00230	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1258	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ /2 g	00231	پرونده ای		70	0	20	90
1259	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ / 500 mg	00232	پرونده ای		70	0	20	90
1260	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Vancomycin (As Hcl)INJ /500 mg	01276	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1261	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Vancomycin (As Hcl)CAP/ 250 mg	01702	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1262	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 2 gr - 250 mg	02081	پرونده ای		70	0	20	90
1263	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 4 gr - 500 mg	03894	پرونده ای		70	0	20	90
1264	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 3 gr - 375 mg	05702	پرونده ای		70	0	20	90
1265	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid TAB / 400 mg	21942	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1266	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid INJ2 mg/ml(300ml)	50114	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1267	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid INJ2 mg/ml(100ml)	52928	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1268	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Amikacin Sulfate INJ/50 mg/ml 100mg) (2ml)	00053	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1269	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Amikacin Sulfate INJ 250 mg/ml (500 mg) (2ml)	00054	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1270	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole VIAL/ 500 mg/100 ml	00843	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1271	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole TAB 250 mg	00845	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1272	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole VAG TAB 500 mg	00846	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1273	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole TOP GEL %75/0	01590	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1274	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole OVULE 500 mg	12912	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1275	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole ORAL SUSP 125 mg/5 ml	00844	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1276	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 30ml	02373	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1277	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 100 mg/5ml 30ml	51960	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1278	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin TAB 250 mg	02110	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1279	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin TAB 500 mg	02407	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1280	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin CAP 500 mg	02408	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1281	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 15ml	04989	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1282	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 22.5ml	07986	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1283	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) FC Tab/ 500mg	00296	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1284	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) Sterile Eye Drop / %0.3	00297	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1285	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) FC Tab/250mg	00295	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1286	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN Inj /200mg/ 20ml	02250	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1287	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN-B NANOLIPOSOMAL GEL TOP	22891	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1288	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE INJECTION PARENTERAL 2 mg/1mL 100 mLUN	08529	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1289	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	SERTACONAZOLE-BEHVAZAN CREAM TOPIC	02456	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1290	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CO-TRIMOXAZOLE Adult Tab 80/400 mg	00339	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1291	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CO-TRIMOXAZOLE Susp	00340	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1292	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	Itraconazole CAP/100 mg	00722	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1293	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALACYCLOVIR TABLET ORAL 1000 mg UN	10064	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1294	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALACYCLOVIR TABLET ORAL 500 mg UN	09161	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1295	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Busulfan TAB /2 mg	00186	1800		90	0	10	100
1296	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Busulfan AMP /6 mg/ml	06700	600		95	0	5	100
1297	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide VIAL 200mg	00368	48		90	0	10	100
1298	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide TAB 50mg	00369	720		90	0	10	100
1299	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide VIAL 500mg	00370	96		90	0	10	100
1300	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide AMP 1000mg	09391	پرونده ای		70	0	30	100
1301	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	MELPHALAN TAB/ 2mg	00803	480		80	0	20	100
1302	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	MELPHALAN VIAL / 50mg	02153	پرونده ای		90	0	10	100
1303	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Thiotepa vial/ 100 mg	52020	پرونده ای		0	0	70	70
1304	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	FLUDARABINE PHOSPHATE 50MG VIAL	52342	پرونده ای		90	0	10	100
1305	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN10MG/ml 5ml VIAL	00215	پرونده ای		90	0	10	100
1306	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN 10MG/1ML 15ML INJ	00214	پرونده ای		90	0	10	100
1307	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN 10MG/1ML 45ML INJ	13830	پرونده ای		90	0	10	100
1308	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 20MG/1ML 5ML AMP	00518	پرونده ای		90	0	10	100
1309	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 100MG CAP	00517	پرونده ای		90	0	10	100
1310	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 50MG CAP	00520	پرونده ای		90	0	10	100
1311	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CYTARABINE 20MG/1ML 5ML VIAL	00375	پرونده ای		90	0	10	100
1312	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CYTARABINE 20MG/1ML 50ML VIAL	01454	پرونده ای		90	0	10	100
1313	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	LOMUSTINE 40MG CAP	00769	40		90	0	10	100
1314	پیوند سلولهای بنیادی	داروی مربوط به سلول گیری	CALCIUM GLUCONATE inj/ %10 (10 ml)	00200	40		70	0	30	100
1315	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای عوارض شیمی درمانی	Mesna inj/ 400 mg/4 ml	00814	360		70	0	30	100
1316	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	خون و آنکولوژی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1317	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	GGT	800605	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1318	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ag	803205	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1319	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ALT/SGPT	800535	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1320	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FSH	801440	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1321	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1322	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1323	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1324	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1325	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ASMA	803145	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1326	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Anti.LKMI	803350	4		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1327	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری استخوان(بیماران استئوپروزیس)	807300	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1328	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1329	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FBS	800400	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1330	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	GTT	800410	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1331	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اوره	800415	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1332	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کراتینین	800420	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1333	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اسید اوریک	800425	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1334	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1335	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کلسترول	800435	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1336	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	سدیم	800460	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1337	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	پتاسیم	800465	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1338	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کلسیم	800485	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1339	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	فسفر	800495	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1340	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Albumin	800515	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1341	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Billi Total &direct	800525	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1342	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AsT/SGOT	800530	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1343	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آلکالن فسفاتاز	800540	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1344	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HbA1C	800800	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1345	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش قبل از پیوند	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ	802700	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1346	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VitA	801135	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1347	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)(بیماران استئوپتروزیس)	900235	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1348	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1349	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	فریتین	801170	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1350	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	توانبخشی/خدمت پزشک	شنوایی سنجی –(بیماران استئوپتروزیس)	900520	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1351	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری کبد (بیماران تالاسمی)	401655	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1352	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	4		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1353	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	T3	801400	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1354	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	T4	801405	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1355	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	TSH	801415	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1356	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	LH	801445	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1357	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	ایمنولوژی بالینی(md-phd)	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1358	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	ژنتیک	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1359	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1360	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1361	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1362	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1363	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1364	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1365	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1366	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1367	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1368	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	پزشکی قانونی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1369	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1370	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فلوشیپ ناباروری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1371	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری استخوان(بیماران استئوپتروزیس)	200035-200036-200040	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1372	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1373	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1374	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	کولونسکوپی	401360	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1375	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1376	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1377	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1378	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1379	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سونوداپلر عروق	701740 الی 701800	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1380	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1381	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1382	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1383	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی سینوس	70406002_70412002_70419502	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1384	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	VCUG	700365	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1385	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1386	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1387	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن ریه	702815_702820_702825	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1388	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1389	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1390	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن سینوس	702615-702630-702635-702650-702655-702660	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1391	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی قلب(جهت بررسی اضافه بار آهن)	70401002	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1392	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی کبد (جهت بررسی اضافه بار آهن)	70405502	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1393	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTH	801500	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1394	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VitD	801515	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1395	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PSA	801820_801825	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1396	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	نمونه برداری CSF	600935	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1397	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CA19-9	801835	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1398	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CA125	801845	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1399	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	تومور مارکرها	801850	4		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1400	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	INR	802215	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1401	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PT	802215	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1402	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTT	802220	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1403	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1404	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کراس مچ دو طرفه و کراس مچ اسکرینیگ به روش فلوسایتومتری	802520	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1405	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1406	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	(سیتولوژی وفلوسیتومتری )CSF	802590_807005	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1407	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CRP	802800_802805	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1408	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VDRL	802825	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1409	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Wright	802830	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1410	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Wright کومبس	802835	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1411	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VIDAl	802845	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1412	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PPD	802860	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1413	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ANA	802880	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1414	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1415	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1416	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1417	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1418	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo(IgG)	803100	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1419	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo(IgM)	803101	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1420	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1421	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1422	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1423	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AMA	803140	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1424	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV	803186	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1425	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ab	803220	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1426	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBC Ab	803225	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1427	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hcv Ab	803255	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1428	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV AG به روش IF	803650	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1429	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	TB quantiform	803682	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1430	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/C	804000	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1431	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BK Virus Urin	804140	2		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1432	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BK Virus Blood	804140	2		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1433	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBV DNA PCR	805084	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1434	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV(PCR)	805090	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1435	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV(PCR)	805097	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1436	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV(PCR)	805100	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1437	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1438	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمایشات تخصصی LOW and High Resolution) HLA Typing)	805105_805107	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1439	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمایشات تخصصی LOW and High Resolution) HLA Typing)	805105_805108	8		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1440	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1441	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،پاتولوژی)	807055	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1442	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری-خدمت	آنژیوگرافی	701235تا 701375	4		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1443	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	بازبینی بلوک بیوپسی	807125	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1444	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،پاتولوژی)	302820_302825	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1445	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری کبد (بیماران تالاسمی)	807289	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1446	پیوند کلیه	بستری موقت	بیوپسی کلیه پیوندی	500050	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1447	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1448	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1449	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1450	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی کلیه پیوندی	807295	حسب نیاز		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1451	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1452	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1453	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1454	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1455	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1456	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1457	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1458	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1459	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1460	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1461	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1462	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1463	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1464	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1465	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1466	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1467	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1468	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1469	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1470	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1471	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1472	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1473	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1474	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1475	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1476	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1477	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1478	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1479	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1480	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1481	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1482	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1483	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1484	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1485	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکلوسپورین	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1486	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1487	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1488	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1489	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1490	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1491	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1492	پیوند کلیه	ویزیت	داخلی	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1493	پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1494	پیوند کلیه	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1495	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زایی و پلاسما فرز	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1496	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1497	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کلیه	701295_701300	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1498	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	CABG	301215_301220	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1499	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1500	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1501	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1502	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1503	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1504	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1505	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1506	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1507	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1508	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1509	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1510	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1511	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1512	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1513	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1514	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1515	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1516	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1517	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1518	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1519	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1520	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1521	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1522	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1523	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	BK Virus Blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1524	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1525	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1526	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1527	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1528	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1529	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1530	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1531	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراس مچ بین گیرنده و دهنده به روش فلوسیتومتری	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1532	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراس مچ بین گیرنده و دهنده به روش WBC Cross Match	802560	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1533	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1534	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1535	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1536	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1537	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1538	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1539	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Wrightکومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1540	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1541	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	داخلی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1542	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1543	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1544	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1545	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1546	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1547	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1548	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1549	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1550	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1551	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1552	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1553	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1554	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1555	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1556	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	کولونسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1557	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1558	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1559	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1560	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1561	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1562	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1563	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1564	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1565	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1566	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1567	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1568	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1569	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن ریه	702815_702820_702825	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1570	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1571	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سونوگرافی داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1572	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1573	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1574	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1575	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1576	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1577	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1578	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1579	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1580	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1581	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1582	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1583	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1584	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1585	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1586	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1587	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1588	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1589	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1590	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1591	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1592	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1593	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	ANA	820880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1594	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1595	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1596	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1597	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1598	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1599	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1600	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1601	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1602	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1603	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1604	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1605	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HlA typing دهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1606	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	GGT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1607	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی پانکراس	807284	حسب نیاز		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1608	پیوندپانکراس	بستری موقت	بیوپسی پانکراس	401915	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1609	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1610	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1611	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1612	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1613	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1614	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1615	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1616	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1617	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1618	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1619	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1620	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1621	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1622	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1623	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1624	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1625	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1626	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1627	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1628	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1629	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1630	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1631	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1632	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1633	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1634	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1635	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1636	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1637	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1638	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1639	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1640	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1641	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	C-peptide	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1642	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1643	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1644	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1645	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1646	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1647	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1648	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1649	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1650	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1651	پیوندپانکراس	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990640	1		0	0	100	0
1652	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1653	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1654	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1655	پیوندپانکراس	ویزیت	نفرولوژی	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1656	پیوندپانکراس	ویزیت	غدد	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1657	پیوندپانکراس	ویزیت	گوارش	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1658	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	GGT	800605	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1659	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1660	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1661	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1662	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	آنژیوگرافی(سلیاک)	701280	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1663	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1664	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1665	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1666	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آمیلاز	800585	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1667	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	لیپاز	800590	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1668	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1669	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1670	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1671	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1672	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1673	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1674	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1675	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1676	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1677	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1678	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1679	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1680	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1681	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1682	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1683	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1684	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1685	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1686	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1687	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1688	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1689	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1690	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1691	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1692	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1693	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1694	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1695	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1696	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1697	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	BK Virus Blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1698	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1699	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1700	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1701	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1702	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1703	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1704	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1705	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1706	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1707	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1708	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1709	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1710	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1711	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1712	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1713	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1714	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1715	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1716	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1717	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1718	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1719	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1720	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پروتئین توتال	800520	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1721	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1722	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1723	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1724	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1725	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1726	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1727	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1728	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1729	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1730	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1731	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1732	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1733	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1734	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	متخصص جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1735	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1736	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1737	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1738	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1739	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1740	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1741	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1742	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1743	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1744	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1745	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1746	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1747	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1748	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1749	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1750	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1751	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1752	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1753	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1754	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1755	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1756	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1757	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_802125	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1758	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1759	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1760	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1761	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1762	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1763	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1764	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1765	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1766	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	ERCP	400640_400645	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1767	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1768	پیوندریه	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990615_990620:	1		0	0	100	0
1769	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	24		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1770	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	24		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1771	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1772	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1773	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1774	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1775	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1776	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1777	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1778	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1779	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1780	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1781	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1782	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1783	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1784	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1785	پیوندریه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1786	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1787	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1788	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1789	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1790	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1791	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1792	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1793	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1794	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1795	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1796	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1797	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1798	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1799	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1800	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1801	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1802	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1803	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1804	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1805	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1806	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1807	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1808	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1809	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1810	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1811	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1812	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1813	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1814	پیوندریه	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1815	پیوندریه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1816	پیوندریه	ویزیت	جراحی ریه	9000900003	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1817	پیوندریه	ویزیت	ریه -	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1818	پیوندریه	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1819	کاندید پیوندریه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی دیجیتال پولمونری	701260	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1820	کاندید پیوندریه	بستری-خدمت	بیوپسی ریه	300681	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1821	کاندید پیوندریه	آزمایش	Anti.LKMI	803350	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1822	کاندید پیوندریه	آزمایش	Albumin	800515	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1823	کاندید پیوندریه	آزمایش	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1824	کاندید پیوندریه	آزمایش	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1825	کاندید پیوندریه	آزمایش	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1826	کاندید پیوندریه	آزمایش	سی پروتئین	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1827	کاندید پیوندریه	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1828	کاندید پیوندریه	آزمایش	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1829	کاندید پیوندریه	آزمایش	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1830	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1831	کاندید پیوندریه	آزمایش	بیوپسی ریه (سطح 4)	807280	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1832	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1833	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1834	کاندید پیوندریه	آزمایش	PPD	802860	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1835	کاندید پیوندریه	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1836	کاندید پیوندریه	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1837	کاندید پیوندریه	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1838	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1839	کاندید پیوندریه	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1840	کاندید پیوندریه	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1841	کاندید پیوندریه	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1842	کاندید پیوندریه	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1843	کاندید پیوندریه	آزمایش	AMA	803140	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1844	کاندید پیوندریه	آزمایش	ASMA	803145	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1845	کاندید پیوندریه	آزمایش	HIV	803186	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1846	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBS Ag	803205	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1847	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBS Ab	803220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1848	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBC Ab	803225	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1849	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hcv Ab	803255	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1850	کاندید پیوندریه	آزمایش	GGT	800605	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1851	کاندید پیوندریه	آزمایش	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1852	کاندید پیوندریه	آزمایش	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1853	کاندید پیوندریه	آزمایش	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1854	کاندید پیوندریه	آزمایش	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1855	کاندید پیوندریه	آزمایش	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1856	کاندید پیوندریه	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1857	کاندید پیوندریه	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1858	کاندید پیوندریه	آزمایش	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1859	کاندید پیوندریه	آزمایش	Wright	802830	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1860	کاندید پیوندریه	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1861	کاندید پیوندریه	آزمایش	HbA1C	800800	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1862	کاندید پیوندریه	آزمایش	BK Virus blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1863	کاندید پیوندریه	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1864	کاندید پیوندریه	آزمایش	TB quantiform	803682	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1865	کاندید پیوندریه	آزمایش	VitA	801135	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1866	کاندید پیوندریه	آزمایش	فریتین	801170	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1867	کاندید پیوندریه	آزمایش	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1868	کاندید پیوندریه	آزمایش	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1869	کاندید پیوندریه	آزمایش	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1870	کاندید پیوندریه	آزمایش	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1871	کاندید پیوندریه	آزمایش	VitD	801515	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1872	کاندید پیوندریه	آزمایش	AC19-9	801835	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1873	کاندید پیوندریه	آزمایش	CA125	801845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1874	کاندید پیوندریه	آزمایش	تومور مارکرها	801850	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1875	کاندید پیوندریه	آزمایش	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1876	کاندید پیوندریه	آزمایش	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1877	کاندید پیوندریه	آزمایش	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1878	کاندید پیوندریه	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1879	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1880	پیوندریه	خدمت پزشک	تست تنفسی 6 دقیقه	901060	30		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1881	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1882	کاندید پیوندریه	آزمایش	ANA	802880	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1883	کاندید پیوندریه	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1884	کاندید پیوندریه	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1885	کاندید پیوندریه	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1886	کاندید پیوندریه	آزمایش	پروئیین توتال	800520	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1887	کاندید پیوندریه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1888	کاندید پیوندریه	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1889	کاندید پیوندریه	آزمایش	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1890	کاندید پیوندریه	آزمایش	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1891	کاندید پیوندریه	آزمایش	VDRL	802825	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1892	کاندید پیوندریه	آزمایش	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1893	کاندید پیوندریه	آزمایش	VIDAl	802845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1894	کاندید پیوندریه	آزمایش	Wright کومبس	802835	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1895	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص جراحی ریه	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1896	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1897	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1898	کاندید پیوندریه	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1899	کاندید پیوندریه	ویزیت	گوش حلق بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1900	کاندید پیوندریه	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1901	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1902	کاندید پیوندریه	ویزیت	روانپزشک	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1903	کاندید پیوندریه	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1904	کاندید پیوندریه	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1905	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1906	کاندید پیوندریه	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1907	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1908	کاندید پیوندریه	ویزیت	تخصصی و فوق تحصصی دیگر در صورت لزوم	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1909	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1910	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1911	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1912	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1913	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1914	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1915	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1916	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1917	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1918	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1919	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1920	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1921	کاندید پیوندریه	آزمایش	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1922	کاندید پیوندریه	آزمایش	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1923	کاندید پیوندریه	آزمایش	CRP	802800_802805	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1924	کاندید پیوندریه	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_802125	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1925	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1926	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1927	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1928	اس ام ای	دارو	(خوراکی )risdiplam evrisda	52920	1		0	0	100	100
1929	اس ام ای	دارو	Nusinersen(تزریقی) espinraza	52998	1		0	0	100	100
1930	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% AND EHTHANOL 5% INFU /(1000 ML)	394	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1931	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ALBUMIN (HUMAN) INFU20% (50 ML)	27	پرونده ای		70	0	20	90
1932	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	(BEVACIZUMAB) INJ/400MG/ 16ML	5616	پرونده ای		70	0	20	90
1933	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	(BEVACIZUMAB)INJ/100MG/4Ml	5615	پرونده ای		70	0	20	90
1934	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BCG - CANCER INJ/75 mg	1402	پرونده ای		70	0	20	90
1935	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BENDAMUSTIN INJ/100MG	13245	پرونده ای		70	0	20	90
1936	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BENDAMUSTIN INJ/25MG	17381	پرونده ای		70	0	20	90
1937	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BICALUTAMIDE TAB/50 mg	6765	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1938	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BICALUTAMIDE TAB/150MG	7582	پرونده ای		70	0	20	90
1939	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BORTEZOMIB INJ 3.5MG	7088	پرونده ای		70	0	20	90
1940	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BUSERELIN (AS ACETATE) NASAL SPRAY	184	پرونده ای		70	0	20	90
1941	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE INJ/1000 mg	9391	پرونده ای		70	0	20	90
1942	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EGYBORTVIAL/ 3.5MG	7088	پرونده ای		70	0	20	90
1943	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ERLOTINIB TAB/ 150MG	6154	پرونده ای		70	0	20	90
1944	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ERLOTINIB TAB/100MG	14887	پرونده ای		70	0	20	90
1945	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB/5MG	16682	پرونده ای		70	0	20	90
1946	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB/10MG	17253	پرونده ای		70	0	20	90
1947	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB /0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1948	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB/ 0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1949	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EXEMESTANE TAB / 25mg	2962	پرونده ای		70	0	20	90
1950	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	LETROZOLE TAB/2.5 mg	1922	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1951	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MESNA INJ/ 400 mg/4 ml	814	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1952	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOMYCIN INJ/ 10 mg	2163	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1953	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	NILOTINIB CAP/200mg	12273	پرونده ای		70	0	20	90
1954	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGASPARGASE VIAL/ 3750IU/5ML	9037	پرونده ای		70	0	20	90
1955	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEMETREXED VIAL 500MG	6119	پرونده ای		70	0	20	90
1956	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ROMIPLOSTIM VIAL/ 250 MCG	17038	پرونده ای		70	0	20	90
1957	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SORAFENIB TAB/ 200mg	8448	پرونده ای		70	0	20	90
1958	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TAMOXIFEN TAB/ 20 mg	2465	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1959	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TAMOXIFEN (AS CITRATE) TAB/ 10 mg	1193	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1960	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINCRISTINE INJ/1 mg/ml	2194	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1961	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGASPARGASE PARENTERAL INJ/750 [iU]/1mL 5mL	52504	پرونده ای		70	0	20	90
1962	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ADALIMUMAB INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.8 mL	16164	پرونده ای		90	0	5	95
1963	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ANAGRELIDE HYDROCHLORIDE CAPSULE ORAL 500 ug	7659	پرونده ای		70	0	20	90
1964	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ANTITHYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 5 mL	100	پرونده ای		90	0	5	95
1965	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ANTITHYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 25 mg	2371	پرونده ای		90	0	5	95
1966	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	APREPITANT CAPSULE ORAL 125 mg	13434	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1967	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BENZYDAMINE HYDROCHLORIDE MOUTHWASH IRRIGATION 0.15 % 120 mL	1406	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1968	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BLEOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 15 [iU]	170	پرونده ای		90	0	5	95
1969	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BUSERELIN ACETATE INJECTION PARENTERAL 1 mg/1mL 5.5 mL	185	پرونده ای		90	0	5	95
1970	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 20 mL	9572	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1971	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 3 mL	736	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1972	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	16766	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1973	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 mg	738	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1974	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CAPECITABINE TABLET ORAL 500 mg	2493	پرونده ای		90	0	5	95
1975	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CARBOPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 10 mg/1mL 15 mL	214	پرونده ای		90	0	5	95
1976	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CARBOPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 10 mg/1mL 5 mL	215	پرونده ای		90	0	5	95
1977	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CARMUSTINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	219	پرونده ای		90	0	5	95
1978	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CETUXIMAB INJECTION PARENTERAL 5 mg/1mL 20 mL	15691	پرونده ای		90	0	5	95
1979	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CHLORAMBUCIL TABLET ORAL 2 mg	262	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1980	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 0.5 mg/1mL 100 mL	302	پرونده ای		90	0	5	95
1981	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 0.5 mg/1mL 20 mL	301	پرونده ای		90	0	5	95
1982	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 1 mg/1mL 10 mL	11867	پرونده ای		90	0	5	95
1983	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 1 mg/1mL 50 mL	11868	پرونده ای		90	0	5	95
1984	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CLADRIBINE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 1 mg/1mL 10 mL	305	پرونده ای		90	0	5	95
1985	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CLADRIBINE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 2 mg/1mL 5 mL	2377	پرونده ای		90	0	5	95
1986	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg	368	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1987	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 500 mg	370	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1988	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE TABLET ORAL 50 mg	369	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1989	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	375	پرونده ای		90	0	5	95
1990	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	1454	پرونده ای		90	0	5	95
1991	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 50 mg/1mL 20 mL	99913	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1992	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 50 mg/1mL 20 mL	50464	پرونده ای		90	0	5	95
1993	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DACARBAZINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg )DACARBAZINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg100	376	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1994	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DACARBAZINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg )DACARBAZINE MEDAC INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg200	377	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1995	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DACTINOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 0.5 mg	378	پرونده ای		90	0	5	95
1996	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOCETAXEL INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 1 mL	52349	پرونده ای		90	0	5	95
1997	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOCETAXEL INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 4 mL	21240	پرونده ای		90	0	5	95
1998	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOCETAXEL INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 8 mL	21241	پرونده ای		90	0	5	95
1999	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE (PEGYLATED) INJECTABLE, LIPOSOMAL PARENTERAL 2 mg/1mL 10 mL	5845	پرونده ای		90	0	5	95
2000	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE (PEGYLATED) INJECTABLE, LIPOSOMAL PARENTERAL 2 mg/1mL 10 mL	50610	پرونده ای		90	0	5	95
2001	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 25 mL	15971	پرونده ای		90	0	5	95
2002	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 5 mL	15970	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2003	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EPIRUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 25 mL	14532	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2004	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EPIRUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 5 mL	18435	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2005	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ESTRAMUSTINE SODIUM PHOSPHATE CAPSULE ORAL 140 mg	505	بر اساس ضوابط بیمه ای		80	0	15	95
2006	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ETOPOSIDE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 5 mL	518	پرونده ای		90	0	5	95
2007	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FILGRASTIM INJECTION PARENTERAL 300 ug/1mL	534	پرونده ای		90	0	5	95
2008	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FILGRASTIM INJECTION PARENTERAL 600 ug/1mL 0.5 mL	5152	پرونده ای		90	0	5	95
2009	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUDARABINE PHOSPHATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION INTRAVENOUS 50 mg	542	پرونده ای		90	0	5	95
2010	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUDARABINE PHOSPHATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 2 mL	52342	پرونده ای		90	0	5	95
2011	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUOROURACIL CREAM TOPICAL 5 % 20 g	549	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2012	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUOROURACIL INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 20 mL	14530	پرونده ای		90	0	5	95
2013	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUOROURACIL INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 5 mL	550	پرونده ای		90	0	5	95
2014	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUTAMIDE TABLET ORAL 250 mg	560	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2015	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE (AS HYDROCHLORIDE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 1 g	2135	پرونده ای		90	0	5	95
2016	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE (AS HYDROCHLORIDE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg	2136	پرونده ای		90	0	5	95
2017	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 10 mg/1mL 100 mL	52335	پرونده ای		90	0	5	95
2018	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 100 mg/1mL 10 mL	52338	پرونده ای		90	0	5	95
2019	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 100 mg/1mL 2 mL	52336	پرونده ای		90	0	5	95
2020	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 38 mg/1 mL 26.3 mL	50295	پرونده ای		90	0	5	95
2021	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GOSERELIN ACETATE IMPLANT PARENTERAL 10.8 mg	50097	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2022	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GOSERELIN ACETATE IMPLANT PARENTERAL 3.6 mg	50096	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2023	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	HYDROXYUREA CAPSULE ORAL 500 mg	648	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2024	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IDARUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 10 mg	1538	پرونده ای		90	0	5	95
2025	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IDARUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 1 mg/1mL 10 mL	51984	پرونده ای		90	0	5	95
2026	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IDARUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 1 mg/1mL 5 mL	51983	پرونده ای		90	0	5	95
2027	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IMATINIB (AS MESYLATE) CAPSULE ORAL 100 mg	2289	پرونده ای		90	0	5	95
2028	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IMATINIB (AS MESYLATE) TABLET ORAL 100 mg	4840	پرونده ای		90	0	5	95
2029	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IMATINIB (AS MESYLATE) TABLET ORAL 400 mg	23155	پرونده ای		90	0	5	95
2030	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	INFLIXIMAB INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
2031	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	INTERFERON GAMMA-1B INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 100 ug/0.5mL	686	پرونده ای		90	0	5	95
2032	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IRINOTECAN HYDROCHLORIDE INJECTION PARENTERAL 20 mg/1mL 15 mL	18556	پرونده ای		90	0	5	95
2033	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IRINOTECAN HYDROCHLORIDE INJECTION PARENTERAL 20 mg/1mL 2 mL	2089	پرونده ای		90	0	5	95
2034	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IRINOTECAN HYDROCHLORIDE INJECTION PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	2090	پرونده ای		90	0	5	95
2035	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	LEUPRORELIN ACETATE INJECTION, POWDER, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 3.75 mg	18438	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2036	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	LEUPRORELIN ACETATE INJECTION, POWDER, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 7.5 mg	22422	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2037	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MELPHALAN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 50 mg	2153	پرونده ای		90	0	5	95
2038	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MELPHALAN TABLET ORAL 2 mg	803	بر اساس ضوابط بیمه ای		80	0	15	95
2039	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MESNA INJECTION PARENTERAL 100 mg/1mL 4 mL	814	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2040	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.3 mL	52097	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2041	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.4 mL	52098	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2042	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.6 mL	52099	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2043	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.8 mL	52100	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2044	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 1 mL	52432	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2045	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.15 mL	52117	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2046	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.2 mL	52118	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2047	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.3 mL	52119	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2048	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.4 mL	52120	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2049	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.5 mL	52122	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2050	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.6 mL	52123	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2051	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 100 mg/1mL 10 mL	52714	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2052	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 5 mL	2161	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2053	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM INJECTION PARENTERAL 2.5 mg/1mL 2 mL	9431	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2054	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 100 mg/1mL 10 mL	826	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2055	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM TABLET ORAL 2.5 mg	824	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2056	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 2 mg	2163	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2057	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 2 mg	857	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2058	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOTANE TABLET ORAL 500 mg	858	پرونده ای		90	0	5	95
2059	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOXANTRONE (AS HYDROCHLORIDE) INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 2 mg/1mL 10 mL	859	پرونده ای		90	0	5	95
2060	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OCTREOTIDE (AS ACETATE) INJECTION PARENTERAL 50 ug/1mL	928	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2061	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OCTREOTIDE (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 20 mg	2391	پرونده ای		90	0	5	95
2062	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OCTREOTIDE (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 30 mg	5427	پرونده ای		90	0	5	95
2063	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	1916	پرونده ای		90	0	5	95
2064	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 50 mg	1915	پرونده ای		90	0	5	95
2065	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 5 mg/1mL 10 mL	7041	پرونده ای		90	0	5	95
2066	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 5 mg/1mL 20 mL	7040	پرونده ای		90	0	5	95
2067	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 16.7 mL	2396	پرونده ای		90	0	5	95
2068	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 25 mL	2395	پرونده ای		90	0	5	95
2069	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 5 mL	4098	پرونده ای		90	0	5	95
2070	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 50 mL	50293	پرونده ای		90	0	5	95
2071	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION, POWDER, FOR SUSPENSION PARENTERAL 100 mg	13879	پرونده ای		70	0	20	90
2072	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PAMIDRONATE DISODIUM INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 3 mg/1mL 10 mL	1898	پرونده ای		70	0	20	90
2073	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PAMIDRONATE DISODIUM INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 9 mg/1mL 10 mL	1899	پرونده ای		90	0	5	95
2074	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PANITUMUMAB INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 20 mL	12541	پرونده ای		90	0	5	95
2075	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PANITUMUMAB INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	12540	پرونده ای		90	0	5	95
2076	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGFILGRASTIM INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 10 mg/1mL 0.3 mL	51936	پرونده ای		90	0	5	95
2077	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGFILGRASTIM INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 10 mg/1mL 0.6 mL	18972	پرونده ای		90	0	5	95
2078	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEMETREXED INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	14098	پرونده ای		70	0	20	90
2079	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEMETREXED INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 500 mg	6119	پرونده ای		70	0	20	90
2080	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PREDNIMUSTINE SCORED TAB /100 mg	1645	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2081	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PREDNIMUSTINE TAB/10 mg	1646	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2082	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PROCARBAZINE CAPSULE ORAL 50 mg	1055	پرونده ای		90	0	5	95
2083	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	RITUXIMAB INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 10 mL	2473	پرونده ای		90	0	5	95
2084	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	RITUXIMAB INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 50 mL	2474	پرونده ای		90	0	5	95
2085	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SIROLIMUS TABLET ORAL 1 mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
2086	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SUNITINIB CAPSULE ORAL 12.5 mg	9988	پرونده ای		90	0	5	95
2087	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SUNITINIB CAPSULE ORAL 25 mg	9753	پرونده ای		90	0	5	95
2088	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SUNITINIB CAPSULE ORAL 50 mg	7804	پرونده ای		90	0	5	95
2089	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 100 mg	5949	پرونده ای		90	0	5	95
2090	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 140 mg	19412	پرونده ای		90	0	5	95
2091	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 20 mg	6532	پرونده ای		90	0	5	95
2092	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 250 mg	5950	پرونده ای		90	0	5	95
2093	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 5 mg	7384	پرونده ای		90	0	5	95
2094	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION INTRAVENOUS 100 mg	50624	پرونده ای		90	0	5	95
2095	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRASTUZUMAB INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 150 mg	5283	پرونده ای		90	0	5	95
2096	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRASTUZUMAB INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 440 mg	2481	پرونده ای		90	0	5	95
2097	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION PARENTERAL 95.6 ug	15666	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2098	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 11.25 mg	51937	پرونده ای		90	0	5	95
2099	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 11.25 mg	14735	پرونده ای		90	0	5	95
2100	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 3.75 mg	1266	پرونده ای		90	0	5	95
2101	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINBLASTINE SULFATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 10 mg	1283	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2102	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINCRISTINE SULFATE INJECTION PARENTERAL 1 mg/1mL 1MILLILITER)VINCRISTIN INJECTION PARENTERAL 1 mg/1mL 1mL	2194	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2103	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINCRISTINE SULFATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1 mg )VINCRISTINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1 mg	1284	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
2104	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINORELBINE TARTRATE CAPSULE ORAL 20 mg	13254	پرونده ای		90	0	5	95
2105	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINORELBINE TARTRATE CAPSULE ORAL 30 mg	8133	پرونده ای		90	0	5	95
2106	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINORELBINE TARTRATE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 10 mg/1mL 1 mL	5005	پرونده ای		90	0	5	95
2107	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ZOLEDRONIC ACID INJECTION PARENTERAL 4 mg/5mL	12359	پرونده ای		90	0	5	95
2108	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ZOLEDRONIC ACID INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 5 mg/100mL	17397	پرونده ای		70	0	20	90
2109	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.9% INFU/ (1000 ML)	392	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2110	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.9% INFU/ (500 ML)	393	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2111	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/ 10% (1000 ML)	410	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2112	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/ 10% (500 ML)	411	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2113	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/ 5% (1000 ML)	413	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2114	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU /5% (500 ML)	5746	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2115	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/50% (50 ML)	15952	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2116	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.9% INFU/(250 ML)	2040	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2117	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.45% INFU/(500 ML)	2125	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2118	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 3.33% NACL 0.3% INFU/(500 ML)-BAG	4907	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2119	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INJ SOL/ 5% (250 ML)	6425	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2120	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS INJ SOL/ 10 % 250 ML	10083	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2121	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE / SODIUM CHLORIDE INJECTION INJ/5 %/0.45 % 1000MILLILITER	51850	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2122	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	HALOPERIDOL (AS DECANOATEINJ INJ 50 MG/ML	616	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2123	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	HALOPERIDOL (AS DECANOATEINJ INJ 5MG/ML	620	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2124	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100MG/ML (4000U/0.4 ML)	2043	پرونده ای		70	0	20	90
2125	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100MG/ML (6000U/0.6 ML)	2292	پرونده ای		70	0	20	90
2126	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100MG/ML (8000U/0.8 ML)	2293	پرونده ای		70	0	20	90
2127	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100 MG/ML (2000U/0.2 ML)	2294	پرونده ای		70	0	20	90
2128	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	MIDAZOLAM (AS HCL) INJ5 MG/ML	852	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2129	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	MIDAZOLAM (AS HCL) INJ15 MG/3 ML	1591	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
2130	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت کاروتید	678	پرونده بستری		90	0	10	100
2131	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت کرونری	568	پرونده بستری		90	0	10	100
2132	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت پریفرال	647	پرونده بستری		90	0	10	100
2133	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت  covered	970و971	پرونده بستری		90	0	10	100
2134	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت داخل مغزی	172	پرونده بستری		90	0	10	100
2135	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت کرونریRetriever stent	568	پرونده بستری		90	0	10	100
2136	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت فلودایورتور	172	پرونده بستری		90	0	10	100
2137	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر فمورال   چپ - JL – AL BL	244	پرونده بستری		90	0	10	100
2138	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر  فمورال راست  JR- AR	244	پرونده بستری		90	0	10	100
2139	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر  MPA	10	پرونده بستری		90	0	10	100
2140	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر XBRCA	10	پرونده بستری		90	0	10	100
2141	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر    XBLAD	10	پرونده بستری		90	0	10	100
2142	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر رادیال	10	پرونده بستری		90	0	10	100
2143	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر مغزی	57	پرونده بستری		90	0	10	100
2144	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر تشخیصی (JR - - AR – رادیال )	1185	پرونده بستری		90	0	10	100
2145	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر تشخیصی JL – AL	1185و1187	پرونده بستری		90	0	10	100
2146	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر MPA(کاتتر شریانی)	64	پرونده بستری		90	0	10	100
2147	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتترآسپیراسیون	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2148	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	میکرو کاتتر( 0.008/0.010 / 0.014 / 0.21 / 0.027)	235	پرونده بستری		90	0	10	100
2149	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر IVUS	3636	پرونده بستری		90	0	10	100
2150	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر بالن پمپ	720	پرونده بستری		90	0	10	100
2151	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر  FFR	8192	پرونده بستری		90	0	10	100
2152	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر دیستال اکسس کاتتر	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2153	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	میکروکاتتر بلند	235 /57	پرونده بستری		90	0	10	100
2154	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر ترومبوساکشن	11و8024	پرونده بستری		90	0	10	100
2155	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	انواع گایدوایر هیدرو فیلیک (0.035stf/jtp / معمولی و با سایز های 150 ( 1.5 برابر) و 250( 0.5	658	پرونده بستری		90	0	10	100
2156	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	انواع میکرو گایدوایر(0.014 – 0.018 )	234	پرونده بستری		90	0	10	100
2157	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن    NC	5	پرونده بستری		90	0	10	100
2158	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن SC	558	پرونده بستری		90	0	10	100
2159	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن   پریفرال	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2160	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن    کاروتید	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2161	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن مغزی	7831	پرونده بستری		90	0	10	100
2162	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	شیت  فمورال کوتاه(شیت فمورال استاندارد)	12	پرونده بستری		90	0	10	100
2163	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	شیت فمورال بلند ( 90-100سانتی متری )	245	پرونده بستری		90	0	10	100
2164	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	شیت رادیال	247	پرونده بستری		90	0	10	100
2165	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	انواع فیلتر وایر ترومبوساکشن	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2166	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	رابط تزریق	759	پرونده بستری		90	0	10	100
2167	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	رابط فشار	619	پرونده بستری		90	0	10	100
2168	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	سرنگ اینفلیتور	617	پرونده بستری		90	0	10	100
2169	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	سرنگ انژکتور	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2170	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	TR بند	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2171	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	Device های مخصوص بستن ASDو VSD	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2172	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ست هموستاتیک	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2173	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ست پریکاردیوسنتز	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2174	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کویل های مغزی( میکروکویل با قطرهای 1 تا 20 )	173	پرونده بستری		90	0	10	100
2175	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	چسب مغزی گلوبرال و لیپیودول	3439	پرونده بستری		90	0	10	100
2176	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	سایر مواد آمبولیزاسیون مغزی ( اونیکس ، پارتیکل)	7826و1180و1181	پرونده بستری		90	0	10	100
2177	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	فلودایورتور ( s-20 / u-20 )	172	پرونده بستری		90	0	10	100
2178	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	پیس میکر دائم	1233و1239و1245	پرونده بستری		90	0	10	100
2179	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	پیس میکر موقت	1257	پرونده بستری		90	0	10	100
2180	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ICD تک و دو حفره ای	1262و1272و1265و1275	پرونده بستری		90	0	10	100
2181	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ملزومات EVAR/ TEVAR	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2182	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ملزومات TAVI	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2183	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گرفت های جراحی قلب باز	گرافت های عروقی شامل :1196و1197و1198و1199و1200و1201و1203و1206و1207و1208و1209و1210و1211و1218و1220و1221و1222و1224و1225و1226و1227	پرونده بستری		90	0	10	100
2184	سکته قلبی	بستری-خدمت	آنژیوگرافی عروق کرونر به همراه هر تعداد تزریق اضافی در حفرات قلب با ریشه آئورت به همراه خواندن فیلم و گزارش نهائی (در صورت انجام همزمان بالون آنژیوپلاستی با استنت گذاري 100 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) (در صورت انجام آنژیوگرافی عروق محیطی با عروق کرونر، 50 درصد ارزش نسبی خدمات مربوطه علاوه بر این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2185	سکته قلبی	بستری-خدمت	EVAR/TEVAR	301710	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2186	سکته قلبی	بستری-خدمت	سی تی آنژیوگرافی قلب	702485- 704665-704670-704675-704680	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2187	سکته قلبی	بستری-خدمت	ترمبولتیک تراپی کرونر	900640-900645 -900646	پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2188	سکته قلبی	بستری-خدمت	PCI	900630-900650-900655- 900660-900665 -900666-900670-900672-900673-900674 -900675 -900676-900677 -900678 -900700-900705	پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2189	سکته قلبی	بستری-خدمت	Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوك کاردیوژنیک با تعبیه در یک استنت (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می باشد)		پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2190	سکته قلبی	بستری-خدمت	والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست		پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2191	سکته قلبی	بستری-خدمت	تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاري یا Transcatheter Aortic Valve Implantation ((TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)	900698	پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2192	ضایعه نخاعی	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام 6 ماه اول	901645	30		70	0	30	80
2193	ضایعه نخاعی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه اول	901662	30		0	0	100	80
2194	ضایعه نخاعی	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن 6 ماه اول	900135	30		0	0	100	80
2195	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی فیزیو تراپی	901620	3		70	0	30	80
2196	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه اول	901650	30		0	0	100	80
2197	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه اول	901655	30		0	0	100	80
2198	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی کاردرمانی	901630	4		0	0	100	80
2199	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی6 ماه اول	900425	15		0	0	100	80
2200	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماه اول	900560	15		0	0	100	80
2201	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی گفتار درمانی	900420	2		0	0	100	80
2202	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه اول	901697	1		0	0	100	80
2203	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه اول	901706	1		0	0	100	80
2204	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه اول	901693	1		0	0	100	80
2205	ضایعه نخاعی	توانبخشی	طب فیزیکی	901673	2		70	0	30	80
2206	ضایعه نخاعی	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام 6 ماه دوم	901645	30		70	0	30	80
2207	ضایعه نخاعی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه دوم	901662	30		0	0	100	80
2208	ضایعه نخاعی	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن 6 ماه دوم	900135	20		0	0	100	80
2209	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی فیزیو تراپی	901620	3		70	0	30	80
2210	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه دوم	901650	20		0	0	100	80
2211	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه دوم	901655	20		0	0	100	80
2212	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی کاردرمانی	901630	3		0	0	100	80
2213	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی6 ماه دوم	900425	8		0	0	100	80
2214	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی6 ماه دوم	900560	8		0	0	100	80
2215	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی گفتار درمانی	900420	2		0	0	100	80
2216	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه دوم	901697	1		0	0	100	80
2217	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه دوم	901706	1		0	0	100	80
2218	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه دوم	901693	1		0	0	100	80
2219	ضایعه نخاعی	توانبخشی	طب فیزیکی	901673	2		70	0	30	80
2220	تالاسمی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2221	دیستروفی دوشن	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	3		70	0	20	80
2222	دیستروفی دوشن	ویزیت	ریه	9000900003	2		70	0	20	80
2223	دیستروفی دوشن	ویزیت	قلب	9000900003	2		70	0	20	80
2224	دیستروفی دوشن	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	2		70	0	20	80
2225	دیستروفی دوشن	ویزیت	غدد	9000900003	2		70	0	20	80
2226	دیستروفی دوشن	ویزیت	گوارش	9000900003	2		70	0	20	80
2227	دیستروفی دوشن	ویزیت	mdPHDتغذیه	9000900003	3		70	0	20	80
2228	دیستروفی دوشن	ویزیت	چشم پزشک	9000900003	2		70	0	20	80
2229	دیستروفی دوشن	ویزیت	روانپزشک	9000900003	2		70	0	20	80
2230	دیستروفی دوشن	ویزیت	طب فیزیکی	9000900003	2		70	0	20	80
2231	دیستروفی دوشن	توانبخشی	به کار گیری روش ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی	901645	60		70	0	20	80
2232	دیستروفی دوشن	توانبخشی	کاردرمانی	901655	26		0	0	90	80
2233	دیستروفی دوشن	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	4		0	0	90	80
2234	دیستروفی دوشن	توانبخشی	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	901620	3		70	0	20	80
2235	دیستروفی دوشن	توانبخشی	فیزیوتراپی در منزل	901645	60		0	0	90	80
2236	دیستروفی دوشن	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	3		0	0	90	80
2237	دیستروفی دوشن	توانبخشی	کاردرمانی در منزل	901655	60		0	0	90	80
2238	دیستروفی دوشن	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		0	0	90	80
2239	دیستروفی دوشن	توانبخشی	آب درمانی در مراکز مناسب سازی شده	901660	48		70	0	20	80
2240	دیستروفی دوشن	توانبخشی	ارتوپدی فنی_آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه (این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی باشد)	901706	1		0	0	90	80
2241	دیستروفی دوشن	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO_ارتوپدی فنی	901697	1		0	0	90	80
2242	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کفش طبی (خسارت متفرقه تا سقف 15000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2243	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت AFO(خسارت متفرقه تا سقف40000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2244	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت KAFO(خسارت متفرقه تا سقف50000000 ریال	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2245	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کرست طبی(خسارت متفرقه تا سقف10000000ریال)	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2246	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کفش طبی (خسارت متفرقه تا سقف 15000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2247	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت AFO(خسارت متفرقه تا سقف40000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2248	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت KAFO(خسارت متفرقه تا سقف50000000 ریال	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2249	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کرست طبی(خسارت متفرقه تا سقف10000000ریال)	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
2250	دیستروفی دوشن	دندانپزشکی	کشیدن دندان	7140	4		70	0	20	80
2251	دیستروفی دوشن	دندانپزشکی	پرکردن دندان	02140-02150-02160-02391-02392-02393	4	گروه	70	0	20	80
2252	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	3		70	0	20	80
2253	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	ریه	9000900003	1		70	0	20	80
2254	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	قلب	9000900003	1		70	0	20	80
2255	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	3		70	0	20	80
2256	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	روانپزشک	9000900003	1		70	0	20	80
2257	دیستروفی غیر دوشن	بستری-خدمت	جراحی ستون فقرات	از کد 200980 الی201220	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2258	دیستروفی غیر دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	ویلچر برقی یا دستی(خسارت متفرقه تا سقف50000000ریال )	1964-1965	1		0	0	70	70
2259	دیستروفی غیر دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه Bipap-NIV(خسارت متفرقه تا سقف250000000ریال)	6662	1		0	0	70	70
2260	دیستروفی غیر دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه اکسیژن سازخسارت متفرقه تاسقف200000000ریال)	3151	1		0	0	70	70
2261	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	گوارش	9000900003	2		70	0	20	80
2262	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	طب فیزیکی	9000900003	2		70	0	20	80
2263	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	mdPHDتغذیه	9000900003	2		70	0	20	80
2264	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	CPK	800565	2		70	0	20	80
2265	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	ABG	801080	2		70	0	20	80
2266	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	MLPA	805030	1		70	0	20	80
2267	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	hole EXOM	810160	1		70	0	20	80
2268	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	آزمایش ژنتیک WES/NGS	810300	یک بار در طول عمر		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2269	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255 الی 901270	1	گروه	70	0	20	80
2270	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	20	80
2271	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	20	80
2272	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	بیوپسی عضله	200032	15		70	0	20	80
2273	دیستروفی غیر دوشن	پرتو پزشکی	گرافی قفسه سینه	700140	2		70	0	20	80
2274	دیستروفی غیر دوشن	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	52		70	0	20	80
2275	دیستروفی غیر دوشن	توانبخشی	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	901620	3		70	0	20	80
2276	جراحی DBS پارکینسون	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
2277	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
2278	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
2279	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
2280	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
2281	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70	0	20	80
2282	جراحی DBS پارکینسون	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2283	جراحی DBS پارکینسون	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90	0	10	100
2284	جراحی DBS پارکینسون	تجهیزات خسارت متفرقه	تیوب های Insertion(تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	2		90	0	10	100
2285	جراحی DBS پارکینسون	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER (تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	5		90	0	10	100
2286	جراحی DBS پارکینسون	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2287	جراحی DBS پارکینسون	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2288	جراحی DBS پارکینسون	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	600735-600740-600745-601350 FV بر اساس محل	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2289	جراحی DBS پارکینسون	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2290	جراحی DBS پارکینسون	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
2291	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
2292	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
2293	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
2294	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
2295	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	802215	1		70	0	20	80
2296	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
2297	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	802215	1		70	0	20	80
2298	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
2299	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
2300	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
2301	جراحی DBS پارکینسون	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
2302	جراحی DBS پارکینسون	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30	گروه	0	0	90	80
2303	جراحی DBS پارکینسون	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	0	90	80
2304	صرع مقاوم به درمان	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	12		70	0	20	80
2305	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	2		70	0	20	80
2306	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	MRI مغز	704005	1		70	0	20	80
2307	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	fMRI	704310 704322الی	1	گروه	0	0	90	80
2308	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	اینترایکتال PET	705070	1		0	0	90	80
2309	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	ایکتال SPECT	704925	1		70	0	20	80
2310	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندیهای بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه‌ریزی) با تفسیر و گزارش	901505	1		70	0	20	80
2311	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست عصبی روانی (برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test ، هر ساعت از وقت روان‌شناس و یا پزشک، هم برای تست‌های رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش	901515	1		70	0	20	80
2312	صرع مقاوم به درمان	بستری	هزینه هر الکترود بطور مجزا (بین 10 تا 20 میلیون تومان )که هر بیمار بین 3 تا 6 الکترود احتیاج دارد	گروه تجهیزات	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2313	صرع مقاوم به درمان	بستری	استریوتاکسی یا ناویگیشن جهت کاشت الکترود توسط جراح اعصاب(بین 5 تا 10 میلیون)	کد خدمت 600665	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2314	صرع مقاوم به درمان	بستری	انجام جراحی الکترود گذاری 54k	600295	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2315	صرع مقاوم به درمان	بستری	انجام مجدد video EEG monitoring با الکترود داخل جمجمه ای،بین 5 تا 7 شب بسته به نیاز کد خدمتی هر شب 901355 معادل 96 کا	901355	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2316	صرع مقاوم به درمان	بستری	لوبکتومی تمپورال	600315	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2317	صرع مقاوم به درمان	بستری	امیگدالوهیپوکامپکتومی	600395	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2318	صرع مقاوم به درمان	بستری	قطع کورپوس کالوزوم	600330	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2319	صرع مقاوم به درمان	بستری	اکسیزیون کانون تشنج زا باالکتروکورتیکوگرافی حین عمل	600310	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2320	صرع مقاوم به درمان	توانبخشی	ارزیابی زبان پریشی بزرگسالان (آزمون زبان پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش	901485	1		0	0	90	80
2321	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش	901500	1		0	0	90	80
2322	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test )	900110	1		70	0	20	80
2323	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست عصبی روانی(برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفه‌ای درزمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو	901520	1		70	0	20	80
2324	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90) )	900100	1		70	0	20	80
2325	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست عصبی روانی ( Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی	901525	1		70	0	20	80
2326	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای درزمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش	901530	1		70	0	20	80
2327	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های نوروفیزیولوژی	901510	1		0	0	90	80
2328	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test)	900105	1		70	0	20	80
2329	صرع مقاوم به درمان	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	1		0	0	90	80
2330	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	انجام و تفسير هركدام از تست‌هاي ارزيابي باليني شيفت كاري و اختلالات خواب همانند Stop Bang	902180	1		0	0	90	80
2331	رتینو پاتی	پرتو پزشکی	عکسبرداری از فوندوس	900310	1		70	0	20	80
2332	رتینو پاتی	پرتو پزشکی	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین(عمل مستقل)	602275	1		70	0	20	80
2333	رتینو پاتی	خدمت پزشک	#OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	1		70	0	20	80
2334	رتینو پاتی	خدمت پزشک	#OCT دوچشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	1		70	0	20	80
2335	رتینو پاتی	پرتو پزشکی	# لیزر محدودکننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین،دژنراسیون لاتیس بل فتوکوآگولاسیون	602355	1		70	0	20	80
2336	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال مغز بدون تزریق(مغز بدون کنتراست Ctscan)	702565	2		70	0	30	80
2337	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
2338	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
2339	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
2340	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	802215	1		70	0	20	80
2341	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
2342	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	802215	1		70	0	20	80
2343	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
2344	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
2345	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
2346	جراحی DBS ترمور	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
2347	جراحی DBS ترمور	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30	گروه	0	0	90	80
2348	جراحی DBS ترمور	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	600735-600740-600745-601350 FV بر اساس محل	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2349	جراحی DBS ترمور	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2350	جراحی DBS ترمور	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2351	جراحی DBS ترمور	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90	0	10	100
2352	جراحی DBS ترمور	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
2353	جراحی DBS ترمور	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2354	کاندید جراحی DBS ترمور	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2355	جراحی DBS ترمور	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
2356	جراحی DBS ترمور	تجهیزات خسارت متفرقه	تیوب های Insertion(تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	2		90	0	10	100
2357	جراحی DBS ترمور	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER (تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	5		90	0	10	100
2358	جراحی DBS ترمور	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30		0	0	90	80
2359	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
2360	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
2361	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
2362	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
2363	جراحی DBS تیک	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
2364	کاندید جراحی DBS (تیک)	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70	0	20	80
2365	جراحی DBS تیک	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2366	جراحی DBS تیک	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
2367	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
2368	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
2369	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
2370	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
2371	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	802215	1		70	0	20	80
2372	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
2373	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	802215	1		70	0	20	80
2374	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
2375	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
2376	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
2377	جراحی DBS تیک	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
2378	جراحی DBS تیک	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90	0	10	100
2379	جراحی DBS تیک	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2380	جراحی DBS تیک	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2381	جراحی DBS تیک	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	600735-600740-600745-601350 FV بر اساس محل	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2382	جراحی DBS تیک	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30	گروه	0	0	90	80
2383	جراحی DBS تیک	تجهیزات خسارت متفرقه	تیوب های Insertion(تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	2		90	0	10	100
2384	جراحی DBS تیک	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER (تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	5		90	0	10	100
2385	جراحی DBS تیک	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30		0	0	90	80
2386	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
2387	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
2388	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
2389	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
2390	جراحی DBS سندرم تورت	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
2391	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70	0	20	80
2392	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2393	جراحی DBS سندرم تورت	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
2394	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
2395	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
2396	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
2397	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
2398	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	802215	1		70	0	20	80
2399	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
2400	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	802215	1		70	0	20	80
2401	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
2402	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
2403	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
2404	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2405	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	600735-600740-600745-601350 FV بر اساس محل	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2406	جراحی DBS سندرم تورت	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90	0	10	100
2407	جراحی DBS سندرم تورت	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
2408	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2409	جراحی DBS سندرم تورت	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30	گروه	0	0	90	80
2410	جراحی DBS سندرم تورت	تجهیزات خسارت متفرقه	تیوب های Insertion(تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	2		90	0	10	100
2411	جراحی DBS سندرم تورت	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER (تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	5		90	0	10	100
2412	جراحی DBS سندرم تورت	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30		0	0	90	80
2413	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
2414	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
2415	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
2416	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
2417	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	ENT	9000900003	3		70	0	30	80
2418	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی-	9000900003	4		70	0	30	80
2419	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	2		70	0	30	80
2420	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	روانپزشک	9000900003	2		70	0	30	80
2421	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	2		70	0	30	80
2422	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فوق تخصص غدد کودکان	ویزیت	2		70	0	30	80
2423	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2424	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	30	80
2425	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تربیت شنوایی	900595	100		0	0	100	80
2426	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تربیت شنوایی	900600	100		0	0	100	80
2427	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تربیت شنوایی	900590	10		0	0	100	80
2428	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80
2429	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	10		0	0	100	80
2430	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	کاردرمانی ذهنی و جسمی	901655	40		0	0	100	80
2431	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	10		70	0	30	80
2432	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت روانشناس	مشاوره توسط روان شناس	970097	10		70	0	30	80
2433	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تجویز سمعک	900515	2		0	0	100	80
2434	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	10		0	0	100	80
2435	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته)	900525	4		0	0	100	80
2436	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی-	9000900003	8		70	0	30	80
2437	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(ارتقاء نرم افزار دستگاه پردازشگریا پروسسور)خسارت متفرقه تا سقف10 میلیون تومان		هر 10 سال یکبار		0	0	100	100
2438	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)خسارت متفرقه تا سقف 10 میلیون تومان		هر سال		0	0	100	100
2439	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	(ABR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود	900500	4		70	0	30	80
2440	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	(ASSR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود	900501	4		70	0	30	80
2441	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)	900485	4		70	0	30	80
2442	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	DPOAEتست انتشار صوت (تشخیصی) یا ( DPOAE)	900510	3		70	0	30	80
2443	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک	900480	4		70	0	30	80
2444	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت (hear lab cottical )	901385	4		0	0	100	80
2445	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	(TEOAE)تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE	900505	4		70	0	30	80
2446	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت(ABR Tone BURST (پاسخ شنوایی ساقه مغز با محرک تون برست))	900605	4		0	0	100	80
2447	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	MRI	704125	3		70	0	30	80
2448	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	3	گروه	70	0	30	80
2449	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	3		70	0	30	80
2450	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی ساده	700140	3		70	0	30	80
2451	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	810300	1	گروه	0	0	100	80
2452	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش های NGS	810302	1	گروه	0	0	100	80
2453	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال مغز بدون تزریق(سی تی اسکن مغز بدون ماده حاجب)	702565	2		70	0	30	80
2454	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن(آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار( پروگرامینگ))	900535	20		0	0	100	80
2455	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	بستری	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با وبدون ماستوئیدکتومی(بستری و انجام عمل مجدد کاشت حلزون شنوایی {برای گوش اول })-	602960-602965	توضیح در موارد رد( reject ) پروتز کاشت حلزون نیاز به عمل مجدد و طی پروسه های عمل جراحی اول اعم از تصویر برداری -آزمایش و توانبخشی ها می باشد		0	0	100	100
2456	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول	901425	3		0	0	100	80
2457	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول	901425	3		0	0	100	80
2458	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی	900490	4		70	0	30	80
2459	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی	900490	4		70	0	30	80
2460	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا	900470	10		70	0	30	80
2461	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا	900470	4		70	0	30	80
2462	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)	900485	10		70	0	30	80
2463	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات	900475	4		70	0	30	80
2464	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات	900475	4		70	0	30	80
2465	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات خسارت متفرقه	سمعک تا سقف قیمت مصوب	1916	2		70	0	30	100
2466	کاندیدبیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان	900471	4		70	0	30	80
2467	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان	900471	10		70	0	30	80
2468	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت	900605	3		0	0	100	80
2469	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت	900605	3		0	0	100	80
2470	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت روانشناس	مشاوره توسط روان شناس	970097	10		70	0	30	80
2471	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک	900480	10		70	0	30	80
2472	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت (hear lab cottical )	901385	10		0	0	100	80
2473	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي(کار درمانی ذهنی و جسمی)	901655	40	گروه	0	0	100	80
2474	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار	901630	40		0	0	100	80
2475	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری(گفتاردرمانی)	900420	10		0	0	100	80
2476	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه(گفتاردرمانی)	900425	100		0	0	100	80
2477	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان(تربیت شنوایی)	900590	10		0	0	100	80
2478	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی)	900600	100		0	0	100	80
2479	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی)	900595	100		0	0	100	80
2480	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)(گرافی ماستویید - ترانس اربیت)	700030	2		70	0	30	80
2481	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)(سی تی اسکن گوش داخلی کرونال و آگزیال)	702725	2		70	0	30	80
2482	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سي تي اسكن اسپيرال سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم(سی تی اسکن سری گوش برای پیوند حلزون (کوکلئه)با فیلم های زوم)	702770	2		70	0	30	80
2483	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق)	702710	2		70	0	30	80
2484	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (آزمایش های ژنتیک)	810304	1	گروه	0	0	100	80
2485	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	بستری	کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی (عمل جراحی کاشت حلزون)	603015	1		0	0	100	100
2486	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	دارو	واکسن پنوموکوک 13	1020	1		70	0	30	100
2487	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	دارو	واکسن پنوموکوک 23	52215	1		70	0	30	100
2488	رتینو پاتی	بستری	پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه) دریک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیامتری یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون	602305	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2489	رتینو پاتی	بستری	ترمیم دکولمان رتین؛باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه	602310	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2490	رتینو پاتی	بستری	ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش همراه با باکلینگ اسکلرا	602315	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2491	رتینو پاتی	خدمت پزشک	#تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه با لیزر تراپی(TTT) به ازای هر جلسه	602360	1		70	0	20	80
2492	رتینو پاتی	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتو کوآگولاسیون (PRP) ؛به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان	602370	3		70	0	20	80
2493	رتینو پاتی	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماری های شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثالنئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی )(PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	20	80
2494	رتینو پاتی	خدمت پزشک	تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون	602265	1		70	0	20	80
2495	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	NOVOMIX INJECTION, SUSPENSION PARENteral mix	50575	پرونده ای		90	0	5	95
2496	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	insulin GLARGINE INJECTION PARENTERAL 100 [IU]/1M	7338	پرونده ای		90	0	5	95
2497	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN GLARGINE INJECTION PARENTERAL300IU/ 1ML	12597	پرونده ای		90	0	5	95
2498	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	LEVEMIR INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 100 [IU]/1ML 3 ML	12837	پرونده ای		70	0	20	90
2499	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN GLULISINE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL	50107	پرونده ای		90	0	5	95
2500	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN ASPART INJECTION, SOLUTION PARENTERAL	20306	پرونده ای		90	0	5	95
2501	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN BIPHASIC LISPRO 50/50 INJECTION, SUSPENSION PARENTERAL 100 [iU]/1mL 3MILLILITER	52207	پرونده ای		90	0	5	95
2502	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(25/5) Empagliflozin/ Linaglipti	52240	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2503	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(Empagliflozin10 mg F.C Tablet	52138	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2504	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(Empagliflozin25mg F.C Tablet	52137	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2505	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	10/5/1000/Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin)	52840	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2506	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	12.5/2.5/1000 Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin	52841	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2507	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	25-5-1000 Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin	52842	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2508	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	5/2.5/1000 Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin	52839	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2509	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Lina gliptin 5 mg	51883	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2510	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(Linagliptin/ Metformin 2.5/1000	52111	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2511	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	12.5/ 1000 (Empagliflozin/ Metformin)	52176	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2512	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	5/ 500 (Empagliflozin/ Metformin)	52173	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2513	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	5/1000 (Empagliflozin/ Metformin)	52174	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2514	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin/ Metformin 50/1000	15478	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2515	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin/ Metformin 50/500	15754	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2516	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin100	16303	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2517	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin50	22428	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
2518	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	هزینه کاست(طبق فاکتور)	ندارد	متعاقبا اعلام می گردد		0	0	100	100
2519	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	AFLIBERCEPT INJECTION 40mg/1ml	22646	پرونده ای		0	0	70	70
2520	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	دستگاه مانیتورینگ قند خون(CGM) بیش از 72 ساعت به وسیله اندازه‌گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات)	901205	متعاقبا اعلام می گردد		0	0	100	80
2521	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه گلوکومتر(طبق فاکتور)	195	هر 5 سال 1 عدد تا سقف 4 میلیون ریال		0	0	100	100
2522	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	نوارچک قندخون(طبق فاکتور)	194	ماهیانه تا سقف 500 هزار ریال		0	0	100	100
2523	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	لانست (سوزن)(طبق فاکتور)	6544	ماهیانه تا سقف یک میلیون و 400 هزار ریال		0	0	100	100
2524	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	پمپ زیرجلدی انسولین با تجهزات لازم(طبق فاکتور)	3539	متعاقبا اعلام می گردد		0	0	100	100
2525	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	پرتو پزشکی	عکسبرداری از فوندوس	900310	1		70	0	20	80
2526	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری موقت/خدمت پزشک	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین(عمل مستقل)	602275	1		70	0	20	80
2527	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	#OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	1		70	0	20	80
2528	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	#OCT دوچشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	1		70	0	20	80
2529	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری	پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه) دریک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیامتری یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون	602305	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2530	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری	ترمیم دکولمان رتین؛باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه	602310	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2531	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری	ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش همراه با باکلینگ اسکلرا	602315	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2532	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	# لیزر محدودکننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین،دژنراسیون لاتیس بل فتوکوآگولاسیون	602355	1		70	0	20	80
2533	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	#تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه با لیزر تراپی(TTT) به ازای هر جلسه	602360	1		70	0	20	80
2534	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتو کوآگولاسیون (PRP) ؛به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان	602370	3		70	0	20	80
2535	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماری های شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثالنئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی )(PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	20	80
2536	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون	602265	1		70	0	20	80
2537	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
2538	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2539	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90	0	10	100
2540	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	تجهیزات خسارت متفرقه	تیوب های Insertion(تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	2		90	0	10	100
2541	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER (تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	5		90	0	10	100
2542	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2543	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2544	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	600735-600740-600745-601350 FV بر اساس محل	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2545	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2546	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
2547	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
2548	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30	گروه	0	0	90	80
2549	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	0	90	80
2550	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
2551	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
2552	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
2553	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
2554	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	802215	1		70	0	20	80
2555	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
2556	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	802215	1		70	0	20	80
2557	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
2558	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
2559	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
2560	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
2561	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
2562	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
2563	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
2564	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70	0	20	80
2565	جراحی DBS تیک	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2566	جراحی DBSتورت	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2567	جراحی DBSترمور	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2568	کاندید جراحی DBS برای بیماران ترمور	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70	0	20	80
2569	non classic PKU	دارو	SAPROPTERINE DIHYDROCHLORIDE TABLET ORAL 100 MG	21302	پرونده ای		97.4	0	2.6	100
2570	non classic PKU	دارو مکمل دارویی	MULTIVITAMIN THERAPEUTIC CAPSULE ORAL 25000 [IU]/20 MG/5 MG/50 MG/10	867	365		0	0	70	70
2571	non classic PKU	دارو	LEVODOPA / CARBIDOPA FORTE TABLET ORAL 250 MG/25 MG	748	1217		70	0	20	90
2572	non classic PKU	دارو	VALPROATE SODIUM TABLET, DELAYED RELEASE ORAL 200 MG	1275	2434		70	0	20	90
2573	non classic PKU	دارو	PRIMIDONE SUSPENSION ORAL 125 MG/5ML 250 ML	1650	12		90	0	5	95
2574	non classic PKU	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	400		90	0	5	95
2575	non classic PKU	دارو	METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE TABLET ORAL 10 MG	1328	811		70	0	20	90
2576	non classic PKU	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	360		0	0	70	70
2577	non classic PKU	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	360		0	0	70	70
2578	non classic PKU	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	360		0	0	70	70
2579	PKU	دارو	SAPROPTERINE DIHYDROCHLORIDE TABLET ORAL 100 MG	21302	پرونده ای		97.4	0	2.6	100
2580	PKU	دارو مکمل دارویی	MULTIVITAMIN THERAPEUTIC CAPSULE ORAL 25000 [IU]/20 MG/5 MG/50 MG/10	867	365		0	0	70	70
2581	PKU	دارو	VALPROATE SODIUM TABLET, DELAYED RELEASE ORAL 200 MG	1275	2434		70	0	20	90
2582	PKU	دارو	PRIMIDONE SUSPENSION ORAL 125 MG/5ML 250 ML	1650	12		90	0	5	95
2583	PKU	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	405		90	0	5	95
2584	PKU	دارو	METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE TABLET ORAL 10 MG	1328	811		70	0	20	90
2585	PKU	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	360		0	0	70	70
2586	PKU	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	360		0	0	70	70
2587	PKU	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	360		0	0	70	70
2588	non classic PKU	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2589	non classic PKU	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2590	non classic PKU	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2591	non classic PKU	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2592	non classic PKU	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2593	non classic PKU	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2594	PKU	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2595	PKU	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2596	PKU	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2597	PKU	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2598	PKU	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2599	PKU	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2600	ALD	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2601	ALD	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2602	ALD	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2603	ALD	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2604	ALD	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2605	ALD	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2606	MSUD	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2607	MSUD	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2608	MSUD	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2609	MSUD	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2610	MSUD	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2611	MSUD	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2612	اختلال سیکل اوره	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2613	اختلال سیکل اوره	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2614	اختلال سیکل اوره	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2615	اختلال سیکل اوره	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2616	اختلال سیکل اوره	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2617	اختلال سیکل اوره	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2618	Fatty acid Oxidation	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2619	Fatty acid Oxidation	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2620	Fatty acid Oxidation	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2621	Fatty acid Oxidation	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2622	Fatty acid Oxidation	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2623	Fatty acid Oxidation	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	4		70	0	30	80
2624	Fatty acid Oxidation	ویزیت	قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2625	Fatty acid Oxidation	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2626	گالاکتوزومی	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2627	گالاکتوزومی	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2628	گالاکتوزومی	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	4		70	0	30	80
2629	گالاکتوزومی	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2630	گالاکتوزومی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2631	گالاکتوزومی	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2632	گالاکتوزومی	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2633	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2634	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2635	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2636	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	گوارش	9000900003	14		70	0	30	80
2637	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2638	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2639	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2640	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2641	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2642	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2643	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2644	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2645	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2646	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2647	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2648	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2649	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2650	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2651	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص ارتوپدی	9000900003	2		70	0	30	80
2652	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
2653	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2654	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2655	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2656	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2657	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	قلب	9000900003	4		70	0	30	80
2658	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	گوارش	9000900003	4		70	0	30	80
2659	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2660	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2661	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2662	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
2663	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2664	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2665	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2666	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2667	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2668	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2669	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2670	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2671	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2672	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2673	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
2674	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2675	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2676	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2677	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2678	abetalipoproteinemia	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2679	abetalipoproteinemia	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2680	abetalipoproteinemia	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2681	abetalipoproteinemia	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2682	abetalipoproteinemia	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2683	abetalipoproteinemia	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2684	adenosine kinase deficiency	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2685	adenosine kinase deficiency	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2686	adenosine kinase deficiency	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2687	adenosine kinase deficiency	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2688	adenosine kinase deficiency	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2689	adenosine kinase deficiency	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2690	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2691	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2692	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2693	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2694	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2695	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2696	isovaleric acidemia	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2697	isovaleric acidemia	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2698	isovaleric acidemia	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2699	isovaleric acidemia	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2700	isovaleric acidemia	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2701	isovaleric acidemia	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2702	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2703	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2704	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2705	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2706	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2707	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص ارتوپدی	9000900003	2		70	0	30	80
2708	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2709	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
2710	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2711	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2712	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2713	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
2714	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2715	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2716	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2717	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2718	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2719	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2720	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2721	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2722	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2723	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2724	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
2725	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
2726	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2727	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2728	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2729	تیروزینمی	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
2730	تیروزینمی	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
2731	تیروزینمی	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
2732	تیروزینمی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
2733	تیروزینمی	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
2734	تیروزینمی	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
2735	PKUمشکوک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين و تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص )	801182	1		70	0	30	80
2736	PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش) (برای بیماران فنیل کتونوری)	801180	12		70	0	30	80
2737	PKU	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2738	PKU	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
2739	PKU	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
2740	PKU	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2741	PKU	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2742	PKU	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2743	PKU	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
2744	PKU	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2745	PKU	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2746	PKU	آزمایش	آزمایش کامل ادرار برای تعیین بیلی روبین، لوکوسیت، PH	800200	2		70	0	30	80
2747	PKU	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
2748	PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
2749	PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
2750	PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70	0	30	80
2751	PKU	آزمایش	اندازه گیری کوکیوتن (کوآنزیم Q10) (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	800665در کتاب کد ندارد معادلسازی شده	2		0	0	100	80
2752	PKU	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
2753	PKU	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
2754	PKU	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70	0	30	80
2755	PKU	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
2756	PKU	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
2757	PKU	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
2758	PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
2759	PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
2760	PKU	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80
2761	PKU	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70	0	30	80
2762	PKU	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
2763	PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810220	1		70	0	30	80
2764	PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810222	1		70	0	30	80
2765	PKU	آزمایش	تشخیص ژنتیک مرحله دوم PKU	806575	1		70	0	30	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
2766	PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
2767	PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2768	PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
2769	PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
2770	PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2771	ALD	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2772	ALD	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
2773	ALD	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
2774	ALD	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2775	ALD	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2776	ALD	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2777	ALD	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
2778	ALD	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2779	ALD	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2780	ALD	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
2781	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
2782	ALD	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
2783	ALD	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
2784	ALD	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
2785	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
2786	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
2787	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
2788	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم /پلاسما	800440	2		70	0	30	80
2789	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم /پلاسما	800445	2		70	0	30	80
2790	ALD	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
2791	ALD	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
2792	ALD	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
2793	ALD	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
2794	ALD	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
2795	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
2796	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
2797	ALD	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80
2798	ALD	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
2799	ALD	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
2800	ALD	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي Adrenocorticotropic Hormone (ACTH)	801545	2		70	0	30	80
2801	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي Cortisol در سرم/پلاسما	801550	2		70	0	30	80
2802	ALD	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
2803	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي رنين ) Renin (در پلاسما	801520	2		70	0	30	80
2804	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
2805	ALD	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
2806	ALD	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2807	ALD	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
2808	ALD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
2809	ALD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2810	ALD	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
2811	ALD	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255 الی 901270	1	گروه	70	0	30	80
2812	ALD	دارو	HYDROCORTISONE TABLET ORAL 10 MG	638	730		70	0	20	90
2813	ALD	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	طبق ضوابط		0	0	70	70
2814	ALD	دارو	FLUDROCORTISONE ACETATE TABLET ORAL 0.1	543	730		70	0	20	90
2815	ALD	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	طبق ضوابط		0	0	70	70
2816	ALD	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	طبق ضوابط		0	0	70	70
2817	MSUD	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2818	MSUD	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
2819	MSUD	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
2820	MSUD	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2821	MSUD	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2822	MSUD	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2823	MSUD	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
2824	MSUD	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2825	MSUD	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2826	MSUD	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
2827	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
2828	MSUD	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70	0	30	80
2829	MSUD	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
2830	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
2831	MSUD	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
2832	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
2833	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
2834	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
2835	MSUD	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
2836	MSUD	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
2837	MSUD	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
2838	MSUD	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
2839	MSUD	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
2840	MSUD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
2841	MSUD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
2842	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینواسید ها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	12		70	0	30	80
2843	MSUD	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
2844	MSUD	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70	0	30	80
2845	MSUD	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
2846	MSUD	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
2847	MSUD	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
2848	MSUD	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
2849	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
2850	MSUD	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2851	MSUD	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
2852	MSUD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
2853	MSUD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2854	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2855	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
2856	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
2857	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2858	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2859	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2860	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	4		70	0	30	80
2861	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2862	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2863	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
2864	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
2865	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
2866	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
2867	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
2868	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	4		70	0	30	80
2869	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
2870	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
2871	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
2872	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
2873	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
2874	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
2875	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
2876	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
2877	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
2878	اختلال سیکل اوره	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
2879	اختلال سیکل اوره	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70	0	30	80
2880	اختلال سیکل اوره	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
2881	اختلال سیکل اوره	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
2882	اختلال سیکل اوره	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
2883	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
2884	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	2		70	0	30	80
2885	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
2886	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2887	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
2888	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
2889	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2890	اختلال سیکل اوره	دارو	SODIUM BENZOATE TABLET ORAL 500 MG	2248	400		70	0	20	90
2891	اختلال سیکل اوره	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE TABLET ORAL 500 MG	6403	پرونده ای		95	0	5	100
2892	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	CARGLUMIC ACID TABLET, ORALLY DISINTEGRATING ORAL 200 mg	13171	طبق ضوابط		0	0	70	70	یک سوم از 215 بیمار استفاده می کنند
2893	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	L-ARGENINE TABLET ORAL 500 mg	82561	طبق ضوابط		0	0	70	70
2894	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	CITRULLINE MALATE POWDER ORAL 500 g	84727	طبق ضوابط		0	0	70	70
2895	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	ORNITHINE-L-ASPARTATE POWDER ORAL	84771	طبق ضوابط		0	0	70	70
2896	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2897	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	6		70	0	30	80
2898	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	6		70	0	30	80
2899	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2900	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2901	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2902	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
2903	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2904	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2905	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
2906	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
2907	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
2908	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
2909	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
2910	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
2911	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
2912	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
2913	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
2914	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
2915	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
2916	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
2917	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
2918	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	4		70	0	30	80
2919	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
2920	Fatty acid Oxidation	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
2921	Fatty acid Oxidation	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70	0	30	80
2922	Fatty acid Oxidation	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
2923	Fatty acid Oxidation	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
2924	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
2925	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي رنين ) Renin (در پلاسما	801520	4		70	0	30	80
2926	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	2		70	0	30	80
2927	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کیفی /نیمه کمی استون و اجسام کتونی سرم/پلاسما(کتون ادرار)	801095	4		70	0	30	80
2928	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70	0	30	80
2929	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي ( PTT يا aPTT)	802220	4		70	0	30	80
2930	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
2931	Fatty acid Oxidation	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	0	30	80
2932	Fatty acid Oxidation	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
2933	Fatty acid Oxidation	پرتوپزشکی	سونوگرافی کبد	701560	2		70	0	30	80
2934	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2935	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
2936	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	گفتاردرمانی	901420	100	گروه	0	0	100	80
2937	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2938	Fatty acid Oxidation	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70	0	20	90
2939	Fatty acid Oxidation	دارو	POLY CITRATE	60460	20000		70	0	20	90
2940	Fatty acid Oxidation	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE Tab OraL500mg	6403	پرونده ای		95	0	5	100
2941	Fatty acid Oxidation	دارو	SODIUMBENZOATE Tab OraL500mg	2248	400		70	0	20	90
2942	Fatty acid Oxidation	دارو	L-CARNITINE Oral Tab 250mg	220	پرونده ای		70	0	20	90
2943	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2944	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	6		70	0	30	80
2945	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	6		70	0	30	80
2946	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2947	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2948	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2949	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
2950	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2951	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2952	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
2953	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
2954	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
2955	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
2956	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
2957	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
2958	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
2959	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
2960	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
2961	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
2962	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
2963	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
2964	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
2965	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
2966	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
2967	گالاکتوزومی	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
2968	گالاکتوزومی	پرتوپزشکی	ام آر آی شکم	70405501-704115-704190	1	گروه	70	0	30	80
2969	گالاکتوزومی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	فیبر اسکن کبد	401735	1		0	0	100	80
2970	گالاکتوزومی	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
2971	گالاکتوزومی	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
2972	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی استرادیول سرم/پلاسما	801485	2		70	0	30	80
2973	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمیFSH)follicle stimulatingn hormon)	801440	2		70	0	30	80
2974	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی Luteinizing Hormone(LH)	801445	2		70	0	30	80
2975	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
2976	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70	0	30	80
2977	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گيری کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي ( PTT يا aPTT)	802220	4		70	0	30	80
2978	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری کمی آنالیت (ها)با استفاده از کراماتوگرافی ستونی (مانند گاز، مایع،و HPLC)-	800780	4		70	0	30	80
2979	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیده به ازای یک یا چند آمینواسید به روش HPLC	800670	4		70	0	30	80
2980	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
2981	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی گالاکتوز سرم/ پلاسما	801055	4		70	0	30	80
2982	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی بیلی روبین توتال و مستقیم در سرم/پلاسما	800525	4		70	0	30	80
2983	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی آلفا فیتو پروتئین	801810	4		70	0	30	80
2984	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش گروماتوگرافی متابولیتهای مرتبط با بیماری های متابولیک در خون(ادرار)	800898	4		70	0	30	80
2985	گالاکتوزومی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2986	گالاکتوزومی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100		0	0	100	80
2987	گالاکتوزومی	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100	گروه	0	0	100	80
2988	گالاکتوزومی	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
2989	گالاکتوزومی	دارو پوشش جدید	CALCIUM SYRUP ORAL 200 Ml	85546	طبق ضوابط		0	0	70	70
2990	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
2991	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
2992	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
2993	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
2994	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
2995	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
2996	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
2997	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
2998	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
2999	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3000	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3001	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3002	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3003	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3004	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3005	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3006	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3007	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3008	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3009	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3010	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3011	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3012	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3013	Glucose-Galactose Mal absorbation	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3014	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3015	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3016	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3017	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3018	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3019	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3020	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3021	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3022	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3023	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3024	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3025	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3026	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3027	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3028	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3029	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3030	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3031	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3032	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3033	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
3034	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70	0	30	80
3035	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3036	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3037	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3038	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3039	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3040	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3041	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3042	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3043	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3044	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3045	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3046	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3047	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3048	هموسیتنوری کلاسیک	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3049	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3050	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3051	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3052	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70	0	30	80
3053	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي رنين ) Renin (در پلاسما	801520	4		70	0	30	80
3054	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3055	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلیرانس اوره	800655	2		70	0	30	80
3056	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70	0	30	80
3057	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70	0	30	80
3058	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70	0	30	80
3059	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینواسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	6		70	0	30	80
3060	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70	0	30	80
3061	هموسیتنوری کلاسیک	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	0	30	80
3062	هموسیتنوری کلاسیک	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
3063	هموسیتنوری کلاسیک	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
3064	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3065	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3066	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3067	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100		0	0	100	80
3068	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	VITAMIN B6 INJECTION PARENTERAL 100 MG/1ML 3 M	8620	365		70	0	20	90
3069	هموسیتنوری کلاسیک	دارو پوشش جدید	ASA / ASCORBIC ACID TABLET, EFFERVESCENT 400 MG	52622	365		0	0	70	70
3070	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90	0	5	95
3071	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98	0	2	100
3072	هموسیتنوری کلاسیک	دارو مکمل دارویی	L-CYSTEINE POWDER ORAL 500 m4 g	83323	46		0	0	70	70
3073	هموسیتنوری کلاسیک	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0	0	70	70
3074	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	FOLIC ACID TABLET ORAL 5 MG	1948	365		70	0	20	90
3075	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3076	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3077	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3078	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3079	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3080	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3081	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3082	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3083	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3084	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3085	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3086	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
3087	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3088	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3089	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3090	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3091	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3092	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3093	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3094	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3095	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3096	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3097	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3098	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3099	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3100	هموسیتنوری غیرکلاسیک	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3101	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3102	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3103	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	1		70	0	30	80
3104	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3105	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	6		70	0	30	80
3106	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3107	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلیرانس اوره	800655	2		70	0	30	80
3108	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70	0	30	80
3109	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70	0	30	80
3110	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70	0	30	80
3111	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70	0	30	80
3112	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70	0	30	80
3113	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری اسیداوریک خون	800425	2		70	0	30	80
3114	هموسیتنوری غیرکلاسیک	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
3115	هموسیتنوری غیرکلاسیک	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
3116	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3117	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3118	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3119	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3120	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0	0	70	70
3121	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90	0	5	95
3122	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98	0	2	100
3123	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70	0	20	90
3124	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو پوشش جدید	VITAMIN B12 TABLET ORAL 1 MG	85897	365		0	0	70	70
3125	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3126	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3127	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3128	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3129	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3130	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3131	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3132	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3133	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3134	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3135	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3136	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
3137	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70	0	30	80
3138	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70	0	30	80
3139	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3140	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3141	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3142	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3143	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3144	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3145	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3146	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	6		70	0	30	80
3147	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3148	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3149	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	2		70	0	30	80
3150	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3151	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3152	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3153	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3154	متیل مالونیک اسید اوری	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3155	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3156	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3157	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	2		70	0	30	80
3158	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3159	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70	0	30	80
3160	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70	0	30	80
3161	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70	0	30	80
3162	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70	0	30	80
3163	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70	0	30	80
3164	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما	800585	2		70	0	30	80
3165	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما	800590	2		70	0	30	80
3166	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری	800810	2		70	0	30	80
3167	متیل مالونیک اسید اوری	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
3168	متیل مالونیک اسید اوری	پرتوپزشکی	سونوگرافی کامل شکم و لگن	701626	2		70	0	30	80
3169	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	ادیومتری	900520	2		0	0	100	80
3170	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3171	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3172	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3173	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3174	متیل مالونیک اسید اوری	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0	0	70	70
3175	متیل مالونیک اسید اوری	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98	0	2	100
3176	متیل مالونیک اسید اوری	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	400		90	0	5	95
3177	متیل مالونیک اسید اوری	دارو پوشش جدید	VITAMIN B12 SOFTGEL ORAL 1 mg 60	84948	طبق ضوابط		0	0	70	70
3178	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3179	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3180	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3181	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3182	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3183	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3184	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3185	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3186	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3187	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3188	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3189	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70	0	30	80
3190	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70	0	30	80
3191	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3192	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3193	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3194	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3195	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3196	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3197	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3198	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3199	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3200	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3201	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3202	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3203	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3204	پروپیونیک اسیدمی	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3205	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3206	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3207	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	6		70	0	30	80
3208	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	2		70	0	30	80
3209	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3210	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70	0	30	80
3211	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70	0	30	80
3212	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70	0	30	80
3213	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70	0	30	80
3214	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما	800585	2		70	0	30	80
3215	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما	800590	2		70	0	30	80
3216	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	ادنزه گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری	800810	2		70	0	30	80
3217	پروپیونیک اسیدمی	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
3218	پروپیونیک اسیدمی	پرتوپزشکی	سونوگرافی کامل شکم و لگن	701626	2		70	0	30	80
3219	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	ادیومتری	900520	2		0	0	100	80
3220	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3221	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3222	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3223	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3224	پروپیونیک اسیدمی	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0	0	70	70
3225	پروپیونیک اسیدمی	دارو پوشش جدید	VITAMIN B12 SOFTGEL ORAL 1 mg 60	84948	طبق ضوابط		0	0	70	70
3226	PKUمشکوک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين و تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص )	801182	1		70	0	30	80
3227	non classic PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش) (برای بیماران فنیل کتونوری)	801180	12		70	0	30	80	تا سن 6 سالگی حداکثر 12 بار و بعد از آن تا آخر عمر حداکثر 6 بار (در سامانه بیمه ای چون نشاندار شده سقف ندارد)
3228	non classic PKU	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3229	non classic PKU	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3230	non classic PKU	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3231	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی 5- هیدروکسی اندول استیک اسید(HIAA5)	800850	1		70	0	30	80
3232	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمنی هومووالنیک اسید (HVA) به روش HPLC	800660	1		0	0	100	80
3233	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی پرولاکتین سرم/پلاسما	801450	1		70	0	30	80
3234	non classic PKU	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3235	non classic PKU	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3236	non classic PKU	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3237	non classic PKU	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3238	non classic PKU	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3239	non classic PKU	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3240	non classic PKU	آزمایش	آزمایش کامل ادرار برای تعیین بیلی روبین، لوکوسیت، PH	800200	2		70	0	30	80
3241	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3242	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3243	non classic PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
3244	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70	0	30	80
3245	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3246	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3247	non classic PKU	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70	0	30	80
3248	non classic PKU	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3249	non classic PKU	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3250	non classic PKU	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3251	non classic PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3252	non classic PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3253	non classic PKU	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3254	non classic PKU	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70	0	30	80
3255	non classic PKU	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
3256	non classic PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810220	1		70	0	30	80
3257	non classic PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810222	1		70	0	30	80
3258	non classic PKU	آزمایش	تشخیص ژنتیک مرحله دوم PKU	806575	1		70	0	30	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3259	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3260	non classic PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3261	non classic PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3262	non classic PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3263	non classic PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3264	تیروزینمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش) (برای بیماران فنیل کتونوری)	801175	12		70	0	30	80	تا سن 6 سالگی حداکثر 12 بار و بعد از آن تا آخر عمر حداکثر 6 بار (در سامانه بیمه ای چون نشاندار شده سقف ندارد)
3265	مشکوک به تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی تیروزین و فنیل آلانین به صورت همزمان	801182	1		70	0	30	80
3266	تیروزینمی	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3267	تیروزینمی	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3268	تیروزینمی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3269	تیروزینمی	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3270	تیروزینمی	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3271	تیروزینمی	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3272	تیروزینمی	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3273	تیروزینمی	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3274	تیروزینمی	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3275	تیروزینمی	آزمایش	آزمایش کامل ادرار برای تعیین بیلی روبین، لوکوسیت، PH	800200	2		70	0	30	80
3276	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3277	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3278	تیروزینمی	آزمایش	بررسی آمینو اسید های ادرار به روش HPLC	800671	1		70	0	30	80
3279	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3280	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3281	تیروزینمی	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3282	تیروزینمی	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70	0	30	80
3283	تیروزینمی	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3284	تیروزینمی	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3285	تیروزینمی	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3286	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3287	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3288	تیروزینمی	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3289	تیروزینمی	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	0	30	80
3290	تیروزینمی	پرتوپزشکی	ام آر آی شکم	70405501-704115-704190	1	گروه	70	0	30	80
3291	تیروزینمی	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3292	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری فسفر ادرار 24 ساعته	800495	2		70	0	30	80
3293	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی زمان پروترومبین	802215	2		70	0	30	80
3294	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی زمان ترومبو پلاستین نسبی(PTTیا Aptt)	802220	2		70	0	30	80
3295	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3296	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی آلفا فیتو پروتئین	801800	2		70	0	30	80
3297	تیروزینمی	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80	مادری که فرزند مبتلا دارد کاندید انجام این آزمایش است
3298	تیروزینمی	دارو	Nitisinone Capsule Oral 5 mg(NTBC)	6340	پرونده ای		97	0	3	100
3299	تیروزینمی	دارو	Nitisinone Capsule Ora2 mg(NTBC)	6343	پرونده ای		97	0	3	100
3300	تیروزینمی	دارو	Nitisinone Capsule Oral 10 mg(NTBC)	6340	پرونده ای		97	0	3	100
3301	تیروزینمی	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90	0	5	95
3302	تیروزینمی	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70	0	20	90
3303	تیروزینمی	دارو	Phosphate Potassium Mono basic Tab Oral 500mg	998	365		70	0	20	90
3304	تیروزینمی	دارو	(Calcitriol Capsule ug) Rocaltrol,0.25 oral capsule	195	1623		90	0	5	90
3305	تیروزینمی	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3306	تیروزینمی	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3307	تیروزینمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100	گروه	0	0	100	80
3308	تیروزینمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3309	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3310	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3311	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3312	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3313	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3314	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3315	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3316	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3317	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3318	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3319	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3320	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمایش الکتروفورزیس لیپوپروتئین های سرم	800750	2		70	0	30	80
3321	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3322	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3323	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70	0	30	80
3324	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3325	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3326	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3327	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3328	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3329	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3330	هایپرلیپوپروتئینمیا	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	0	30	80
3331	هایپرلیپوپروتئینمیا	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم	7015555	1		70	0	30	80
3332	هایپرلیپوپروتئینمیا	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3333	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3334	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3335	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3336	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3337	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3338	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3339	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3340	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3341	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو پوشش جدید	ROSUVASTATIN-SOBHAN TABLET ORAL 40MG	7316	365		0	0	70	70
3342	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو پوشش جدید	EZETIMIBE TABLET ORAL 10 MG	5657	365		0	0	70	70
3343	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	CLOFIBRATE CAPSULE ORAL 500 mg	318	365		70	0	20	90
3344	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	FENOFIBRATE CAPSULE ORAL 200 M	5992	365		70	0	20	90
3345	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	GEMFIBROZIL TAB 450MG	1520	365		70	0	20	90
3346	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	CHOLESTYRAMINE POWDER, FOR SUSPENSION ORAL 4 G	283	365		70	0	20	90
3347	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو پوشش جدید	EVOLOCUMAB INJECTION PARENTERAL 140 MG/1ML	50701	پرونده ای		0	0	90	90
3348	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3349	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3350	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3351	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3352	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3353	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3354	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3355	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3356	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3357	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3358	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3359	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3360	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3361	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3362	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3363	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3364	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3365	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3366	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3367	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3368	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3369	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3370	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3371	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3372	هیپوبتالیپوپروتئینما	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3373	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3374	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3375	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3376	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3377	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	4		70	0	30	80
3378	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	4		70	0	30	80
3379	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3380	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3381	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3382	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3383	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3384	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3385	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3386	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3387	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3388	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3389	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3390	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3391	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3392	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3393	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3394	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3395	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3396	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3397	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3398	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3399	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3400	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3401	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3402	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3403	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3404	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3405	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3406	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3407	isovaleric acidemia	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3408	isovaleric acidemia	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3409	isovaleric acidemia	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3410	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3411	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3412	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70	0	30	80
3413	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70	0	30	80
3414	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70	0	30	80
3415	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید به روش HPLC	800670	4		70	0	30	80
3416	isovaleric acidemia	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3417	isovaleric acidemia	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3418	isovaleric acidemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3419	isovaleric acidemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80
3420	isovaleric acidemia	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	طبق ضوابط		0	0	70	70
3421	isovaleric acidemia	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	طبق ضوابط		0	0	70	70
3422	isovaleric acidemia	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	طبق ضوابط		0	0	70	70
3423	isovaleric acidemia	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE OralTab 500mg	6403	پرونده ای		95	0	5	100
3424	isovaleric acidemia	دارو	SODIUM BENZOATE OralTab 500mg	2248	400		70	0	20	90
3425	isovaleric acidemia	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70	0	20	90
3426	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3427	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	6		70	0	30	80
3428	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3429	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3430	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3431	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3432	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3433	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3434	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3435	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3436	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3437	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3438	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
3439	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70	0	30	80
3440	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70	0	30	80
3441	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3442	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3443	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3444	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3445	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3446	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3447	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3448	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3449	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3450	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3451	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3452	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3453	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3454	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3455	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3456	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3457	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	2		70	0	30	80
3458	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3459	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70	0	30	80
3460	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70	0	30	80
3461	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70	0	30	80
3462	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70	0	30	80
3463	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70	0	30	80
3464	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما	800585	2		70	0	30	80
3465	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما	800590	2		70	0	30	80
3466	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری	800810	2		70	0	30	80
3467	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
3468	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	پرتوپزشکی	سونوگرافی کامل شکم و لگن	701626	2		70	0	30	80
3469	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	ادیومتری	900520	2		0	0	100	80
3470	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3471	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3472	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3473	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3474	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0	0	70	70
3475	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98	0	2	100
3476	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE OralTab 500mg	6403	پرونده ای		95	0	5	100
3477	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70	0	20	90
3478	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	SODIUM BEZOATE OralTab 500mg	2248	400		70	0	20	90
3479	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90	0	5	95
3480	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3481	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3482	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3483	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3484	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3485	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3486	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3487	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3488	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3489	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3490	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3491	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3492	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3493	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3494	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3495	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3496	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3497	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3498	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3499	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3500	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3501	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3502	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3503	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3504	abetalipoproteinemia	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3505	abetalipoproteinemia	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3506	abetalipoproteinemia	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3507	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3508	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3509	abetalipoproteinemia	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3510	abetalipoproteinemia	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3511	abetalipoproteinemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3512	abetalipoproteinemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3513	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3514	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3515	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3516	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3517	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3518	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3519	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3520	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3521	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3522	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3523	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3524	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3525	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3526	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3527	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3528	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3529	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3530	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3531	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3532	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3533	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3534	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3535	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3536	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3537	adenosine kinase deficiency	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3538	adenosine kinase deficiency	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3539	adenosine kinase deficiency	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3540	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3541	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3542	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3543	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3544	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3545	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3546	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3547	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3548	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3549	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3550	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3551	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3552	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70	0	30	80
3553	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3554	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3555	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3556	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70	0	30	80
3557	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3558	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3559	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3560	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3561	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3562	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3563	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3564	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3565	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3566	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3567	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3568	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3569	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3570	ارگانیک اسیدمیا سایر	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم	7015555	1		70	0	30	80
3571	ارگانیک اسیدمیا سایر	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70	0	30	80
3572	ارگانیک اسیدمیا سایر	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3573	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3574	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی اسید ها به ازای یک یا چند اسیدآمینه به روش HPLC	800670	4		70	0	30	80
3575	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3576	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3577	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3578	ارگانیک اسیدمیا سایر	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	0	30	80
3579	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70	0	20	90
3580	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE OralTab 500mg	6403	پرونده ای		95	0	5	100
3581	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	SODIUM BENZOATE Tab Oral 500mg	2248	400		70	0	20	90
3582	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70	0	20	90
3583	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3584	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3585	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3586	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3587	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70	0	30	80
3588	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70	0	30	80
3589	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70	0	30	80
3590	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70	0	30	80
3591	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70	0	30	80
3592	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70	0	30	80
3593	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	4		70	0	30	80
3594	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70	0	30	80
3595	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70	0	30	80
3596	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70	0	30	80
3597	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	4		70	0	30	80
3598	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0	0	100	80
3599	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70	0	30	80
3600	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70	0	30	80
3601	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70	0	30	80
3602	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70	0	30	80
3603	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70	0	30	80
3604	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70	0	30	80
3605	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70	0	30	80
3606	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70	0	30	80
3607	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70	0	30	80
3608	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70	0	30	80
3609	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70	0	30	80
3610	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70	0	30	80
3611	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70	0	30	80
3612	گلوتاریک اسیداوری	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70	0	30	80	فقط برای بیماران بالای 12 سال
3613	گلوتاریک اسیداوری	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	0	30	80
3614	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0	0	100	80
3615	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0	0	100	80
3616	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70	0	30	80
3617	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	6		70	0	30	80
3618	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70	0	30	80
3619	گلوتاریک اسیداوری	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70	0	30	80
3620	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3621	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0	0	100	80
3622	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0	0	100	80
3623	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80	زیر 6 سال هفته ای سه روز(100 مرتبه) بالای 6 سال 48 مرتبه
3624	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	طبق ضوابط		0	0	70	70
3625	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	طبق ضوابط		0	0	70	70
3626	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	طبق ضوابط		0	0	70	70
3627	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	VITAMIN B2 (RIBOFLAVIN) TABLET ORAL 100 MG	6540	طبق ضوابط		0	0	70	70
3628	گلوتاریک اسیداوری	دارو مکمل دارویی	L-ARGENINE TABLET ORAL 500 mg	82561	365		0	0	70	70
3629	گلوتاریک اسیداوری	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70	0	20	90
3630	گلوتاریک اسیداوری	دارو	LEVODOPA / CARBIDOPA FORTE TABLET ORAL 250 MG/25 MG	748	1217		70	0	20	90
3631	گلوتاریک اسیداوری	دارو	L-CARNITINE Oral Tab 250mg	220	پرونده ای		70	0	20	90