ردیف	کد	شرح خدمت	طبقه بندی خدمت	جزء حرفه‌ای	جزء فنی	جزء مواد و لوازم مصرفی	تعرفه بخش دولتی تمام‌وقت	تعرفه بخش دولتی غیرتمام‌وقت	تعرفه بخش عمومی غیر دولتی	تعرفه بخش خیریه و موقوفه	تعرفه بخش خصوصی	بسته پوشش بیمه پایه
1	D0160	معاينه كامل و جزء به جزء دهان-مشكل محور(فقط متخصص بیماریهای دهان، فک و صورت)	تشخیصی/معاینات داخل دهانی	1.8	2.32	3.9	7,123,600	6,358,600	8,585,200	9,188,400	9,838,000
2	D0350	تصویر 2 بعدی دهانی/صورتی فتوگرافیک که بصورت داخل دهانی ای خارج دهانی تهیه شده است	تشخیصی/رادیو گرافی/تصویر برداری تشخیصی	1	3	8.5	11,540,000	11,115,000	13,430,000	14,210,000	15,050,000
3	D0351	تصاویر فتوگرافیک سه بعدی	تشخیصی/رادیو گرافی/تصویر برداری تشخیصی	1.3	3	8.5	11,795,000	11,242,500	13,685,000	14,465,000	15,305,000
4	D0431	تست پيش تشخيصي تكميلي که به ردیابی ناهنجاری های مخاطی شامل ضایعات پیش بدخیم و بدخیم کمک می کند. شامل پروسه سیتولوژی یا بیوپسی نمی شود.	تشخیصی/معاینات وآزمایشات	1.1	3.15	5.7	8,934,500	8,467,000	10,919,000	11,738,000	12,620,000
5	D0460	تست حیات پالپ	تشخیصی/معاینات وآزمایشات	0.8	1.54	1.1	2,904,200	2,564,200	3,874,400	4,274,800	4,706,000
6	D0470	کست تشخیصی	تشخیصی/معاینات وآزمایشات	1.25	4.82	2.22	6,801,100	6,269,850	9,837,700	11,090,900	12,440,500
7	D0999	معاینه و تشخیص ضایعات پاتولوژیک دهان (بافت سخت یا نرم)	تشخیصی/آزمایشگاه آسیب شناسی دهان	3.2	2.73	5.7	10,412,900	9,052,900	12,132,800	12,842,600	13,607,000
8	D1110	پروفيلاكسي-بزرگسال	پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی	1.5	1.85	1.7	4,325,500	3,688,000	5,491,000	5,972,000	6,490,000
9	D1120	پروفيلاكسي-كودك	پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی	1	2.32	2.63	5,173,600	4,748,600	6,635,200	7,238,400	7,888,000	تحت پوشش بیمه پایه
10	D1206	کاربرد موضعی وارنیش فلوراید	پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب)	0.6	2.32	3	5,203,600	4,948,600	6,665,200	7,268,400	7,918,000	تحت پوشش بیمه پایه
11	D1208	کاربرد موضعی فلوراید به جز وارنیش	پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب)	0.5	2.32	3	5,118,600	4,906,100	6,580,200	7,183,400	7,833,000	تحت پوشش بیمه پایه
12	D1330	دستورات بهداشت دهان	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.7	1.16	2.45	3,891,800	3,594,300	4,622,600	4,924,200	5,249,000	تحت پوشش بیمه پایه
13	D1351	سيلانت-(Sealant) به ازاء هر دندان فیشورسیلنت	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.8	1.58	6.69	8,523,400	8,183,400	9,518,800	9,929,600	10,372,000	تحت پوشش بیمه پایه
14	D1352	ترمیم رزینی پیشگیریدر یک بیمار با خطر متوسط تا بالای پوسیدگی-دندان دائمی (PRR)	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.9	3.47	6.69	9,988,100	9,605,600	12,174,200	13,076,400	14,048,000
15	D1353	ترمیم یا تعمیر سیلانت موجود روی دندان-به ازا هر دندان	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.8	2.32	6.69	9,063,600	8,723,600	10,525,200	11,128,400	11,778,000
16	D1510	فضا نگهدار ثابت-یک طرفه	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	4	4.82	6.43	13,348,600	11,648,600	16,385,200	17,638,400	18,988,000
17	D1516	فضا نگهدار ثابت، دو طرفه، ماکسیلاری	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	6	6.98	6.43	16,625,400	14,075,400	21,022,800	22,837,600	24,792,000
18	D1517	فضا نگهدار ثابت، دو طرفه، مندیبولار	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	6	6.98	6.43	16,625,400	14,075,400	21,022,800	22,837,600	24,792,000
19	D1520	فضا نگهدار متحرک-یک طرفه	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	5	4.57	2.22	9,806,100	7,681,100	12,685,200	13,873,400	15,153,000
20	D1526	فضا نگهدار متحرک-دو طرفه، ماکسیلاری	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	7	4.82	2.22	11,688,600	8,713,600	14,725,200	15,978,400	17,328,000
21	D1527	فضا نگهدار متحرک-دو طرفه، مندیبولار	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	7	4.82	2.22	11,688,600	8,713,600	14,725,200	15,978,400	17,328,000
22	D1575	فضا نگه دار Distal shoe، ثابت، یکطرفه	پیشگیری/ فضا نگه‌دار‌ها	4	6.49	2.22	10,357,700	8,657,700	14,446,400	16,133,800	17,951,000
23	D2140	آمالگام-یک سطحی دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2	2.98	4.55	8,425,400	7,575,400	10,302,800	11,077,600	11,912,000	تحت پوشش بیمه پایه
24	D2150	آمالگام-دو سطحی دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2.2	3.89	5.74	10,449,700	9,514,700	12,900,400	13,911,800	15,001,000	تحت پوشش بیمه پایه
25	D2160	آمالگام-سه سطحی دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2.7	4.97	8.02	13,943,100	12,795,600	17,074,200	18,366,400	19,758,000	تحت پوشش بیمه پایه
26	D2161	آمالگام-چهار سطحی یا بیشتر دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	3.3	5.22	9.76	16,375,600	14,973,100	19,664,200	21,021,400	22,483,000
27	D2330	کامپوزیت رزینی-یک سطحی قدامي	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2	3.23	6.69	10,747,900	9,897,900	12,782,800	13,622,600	14,527,000
28	D2331	کامپوزیت رزینی-دو سطحی قدامي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	3	4.14	8.11	13,682,200	12,407,200	16,290,400	17,366,800	18,526,000
29	D2332	کامپوزیت رزینی-سه سطحی قدامي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	3.5	5.47	9.13	16,098,100	14,610,600	19,544,200	20,966,400	22,498,000
30	D2335	کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر یا شامل زاویه اینسایزال قدامي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	4	5.71	10.17	17,738,300	16,038,300	21,335,600	22,820,200	24,419,000
31	D2391	کامپوزیت رزینی-یک سطحی خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	2	3.23	6.69	10,747,900	9,897,900	12,782,800	13,622,600	14,527,000	تحت پوشش بیمه پایه
32	D2392	کامپوزیت رزینی-دو سطحی خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	4	4.14	8.11	14,532,200	12,832,200	17,140,400	18,216,800	19,376,000	تحت پوشش بیمه پایه
33	D2393	کامپوزیت رزینی-سه سطحی خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	5.4	5.47	9.13	17,713,100	15,418,100	21,159,200	22,581,400	24,113,000	تحت پوشش بیمه پایه
34	D2394	کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	5.7	5.71	19.75	28,763,300	26,340,800	32,360,600	33,845,200	35,444,000
35	D2510	اینله فلزی-یک سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	11.4	4.73	4.55	17,692,900	12,847,900	20,672,800	21,902,600	23,227,000
36	D2520	اینله فلزی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	12.9	5	5.74	20,355,000	14,872,500	23,505,000	24,805,000	26,205,000
37	D2530	اینله فلزی-سه سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	13	6.3	8.02	23,669,000	18,144,000	27,638,000	29,276,000	31,040,000
38	D2542	انله فلزی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	14.8	5	5.74	21,970,000	15,680,000	25,120,000	26,420,000	27,820,000
39	D2543	انله فلزی-سه سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	15.5	6.3	8.02	25,794,000	19,206,500	29,763,000	31,401,000	33,165,000
40	D2544	انله فلزی-چهار سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	17	7.14	8.02	27,682,200	20,457,200	32,180,400	34,036,800	36,036,000
41	D2610	اینله - پرسلن/سرامیک-یک سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	12.5	4.73	8.02	22,097,900	16,785,400	25,077,800	26,307,600	27,632,000
42	D2620	اینله پرسلن/سرامیک-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	13	5	8.02	22,720,000	17,195,000	25,870,000	27,170,000	28,570,000
43	D2630	اینله پرسلن/سرامیک-سه سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	17	6.3	8.02	27,069,000	19,844,000	31,038,000	32,676,000	34,440,000
44	D2642	انله پرسلن/سرامیک-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	14	5	8.02	23,570,000	17,620,000	26,720,000	28,020,000	29,420,000
45	D2643	انله پرسلن/سرامیک-سه سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	16	6.3	8.02	26,219,000	19,419,000	30,188,000	31,826,000	33,590,000
46	D2644	انله پرسلن/سرامیک-چهار سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	18.5	7.14	8.02	28,957,200	21,094,700	33,455,400	35,311,800	37,311,000
47	D2650	اینله کامپوزیت رزینی-یک سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	11.5	4.73	6.69	19,917,900	15,030,400	22,897,800	24,127,600	25,452,000
48	D2651	اینله کامپوزیت رزینی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	13	5.25	8.11	22,992,500	17,467,500	26,300,000	27,665,000	29,135,000
49	D2652	اینله کامپوزیت رزینی-سه سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	17	6.3	9.13	28,179,000	20,954,000	32,148,000	33,786,000	35,550,000
50	D2662	انله کامپوزیت رزینی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	13	5	8.11	22,810,000	17,285,000	25,960,000	27,260,000	28,660,000
51	D2663	انله کامپوزیت رزینی-سه سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	16	6.05	9.13	27,146,500	20,346,500	30,958,000	32,531,000	34,225,000
52	D2664	انله کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	17	7.14	10.17	29,832,200	22,607,200	34,330,400	36,186,800	38,186,000
53	D2740	روکش-پرسلن یا سرامیک	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	20	10.47	7.4	32,043,100	23,543,100	38,639,200	41,361,400	44,293,000
54	D2751	روکش-PFM با فلز بيس متال	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	16	9.64	7.4	28,037,200	21,237,200	34,110,400	36,616,800	39,316,000
55	D2752	روکش-PFM با فلز نابل	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	18	9.64	7.4	29,737,200	22,087,200	35,810,400	38,316,800	41,016,000
56	D2791	روکش-تمام ریختگی غالباْ بيس متال	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	14	8.53	7.4	25,526,900	19,576,900	30,900,800	33,118,600	35,507,000
57	D2915	سمان یا باند مجدد پست و کور ساخته شده بصورت غیرمستقیم یا پیش ساخته	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	1.6	1.82	3.19	5,878,600	5,198,600	7,025,200	7,498,400	8,008,000
58	D2920	سمان یا باند مجدد روکش	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	1.5	2.32	3.19	6,158,600	5,521,100	7,620,200	8,223,400	8,873,000
59	D2930	روکش استینلس استیل s.s crown پیش ساخته-دندان شیری	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4	3.15	8.95	14,649,500	12,949,500	16,634,000	17,453,000	18,335,000
60	D2931	روکش پیش ساخته استینلس استیل s.s crown ـ دندان دائمی	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	6	3.64	8.95	16,707,200	14,157,200	19,000,400	19,946,800	20,966,000
61	D2950	بيلد آپ کور (core) شامل هر نوع پین در صورت نیاز	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4	5.47	6.56	13,953,100	12,253,100	17,399,200	18,821,400	20,353,000
62	D2951	به ازاء هر دندان كه اضافه بر رستوريشن دنداني است	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	1	2.16	2.24	4,666,800	4,241,800	6,027,600	6,589,200	7,194,000
63	D2952	پست و كور (پست ریختگی)	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	8	4.48	6.56	16,630,400	13,230,400	19,452,800	20,617,600	21,872,000
64	D2954	پست و کور پیش ساخته علاوه بر روکش- اضافه بر پروسه تهيه روكش،کور اطراف پست پیش ساخته، ساخته می‌شود. این درمان شامل ماده کور هم می‌شود.	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	5	4.63	19.75	27,379,900	25,254,900	30,296,800	31,500,600	32,797,000
65	D2955	درآوردن پست	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4	3.64	2.24	8,297,200	6,597,200	10,590,400	11,536,800	12,556,000
66	D2957	درآوردن پست-باید همراه D2954 استفاده شود.	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	3.5	4.63	0	6,354,900	4,867,400	9,271,800	10,475,600	11,772,000
67	D2960	ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-داخل مطب	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	6	4.63	19.75	28,229,900	25,679,900	31,146,800	32,350,600	33,647,000
68	D2961	ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-لابراتوری	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	10	6.3	19.75	32,849,000	28,599,000	36,818,000	38,456,000	40,220,000
69	D2962	ونیر لبیال (لامینیت پرسلني)-لابراتوری	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	14.4	6.3	19.75	36,589,000	30,469,000	40,558,000	42,196,000	43,960,000
70	D2975	کوپینگ	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	8.4	4.06	6.56	16,663,800	13,093,800	19,221,600	20,277,200	21,414,000
71	D2980	ترمیم روکش، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4.1	3.98	6.56	12,950,400	11,207,900	15,457,800	16,492,600	17,607,000
72	D2983	ترمیم ونیر، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	14.4	4.63	19.75	35,369,900	29,249,900	38,286,800	39,490,600	40,787,000
73	D3110	پوشش مستقیم پالپ-جدا از رستوريشن نهایی (DPC)	اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping)	1.25	1.3	2.45	4,461,500	3,930,250	5,280,500	5,618,500	5,982,500
74	D3120	پوشش غیر مستقیم پالپ-جدا از رستوريشن نهایی (IDPC)	اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping)	1	1.3	2.45	4,249,000	3,824,000	5,068,000	5,406,000	5,770,000
75	D3220	پالپوتومی درمانی (جدا از ترمیم نهایی) برداشت پالپ کرونالی تر از محل اتصال عاج و سمان و کاربرد ماده درمانی	اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping)	3	2.73	9.97	14,512,900	13,237,900	16,232,800	16,942,600	17,707,000
76	D3221	پاکسازی کانال پالپی-دندان‌های شیری و دائمی- دبريدمان پالپی كه به منظور رفع درد حاد در ابتدای درمان معمول ريشه دندان استفاده می‌شود. اگر درمان ریشه در همان روز تکمیل شود نباید از این پروسه استفاده شود.	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3	2.73	9.97	14,512,900	13,237,900	16,232,800	16,942,600	17,707,000
77	D3222	پالپوتومی ناکامل جهت اپکسوژنزـدندان دائمی با رشد ناقص ریشه	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3.2	3.64	9.97	15,347,200	13,987,200	17,640,400	18,586,800	19,606,000
78	D3230	درمان پالپ یا پرکردگی قابل جذب-دندان قدامي، شیری جدا از ترمیم نهایی (پالپکتومی شیری قدامی)	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3.3	3.64	2.45	7,912,200	6,509,700	10,205,400	11,151,800	12,171,000
79	D3240	درمان پالپ (ترمیم قابل جذب)ـدندان خلفی شیری (جدا از ترمیم نهایی)	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3.7	4.97	2.45	9,223,100	7,650,600	12,354,200	13,646,400	15,038,000
80	D3310	درمان اندو-دندان قدامي جدا از ترمیم نهایی	اندو دانتیکس/پالپوتومی	10.2	3.15	9.97	20,939,500	16,604,500	22,924,000	23,743,000	24,625,000
81	D3320	درمان اندو-دندان پره مولر جدا از ترمیم نهایی	اندو دانتیکس/درمان اندو در دندان‌های دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین	11.5	3.81	11.19	23,746,300	18,858,800	26,146,600	27,137,200	28,204,000
82	D3330	درمان اندو-دندان مولر جدا از ترمیم نهایی	اندو دانتیکس/درمان اندو در دندان‌های دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین	14	4.51	13.61	28,802,300	22,852,300	31,643,600	32,816,200	34,079,000
83	D3333	ترمیم داخلی ریشه در ضایعات پرفوراسیون	اندو دانتیکس/درمان اندو در دندان‌های دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین	4	1.82	13.61	18,338,600	16,638,600	19,485,200	19,958,400	20,468,000
84	D3346	درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-قدامي	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	11	4.8	9.97	22,824,000	18,149,000	25,848,000	27,096,000	28,440,000
85	D3347	درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-پره مولر	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	13.4	5.71	11.19	26,748,300	21,053,300	30,345,600	31,830,200	33,429,000
86	D3348	درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-مولر	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	16.5	6.8	13.61	32,599,000	25,586,500	36,883,000	38,651,000	40,555,000
87	D3351	اپکسیفیکاسیون/کلسیفیکاسیون مجددـجلسه اول (بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره)	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	5	3.15	13.61	20,159,500	18,034,500	22,144,000	22,963,000	23,845,000
88	D3352	اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد ـجایگذاری ماده درمانی موقت	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	3.8	2.73	13.61	18,832,900	17,217,900	20,552,800	21,262,600	22,027,000
89	D3353	اپکسیفیکاسیون/ كلسيفيكاسیون مجدد - جلسه آخر (شامل درمان کامل ریشه - بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسيون‌ها، تحلیل ریشه و غیره)	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	8	3.64	13.61	23,067,200	19,667,200	25,360,400	26,306,800	27,326,000
90	D3410	قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی-قدامي	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	9.1	5.22	5.88	17,425,600	13,558,100	20,714,200	22,071,400	23,533,000
91	D3421	قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی پره مولر ریشه اول	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	10.5	5.75	5.88	19,002,500	14,540,000	22,625,000	24,120,000	25,730,000
92	D3425	قطع نوك ریشه یا اپیکواکتومی مولر ریشه اول	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	11.7	6.3	5.88	20,424,000	15,451,500	24,393,000	26,031,000	27,795,000
93	D3426	قطع نوك ريشه یا اپیکواکتومی هر ريشه اضافي	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	5	1.3	5.88	11,079,000	8,954,000	11,898,000	12,236,000	12,600,000
94	D3430	جايگذاري مواد پركردگي از انتهاي ريشه یا رتروگراد-به ازاء هر ريشه	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	3	3.52	5.88	10,999,600	9,724,600	13,217,200	14,132,400	15,118,000
95	D3450	قطع كامل ريشه-به ازاء هر ريشه (آمپوتاسیون)	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	5	4.73	5.88	13,582,900	11,457,900	16,562,800	17,792,600	19,117,000
96	D3920	دونیم‌سازی دندان (همی سکشن)	اندو دانتیکس/سایر درمانهای اندو	6.3	3.98	5.81	14,070,400	11,392,900	16,577,800	17,612,600	18,727,000
97	D4210	ژنژيوكتومي يا ژنژيوپلاستي-چهار دندان مجاور يا بيشتر يا فضاهاي محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	9.5	4.56	5.85	17,253,800	13,216,300	20,126,600	21,312,200	22,589,000
98	D4211	ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی-یک تا سه دندان هم جوار یا فضاهای محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	3.5	4.03	5.85	11,766,900	10,279,400	14,305,800	15,353,600	16,482,000
99	D4212	ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی جهت دسترسی درمانگر برای انجام درمان‌های ترمیمی-به ازاء هر دندان	پریودانتیکس/خدمات جراحی	3.5	2.1	5.85	10,358,000	8,870,500	11,681,000	12,227,000	12,815,000
100	D4240	فلپ ژنژيوال-چهار دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10.9	5.47	7.37	20,628,100	15,995,600	24,074,200	25,496,400	27,028,000
101	D4241	فلپ ژنژيوال-یک تا سه دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	8.8	4.03	7.37	17,791,900	14,051,900	20,330,800	21,378,600	22,507,000
102	D4249	افزایش طول تاج کلینیکی-بافت سخت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10.2	4.06	7.37	19,003,800	14,668,800	21,561,600	22,617,200	23,754,000
103	D4263	پیوند جایگزینی استخوان-اولین موضع در كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	9.5	4.25	7.37	18,547,500	14,510,000	21,225,000	22,330,000	23,520,000
104	D4264	پیوند جایگزینی استخوان-هر موضع اضافی در كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	7.8	1.58	7.37	15,153,400	11,838,400	16,148,800	16,559,600	17,002,000
105	D4265	کاربرد مواد بيولوژيك جهت کمک به رژنراسیون بافت نرم و استخوان	پریودانتیکس/خدمات جراحی	6.6	3.55	7.37	15,571,500	12,766,500	17,808,000	18,731,000	19,725,000
106	D4266	رژنراسيون هدایت شده بافتي-غشای قابل جذب، به ازای هر موضع	پریودانتیکس/خدمات جراحی	13.9	1.82	7.37	20,513,600	14,606,100	21,660,200	22,133,400	22,643,000
107	D4267	رژنراسيون هدایت شده بافتی-barrier غیرقابل جذب، به ازاء هر موضع-این پروسه شامل موارد زیر نمی‌شود:فلپ ورودی و بستن آن، دبریدمان و پاکسازی زخم، کانتورینگ سطح استخوان، جایگذاری مواد پیوندی استخوان و قرار دادن مواد بیولوژیک جهت رژنراسیون استخوانیاین پروسه درمانی برای نقص‌های پریودنتال و فضای اطراف ایمپلنت کاربرد دارد.(شامل برداشت مامبران می‌شود)	پریودانتیکس/خدمات جراحی	16	1.82	7.37	22,298,600	15,498,600	23,445,200	23,918,400	24,428,000
108	D4270	پروسه پیوند بافت نرم پایه دار	پریودانتیکس/خدمات جراحی	12.2	3.89	7.37	20,579,700	15,394,700	23,030,400	24,041,800	25,131,000
109	D4274	پروسه وج مزیال/دیستال، تک دندان (زمانی که به همراه پروسه های جراحی در همان ناحیه آناتومیکال انجام نمی شود)	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10.2	3.15	7.37	18,339,500	14,004,500	20,324,000	21,143,000	22,025,000
110	D4277	پیوند آزاد بدون پایه بافت نرم-اولین دندان یا موقعیت دندانی در فضای بی‌دندانی	پریودانتیکس/خدمات جراحی	30	4.73	7.37	36,322,900	23,572,900	39,302,800	40,532,600	41,857,000
111	D4278	پروسه پیوند بافت نرم آزاد (شامل موضع جراحی گیرنده و دهنده) هر دندان، ایمپلنت، یا فضای بی دندانی اضافه در همان محل پیوند	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10	1.82	7.37	17,198,600	12,948,600	18,345,200	18,818,400	19,328,000
112	D4321	اسپلینت موقت ـ خارج تاجی	پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال	6	7.23	7.37	17,747,900	15,197,900	22,302,800	24,182,600	26,207,000
113	D4346	جرم گیری در حضور التهاب متوسط یا شدید عمومی_ تمام دهان پس از بررسی دهانی	پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال	9	5	4.6	15,900,000	12,075,000	19,050,000	20,350,000	21,750,000	تحت پوشش بیمه پایه
114	D4999	تزریق داخل ضایعه	پریودانتیکس/سایر خدمات پریودنتال	5	2.73	8.3	14,542,900	12,417,900	16,262,800	16,972,600	17,737,000
115	D5110	دنچر کامل ماکسیلا	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	25	16.74	24.59	58,060,200	47,435,200	68,606,400	72,958,800	77,646,000
116	D5120	دنچر کامل مندیبل	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	25	16.74	24.59	58,060,200	47,435,200	68,606,400	72,958,800	77,646,000
117	D5130	دنچر فوری، ماکسیلا	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	27.5	15.94	24.59	59,601,200	47,913,700	69,643,400	73,787,800	78,251,000
118	D5140	دنچر فوری، مندبیل	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	27.5	15.94	24.59	59,601,200	47,913,700	69,643,400	73,787,800	78,251,000
119	D5211	پروتز پارسیل ماکسیلاـ با بيس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندانها)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17	14.36	15.5	40,432,800	33,207,800	49,479,600	53,213,200	57,234,000
120	D5212	پروتز پارسیل مندیبل-با بيس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندانها)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17	13.37	15.5	39,710,100	32,485,100	48,133,200	51,609,400	55,353,000
121	D5213	پروتز پارسیل متحرک اصلی فک بالا-فريم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بيس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	30	16.74	15.5	53,220,200	40,470,200	63,766,400	68,118,800	72,806,000
122	D5214	پروتز پارسیل متحرک اصلی فک پایین-فريم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بيس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	30	16.74	15.5	53,220,200	40,470,200	63,766,400	68,118,800	72,806,000
123	D5221	دنچر فوری پارسیل ماگزیلا با بیس رزینی(شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) -فقط شامل پیگیری (فالوآپ) محدود می‌شود؛ ري لاين و ري بيس يا ساخت دنچر جدید آتي را در بر نمي‌گيرد.	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17	4.82	2.22	20,188,600	12,963,600	23,225,200	24,478,400	25,828,000
124	D5222	دنچر فوری پارسیل مندیبولار با بیس رزینی(شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی)- فقط شامل پیگیری (فالوآپ) محدود می‌شود؛ ري لاين و ري بيس يا ساخت دنچر جدید آتي را در بر نمي‌گيرد.	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17.7	4.82	2.22	20,783,600	13,261,100	23,820,200	25,073,400	26,423,000
125	D5225	پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف ماکسیلا (شامل هرگونه کلاسپ، رست و دندان معمولی)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	21.3	13.37	15.5	43,365,100	34,312,600	51,788,200	55,264,400	59,008,000
126	D5226	پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف فک پایین (شامل هر گونه کلاسپ، رست و دندان‌های معمولی)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	21.3	13.37	15.5	43,365,100	34,312,600	51,788,200	55,264,400	59,008,000
127	D5511	تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل	3	3.89	13	18,389,700	17,114,700	20,840,400	21,851,800	22,941,000
128	D5512	تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل	3	3.89	13	18,389,700	17,114,700	20,840,400	21,851,800	22,941,000
129	D5520	جایگزینی دندان‌های از دست داده یا شکسته-پروتز کامل(هر دندان)	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل	2	3.15	13	16,999,500	16,149,500	18,984,000	19,803,000	20,685,000
130	D5611	تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.89	5.88	11,269,700	9,994,700	13,720,400	14,731,800	15,821,000
131	D5612	تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.89	5.88	11,269,700	9,994,700	13,720,400	14,731,800	15,821,000
132	D5630	تعمیر یا جایگزینی مواد ریتینر/كلاسپ شکسته به ازای هر دندان	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3.7	3.15	13	18,444,500	16,872,000	20,429,000	21,248,000	22,130,000
133	D5640	جایگزینی دندان‌های شکسته پروتز پارسیل-به ازاء هر دندان	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.15	13	17,849,500	16,574,500	19,834,000	20,653,000	21,535,000
134	D5650	اضافه کردن دندان به دنچر پارسیل موجود	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.15	13	17,849,500	16,574,500	19,834,000	20,653,000	21,535,000
135	D5660	اضافه کردن كلاسپ به دنچر پارسیل موجود به ازای هر دندان	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	5	3.15	13	19,549,500	17,424,500	21,534,000	22,353,000	23,235,000
136	D5670	جایگزینی همه دندان‌ها و آکریل روی اسكلت فلزی (ماکسیلا)	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	14.9	10.1	15.5	35,538,000	29,205,500	41,901,000	44,527,000	47,355,000
137	D5671	جایگزینی همه دندان‌ها و آکریل روی اسكلت فلزی (مندیبل)	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	14.9	10.1	15.5	35,538,000	29,205,500	41,901,000	44,527,000	47,355,000
138	D5710	ري بيس دنچر کامل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس	10	10.1	6.11	21,983,000	17,733,000	28,346,000	30,972,000	33,800,000
139	D5711	ري بيس دنچر کامل ماندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس	10	9.11	6.11	21,260,300	17,010,300	26,999,600	29,368,200	31,919,000
140	D5730	ري لاين دنچر کامل ماکسیلا (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	6	4.48	6.11	14,480,400	11,930,400	17,302,800	18,467,600	19,722,000
141	D5731	ري لاين دنچر کامل مندیبل (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	6	4.48	6.11	14,480,400	11,930,400	17,302,800	18,467,600	19,722,000
142	D5740	ري لاين دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	5	4.48	6.11	13,630,400	11,505,400	16,452,800	17,617,600	18,872,000
143	D5741	ري لاين دنچر پارسیل مندیبل (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	5	4.48	6.11	13,630,400	11,505,400	16,452,800	17,617,600	18,872,000
144	D5750	ري لاين دنچر کامل ماکسیلا (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	17,034,500	13,634,500	20,594,000	22,063,000	23,645,000
145	D5751	ري لاين دنچر کامل مندیبل (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	17,034,500	13,634,500	20,594,000	22,063,000	23,645,000
146	D5760	ري لاين دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	17,034,500	13,634,500	20,594,000	22,063,000	23,645,000
147	D5761	ري لاين دنچر پارسیل مندیبل (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	17,034,500	13,634,500	20,594,000	22,063,000	23,645,000
148	D5810	دنچر کامل موقت (ماکسیلا)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت	12	9.95	6.11	23,573,500	18,473,500	29,842,000	32,429,000	35,215,000
149	D5811	دنچر کامل موقت (مندیبل)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت	12	9.95	6.11	23,573,500	18,473,500	29,842,000	32,429,000	35,215,000
150	D5863	اوردنچر-کامل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	26.5	15.57	7.4	41,291,100	30,028,600	51,100,200	55,148,400	59,508,000
151	D5864	اوردنچر-پارسیل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	27	15.32	7.4	41,533,600	30,058,600	51,185,200	55,168,400	59,458,000
152	D5865	اوردنچر-کامل مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	26.5	15.57	7.4	41,291,100	30,028,600	51,100,200	55,148,400	59,508,000
153	D5866	اوردنچر-پارسیل مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	27	15.57	7.4	41,716,100	30,241,100	51,525,200	55,573,400	59,933,000
154	D5932	پروتز پر کننده، نهایی (آبچوراتور)	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	75	17.24	7.4	83,735,200	51,860,200	94,596,400	99,078,800	103,906,000
155	D5933	پروتز پر کننده، تغییر و اصلاح	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	15	5.75	7.4	24,347,500	17,972,500	27,970,000	29,465,000	31,075,000
156	D5937	اپلاينس تريسموس و ترک عادات دهانی	پروتزهای ماگزیلو فاشیال (فک وصورت)	9.1	5.47	3	14,728,100	10,860,600	18,174,200	19,596,400	21,128,000
157	D5951	Feeding aid كمك‌كننده براي غذا خوردن	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	30	14.27	7.4	43,317,100	30,567,100	52,307,200	56,017,400	60,013,000
158	D5982	استنت جراحی	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	5.4	5.99	7.4	16,362,700	14,067,700	20,136,400	21,693,800	23,371,000
159	D5988	اسپلینت جراحی	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	10.7	7.23	5.88	20,252,900	15,705,400	24,807,800	26,687,600	28,712,000
160	D5991	استنت برای بیماریهای وزیکولوبولوز	پروتزهای ماگزیلو فاشیال(فک وصورت)/حامل ها	2.7	6.98	8	15,390,400	14,242,900	19,787,800	21,602,600	23,557,000
161	D6010	جايگذاري بدنه ايمپلنت با جراحي-ايمپلنت اندوستئال	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	33	4.73	5.88	37,382,900	23,357,900	40,362,800	41,592,600	42,917,000
162	D6011	مرحله دوم جراحی ایمپلنت	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	5.2	1.85	5.88	11,650,500	9,440,500	12,816,000	13,297,000	13,815,000
163	D6013	جایگذاری مینی ایمپلنت به روش جراحی	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	25.2	3.92	5.88	30,161,600	19,451,600	32,631,200	33,650,400	34,748,000
164	D6052	اباتمنت با اتصال semi-precision	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	30	3.4	5.88	33,862,000	21,112,000	36,004,000	36,888,000	37,840,000
165	D6055	Connecting bar متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	37.5	3.4	5.88	40,237,000	24,299,500	42,379,000	43,263,000	44,215,000
166	D6058	روکش سرامیک/ پرسلن متکی بر اباتمنت	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	20.1	10.75	7.4	32,332,500	23,790,000	39,105,000	41,900,000	44,910,000
167	D6060	روکش PFM متکی بر اباتمنت (غالباً بيس متال)	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	18.1	11.49	7.4	31,172,700	23,480,200	38,411,400	41,398,800	44,616,000
168	D6061	روکش PFM متکی بر اباتمنت (فلز نابل)	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	18.5	13.71	7.4	33,133,300	25,270,800	41,770,600	45,335,200	49,174,000
169	D6068	پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت برای بریج سرامیکی	ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت	17.8	11	7.4	30,560,000	22,995,000	37,490,000	40,350,000	43,430,000
170	D6070	پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت برای بریج PFM بیس متال	ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت	17.7	12.2	7.4	31,351,000	23,828,500	39,037,000	42,209,000	45,625,000
171	D6071	پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت	ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت	18.5	11.64	7.4	31,622,200	23,759,700	38,955,400	41,981,800	45,241,000
172	D6085	روکش موقت ایمپلنت	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	6	4.26	7.4	15,609,800	13,059,800	18,293,600	19,401,200	20,594,000
173	D6090	تعمیر پروتز متكي بر ايمپلنت، با گزارش	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	11.2	3.15	7.4	19,219,500	14,459,500	21,204,000	22,023,000	22,905,000
174	D6092	سمان یا باند کردن مجدد روکش متكي بر ايمپلنت یا اباتمنت	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	2.3	2.41	5.88	9,594,300	8,616,800	11,112,600	11,739,200	12,414,000
175	D6093	سمان یا باند کردن مجدد دنچر پارسیل ثابت متكي بر ايمپلنت یا اباتمنت	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	2.5	2.66	5.88	9,946,800	8,884,300	11,622,600	12,314,200	13,059,000
176	D6100	درآوردن ايمپلنت، به همراه گزارش	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	12.9	4.73	5.88	20,297,900	14,815,400	23,277,800	24,507,600	25,832,000
177	D6102	دبریدمان و شکل دهی استخوان در نقص فضای پیرامون یک ایمپلنت و پاکسازی سطحی ایمپلنت اکسپوز شده ، شامل ورود با فلپ و بستن	ایمپلنت/خدمات جراحی	11.2	5.28	5.88	19,254,400	14,494,400	22,580,800	23,953,600	25,432,000
178	D6103	پیوند استخوان برای اصلاح و ترمیم نقط پیرامون ایمپلنت_ شامل ورود با فلپ و بستن نمی باشد	ایمپلنت/خدمات جراحی	7.5	4.17	5.88	15,299,100	12,111,600	17,926,200	19,010,400	20,178,000
179	D6104	پیوند استخوان در زمان جایگذاری ایمپلنت	ایمپلنت/خدمات جراحی	10.1	2.24	5.88	16,100,200	11,807,700	17,511,400	18,093,800	18,721,000
180	D6110	دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_ماکسیلا	دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت	37.7	17.67	7.4	52,344,100	36,321,600	63,476,200	68,070,400	73,018,000
181	D6111	دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_مندیبل	دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت	37.7	17.67	7.4	52,344,100	36,321,600	63,476,200	68,070,400	73,018,000
182	D6114	دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_ماکسیلا	دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید)	65.6	20.02	7.4	77,774,600	49,894,600	90,387,200	95,592,400	101,198,000
183	D6115	دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_مندیبل	دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید)	65.6	20.02	7.4	77,774,600	49,894,600	90,387,200	95,592,400	101,198,000
184	D6241	پونتيك-porcelain fused to predominantly base metal	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت	18	5.16	7.4	26,466,800	18,816,800	29,717,600	31,059,200	32,504,000
185	D6242	پونتيک پرسلن با فلز نابل	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت	20	5.16	7.4	28,166,800	19,666,800	31,417,600	32,759,200	34,204,000
186	D6245	پونتيك-پرسلن/سرامیک	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت	15.1	5.16	7.4	24,001,800	17,584,300	27,252,600	28,594,200	30,039,000
187	D6740	ریتینر روکش-پرسلن یا سرامیک	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها	16	9.14	7.4	27,672,200	20,872,200	33,430,400	35,806,800	38,366,000
188	D6751	ریتینر روکش-PFM بيس متال	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها	16	10.19	7.4	28,438,700	21,638,700	34,858,400	37,507,800	40,361,000
189	D6752	ریتینر روکش-PFM نابل	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها	20	9.7	7.4	31,481,000	22,981,000	37,592,000	40,114,000	42,830,000
190	D6930	سمان یا باند مجدد پروتز پارسیل ثابت	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت	2	2.66	5.81	9,451,800	8,601,800	11,127,600	11,819,200	12,564,000
191	D6980	تعیمر پروتز پارسیل ثابت که توسط شکست مواد ترمیمی ملزم شده باشد	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت	5.2	3.89	5.81	13,069,700	10,859,700	15,520,400	16,531,800	17,621,000
192	D7111	کشیدن باقی‌مانده‌های تاجی-دندان شیری	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	2	1.85	2.42	5,470,500	4,620,500	6,636,000	7,117,000	7,635,000
193	D7140	کشیدن دندان رویش یافته یا ریشه آشکار (با الواتور خارج کردن با فورسپس)	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	2.2	2.1	1.99	5,393,000	4,458,000	6,716,000	7,262,000	7,850,000	تحت پوشش بیمه پایه
194	D7210	درآوردن دندان رویش یافته با جراحی که نیازمند كنارزدن فلپ موكوپريوستئال برداشتن استخوان و/یا سكشن دندان است	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	4	4.73	5.81	12,662,900	10,962,900	15,642,800	16,872,600	18,197,000
195	D7220	درآوردن دندان نهفته-بافت نرم	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	4.6	3.98	5.81	12,625,400	10,670,400	15,132,800	16,167,600	17,282,000
196	D7230	درآوردن دندان نهفته-نیمه نهفته در استخوان	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	6	5	5.88	14,630,000	12,080,000	17,780,000	19,080,000	20,480,000
197	D7240	درآوردن دندان نهفته-کاملاً نهفته در استخوان	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	7.2	6.08	5.88	16,438,400	13,378,400	20,268,800	21,849,600	23,552,000
198	D7241	درآوردن دندان نهفته-کاملاً نهفته در استخوان با پيچيدگي‌هاي غیرمعمول جراحی	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	10	7.14	5.88	19,592,200	15,342,200	24,090,400	25,946,800	27,946,000
199	D7250	درآوردن ریشه‌های دندانی باقی مانده با جراحی (پروسه بریدن)	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	4	4.73	5.88	12,732,900	11,032,900	15,712,800	16,942,600	18,267,000
200	D7260	بستن مجاری رابط حفره سینوسی و دهان	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	12	5.65	5.88	20,204,500	15,104,500	23,764,000	25,233,000	26,815,000
201	D7261	بستن اولیه پرفوره شدن سینوس	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	10.5	5	5.88	18,455,000	13,992,500	21,605,000	22,905,000	24,305,000
202	D7270	قراردادن مجدد دندان در حفره آلوئول و یا ثابت کردن دندان بیرون افتاده یا جابه جا شده در اثر تصادف	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	7.2	5.84	5.88	16,263,200	13,203,200	19,942,400	21,460,800	23,096,000
203	D7280	دسترسی به یک دندان رویش نیافته با جراحی	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	6	4.82	5.88	14,498,600	11,948,600	17,535,200	18,788,400	20,138,000
204	D7283	جاگذاری وسیله برای تسهیل رویش دندان نهفته	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	7.6	5.28	5.88	16,194,400	12,964,400	19,520,800	20,893,600	22,372,000
205	D7285	بيوپسي انسیژنال از بافت دهان-بافت سخت استخوان یا دندان	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	5.2	3.71	5.88	13,008,300	10,798,300	15,345,600	16,310,200	17,349,000
206	D7286	بيوپسي انسیژنال از بافت دهان-بافت نرم	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	4	2.9	5.81	11,327,000	9,627,000	13,154,000	13,908,000	14,720,000
207	D7287	نمونه برداري سيتولوژيك اكسفوليه exfoliative cytological sample collection- برای نمونه برداري سيتولوژيك غير ترانس اپيتليال استفاده مي‌شود. نحوه نمونه برداري به وسیله خراشیدن ملایم و آرام مخاط دهان است.	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	2.2	1.85	2.37	5,590,500	4,655,500	6,756,000	7,237,000	7,755,000
208	D7288	بيوپسي تراشیدنی brush biopsy-برای جمع آوری سلول‌های دهانی پراکنده ترانس اپيتليال به وسیله تراش چرخشی مخاط دهان. (، براي جمع آوری نمونه ترانس اپي تليال)	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	2.5	1.85	2.37	5,845,500	4,783,000	7,011,000	7,492,000	8,010,000
209	D7295	برداشت استخوان برای استفاده در درمان پیوند اتوژن	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	35.5	5.56	5.88	40,113,800	25,026,300	43,616,600	45,062,200	46,619,000
210	D7310	آلوئولوپلاستي همراه با کشیدن-چهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	4.2	5.81	5.88	13,691,300	11,906,300	17,351,600	18,862,200	20,489,000
211	D7311	آلوئولوپلاستي همراه با کشیدن-یک تا سه دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	5.3	4.48	5.88	13,655,400	11,402,900	16,477,800	17,642,600	18,897,000
212	D7320	آلوئولوپلاستي بدون کشیدن-چهار دندان یافضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	5.3	5.22	5.88	14,195,600	11,943,100	17,484,200	18,841,400	20,303,000
213	D7321	آلوئولوپلاستي بدون کشیدن-یک تا سه دندان یا فضای دندانی به ازاء هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	7.7	4.45	5.88	15,673,500	12,401,000	18,477,000	19,634,000	20,880,000
214	D7340	وستيبولوپلاستي-گسترش ريج (اپي‌تلياليزاسيون ثانويه)	جراحی دهان، فک وصورت/وستیبولوپلاستی	12	4.97	5.81	19,638,100	14,538,100	22,769,200	24,061,400	25,453,000
215	D7350	وستيبولوپلاستي-گسترش ريج (شامل پیوندهای بافت نرم، اتصال مجدد عضله، اصلاح اتصال بافت نرم و مدیریت بافت هایپرپلاستیک و هایپرتروفیک)	جراحی دهان، فک وصورت/وستیبولوپلاستی	28	6.3	5.81	34,209,000	22,309,000	38,178,000	39,816,000	41,580,000
216	D7410	اکسیژن ضایعه خوش خیم تا cm1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	5	7.5	5.88	15,605,000	13,480,000	20,330,000	22,280,000	24,380,000
217	D7411	اکسیژن ضایعه خوش خیم بزرگتر از cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	8.5	7.5	5.88	18,580,000	14,967,500	23,305,000	25,255,000	27,355,000
218	D7413	اکسیژن ضایعه بدخیم تا cm1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	10	7.5	5.88	19,855,000	15,605,000	24,580,000	26,530,000	28,630,000
219	D7414	اکسیژن ضایعه بدخیم بزرگتر از cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	14.1	7.5	5.88	23,340,000	17,347,500	28,065,000	30,015,000	32,115,000
220	D7450	درآوردن تومور يا کیست ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه تا cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی	6.8	5.47	5.88	15,653,100	12,763,100	19,099,200	20,521,400	22,053,000
221	D7460	درآوردن تومور يا کیست غیر ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه تا cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی	6.7	5.47	5.88	15,568,100	12,720,600	19,014,200	20,436,400	21,968,000
222	D7461	درآوردن تومور يا کیست غیر ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه بزرگتر از cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی	9.5	6.3	5.88	18,554,000	14,516,500	22,523,000	24,161,000	25,925,000
223	D7465	تخریب ضایعات به روش فیزیکی یا شیمیایی شامل استفاده ار کرایو، لیزر یا الکترسرجری	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	5.25	6.98	26	35,557,900	33,326,650	39,955,300	41,770,100	43,724,500
224	D7510	اینسیژن جراحي وتخلیه آبسه-بافت نرم داخل دهانی	جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی	2.7	2.66	1.99	6,226,800	5,079,300	7,902,600	8,594,200	9,339,000
225	D7511	اینسیژن جراحي و تخلیه آبسه-بافت نرم داخل دهان پیچیده (شامل تخلیه فضاهای مالتيپل صورتی)	جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی	4.4	3.98	1.99	8,635,400	6,765,400	11,142,800	12,177,600	13,292,000
226	D7520	اینسیژن جراحي و تخلیه آبسه-بافت نرم خارج دهانی	جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی	6	4.57	1.99	10,426,100	7,876,100	13,305,200	14,493,400	15,773,000
227	D7820	جا انداختن دررفتگی فک به صورت بسته	جراحی دهان، فک وصورت/جا انداختن دررفتگی ومدیریت سایر اختلالات عملکردی مفصل TMJ	9	1.85	2.42	11,420,500	7,595,500	12,586,000	13,067,000	13,585,000
228	D7910	بخیه کردن زخم‌های کوچک كه به تازگي ايجاد شده تا cm 5	جراحی دهان، فک وصورت/ترمیم زخم های تروماتیک	4.2	3.24	2.42	8,355,200	6,570,200	10,396,400	11,238,800	12,146,000
229	D7911	بخیه کردن پیچیده تا cm 5	جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده	5.4	4.32	2.42	10,163,600	7,868,600	12,885,200	14,008,400	15,218,000
230	D7912	بخیه کردن پیچیده بزرگتر از cm 5	جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده	8	5.65	2.42	13,344,500	9,944,500	16,904,000	18,373,000	19,955,000
231	D7951	آگمنتاسيون سینوس با استخوان يا مواد جایگزین استخوان به روش باز کردن لترال	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	39.2	7.14	5.88	44,412,200	27,752,200	48,910,400	50,766,800	52,766,000
232	D7952	آگمنتاسيون سینوس به روش عمودی	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	32	4.82	5.88	36,598,600	22,998,600	39,635,200	40,888,400	42,238,000
233	D7953	پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ريج-به ازاء هر موضع	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	19	5.65	5.88	26,154,500	18,079,500	29,714,000	31,183,000	32,765,000
234	D7960	فرنولكتومي فرنكتومي يا فرنوتومي-پروسه درماني جداگانه (مکمل پروسه دیگری نمی باشد)	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	6	4.82	5.81	14,428,600	11,878,600	17,465,200	18,718,400	20,068,000
235	D7963	فرنوپلاستي-اِکسیژن فرنوم به همراه حذف یا جاگذاری مجدد عضله نابجا و كاربرد Z-پلاستي یا دیگر روش‌های بستن فلپ موضعی.	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	7.1	4.82	5.81	15,363,600	12,346,100	18,400,200	19,653,400	21,003,000
236	D7970	اِکسیژن بافت هایپرپلاستیک-به ازاء هر قوس فکی	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	8	4.82	5.81	16,128,600	12,728,600	19,165,200	20,418,400	21,768,000
237	D7971	اکسیژن لثه پري كرونال-خارج کردن بافت‌های التهابی یا (هایپرتروفیك) پيرامون دندان نهفته يا نيمه نهفته به روش جراحي	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	3.4	4.82	5.81	12,218,600	10,773,600	15,255,200	16,508,400	17,858,000
238	D8010	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني شیری	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	22	5.56	5.81	28,568,800	19,218,800	32,071,600	33,517,200	35,074,000
239	D8020	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني انتقالی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	26	9.88	5.81	35,122,400	24,072,400	41,346,800	43,915,600	46,682,000
240	D8030	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني نوجوانی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	35	7.41	5.81	40,969,300	26,094,300	45,637,600	47,564,200	49,639,000
241	D8040	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني بزرگسالی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	34	14.83	5.81	45,535,900	31,085,900	54,878,800	58,734,600	62,887,000
242	D8050	درمان ارتودنسی اينترسپتيو سيستم دنداني شیری	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی	33	13.59	5.81	43,780,700	29,755,700	52,342,400	55,875,800	59,681,000
243	D8060	درمان ارتودنسی اينترسپتيو سيستم دنداني انتقالی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی	37	15.75	5.81	48,757,500	33,032,500	58,680,000	62,775,000	67,185,000
244	D8070	درمان ارتودنسی جامع سيستم دنداني انتقالی	ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی	109	46.95	5.81	132,733,500	86,408,500	162,312,000	174,519,000	187,665,000
245	D8080	درمان ارتودنسی جامع سيستم دنداني نوجوانی	ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی	91	22.24	5.81	99,395,200	60,720,200	113,406,400	119,188,800	125,416,000
246	D8090	درمان ارتودنسی جامع سيستم دنداني بزرگسالی	ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی	95	30.89	5.81	109,109,700	68,734,700	128,570,400	136,601,800	145,251,000
247	D8210	درمان با اپلانيس متحرک	ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر	11.9	4.63	5.81	19,304,900	14,247,400	22,221,800	23,425,600	24,722,000
248	D8220	درمان با اپلانيس ثابت	ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر	14.3	4.94	5.81	21,571,200	15,493,700	24,683,400	25,967,800	27,351,000
249	D8660	معاینه قبل از درمان ارتودنسی	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.6	1.85	5.81	10,220,500	8,690,500	11,386,000	11,867,000	12,385,000
250	D8670	ویزیت دوره ای درمان ارتودنسی (یک یا هر دو فک)	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	2.7	1.16	2.42	5,561,800	4,414,300	6,292,600	6,594,200	6,919,000
251	D8680	ریتنشن ارتودانتیک (برداشت دستگاه ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها؛ ثابت و متحرک)	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	8.4	5.56	2.42	13,618,800	10,048,800	17,121,600	18,567,200	20,124,000
252	D8681	تنظیم ریتینر دستگاه ارتودنسی متحرک	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.25	4.63	2.42	8,562,400	7,181,150	11,479,300	12,683,100	13,979,500
253	D8691	تعمیر اپلاينس ارتودنسی	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.25	2.78	2.42	7,211,900	5,830,650	8,963,300	9,686,100	10,464,500
254	D8692	جایگزینی یا ري تينر شکسته شده یا گم شده	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	5.1	4.32	5.81	13,298,600	11,131,100	16,020,200	17,143,400	18,353,000
255	D8693	سمان یا باند کردن مجدد یا تعمیر ري تينر‌های ثابت	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.4	2.47	5.81	10,503,100	9,058,100	12,059,200	12,701,400	13,393,000
256	D8694	تعمیر ریتینر‌های ثابت، ، شامل اتصال مجدد آن می‌شود	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	5	2.47	5.81	11,863,100	9,738,100	13,419,200	14,061,400	14,753,000
257	D8695	برداشت دستگاه ثابت ارتودنسی به دلایلی غیر از تکمیل درمان	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	4	2.47	5.81	11,013,100	9,313,100	12,569,200	13,211,400	13,903,000
258	D9120	سكشن دادن دنچر پارسیل ثابت	خدمات درمانی تکمیلی/درمان طبقه بندی نشده	3.5	1.82	5.81	10,113,600	8,626,100	11,260,200	11,733,400	12,243,000
259	D9130	اختلال عملکردی مفصل گیجگا هی فکی_درمان غیر تهاجمی و فیزیکی شامل ماساژ، دیاترمی، اولتراسونیک یا کاربرد سرما جهت تسکین درد التهابی و اسپاسم عضلانی	خدمات درمانی تکمیلی	0.6	6.98	2.16	7,765,400	7,510,400	12,162,800	13,977,600	15,932,000
260	D9911	کاربرد رزین حساسیت‌زدا برای سطح طوق دندان یا ریشه، به ازای هر دندان	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	1.1	1.54	5.81	7,869,200	7,401,700	8,839,400	9,239,800	9,671,000
261	D9930	درمان موارد پیچیده پس از عمل-شرایط غیرمعمول، با گزارش (مثال: درای ساکت)	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	1.7	1.54	5.81	8,379,200	7,656,700	9,349,400	9,749,800	10,181,000
262	D9944	محافظ اکلوزال_ دستگاه سخت، تمام قوس دندانی	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	8.6	3.98	5.81	16,025,400	12,370,400	18,532,800	19,567,600	20,682,000
263	D9945	محافظ اکلوزال_ دستگاه نرم، تمام قوس دندانی	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	7.1	2.32	5.81	13,538,600	10,521,100	15,000,200	15,603,400	16,253,000
264	D9972	سفید کردن خارجی-به ازاء هرقوس دندانی	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	5.6	4.63	5.81	13,949,900	11,569,900	16,866,800	18,070,600	19,367,000
265	D9974	سفید کردن داخلی-به ازاء هر دندان	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	4.1	5.47	5.81	13,288,100	11,545,600	16,734,200	18,156,400	19,688,000
266	D9975	سفید کردن خارجی برای انجام درمان در خانه ، به ازاء هر قوس دندانی، شامل مواد لازم و ساخت تری‌های مخصوص برای هر بیمارمی شود.	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	4.8	3.15	5.81	12,189,500	10,149,500	14,174,000	14,993,000	15,875,000