کد دارو	نام دارو	اسامی تجاری	تلفظ فارسی	شرط دارو	اشکال دارویی و دوزاژ	اندیکاسیون	پزشکان صاحب صلاحیت	مدارک و مستندات	میزان مصرف/ مدت زمان قابل تایید
16164	Adalimumab	Cinnora, Humira, Imraldi, Cyltezo, Hyrimoz, imlandi, Yusimry, Abrilada	ادالیمومب - سینورا	صعب العلاج است	Injection: *40mg/0.8ml-20mg/0.4ml-10mg/0.2 ml	بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری مفاصل - بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری آنتزیت و داکتیلیت - بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با درگیری چشمی و Uveitis - بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان و سرونگاتیو اسپوندیلوآرتروپاتی همراه با بیماری های التهابی روده (کرون-کولیت اولسراتیو) - بیماران با درگیری های مفاصل آرتریت روماتوئید - بیماران پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک	طبق لیست پورتال معاونت درمان	با نظر پزشک واحد تائید دارو/ پزشک معتمد دفتر اسناد پزشکی	طبق پروتکل - سقف تجویز: طبق پرونده
22646	Aflibercept	Eylea, Zaltrap،Tyalia	ایلیا- تیالیا	صعب العلاج است	Injection: 2mg/0.5ml-*40mg/ml-114.3/ml	در درمان تخریب ماکولا وابسته به سن- نوع مرطوب - نو رگزایی (New Vessels Generation) در بیماری¬های طیف پاکی¬کوروئید - در ادم ماکولای دیابتی و رتینوپاتی دیابتی - ضایعات عروقی شبکیه از جمله ادم ماکولای ناشی از انسداد ورید مرکز شبکیه (CRVO) - انسداد شاخه¬ای ورید شبکیه (BRVO) - رتینوپاتی نوزادان نارس - سرطان های کولورکتال متاستاتیک همراه با رژیم شیمی درمانی بر پایه ایرینوتکان - در خط دوم درمان در بیمارانی که به رژیم های حاوی اگزالی پلاتین مقاوم هستند یا پیشرفت کرده اند.	طبق لیست پورتال معاونت درمان	گواهی پزشک - - مستندات تایید کننده بیماری	طبق پروتکل - سقف تجویز: طبق پرونده
06888- 00027-11504	Albumin	Albuked, Albuminex, Alburex, Alburx, Albutein, Flexbumin, Hizentra, Human Albumin Grifols, Kedbumin, Octalbin, Plasbumin, Plasmanate	البومین - آلبومین	پرونده ای نیست- سقف تجویز دارد- کد00027 صعب العلاج است	Injection: *50%/250ml-*20%/50ml-*20%/ml- 2.5g/50ml- 5g/20ml-10g/20ml	کمبود آلبومین خون، پلاسمافرز، پریتونیت، پانکراتیت، سوختگی، کاهش پروتئین سرم - در بیماران End Stage	طبق لیست پورتال معاونت درمان	حسب تشخیص و دستور پزشک- استعلام بستری/ آزمایش سطح آلبومین	طبق دستور پزشک/ پروتکل - سقف تجویز: حسب کد از یک تا سه عدد
12292	Alglucosidase Alfa	Lumizyme, Myozyme	الگلوکوسیداز	حضور در دفترالزامی است	Injection: *50mg/vial - 5mg/1ml- 50mg /ml	Infantile-onset Pompe disease (glycogen storage disease type II)	طبق لیست پورتال معاونت درمان	گواهی پزشک معالج - گزارش آزمایش آنزیم کمبود اسید آلفا-گلوکوسیداز یا GAA	20 میلی گرم بر کیلوگرم هر 2 هفته یک بار - سقف تجویز: طبق پرونده
11407-05775	Alteplase	Activase, Cathflo, Cathflo Activase ، Actilyse	التپلاز	کد 11407 پرونده ای نیست – بیمارستانی است	Injection: *10mg/vial-*50mg/vial-50mg/50ml-100mg/100ml	سکته حاد مغزی	تجویز متخصص مغز و اعصاب	مدارک بستری دال بر سکته حاد مغزی(مدارک بستری و دستور دارویی)	طبق پروتکل/ تجویز پزشک سقف تجویز: کد 0557 طبق پرونده- کد11407 سقف یک عدد
17094و 00079 و 22891	Amphotericin-B Liposomal	Abelcet, Ambisome, Amphotec, Fungizone	امفوتریسین	کد های 00079 و 22891 غیر پرونده ای. کدهای 00079 و 17094 بیمارستانی.	Injection: * 50 mg powder for solution Topical jel: * 0/4 %	fungal infections in neutropenic patients Coccidioidomycosis Cryptococcal meningitis	طبق لیست پورتال معاونت درمان	گواهی پزشک- مستندات تایید کننده بیماری- رویت زخم	طبق پروتکل/ تجویز پزشک سقف تجویز: کد 00079 تعداد 10 عدد. کد 22891 تعداد 2 عدد. کد 17094 طبق پرونده
05728-13238-12544-53142-52879-52878	Anti hemophilic factor A	Coagulation Factor VIII ، Hemofil, Koate, Wilate	فاکتور ۸	ندارد	Injection: *250iu-*500iu-500/1200iu-500/500iu-1000/1000iu-*1000iu	بیماریهای خونریزی دهنده هموفیلی A	طبق لیست پورتال معاونت درمان	گواهی پزشک -معرفینامه از انجمن هموفیلی -کپی کارت هموفیلی بیمار	طبق پروتکل/ تجویز پزشک سقف تجویز: طبق پرونده
14456-14457	Anti Hemophilic Factor VIIa	Niastase RT, Novoseven, Sevenfact	فاکتور ۷	ندارد	Injection: *1mg, *2mg ,4mg,8m/ vial	درمان هموفیلی مادرزادی A یا B ، هموفیلی اکتسابی کمبود فاکتور VII مادرزادی -ترومباستنی گلانزمن(Glanzmann's thrombasthenia) درمان خونریزی مقاوم به درمان پس از جراحی قلب و خونریزی داخل مغزی مربوط به وارفارین	طبق لیست پورتال معاونت درمان	گواهی پزشک همانند هموفیلی A , B	طبق پروتکل/ دستور پزشک سقف تجویز: طبق پرونده