ردیف	شناسه ملی	شناسه گلوبال	شرح شناسه	جزء حرفه‌ای	ارزش تام بیهوشی	مدت اقامت	تعرفه گلوبال بیمارستان درجه یک	حق الزحمه جراح 1k	حق الزحمه بیهوشی 1k	جمع کل هر دو ۱k	حق الزحمه جراح 2k	حق ‌الزحمه بیهوشی 2k	جمع کل هر دو ۲k	جمع کل جراحی محدود
1	990000	100140 _100155	اكسيزيون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص يا كامل برای مثال ناخن در گوشت فرورفته	6.5	4	0.4	8870300	2665000	1640000	13175300	8905000	5480000	23255300	8640100
2	990005	100160	اكسيزيون كيست يا سينوس پيلونيدال؛ ساده، وسیع یا مشكل	15	13.65	2.5	53666100	6150000	6006500	65822600	20550000	20070500	94286600	31020100
3	990010	100715	ماستکتومی رادیکال مدیفه	95	23	5.6	137946300	38950000	10660000	187556300	130150000	35620000	303716300	108073500
4	990015	100705-100685	اكسيزيون كيست، فيبرآدنوم، يا هر تومور خوش خيم يا بدخيم ديگر، بافت نابجاي پستان	17	7.2	1.5	32965900	6970000	3362000	43297900	23290000	11234000	67489900	22908400
5	990020	200635	درمان بسته شکستگی بینی با مانيپولاسيون با یا بدون تثبیت	10	5.5	1.2	25172600	4100000	2665000	31937600	13700000	8905000	47777600	15872000
6	990030	200645	درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي، و با یا بدون شكستگي سپتوم (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمیباشد)	25	19.2	1.9	51495500	10250000	8692000	70437500	34250000	29044000	114789500	44282800
7	990035	201480	درمان بسته در رفتگي شانه با مانيپولاسيون؛ با یا بدون بيهوشي	8	7	1.4	28052100	3280000	3280000	34612100	10960000	10960000	49972100	15663900
8	990040	201720	درمان بسته شكستگي تنه هومروس؛ سوپراكنديلار يا ترانس كنديلار استخوان هومروس	7.2	8.5	1.4	29593000	2952000	3895000	36440000	9864000	13015000	52472000	17491800
9	990045	202145	درمان باز شكستگي تنه راديوس و اولنا شامل فيكساسيون داخلي در صورت انجام	45	18.15	4.2	96300500	18450000	8261500	123012000	61650000	27605500	185556000	63707400
10	990050	202150	درمان بسته شكستگي ديستال راديوس	8	5.5	1	21454600	3280000	2665000	27399600	10960000	8905000	41319600	14216600
11	990055	202715 -204520	آمپوتاسيون متاكارپ با انگشت يا شست آمپوتاسيون منفرد	12	12.5	1.8	39991200	4920000	5535000	50446200	16440000	18495000	74926200	25732800
12	990060	203480 -203460	درمان بسته شكستگي تنه فمور یا انتهاي ديستال فمور، كنديل داخلي يا خارجي با مانيپولاسيون؛	15	9.55	7.6	130209500	6150000	4325500	140685000	20550000	14453500	165213000	32376200
13	990065	203470	درمان باز شكستگي تنه فمور با میله داخل کانال	58	18.7	7.9	157925400	23780000	8487000	190192400	79460000	28359000	265744400	77559700
14	990070	203775	درمان بسته شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا)، با یا بدون مانيپولاسيون؛ یا فيكساسيون اسكلتي شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا) از طريق پوست (براي مثال پين يا پيچ)	9	11.5	2.4	51781100	3690000	5535000	61006100	12330000	18495000	82606100	27644900
15	990075	203780	درمان باز شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا) با پليت/پيچ، با يا بدون سركلاژ	41	15.6	3.7	81829700	16810000	7216000	105855700	56170000	24112000	162111700	53757600
16	990080	300095	ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن، حالت دادن غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپلاستی)	22	16.25	2	48032900	9020000	7072500	64125400	30140000	23632500	101805400	36529400
17	990085	300160	انسیزیون سینوس راديكال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج كردن پوليپهاي آنتروكوآنال	24	18.05	1.9	49589500	9840000	8220500	67650000	32880000	27468500	109938000	41495300
18	990090	300500	برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ؛ شامل بررسی طناب های صوتی ،تراشه ،برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته	12	11	2.7	51757700	4920000	4510000	61187700	16440000	15070000	83267700	23502600
19	990095	302800	اسپلنكتومي كامل يا ناقص یا ترميم طحال پاره شده با يا بدون اسپلنكتومي ناقص	46	26.75	6.3	135344200	18860000	12197500	166401700	63020000	40757500	239121700	76829800
20	990100	400400	تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خون‌ریزی در همان نوبت بستری یا رزكسيون راديكال لوزه و پيلارها و/يا مثلث رترومولار؛ بدون بستن	23	14.75	1.6	39927300	9430000	6457500	55814800	31510000	21577500	93014800	33984000
21	990105	400405	آدنوئيدكتومي با کنترل خون ریزی	14.5	13.25	1.5	34202500	5945000	5842500	45990000	19865000	19522500	73590000	25600500
22	990115	400870-400875-400880-400885 400890-400895-400900	آنترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) یا دئودنوتومی یا آنتروتومی یا کولوتومی برای اکسپلوراسیون ، یک یا چند بیوپسی	50	22.8	5.4	122653800	20500000	10168000	153321800	68500000	33976000	225129800	76721600
23	990120	401175	آپاندکتومی یا انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن	31	17.7	3.2	75143600	12710000	7667000	95520600	42470000	25619000	143232600	50629000
24	990125	401520	هموروئیدکتومی داخلی و خارجی ساده یا مشکل وسیع با یا بدون فیشرکتومی	15	13.9	2.6	54983900	6150000	6109000	67242900	20550000	20413000	95946900	30999100
25	990130	401815-401820-401816-401821	كوله سيستكتومي با يا بدون كلانژيوگرافي با یا بدون اكسپلور كلدوك با یا بدون كولدوكوانتروستومي	56	26.4	5.9	133288700	22960000	12054000	168302700	76720000	40278000	250286700	84496000
26	990135	-402125-402115-402176	ترميم فتق اينگوئينال اوليه، اسلايدينگ، مختنق يا استرانگوله	27	16.15	2.45	58669400	11070000	7441500	77180900	36990000	24865500	120524900	43099100
27	990145	402145-402176-402177	ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی / مختنق یا استرانگوله ، با یا بدون مش گذاری	40	15.7	3	72142700	16400000	6847000	95389700	54800000	22879000	149821700	53380700
28	990147	402176-402135-402175	ترمیم فتق اشپیگل یا فمورال اولیه ، قابل جا اندازی / مختنق یا استرانگوله	29.7	15.7	2.45	59033900	12177000	6847000	78057900	40689000	22879000	122601900	43976000
29	990150	402155 402160 402176	فتق نافی یا اپی گا ستریک / مختنق یا استرانگوله	20	15.7	3	66618700	8200000	6847000	81665700	27400000	22879000	116897700	39656700
30	990155	500030	نفروليتوتومي، درآوردن سنگ یا عمل جراحي ثانويه براي سنگ یا عارضه دار شده	54	26.3	5.9	131861800	22140000	12013000	166014800	73980000	40141000	245982800	82208100
31	990160	500060-500065-500070	نفركتومي با اورتركتومي ناقص یا کامل ، شامل برداشت دنده یا برداشت كاف مثانه	61	26.15	6.7	151964900	25010000	11951500	188926400	83570000	39935500	275470400	93589300
32	990165	500580-500575-500590	سیستواورتروسکوپی با یا بدون شستشو و تخليه لخته ها فراوان با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب با یا بدون نمونه برداری با برس از حالب يا لگنچه كليه با یا بدون فولگوراسیون	7.6	8.1	1.6	33504300	3116000	3731000	40351300	10412000	12467000	56383300	18520500
33	990170	500690	رزكسيون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، ( TURP ناقص)	25	23.9	4.6	102027600	10250000	11029000	123306600	34250000	36853000	173130600	58236800
34	990172	501351	جراحی پروستات از طریق مجرا ( TURP کامل)	55	26.4	4.6	108685600	22550000	12054000	143289600	75350000	40278000	224313600	78219800
35	990175	501175	اوركيوپكسي از راه اینگوینال، بدون ترميم فتق	22	15.4	2.3	53427900	9020000	6724000	69171900	30140000	22468000	106035900	37252000
36	990180	502155	مراقبت مامايي روتين، شامل مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال به هر روش	50	0	1.4	45480700	20500000	0	65980700	68500000	0	113980700	47032500
37	990181	502156	زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین،	50	35	1.4	47530700	20500000	14350000	82380700	68500000	47950000	163980700	63432500
38	990182	502157	زايمان بي درد با سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين،	50	13	1.4	47530700	20500000	5330000	73360700	68500000	17810000	133840700	54412500
39	990183	502160	زایمان متعدد (چند قلویی)	58	0	1.4	47624700	23780000	0	71404700	79460000	0	127084700	52456500
40	990184	502161	زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال	58	35	1.4	49674700	23780000	14350000	87804700	79460000	47950000	177084700	68856500
41	990185	502162	زایمان متعدد (چند قلویی) بی دردبا سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس	58	13	1.4	49674700	23780000	5330000	78784700	79460000	17810000	146944700	59836500
	990186		تخت روز نوزاد به ردیف‌های 36 تا 41 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی تخت روز نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. تبصره 2: در صورت بیمار بودن نوزاد یا بستری نوزاد پس از ترخیص مادر، هزینه نوزاد جداگانه محاسبه خواهد شد.	0	0	1.4	9099400	0	0	9099400	0	0	9099400
	990187		ویزیت اولیه نوزاد (کد 901925) به ردیف‌های 36 تا 41 اضافه خواهد شد. .	7	0	0	0	2870000	0	2870000	9590000	0	9590000	2870000
42	990190	501235-501245	اكسيزيون هیدروسل یا ترمیم هيدروسل تونيكا واژيناليس(عمل Bottle)، یکطرفه	17.6	13.05	2.7	56405600	7216000	5760500	69382100	24112000	19248500	99766100	31697000
43	990195	501305	اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق	25.73	15.4	2	50752100	10549300	6724000	68025400	35250100	22468000	108470200	40429400
44	990200	501340-501345	پروستاتكتومي راديكال؛ از راه پرینه با يا بدون نمونه برداري از غده (غدد) لنفاوي يا با لنف آدنكتومي دو طرفه لگن	74.7	31.65	6.5	164452600	30627000	14616500	209696100	102339000	48840500	315632100	117241600
45	990205	501575-501580	کولپورافی یا کولپوپرینئورافی ، بخیه جراحت واژن ویا پرینه(غیر مامایی)	16.55	9.3	1.4	32401800	6785500	4223000	43410300	22673500	14111000	69186300	24462100
46	990210	501590-501595-501610	کولپورافی قدامی یا خلفی شامل ترمیم رکتوسل با یا بدون پرینورافی یا ترميم پلاستيك اورتروسل	19.93	16.45	2.2	52646500	8171300	7564500	68382300	27304100	25276500	105227100	37903700
47	990215	501615-501620	كولپورافي قدامي - خلفي توام؛با يا بدون ترميم آنتروسل از راه شکم یا واژن	33.6	20.8	4	92243500	13776000	9348000	115367500	46032000	31236000	169511500	58945500
48	990220	501795	دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیرمامایی	10	10.5	1.4	32558800	4100000	4715000	41373800	13700000	15755000	62013800	22425600
49	990225	501810-501815	هيستروكتومي كامل یا ساب توتال از طریق شکم، با يا بدون دراوردن لوله ها و يا تخمدان ها؛ با یا بدون كولپواورتروسيستوپكسي	51	21.9	4.7	109798800	20910000	9799000	140507800	69870000	32743000	212411800	73996700
50	990230	502020-502025-502030-502035-	بيوپسي یا رزكسيون گوه اي يا برش دو قطعه اي یا سيستكتومي تخمدان یا اوفوركتومي ناقص يا كامل، يك يا دو طرفه برای موارد خوش خیمی	26.1	17.95	3	72317700	10701000	8179500	91198200	35757000	27331500	135406200	49189200
51	990240	502125	درمان حاملگي نابجا لوله‌اي، تخمداني، شكمي با يا بدون سالپنژكتومي، با يا بدون اوفاركتومي	40	19.2	3.9	90341300	16400000	8692000	115433300	54800000	29044000	174185300	60452600
52	990250	502170	مراقبت روتين مامايي، شامل قبل از زايمان، زايمان سزارين و مراقبت بعد از سزارین	40	20.6	2.8	72612600	16400000	9266000	98278600	54800000	30962000	158374600	59152200
	990255		تخت روز نوزاد به تعرفه گلوبال ردیف 52 اضافه خواهد شد. د.	0	0	2.8	18198900	0	0	18198900	0	0	18198900
	990256		ویزیت اولیه (901925) به تعرفه گلوبال ردیف 52 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی ویزیت اولیه نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد.	7	0	0	0	2870000	0	2870000	9590000	0	9590000	2870000
53	990260	502185-502190	درمان سقط عفونی یا ناکامل به کمک جراحی در سه ماهه اول یا دوم	16	10.8	1.5	33874300	6560000	4838000	45272300	21920000	16166000	71960300	24882800
54	990265	600030	تيروئيدكتومي كامل يا ساب توتال براي بدخيمي؛ با ديسكسيون محدود گردن/ با ديسكسيون راديكال گردن	85	24	5.2	127371000	34850000	11070000	173291000	116450000	36990000	280811000	99573400
55	990270	600035-600025	تيروئيدكتومي توتال، ساب توتال از جمله زير جناغي براي موارد خوش خيم- تيروئيدكتومي، درآوردن همه بافت باقيمانده تيروئيد بدنبال درآوردن قبلي يك قسمت از تيروئيد	67.5	25.8	4.5	115573200	27675000	11808000	155056200	92475000	39456000	247504200	91427700
56	990275	600885	ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen)	48	32.8	معمولی= 7.05، ICU=0.75	207834700	19680000	14678000	242192700	65760000	49046000	322640700	93733700
57	990280	601055	لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری	57	31.25	5.6	129817200	23370000	14042500	167229700	78090000	46922500	254829700	87746900
58	990285	601060	لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری	70	30.2	7.2	162705100	28700000	13612000	205017100	95900000	45484000	304089100	102473500
59	990290	601650-601655-601660	نورولیز یا نوروپلاستی هر عصب در مچ دست یا بازو یا ساق پا	18.7	11.4	1.8	42305100	7667000	5084000	55056100	25619000	16988000	84912100	30342700
60	990300	602235	انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش	32.9	15.15	2.3	59276600	13489000	6621500	79387100	45073000	22125500	126475100	47467200
61	990302	602225-602230	درآوردن محتويات عدسي؛ تكنيك آسپيراسيون، يك يا چند مرحله یا برداشتن كاتاراكت غشائي ثانويه	31.3	15	2.2	59696500	12833000	6560000	79089500	42881000	21920000	124497500	48610900
62	990305	602245	کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش (این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی‌باشد)	28	13.5	2.2	57555000	11480000	5945000	74980000	38360000	19865000	115780000	44501400
63	990310	602395-602400-602405-602410-602415-602430	استرابیسم به هر طریق یک چشم یا دو چشم	45	17	2	59592200	18450000	7790000	85832200	61650000	26030000	147272200	58236200
64	990315	602875-602880-602895	تمپانوپلاستی بدون ماستوئيدكتومي با یا بدون بازسازی زنجیره استخوانی یا تمپانوپلاستی با ماستوئيدكتومي با حفط یا بازسازی دیواره مجرا بدون بازسازی زنجیره استخوانی	80	30.5	3.3	104893600	32800000	14145000	151838600	109600000	47265000	261758600	105505700
65	990320	901946	معاينه و ارزيابي چشم پزشكي زير بيهوشي عمومي	8	8	0.6	15872800	3280000	3690000	22842800	10960000	12330000	39162800	15425000
66	990325	200105	خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد	8	11.75	1.5	36327500	3280000	5227500	44835000	10960000	17467500	64755000	24445500
67	990330	202120	درمان بسته شكستگي تنه راديوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانيپولاسيون	13	8.95	1.1	26984800	5330000	4079500	36394300	17810000	13631500	58426300	21770000
68	990335	203010	فيكساسيون استخواني شكستگي فمور، انتهاي پروگزيمال، گردن، از طريق پوست یا درمان باز شكستگي فمور، داخلي يا جايگزيني با پروتز	60	26.35	8.2	172555400	24600000	12033500	209188900	82200000	40209500	294964900	92232300
69	990340	302535	آناستوموز شرياني وريدي، باز؛ مستقيم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل)	35	11	5	102972600	14350000	4920000	122242600	47950000	16440000	167362600	514407600
70	990345	400565	آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد،مستلزم بستري	10.5	6	1.2	25818200	4305000	2460000	32583200	14385000	8220000	48423200	16517600
71	990350	401185	انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم	11	14.15	2.5	53777600	4510000	6621500	64909100	15070000	22125500	90973100	30106600
72	990355	401505	فیشركتومي با يا بدون اسفنكروتومي كورتاژ كوتر فيشر شامل ديلاتاسيون بار اول و دفعات بعدي	11	12.25	1.5	34653400	4510000	5432500	44595900	15070000	18152500	67875900	24206400
73	990360	401525	درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/فیستولوتومی)،	20	14.65	1.7	43012800	8200000	6416500	57629300	27400000	21440500	91853300	34357200
74	990375	500185	اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب،باز	45	23.05	5.2	114923000	18450000	10270500	143643500	61650000	34318500	210891500	69925900
75	990385	500595	برداشتن تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (TURT)	22	22.55	4	90371400	9020000	10065500	109456900	30140000	33633500	154144900	53034900
76	990390	500591	سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم	13	14.25	2.1	49295700	5330000	6252500	60878200	17810000	20892500	87998200	31840900
77	990400	501300	اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم بدون ترمیم فتق	18	14.95	1.8	45971300	7380000	6539500	59890800	24660000	21851500	92482800	35177400
78	990405	501350	پروستاتکتومی سوپراپوبیک یا رتروپوبیک کامل یا نیمه کامل ، یک یا دو مرحله ای	42	23.4	5	115395400	17220000	10414000	143029400	57540000	34798000	207733400	72194400
79	990410	502195	سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ (مامایی)	11	7.5	1.6	32159200	4510000	3485000	40154200	15070000	11645000	58874200	18323400
80	990415	502145	سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم (عمل شیرودکار یا لش )	10	11.85	1.8	38270200	4100000	5268500	47638700	13700000	17604500	69574700	22925300
81	990420	501800	میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد میوم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم	38	18.6	2.2	62438200	15580000	8446000	86464200	52060000	28222000	142720200	55985600
82	990425	501835-501820	هيستركتومي كامل یا ناقص از طریق واژن یا شکم، با نمونه‌برداري غدد لنفاوي پاراآئورتيك و لگني با يا بدون دراوردن لوله ها و يا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون كولپواورتروسيستوپكسي (براي مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با يا بدون كنترل اندوسكوپيك	100	24	4	118740600	41000000	11070000	170810600	137000000	36990000	292730600	114388600
83	990430	402053	لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)	25	16.5	2.3	55869400	10250000	7175000	73294400	34250000	23975000	114094400	41374500
84	990435	600145	كرانيكتومي يا كرانيوتومي براي تخليه هماتوم، بالاي چادرينه؛ اكسترادورال يا ساب دورال، داخل مغزي	83	33.3	7.5	176522900	34030000	14883000	225435900	113710000	49731000	339963900	118568400
85	990440	601960	ترميم پارگي؛ قرنيه و يا اسكلرا، سوراخ شده، با رزكسيون يا تغيير محل دادن بافت يووا	52.5	18.8	4.7	102781700	21525000	8528000	132834700	71925000	28496000	203202700	66323600
86	990445	601985-601990	اكسيزيون يا تغيير محل پتريجيوم با يا بدون گرافت	21	10	1.5	32295700	8610000	4510000	45415700	28770000	15070000	76135700	25026200
87	990450	602125	عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی	51	16.1	2	59568900	20910000	7011000	87489900	69870000	23427000	152865900	59893900
88	990455	602250	کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان	28	11.4	2.4	55477500	11480000	5084000	72041500	38360000	16988000	110825500	38680300
89	990460	602495	اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد	10	7.5	1.3	25902300	4100000	3485000	33487300	13700000	11645000	51247300	15980400
90	990465	602685	داكريوسيستورينوستومي(DCR) (ایجاد فیستول از کیسه اشکی به حفره بینی )	35.6	24.5	2.2	64303000	14596000	11275000	90174000	48772000	37675000	150750000	59695400
91	990470	602705-602710	ميل زدن مجراي نازولاكريمال با يا بدون شستشو با يا بدون واردن كردن لوله و يا استنت مستلزم بيهوشي عمومي	10.25	11.5	0.6	18138200	4202500	5125000	27465700	14042500	17125000	49305700	20047900