کدملی (Code)	ویژگی کد	شرح کد (Value)	کل	حرفه‌ای	فنی	بیهوشی	حق العمل پزشک ۱k	حق العمل پزشک ۲k	اتاق عمل	1 Kجمع کل	جمع کل 2Kبستری	جمع کل ۲K سرپایی
100005		آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت رادیولوژیک	3.8	3.8		0	1,147,600	3,841,800	603,440	1,751,040	4,445,240	2,761,840
100010		آسپیراسیون سوزنی(FNA)؛ با هدایت رادیولوژیک (سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن یا ام. آر.‌‌ ای)	8.1	5	3.1	0	1,510,000	5,055,000	1,230,700	2,740,700	6,285,700	4,070,700
100015	#	جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین میلیا، کومدون‌ها، کیست و یا پوستول)	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100017	#*	ساب سیژن برای یک ناحیه صورت	4	3	1	0	906,000	3,033,000	428,000	1,334,000	3,461,000	2,132,000
100020	#	انسیزیون و درناژ آبسه (برای مثال کاربانکل، هیدرآدنیت چرکی، آبسه جلدی یا زیرجلدی، کیست، فرونکل، پارونشیا)	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100025		انسیزیون و درناژ کیست پیلونیدال، ساده یا مشکل	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
100030	#	انسیزیون و درآوردن جسم خارجی؛ بافت زیرجلدی؛ ساده یا مشکل	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100035	#	انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست بدون هدایت رادیولوژیک	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	479,360	1,324,960	3,310,160	2,069,760
100040	#	انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست با هدایت رادیولوژیک	21	7	14	0	2,114,000	7,077,000	5,992,000	8,106,000	13,069,000	9,968,000
100045	#	انسیزیون و درناژ، مشکل، عفونت زخم جراحی	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100050	#	دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ تا 10 درصد از سطح بدن	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100055	#+	دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ هر 10 درصد اضافه از سطح بدن	0.9	0.9		0	271,800	909,900	154,080	425,880	1,063,980	665,280
100060		درآوردن پروتز یا مش، دیواره شکم برای عفونت نکروزان بافت نرم	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
100065		دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و یا دررفتگی(ها)؛ پوست و بافت زیرجلدی پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله و عضله برای عفونت نکروزان بافت نرم پرینه و اعضا تناسلی خارجی	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
100070		دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و دررفتگی(ها)؛ پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله، عضله و استخوان	23	23		0	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
100075	#	دبریدمان پوست و بافت زیرجلدی شامل؛ ضخامت ناکامل یا تمام ضخامت	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100080		دبریدمان شامل پوست، بافت زیرجلدی، عضله و استخوان	9.5	9.5		0	2,869,000	9,604,500	1,508,600	4,377,600	11,113,100	6,904,600
100085	#	تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه ) تا دو ضایعه	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100087	#	تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه ) بیش از دو ضایعه	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100090	#	نمونه‌برداري پوست، بافت زيرجلدي و يا بافت مخاطي (شامل ترميم اوليه)، منفرد یا متعدد	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100092	#*	پانچ بیوپسی پوست؛ منفرد یا متعدد	4	3	1	0	906,000	3,033,000	428,000	1,334,000	3,461,000	2,132,000
100095	#	برداشتن تكمه‌هاي پوستي، متعدد (تكمه‌هاي فيبروكوتانئوس)، در هر جاي بدن؛ با هر تعداد ضایعه	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
100100	#	اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ در پوست سر، گردن، دست ها، پاها، ناحیه تناسلی؛ در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر کمتر از 2 سانتیمتر	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100105	#	اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ در پوست سر، گردن، دست ها، پاها، ناحیه تناسلی، صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب‌ها و پرده های مخاطی؛ به قطر بیش از 2 سانتیمتر	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
100110	#	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت زیر بغل یا مغبنی؛ با ترمیم ساده یا مشکل	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100115	#	اکسیزیون پوستی و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت (التهاب غدد عرق)؛ دور مقعدی، پرینه‌ای یا نافی؛ با ترمیم ساده یا مشکل	7.5	7.5		0	2,265,000	7,582,500	1,284,000	3,549,000	8,866,500	5,544,000
100120	#	اکسیزیون، ضایعات بدخیم، شامل هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون تا 2 سانتیمتر	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
100125	#	اکسیزیون، ضایعات بدخیم، هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون بیش از 2 سانتیمتر	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,225,600	6,151,600	15,368,600	9,609,600
100130	#	کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد	0.5	0.5		0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
100135	#	برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100140	#	اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل برای مثال ناخن در گوشت فرورفته با یا بدون اکسیزیون گوه ای پوست کنار ناخن	5.1	5.1		0	1,540,200	5,156,100	873,120	2,413,320	6,029,220	3,769,920
100145	#	اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل با آمپوتاسیون قسمتی از بند دیستال انگشت	11	11		0	3,322,000	11,121,000	1,883,200	5,205,200	13,004,200	8,131,200
100150	#	نمونه‌برداری از ناخن (مثلاً خود ناخن، بستر، ماتریکس، هیپونیکیوم، چین های کناری و پروگزیمال ناخن) (عمل مستقل)	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100155	#	ترمیم بستر ناخن یا بازسازی بستر ناخن با گرافت	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
100160		اکسیزیون کیست یا سینوس پیلونیدال؛ ساده، وسیع یا مشکل	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
100165	#	تزريق، داخل ضايعات؛ یک تا هفت ضايعه	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
100166	#	تزريق، داخل ضايعات؛ بیش از هفت ضایعه	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
100170	#*	خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون؛ با هر میزان سانتیمتر مربع	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
100175	#	تزریق ماده پرکننده زیر پوستی (برای مثال کلاژن)؛ به هر میزان سی‌سی	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
100176	#	تزریق بوتولینوم؛ هر ناحیه بدن	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100177	#*	تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
100180		تعبیه اکسپندرهای بافتی برای مواردی غیر از پستان به هر تعداد اکسپندر	36	36		0	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
100185		جایگزینی اکسپندر بافتی با پروتز دائمی	28	28		0	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
100190		خارج کردن اکسپندر(های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
100195	#*	تعبیه کپسول‌ یا قرص‌های هورمونی قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری یا خارج کردن کپسول‌های قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
100200	#*	خارج کردن و کاشت مجدد کپسول‌های جدید قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری	7.5	7.5		0	2,265,000	7,582,500	1,284,000	3,549,000	8,866,500	5,544,000
100205	#*	تعبیه یا برداشت ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100210	#*	برداشت و تعبیه دوباره ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
100212	#*	بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
100215	#	ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و يا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ تا 10 سانتيمتر	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100220	#+	ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و يا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ به ازای هر 5 سانتيمتر اضافه	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
100225	#	ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت، گوش‌ها، پلك‌ها، بيني، لب‌ها و يا پرده‌هاي مخاطي؛ تا 7 سانتيمتر	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100230	#+	ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت، گوش‌ها، پلك‌ها، بيني، لب‌ها و يا پرده‌هاي مخاطي؛ به ازای هر 3 سانتيمتر اضافه	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100235	#	بستن ثانويه زخم جراحي سطحی با ترمیم ساده ثانویه	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100240	#	بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندام ها، دست ها، پاها و یا اعضای تناسلی خارجی؛ تا 10 سانتیمتر	5	5		4	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100245	#+	بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه، اندام ها، دست ها، پاها و یا اعضای تناسلی خارجی؛ به ازای هر 5 سانتیمتر اضافه	1.5	1.5		4	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
100250	#	بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ تا 7 سانتیمتر	6	6		5	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
100255	#+	بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ به ازای هر 3 سانتیمتر اضافه	2	2		5	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100260	#	ترمیم مشکل ناحیه تنه؛ تا 7.5 سانتیمتر	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
100265	#	ترمیم مشکل پوست سر، بازو و یا ساق پا؛ تا 7.5 سانتیمتر	9.5	9.5		4	2,869,000	9,604,500	1,626,400	4,495,400	11,230,900	7,022,400
100270	#	ترمیم مشکل، ناحیه پیشانی، گونه، چانه، دهان، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی، دست ها و یا پاها؛ تا 7.5 سانتیمتر	11.5	11.5		5	3,473,000	11,626,500	1,968,800	5,441,800	13,595,300	8,500,800
100275	#	ترمیم مشکل پلک ها، بینی، گوش ها و یا لب ها؛ تا 7.5 سانتیمتر	12.5	12.5		4	3,775,000	12,637,500	2,140,000	5,915,000	14,777,500	9,240,000
100280	#+	ترمیم مشکل هر ناحیه از بدن به ازای هر 5 سانتیمتر اضافی یا کمتر از آن	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100285	#	بستن ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم dehiscence، عارضه دار شده	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
100290		جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا 10 سانتیمتر مربع	30	30		4	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
100295		جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ 10 تا 30 سانتیمتر مربع	35	35		4	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
100300		تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی 30 سانتیمتر مربع تا 100 سانتیمتر مربع ، غیرمعمول یا عارضه دار	48	48		5	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
100301		تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی بیش از 100 سانتیمتر مربع ، غیرمعمول یا عارضه دار	55	55		5	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
100305		فلپ نواری انگشت دست یا پا، با آماده کردن محل دریافت پیوند	24	24		4	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
100310		آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار اولین 100 سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال	18	18		0	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
100315	+	آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار؛ (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
100320		پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص‌های تا قطر 2 سانتیمتر	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
100325		گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال	40	40		4	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
100330	+	گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی هر 100 سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال اضافه	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
100335		گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ 20 سانتیمتر مربع یا کمتر	25	25		4	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
100340	+	گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ هر 20 سانتیمتر مربع اضافه	5	5		0	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
100345		کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ 25 سانتیمتر مربع	3.3	3.3		0	996,600	3,336,300	524,040	1,520,640	3,860,340	2,398,440
100350	+	کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ هر 25 سانتیمتر مربع اضافه	0.7	0.7		0	211,400	707,700	111,160	322,560	818,860	508,760
100355		کاشت آلوگرافت پوست؛ 100 سانتیمتر مربع یا کمتر	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
100360	+	کاشت آلوگرافت پوست؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
100365		به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
100370	+	به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه یا هر 1 درصد اضافه از سطح بدن شیرخواران و کودکان یا قسمت‌های متعلق به آن	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
100372		اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان	60	60		4	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
100373	+	اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافی یا هر 1 درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان	11	11		0	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
100374	+	برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
100375		ایجاد پایه لوله‌ای یا مستقیم(فلپ)، با یا بدون انتقال؛ هر ناحیه از بدن	32	32		4	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
100380		فلپ تأخیری یا فلپ مرحله‌ای (قطع و کاشت)؛ هر ناحیه از بدن	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
100385		فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی	65	65		4	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
100390		فلپ جزیره‌ای یا عصبی عروقی پایه‌دار	40	40		4	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
100395		فلپ آزاد عضلانی یا عضلانی پوستی یا فلپ آزاد پوستی فاشیایی با آناستوموز میکروواسکولار	160	160		5	48,320,000	161,760,000	25,408,000	73,728,000	187,168,000	116,288,000
100400		گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده	35	35		4	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
100405		گرافت؛ پیوند مرکب پوست_چربی_فاشیا	25	25		4	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
100410	#*	کاشت مو به هر روش به ازای هر 500 فولیکول (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)	25	25		4	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
100415	#*+	کاشت مو بیش از 2000 فولیکول و به ازای هر 500 فولیکول اضافه (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)	12	12		4	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
100416	#*	کاشت ابرو، مژه و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر 500 فولیکول	30	30		0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
100420	#*	تراش پوستی؛ تمام صورت	30	30		5	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
100425	#*	تراش پوستی قسمتی از صورت با هر تعداد ضایعه	12	12		4	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
100430	#*	لایه‌برداری (Peeling) شیمیایی؛ اپیدرمال یا درمال	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
100435	*	سرویکوپلاستی	34	34		5	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
100446	*	بلفاروپلاستي، پلك فوقاني يا تحتاني؛ با يا بدون برداشتن توده چربي یا پوست اضافی؛ هر پلك	22.5	22.5		5	6,795,000	22,747,500	3,573,000	10,368,000	26,320,500	16,353,000
100450	*	ریتیدکتومی؛ پیشانی	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100455	*	ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، P-Flap)	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
100460	*	ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی	60	60		5	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
100465	*	ریتیدکتومی فلپ عضلانی-آپونوروزی سطحی (SMAS)	60	60		0	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
100470	*	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی	50	50		0	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
100471	*	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی)	82.5	82.5		5	24,915,000	83,407,500	13,101,000	38,016,000	96,508,500	59,961,000
100475	*	اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق	33	33		0	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
100480	*	لایه چربی زیر چانه (غبغب)	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
100485		گرافت برای فلج عصب صورتی؛ گرافت آزاد فاشیا (شامل تهیه فاشیا)، یک طرفه	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100490		گرافت آزاد عضلانی (شامل تهیه گرافت)	80	80		5	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
100495		فلپ آزاد عضلانی بوسیله تکنیک جراحی میکروسکوپی	110	110		5	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
100500		انتقال ناحیه ای عضله	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100505		کشیدن بخیه زیر بیهوشی توسط همان جراح یا توسط جراح دیگر	6.5	6.5		3	1,963,000	6,571,500	1,032,200	2,995,200	7,603,700	4,724,200
100506	#	کشیدن بخیه تا 10 گره یا تا 10 سانتی متر توسط پزشک دیگر	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
100507	#	کشیدن بخیه بیش از 10 گره یا بیش از 10 سانتمتر توسط پزشک دیگر	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
100510		تعویض پانسمان (برای ضایعاتی غیر از سوختگی) زیر بیهوشی (غیر از بیحسی موضعی)	3.5	3.5		3	1,057,000	3,538,500	555,800	1,612,800	4,094,300	2,543,800
100511	#	شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا 20 سانتیمتر	0.5	0.5		0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
100512	#	شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از20 سانتیمتر	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
100515		تزریق داخل وریدی یک ماده (برای مثال فلوئورسئین) برای بررسی جریان خون در فلپ یا گرافت	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
100520	*	برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن	12	12		5	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
100525	*	برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک	22.4	22.4		0	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
100526	*	تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه	19	19		0	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
100528	*	جابه‌جایی چربی هر ناحیه آناتومیک	19	19		0	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
100530		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
100532		اكسيزيون زخم فشاري (bed sore) ناحيه‌هاي دنبالچه، خاجي، ايسکيوم،پاشنه و ناحيه تروکانتر؛ بدون بخيه اوليه	17	17		5	5,134,000	17,187,000	2,699,600	7,833,600	19,886,600	12,355,600
100535		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌ دنبالچه، با پوشش به وسیله فلپ	29	29		5	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
100540		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه و برداشتن استخوان	36	36		5	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
100545		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی بدون برداشتن استخوان	33	33		5	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
100550		اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده‌سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی با برداشتن استخوان	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100555	#	درمان ابتدايي سوختگي درجه يک با پانسمان ساده	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100557	#	درمان سوختگی درجه دو زمانی که فقط درمان موضعی لازم باشد، پانسمان و یا دبریدمان، بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی تا 10 درصد سطح بدن	6	6		3	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
100560	#	درمان سوختگی درجه دو(بیش از 10 درصد سطح بدن)، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی	8	8		3	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
100562	#	درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، تا 10 درصد سطح بدن	9	9		3	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
100563	#	درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، بیش از 10 درصد سطح بدن	11	11		3	3,322,000	11,121,000	1,883,200	5,205,200	13,004,200	8,131,200
100565	#*	اسکاروتومی؛ انسیزیون اولیه	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
100570	#*+	اسکاروتومی؛ هر انسیزیون اضافی	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
100573	#*	خارج کردن و کشیدن استپلرهای پوستی به ازای هر ناحیه	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100575	#	تخريب ضايعات خوش‌خيم به هر روش؛ به ازای هر جلسه	6	5	1	0	1,510,000	5,055,000	428,000	1,938,000	5,483,000	3,268,000
100585	#	تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی تا 10 سانتی‌متر؛ به هر روش	30	23	7	0	6,946,000	23,253,000	2,996,000	9,942,000	26,249,000	16,060,000
100586	#	تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بین 10 تا 50 سانتی‌متر؛ به هر روش	40	30	10	0	9,060,000	30,330,000	4,280,000	13,340,000	34,610,000	21,320,000
100590	#	تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بیش از 50 سانتی‌متر؛ به هر روش	60	45	15	0	13,590,000	45,495,000	6,420,000	20,010,000	51,915,000	31,980,000
100595	#*	تخریب زگیل و مولوسکوم با هر تعداد ضایعه	4.8	3.6	1.2	0	1,087,200	3,639,600	513,600	1,600,800	4,153,200	2,558,400
100600	#	کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
100605	#	تخریب ضایعات بدخیم و زگيل‌هاي تناسلي مثل كونديلوماها در ناحيه تناسلي، كشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الكتروسرجري	4	2.5	1.5	4	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
100610		جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه	35	25	10	4	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
100615		جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه	20	14	6	4	4,228,000	14,154,000	2,382,000	6,610,000	16,536,000	10,334,000
100620	#	کرایوتراپی (یخ آب دی اکسیدکربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه یا پوسته‌ریزی شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه، اسید) و یا درمان بیماری های پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
100623	#*	ليزر موهای زائد ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت	5	3	2	0	906,000	3,033,000	856,000	1,762,000	3,889,000	2,560,000
100625	#*	ليزر موهای زائد به جزء ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت	4	2	2	0	604,000	2,022,000	856,000	1,460,000	2,878,000	1,992,000
100627	#*	انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخيص رينود ثانويه	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
100629	#*	انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت- Behcet test)	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
100630	#	پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
100635	#+	پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان هر کیست اضافه	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
100640		ماستوتومی با اکسپلوراسیون یا درناژ آبسه عمقی	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
100645	#	انجام تزريق براي داكتوگرام يا گالاكتوگرام پستان	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
100650	#	بیوپسی پستان؛ از طریق پوست، با سوزن کلفت، بدون هدایت رادیولوژیک (عمل مستقل)	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
100655	#	بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست، با استفاده از سوزن كلفت و تحت هدايت راديولوژيک	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
100660	#	بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست با كمک ابزار بیوپسي و يا خلاء خودكار(وکیوم)، تحت هدايت راديولوژيک	19	14	5	0	4,228,000	14,154,000	2,140,000	6,368,000	16,294,000	10,092,000
100665		بیوپسی پستان؛ انسیزیون، باز	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
100670		ابلیشن، جراحی کرایوفیبرآدنوما، شامل استفاده از اولتراسوند هر یک عدد فیبرآدنوما	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
100675		اکسپلوراسیون نوک پستان با یا بدون اکسیزیون یک مجرای شیری منفرد یا یک پاپیلوم مجرای شیری	15.8	15.8		0	4,771,600	15,973,800	2,509,040	7,280,640	18,482,840	11,483,440
100680		اکسیزیون فیستول مجرای شیری	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
100685		اکسیزیون کیست، فیبرآدنوم، یا هر تومور خوش خیم یا بدخیم دیگر، بافت نابجای پستان، ضایعات داخل مجرا، ضایعات نوک پستان یا آرئول، باز، مرد یا زن، یک ضایعه یا بیشتر	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
100690		اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، ضایعه منفرد	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
100695	+	اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، هرضایعه اضافی	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
100700		ماستکتومی ناقص برای ژنیکوماستی یا ماستکتومی زیر جلدی	18	18		5	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
100702		ماستکتومی کامل برای ژنیکوماستی	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
100705		ماستکتومي ناقص به عنوان مثال برای لامپکتومی	19	19		5	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
100710		ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
100711	+	رزکسیون غده سینتل(نگهبان)	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
100715		ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور	45	45		7	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100716	+	ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 1	25	25		0	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
100717	+	ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 2	60	60		0	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
100718		اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه بدون برداشتن دنده‌	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
100720		اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها	51	51		8	15,402,000	51,561,000	8,098,800	23,500,800	59,659,800	37,066,800
100725		اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پلاستیک؛ با یا بدون لنفادنکتومی میان سینه‌ای	83	83		13	25,066,000	83,913,000	13,180,400	38,246,400	97,093,400	60,324,400
100730		كارگذاري سیم يا كلیپ جهت تعیین موقعیت ضايعه قبل از عمل جراحي، در نسج پستان با هدايت راديولوژيک	15	11	4	0	3,322,000	11,121,000	1,588,000	4,910,000	12,709,000	7,836,000
100735		جاگذاری کاتتر بالون‌دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه‌ای به دنبال ماستکتومی ناقص؛ در زمانی غیر از زمان ماستکتومی ناقص	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
100740	+	کارگذاري كاتتر بالون دار راديوتراپي داخل نسجي در پستان براي به كارگيري عناصر راديواكتيو زمينه اي هم زمان با عمل ماستکتومي ناقص	12.5	12.5		0	3,775,000	12,637,500	1,985,000	5,760,000	14,622,500	9,085,000
100745	*+	کارگذاری کاتترهای براکی‌تراپی یا سایر روش‌های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعداً با مواد رادیواکتیو پر می‌شوند (نوع چند لوله و نوع دکمه‌ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیواکتیو به داخل نسج بدنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن)	40	40		0	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
100747	# +	تشخیص مارجین‌های مشکوک سرطانی در سرطان پستان حین عمل جراحی با استفاده از پروب تشخیص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزینه لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.	25	5	20	0	1,510,000	5,055,000	8,560,000	10,070,000	13,615,000	11,400,000
100750	*	ماستوپکسی	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100755		ماموپلاستی، کوچک کردن پستان	60	60		5	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
100760	*	ماموپلاستی، بزرگ کردن پستان؛ بدون گذاشتن پروتز	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
100765	*	گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان	33	33		5	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
100770	*	کارگذاری پروتز پستان بلافاصله بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
100775	*	کارگذاشتن تأخیری پروتز پستان بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
100780		بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل	35	35		5	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
100785		بازسازی پستان، فوری یا تأخیری، با Tissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک‌ها با یا بدون گذاشتن پروتز	70	70		5	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
100790		بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزادسازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان)	115	115		5	34,730,000	116,265,000	18,262,000	52,992,000	134,527,000	83,582,000
100795		بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل‌دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (Super charging)	103	103		5	31,106,000	104,133,000	16,356,400	47,462,400	120,489,400	74,860,400
100800	*	کپسولوتومی دور پروتز باز پستان	18	18		5	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
100805	*	اصلاح بازسازی قبلی پستان	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
100810	*	تهیه قالب برای پروتز پستان	6.8	6.8		5	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
100820	*	ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
100825	*	آمبلیکوپلاستی	28.5	28.5		5	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
100830	*	بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ‌های موضعی	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
100840	*	عمل تعبیه پروتز باسن	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200005		انسیزیون آبسه بافت نرم (برای مثال ثانویه به استئومیلیت)؛ سطحی یا عمقی یا عارضه‌دار	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
200010		اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ گردن (عمل مستقل)	31	31		5	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
200015		اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ قفسه‌ سینه، شکم، پهلو یا پشت (عمل مستقل)	17.8	17.8		4	5,375,600	17,995,800	2,826,640	8,202,240	20,822,440	12,937,040
200020		اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ اندام‌ها (عمل مستقل)	18.4	18.4		0	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
200025	*	اکسیزیون قطعه اپیفیزی (Epiphysial Bar) با یا بدون گرافت بافت نرم اتوژن و بدست آمده از همان انسیزیون فاشیال	37	37		6	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
200030		بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
200031		بیوپسي، عضله؛ سطحي يا عمقي تحت هدایت رادیولوژی	7.7	4	3.7	0	1,208,000	4,044,000	1,468,900	2,676,900	5,512,900	3,740,900
200032		بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
200035		بیوپسی استخوان، با سوزن یا تروکار؛ سطحی یا عمقی	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
200036		بیوپسی استخوان، جهت توده‌های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی	22	15	7	0	4,530,000	15,165,000	2,779,000	7,309,000	17,944,000	11,299,000
200040		بیوپسی استخوان، باز؛ سطحی یا عمقی	8.8	8.8		6	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
200045		بیوپسی جسم مهره، باز؛ پشتی (توراسیک) کمری یا گردنی	17.6	17.6		10	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
200050		تزريق داخل مجراي سینوس(فیستولوگرافی)؛ درماني يا تشخیص	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
200055	#	درآوردن جسم خارجی از بافت نرم	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	958,720	2,649,920	6,620,320	4,139,520
200060	#	تزريق تاندون، غلاف سينويوم و نقاط تريگر عضلات	2.9	2.9		0	875,800	2,931,900	496,480	1,372,280	3,428,380	2,143,680
200065	#	آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا)	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
200066	#	آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي-گيجگاهي، غرابي-ترقوه اي، مچ دست يا پا،آرنج،يا بورس اولكرانون)	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
200067	#	آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابي(ساب آكروميال))	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
200068	#	آسپيراسيون يا تزريق كيست گانگليون در هر جا	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
200070	#	آسپیراسیون و تزریق برای درمان کیست استخوان	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,095,680	3,028,480	7,566,080	4,730,880
200075		واردکردن سیم یا پین با بکار بردن کشش استخوانی، شامل درآوردن آن (عمل مستقل)	3.2	3.2		0	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
200080		کارگذاشتن كاليپر و تانگ جمجمه اي يا حلقه استريوتاكتيك، شامل درآوردن آن (عمل مستقل)	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
200085		کارگذاشتن حلقه، شامل درآوردن آن؛ جمجمه‌ای، لگنی یا رانی	9.6	9.6		5	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
200090		کارگذاشتن و درآوردن حلقه جمجمه‌ای، 6 پین کار گذاشته شده یا بیشتر برای جمجمه‌ با استخوان نازک (برای مثال بیماران اطفال، هیدروسفال و استئوژنزایمپرفکتا)، مستلزم بیهوشی عمومی	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
200095		برداشتن تانگ یا حلقه که توسط پزشک دیگری کارگذاشته شده باشد	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	190,560	552,960	1,403,760	872,160
200100		درآوردن ایمپلنت؛ سطحی (برای مثال سیم، میل یا پین مدفون)	4.8	4.8		0	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
200105		خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
200108		خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
200110		کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در یک سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در یک سطح)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
200115		کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در چند سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در بیش از یک سطح باشند)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی (برای مثال الیزاروف یا مونتیچلی)	18.1	18.1		4	5,466,200	18,299,100	2,874,280	8,340,480	21,173,380	13,155,080
200120		تنظیم کردن یا اصلاح یا درآوردن سیستم فیکساسیون خارجی	16.2	16.2		4	4,892,400	16,378,200	2,572,560	7,464,960	18,950,760	11,774,160
200125		پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	190	190		9	57,380,000	192,090,000	30,172,000	87,552,000	222,262,000	138,092,000
200130		پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	200	200		9	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
200135		پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالنژیال)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	250	250		9	75,500,000	252,750,000	39,700,000	115,200,000	292,450,000	181,700,000
200140		پیوند هر انگلشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	200	200		9	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
200145		پیوند پا، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)	200	200		9	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
200150		گرافت استخوانی کوچک یا وسیع	8.4	8.4		0	2,536,800	8,492,400	1,333,920	3,870,720	9,826,320	6,105,120
200155		گرافت غضروف؛ کستوکندرال یا تیغه بینی	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
200160		گرافت فاشیالاتا؛ با استفاده از استریپر	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
200165		با انسیزیون و باز کردن ناحیه دهنده، پیچیده یا ورقه‌ای	9.2	9.2		0	2,778,400	9,301,200	1,460,960	4,239,360	10,762,160	6,686,560
200170		گرافت تاندون، از انتهاها (برای مثال پالماریس، اکستانسور انگشت پا، پلانتاریس)	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
200175		گرافت‌های نسجی و غیره (برای مثال درم، چربی پاراتنون)	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
200180		آلوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ساختاری	4.8	4.8		0	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
200185		اتوگرافت صرفاً برای جراحی نخاع: ریزریز شده (از طریق یک انسیزیون پوستی یا فاشیایی مجزا) یا ساختاری، بیکورتیکال یا تریکورتیکال	8.6	8.6		0	2,597,200	8,694,600	1,365,680	3,962,880	10,060,280	6,250,480
200190		کنترل فشار مایع میان نسجی (شامل واردکردن وسیله، برای مثال تکنیک کاتتر Wick، یا مانومتر سوزنی) برای تشخیص سندرم کمپارتمان عضلانی	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
200195		گرافت استخوان میکروواسکولار	145	145		9	43,790,000	146,595,000	23,026,000	66,816,000	169,621,000	105,386,000
200200		فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار	165	165		9	49,830,000	166,815,000	26,202,000	76,032,000	193,017,000	119,922,000
200205	#*	تحريك الكتريكي یا اولتراسوند با شدت كم براي كمك به التيام استخوان؛ غيرتهاجمي (غيرجراحي)	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
200210	#*	تحریک الکتریکی برای کمک به التیام استخوان؛ تهاجمی (جراحی)	7.5	7.5		0	2,265,000	7,582,500	1,284,000	3,549,000	8,866,500	5,544,000
200215	*	تخریب تومور(های) استخوانی (برای مثال استئوئید استئوما، با امواج رادیویی، از طریق پوست، تحت هدایت رادیولوژیک)	90	60	30	0	18,120,000	60,660,000	11,910,000	30,030,000	72,570,000	45,990,000
200220		آرتروتومی مفصل تمپورومندیبولار	25.6	25.6		5	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
200225		برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر تا 3 سانت	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
200226		برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر بیش از 3 سانت	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
200230		اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ مندیبل	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
200235		اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ استخوان‌های صورت	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
200240		برداشتن تومور خوش‌خیم استخوان‌های صورت از طریق تراشیدن و حالت دادن به استخوان (برای مثال دیسپلازی فیبروز)	28	28		5	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
200245		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورتاژ	35	35		5	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
200250		اکسیزیون توروس مندیبولاریس	10.5	10.5		5	3,171,000	10,615,500	1,667,400	4,838,400	12,282,900	7,631,400
200255		اکسیزیون توروس پالاتینوس ماگزیلا	10.5	10.5		5	3,171,000	10,615,500	1,667,400	4,838,400	12,282,900	7,631,400
200260		اکسیزیون تومور بدخیم ماگزیلا یا زایگوما	50	50		7	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200265		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل به وسیله انوکلئاسیون و یا کورتاژ	14.3	14.3		5	4,318,600	14,457,300	2,270,840	6,589,440	16,728,140	10,393,240
200270		اکسیزیون تومور بدخیم مندیبل	39	39		7	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
200275		رزکسیون رادیکال تومور بدخيم منديبل	60	60		7	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
200280		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم موضعی)	48	48		7	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
200285		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی خارج دهانی و مندیبولکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم)	62	62		5	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
200290		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی داخل دهانی	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200295		اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی خارج دهان و ماگزیلکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم به اطراف)	58	58		5	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
200300		کندیلکتومی، مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل)	55	55		7	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
200305		منيسككتومي ناقص يا كامل مفصل تمپورومنديبولار (عمل مستقل)	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
200310		كورونوئيدكتومي (عمل مستقل)	40	40		5	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200315	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوبتوراتور جراحی	38	38		5	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
200320	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوربیت	97.9	97.9		5	29,565,800	98,976,900	15,546,520	45,112,320	114,523,420	71,153,720
200325	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز موقت اوبتوراتور یا قطعه برداشته شده از مندیبل یا کمک‌کننده تکلم	64.6	64.6		5	19,509,200	65,310,600	10,258,480	29,767,680	75,569,080	46,951,280
200330	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز دائمی اوبتوراتور یا گوش یا بینی	72.2	72.2		5	21,804,400	72,994,200	11,465,360	33,269,760	84,459,560	52,474,960
200335	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز تقویتی یا بالابرنده سقف دهان	57	57		5	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
200340	*	قالب‌گیری و تهیه؛ آتل جراحی دهان	25.7	25.7		5	7,761,400	25,982,700	4,081,160	11,842,560	30,063,860	18,678,760
200345	*	قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز صورت	12.8	12.8		5	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
200350		کارگذاشتن وسیله حلقه¬ای برای فیکساسیون ماگزیلوفاشیال، شامل برداشتن (عمل مستقل)	14.4	14.4		5	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
200355		کارگذاری وسیله فیکساسیون بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی یا دررفتگی، شامل برداشتن	12	12		5	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
200360	#	تزریق برای آرتروگرافی مفصل تمپورومندیبولار	1.9	1.9		0	573,800	1,920,900	325,280	899,080	2,246,180	1,404,480
200365		ژنیوپلاستی، با اتوگرافت، آلوگرافت یا به وسیله پروتز	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
200370	*	استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد	37	37		8	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
200375	*	استئوتومیهای اسلایدینگ چانه، دو استئوتومی یا بیشتر (برای مثال اکسیزیون گوه‌ای یا معکوس کردن گوه استخوانی، برای چانه آسیمتریک)	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200380	*	استئوتومی های اسلایدینگ چانه، بزرگ کردن به وسیله گرافت های استخوانی کارگذاری شده (شامل تهیه اتوگرافت)	41	41		6	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
200385	*	بزرگ کردن تنه یا زاویه مندیبل؛ به وسیله پروتز یا به وسیله گرافت استخوانی رو قرارداده شده یا اینتر پوزیشن (شامل تهیه اتوگرافت)	47	47		6	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
200390	*	ریداکشن پیشانی؛ فقط با اصلاح ظاهر	36	36		6	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
200395	*	ریداکشن پیشانی با شکل دادن و کارگذاری پروتز یا گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)	46	46		7	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
200400	*	ریداکشن پیشانی با شکل دادن و عقب بردن دیواره قدامی سینوس فرونتال	51	51		8	15,402,000	51,561,000	8,098,800	23,500,800	59,659,800	37,066,800
200405		بازسازي ميان صورت، midface)LeFort I)؛ يك قطعه، دو قطعه يا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوان	80	80		8	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
200410		بازسازي ميان صورت (midface) LeFort I؛ يك قطعه، دو قطعه يا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) با هر تعداد گرافت استخوان	90	90		8	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
200415		بازسازي ميان صورت LeFort II با نفوذ قدامي (براي مثال سندرم تريچركولينز)	100	100		8	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
200420		بازسازي ميان صورت LeFort II با نفوذ قدامي در هر جهت همراه با گرافت استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)	105	105		8	31,710,000	106,155,000	16,674,000	48,384,000	122,829,000	76,314,000
200425		بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج جمجمه اي)، هر نوع، نيازمند گرافت استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)؛ بدون LeFort I	107	107		8	32,314,000	108,177,000	16,991,600	49,305,600	125,168,600	77,767,600
200430		بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج جمجمه اي)، هر نوع، نيازمند گرافت استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)؛ همراه با LeFort I	120	120		8	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
200435		بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج و داخل جمجمه اي) همراه با جلو آوردن پيشاني (براي مثال Mono Bloc) نيازمند گرافت استخواني (شامل تهيه اتوگرافت)؛ با يا بدون LeFort I	135	135		8	40,770,000	136,485,000	21,438,000	62,208,000	157,923,000	98,118,000
200440		بازسازي لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني، جلوآوردن پيشاني يا تغيير حالت آن با يا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)	85.6	85.6		8	25,851,200	86,541,600	13,593,280	39,444,480	100,134,880	62,214,080
200445		بازسازي دو طرفه پيشاني، لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني، جلوآوردن پيشاني يا تغيير آن (براي مثال تريگونوسفالي، پلاژيوسفالي، براكيسفالي) با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)	105	105		8	31,710,000	106,155,000	16,674,000	48,384,000	122,829,000	76,314,000
200450		بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت، همراه با گرافت (آلوگرافت يا پروتز)	66.5	66.5		8	20,083,000	67,231,500	10,560,200	30,643,200	77,791,700	48,332,200
200455		بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت، با اتوگرافت	72.2	72.2		8	21,804,400	72,994,200	11,465,360	33,269,760	84,459,560	52,474,960
200460		بازسازي به وسيله حالت دادن (Contouring)، تومور خوشخيم استخوانهاي جمجمه (براي مثال ديسپلازي فيبروز)، خارج جمجمهاي	30.4	30.4		7	9,180,800	30,734,400	4,827,520	14,008,320	35,561,920	22,094,720
200465		بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از 40 سانتیمتر مربع	160	160		8	48,320,000	161,760,000	25,408,000	73,728,000	187,168,000	116,288,000
200470		بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 40 و کمتر از 80 سانتیمتر مربع	180	180		8	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
200475		بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 80 سانتیمتر مربع	200	200		8	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
200480		بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع LeFort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)	100	100		8	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
200485		بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ بدون گرافت استخوان	110	110		8	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
200490		بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ با گرافت استخوان (همراه با تهیه گرافت)	130	130		8	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
200495		بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ بدون فیکساسیون ریجید داخلی	100	100		8	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
200500		بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ با فیکساسیون ریجید داخلی	125	125		8	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
200505		استئوتومي قطعهاي منديبل؛ همراه با جلو آوردن ژنيوگلوسوس	42.8	42.8		8	12,925,600	43,270,800	6,796,640	19,722,240	50,067,440	31,107,040
200510		استئوتومی ماگزیلار، قطعه‌ای (برای مثال واسموند یا شوخارت)	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200515		استئوپلاستی استخوان‌های صورت؛ بزرگ کردن (با اتوگرافت، آلوگرافت یا پروتز)	29.6	29.6		7	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
200520		استئوپلاستي استخوانهاي صورت؛ كوچك كردن و یا بزرگ کردن ( با اتو گرافت آلوگرافت یا پروتز) یک طرفه	25.6	25.6		7	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
200525		گرافت استخوان؛ بینی، ماگزیلار، مندیبل (شامل تهیه گرافت)	33.6	33.6		7	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
200530		گرافت، غضروف دنده، اتوژن، به صورت، چانه، بینی یا گوش یا غضروف گوش(شامل تهیه گرافت)	24	24		7	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
200535		آرتروپلاستی، مفصل تمپورومندیبولار، با یا بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا همراه با آلوگرافت	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200540		آرتروپلاستی مفصل تمپورومندیبولار همراه با جایگزینی مفصل مصنوعی	53.6	53.6		7	16,187,200	54,189,600	8,511,680	24,698,880	62,701,280	38,956,480
200545		بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی	110	110		7	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
200550		بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، ایمپلنت زیر پوست؛ ناقص یا کامل	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200555		بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت‌های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همی فاشیال)	150	150		7	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
200560		بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال (برای مثال تیغه یا سیلندر)؛ ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی	52	52		7	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
200562		بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل	72	72		7	21,744,000	72,792,000	11,433,600	33,177,600	84,225,600	52,329,600
200564		نصب ديستراكتور، فك پايين	75	75		7	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
200565		نصب ديستراكتور، فك بالا	110	110		7	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
200566		نصب ديستراكتور، mid face	150	150		7	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
200567		نصب ديستراكتور، آلوئول	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200568		درآوردن یا تعویض دیستراکتور	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
200570	*	بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجمه‌ای) و همراه با گرافت‌های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)	90	90		7	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
200575		استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه‌ای	185	185		14	55,870,000	187,035,000	29,378,000	85,248,000	216,413,000	134,458,000
200580		استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه‌ای	300	300		14	90,600,000	303,300,000	47,640,000	138,240,000	350,940,000	218,040,000
200585		استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با جلوآوردن پیشانی	220	220		14	66,440,000	222,420,000	34,936,000	101,376,000	257,356,000	159,896,000
200590		تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه‌ای	190	190		7	57,380,000	192,090,000	30,172,000	87,552,000	222,262,000	138,092,000
200595		تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای	200	200		14	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
200600	*	بزرگ کردن گونه، با پروتز	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200605		اصلاح ثانویه بازسازی اوربیتوکرانیو فاشیال	68	68		7	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
200610		کانتوپکسی داخلی (عمل مستقل)	48	48		7	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
200615		کانتوپکسی خارجی	26	26		7	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
200620	*	کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی خارج دهانی	14.4	14.4		6	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
200625	*	کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی داخل دهانی	25.6	25.6		7	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
200635		درمان بسته شکستگی بینی با مانيپولاسيون با یا بدون تثبیت	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
200645		درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي، و با یا بدون شكستگي سپتوم	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
200650		درمان بسته شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
200655		درمان باز شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن	16	16		5	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
200660		درمان باز شکستگی نازواتموئید؛ با یا بدون فیکساسیون خارجی	23.2	23.2		6	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
200665		درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت، سیم یا Headcap، شامل ترمیم لیگامان‌های کانتال و یا دستگاه نازولاکریمال	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200670		درمان باز شکستگی فرورفته سینوس فرونتال	41.8	41.8		6	12,623,600	42,259,800	6,637,840	19,261,440	48,897,640	30,380,240
200675		درمان باز شکستگی عارضه دار شده سینوس فرونتال (برای مثال شکستگی خرد شده استخوانی یا درگیری دیواره خلفی) از طریق دسترسی کرونال یا چندین روش	60.8	60.8		6	18,361,600	61,468,800	9,655,040	28,016,640	71,123,840	44,189,440
200680		درمان بسته شكستگي پيچيده نازوماگزيلاري(LeFort II) با فيكساسيون سیمی بین دندانی یا فیکساسیون دندان مصنوعی یا اسپلینت	34.4	34.4		5	10,388,800	34,778,400	5,462,720	15,851,520	40,241,120	25,001,920
200685		درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی	38.8	38.8		6	11,717,600	39,226,800	6,161,440	17,879,040	45,388,240	28,199,840
200690		درمان باز شكستگي پيچيده نازوماگزيلاري (LeFort II) نيازمند چندين روش دسترسي	47.9	47.9		6	14,465,800	48,426,900	7,606,520	22,072,320	56,033,420	34,813,720
200695		درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی؛ همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	50.4	50.4		7	15,220,800	50,954,400	8,003,520	23,224,320	58,957,920	36,630,720
200700		درمان بسته شکستگی ناحیه گونه از طریق پوست یا مخاط دهان، شامل قوس زایگوما و مالار تریپود، همراه با مانیپولاسیون	10.4	10.4		0	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
200710		درمان باز شكستگي فرورفته گونه شامل قوس زايگوما و تريپودمالار (براي مثال روش Gilles و موارد مشابه آن)	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
200715		درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، با فیکساسیون داخلی و روش‌های جراحی متعدد	100	100		6	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
200720		درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	51.3	51.3		7	15,492,600	51,864,300	8,146,440	23,639,040	60,010,740	37,284,840
200725		درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب	65	65		6	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
200730		درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر	75	75		6	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
200735		درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی	85	85		6	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
200740		درمان بسته شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون مانیپولاسیون	9.6	9.6		0	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
200745		درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون پروتز	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
200750		درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	100	100		7	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
200755		درمان بسته شکستگی ماگزیلا یا کام (LeFort I) با فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت	16	16		5	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
200760		درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (LeFort I) یا عارضه‌دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، با دسترسی‌های متعدد	100	100		7	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
200765		درمان بسته جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت	25.6	25.6		5	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
200770		درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از روش‌های متعدد	165	165		6	49,830,000	166,815,000	26,202,000	76,032,000	193,017,000	119,922,000
200785		درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) عارضه‌دار، روش‌های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت)	185	185		7	55,870,000	187,035,000	29,378,000	85,248,000	216,413,000	134,458,000
200790		درمان بسته شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل	14.4	14.4		0	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
200795		درمان باز شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل)	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
200800		درمان بسته شکستگی مندیبل؛ بدون یا با مانیپولاسیون	3.6	3.6		0	1,087,200	3,639,600	571,680	1,658,880	4,211,280	2,616,480
200805		درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارج یا از طریق پوست	12.8	12.8		6	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
200810		درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون بین‌دندانی	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
200815		درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
200820		درمان باز شکستگی مندیبل؛ بدون فیکساسیون بین‌دندانی	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200825		درمان باز شکستگی مندیبل؛ با فیکساسیون بین‌دندانی	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200830		درمان باز شکستگی کندیل مندیبل	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
200835		درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش‌های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین‌دندانی و یا سیم‌بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت	110	110		6	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
200840		درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ بار اول یا دفعات بعد	3.6	3.6		0	1,087,200	3,639,600	571,680	1,658,880	4,211,280	2,616,480
200845		درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ پیچیده (برای مثال نیازمند فیکساسیون یا اسپلینتینگ اینترماگزیلاری)، برای بار اول یا دفعات بعد	11.2	11.2		6	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
200850		درمان باز دررفتگی تمپوروماندیبولار	47	47		6	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
200855		درمان بسته شکستگی هیوئید: بدون مانیپولاسیون	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
200860		درمان بسته شکستگی هیوئید: با مانیپولاسیون	15.2	15.2		0	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
200865		درمان باز شکستگی هیوئید	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
200870		سیم‌بندی بین‌دندانی برای مواردی به جز شکستگی	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
200872		شکستی‌های متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمند فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال	220	220		15	66,440,000	222,420,000	34,936,000	101,376,000	257,356,000	159,896,000
200875		انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
200880		انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه با برداشتن ناقص دنده	15.6	15.6		5	4,711,200	15,771,600	2,477,280	7,188,480	18,248,880	11,338,080
200885		انسیزیون، عمقی، با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
200890	#	بیوپسی بافت نرم گردن یا توراکس	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
200895		اکسیزیون تومور؛ عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
200896		رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
200900		اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ شامل دنده اول و یا دنده گردنی؛ با یا بدون سمپاتکتومی	35	35		7	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
200905		کستوترانسورسکتومی (عمل مستقل)	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
200910		دبریدمان جناغ	25	25		12	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
200915		برداشتن راديكال جناغ	80	80		16	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
200917		برداشتن راديكال جناغ با لنفادنتكتومي ميان سينه	120	120		16	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
200918	+	لنفادنتكتومي ميان سينه به دنبال رزکسیون تومورهای ریه یا جدار قفسه سینه	40	40		0	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
200920		میوتومی هیوئید و تعلیق	39	39		12	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
200925		قطع عضله اسکالن قدامی؛ بدون برداشتن دنده گردنی	14.4	14.4		5	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
200930		قطع عضله اسکالن قدامی؛ با برداشتن دنده گردنی	23.2	23.2		6	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
200935		قطع استرنوکلایدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری یک سر عضله	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
200936		قطع استرنوکلاویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
200940		ترميم و بازسازي پكتوس اكسكاواتوم يا كاريناتوم؛ باز	65	65		12	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
200945		بستن زخم باز استرنوتومی میانی با یا بدون دبریدمان (عمل مستقل)	29.9	29.9		10	9,029,800	30,228,900	4,748,120	13,777,920	34,977,020	21,731,320
200950		درمان بسته شکستگی دنده یا استرنوم	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
200955		درمان باز شکستگی دنده، بدون فیکساسیون، هر یک	10.4	10.4		7	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
200960		درمان شکستگی دنده یا استرنوم با فیکساسیون خارجی	20	20		7	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
200965	#	بیوپسی، بافت نرم پشت یا پهلو؛ سطحی یا عمقی	4.4	4.4		0	1,328,800	4,448,400	753,280	2,082,080	5,201,680	3,252,480
200970		اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت تا 5 سانت	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
200971		اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت بیش از 5 سانت	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
200975		رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال نئوپلاسم بدخیم)، بافت نرم پهلو یا پشت	33.6	33.6		10	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
200980		اکسیزیون ناقص جزء مهره‌ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامینا، یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی یا کمری	38.5	38.5		13	11,627,000	38,923,500	6,113,800	17,740,800	45,037,300	27,981,800
200985	+	هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
200990		اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری	50	50		13	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
200995	+	اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
200996		اكسيزيون راديكال تومورهاي جزء خلفي ستون فقرات	90	90		15	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
200997		اكسيزيون راديكال تومورهاي جزء قدامي ستون فقرات	130	130		20	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
200998		اصلاح دفورميتي لوکال (اكسيزيون نيمه مهره مادرزادي از خلف) شامل لامينکتومي، ديسککتومي دو طرفه، کورپکتومي کامل يا ناکامل	155	155		20	46,810,000	156,705,000	24,614,000	71,424,000	181,319,000	112,654,000
201000		استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری	88	88		13	26,576,000	88,968,000	13,974,400	40,550,400	102,942,400	63,958,400
201005	+	استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201010	*	استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری	57.6	57.6		13	17,395,200	58,233,600	9,146,880	26,542,080	67,380,480	41,863,680
201015	*+	استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری	15.2	15.2		0	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201020		درمان بسته شکستگی(های) زائده مهره‌ای؛ جسم مهره‌ای، بدون مانیپولاسیون، نیازمند و شامل گچ‌گیری یا بریس‌گذاری	8.8	8.8		0	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
201025		درمان بسته شکستگی(ها) یا دررفتگی(های) مهره که نیازمند گچ‌گیری یا بریس گذاری باشند، همراه با و شامل گچ‌گیری و یا بریس گذاری، با یا بدون بیهوشی، با مانیپولاسیون یا کشش	16.8	16.8		4	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
201030		درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی ادونتوئید (شامل اس ادونتوئیدوم)، دسترسی قدامی شامل کارگذاری فیکساسیون داخلی؛ با یا بدون گرافت	68.4	68.4		11	20,656,800	69,152,400	10,861,920	31,518,720	80,014,320	49,713,120
201035		درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهره شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی، پشتی، کمری	73	73		11	22,046,000	73,803,000	11,592,400	33,638,400	85,395,400	53,056,400
201040	+	درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، هر مهره شکسته یا سگمان دررفته اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری	15.2	15.2		0	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201045		مانیپولاسیون ستون مهره‌ای، نیازمند بیهوشی، در هر ناحیه‌ای	3.2	3.2		3	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
201050		ورتبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره‌ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری	100	70	30	5	21,140,000	70,770,000	11,910,000	33,050,000	82,680,000	51,670,000
201055	+	ورتبروپلاستی، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
201060		بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری	120	90	30	5	27,180,000	90,990,000	11,910,000	39,090,000	102,900,000	63,030,000
201065	+	بزرگ کردن مهره از راه پوست، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه	39	26	13	0	7,852,000	26,286,000	5,161,000	13,013,000	31,447,000	19,929,000
201070		آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، یک سطح	25	15	10	5	4,530,000	15,165,000	3,970,000	8,500,000	19,135,000	12,490,000
201075	+	آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، هر دیسک مهره‌ای اضافه	8	5	3	0	1,510,000	5,055,000	1,191,000	2,701,000	6,246,000	4,031,000
201080		آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ پشتی، کمری	68.4	68.4		10	20,656,800	69,152,400	10,861,920	31,518,720	80,014,320	49,713,120
201085	+	آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای پشتی یا کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه	15.2	15.2		0	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201090		آرترودز، روش خارج یا داخل دهانی قدامی، مهره اطلس و آکسیس، با یا بدون اکسیزیون زائده ادونتوئید	68	68		12	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
201095		آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری	54.4	54.4		12	16,428,800	54,998,400	8,638,720	25,067,520	63,637,120	39,537,920
201100	+	آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری، هر فضای بین دنده‌ای اضافه	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
201105		آرترودز، روش خلفی، کرانیوسرویکال (اکسی پوت_C2) یا اطلس آگزیس (C1-C2)	58.4	58.4		12	17,636,800	59,042,400	9,273,920	26,910,720	68,316,320	42,445,120
201110		آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری	48	48		12	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
201115	+	آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه	14.3	14.3		0	4,318,600	14,457,300	2,270,840	6,589,440	16,728,140	10,393,240
201120		آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، یک فضای بین مهره‌ای؛ کمری	50.4	50.4		15	15,220,800	50,954,400	8,003,520	23,224,320	58,957,920	36,630,720
201125	+	آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، هر فضای بین مهره‌ای اضافه	12.8	12.8		0	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
201130		آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا حداکثر 6 سگمان مهره‌ای	52	52		18	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
201135		آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 7 تا 12 سگمان مهره‌ای	76.8	76.8		18	23,193,600	77,644,800	12,195,840	35,389,440	89,840,640	55,818,240
201141		اصلاح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز تا 70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري خلفي	290	290		20	87,580,000	293,190,000	46,052,000	133,632,000	339,242,000	210,772,000
201142		اصلاح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز بيش از70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري خلفي	340	340		20	102,680,000	343,740,000	53,992,000	156,672,000	397,732,000	247,112,000
201143		اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسيله گذاري قدامي	200	200		20	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
201144		اصلاح بدشکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از 30 در جه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از 25 درجه)	90	90		20	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
201145		آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا 3 سگمان مهره‌ای	90	90		18	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
201147		اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله‌گذاری خلفی	290	290		18	87,580,000	293,190,000	46,052,000	133,632,000	339,242,000	210,772,000
201150		آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 4 تا 7 سگمان مهره‌ای	105	105		18	31,710,000	106,155,000	16,674,000	48,384,000	122,829,000	76,314,000
201155		آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ 8 سگمان مهره‌ای یا بیشتر	120	120		18	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
201157		درمان اسپونديلوليستزيس تا گريد 2 شامل لامينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و فيوژن بين مهره اي و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر	185	185		18	55,870,000	187,035,000	29,378,000	85,248,000	216,413,000	134,458,000
201158		درمان اسپونديلوليستزيس گريد 3 و 4 شامل لامينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و فيوژن بين مهره‌ای و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر	200	200		20	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
201160		کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای(شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ یک یا 2 سگمان	113	113		18	34,126,000	114,243,000	17,944,400	52,070,400	132,187,400	82,128,400
201165		کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای(شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ 3 سگمان یا بیشتر	125	125		18	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
201166		استئوتومي خلفي به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) از راه پديكل؛ یک سطح	100	100		15	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
201167	+	استئوتومي خلفي به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) ؛ هر سطح اضافي	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201168		اصلاح دفورميتي ستون فقرات كودكان، كارگذاري وسيله بدون فيوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod	120	120		20	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
201169		اصلاح اسكوليوز با بلند كردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد)	65	65		20	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
201170		اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات	42	42		18	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
201175	+	وسیله‌گذاری غیر سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال روش میله هارینگتون، فیکساسیون پدیکول در عرض یک فضای بین مهره‌ای، فیکساسیون پیچ بین مفصلی آتلانتوآگزیال، سیم‌گذاری زیر لامینا 1C، فیکساسیون پیچ فاست)	33.6	33.6		0	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
201180	+	فیکساسیون داخل ستون فقرات با استفاده از سیم دور زوائد شوکی	36.1	36.1		0	10,902,200	36,497,100	5,732,680	16,634,880	42,229,780	26,237,480
201185		وسیله‌گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد، سیم‌های ساب لامینال)؛ تا 5 سگمان مهره‌ای	56	56		18	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
201187		وسیله‌گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد، سیم‌های ساب لامینال)؛ بیش از5 سگمان مهره‌ای	80	80		18	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
201190		وسیله‌گذاری سگمانی در قدام ستون فقرات؛ به هر تعداد سگمان مهره‌ای	70	70		18	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
201195	+	فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم	20.4	20.4		0	6,160,800	20,624,400	3,239,520	9,400,320	23,863,920	14,826,720
201200		کارگذاری مجدد وسایل فیکساسیون ستون فقرات	22.4	22.4		6	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201205		برداشتن وسایل غیر سگمانی خلفی (میله هارینگتون)	22.4	22.4		6	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201210		کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره‌ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره‌ای یا فضای بین مهره‌ای	17.1	17.1		6	5,164,200	17,288,100	2,715,480	7,879,680	20,003,580	12,428,280
201215		برداشتن وسايل سگمانی از خلف ستون فقرات	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
201220		برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات	56	56		6	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
201225		اکسیزیون تومور جدار شکم، زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید)	11.2	11.2		3	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201230		برداشتن رسوبات کلسیم از زیر دلتوئید، به روش باز	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201235		آزادکردن کنتراکتور کپسول (عمل Sever)	25.6	25.6		6	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
201240		انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ناحیه شانه، قسمت فوقانی بازو یا ناحیه آرنج؛ آبسه عمقی یا هماتوم: بورس	7.2	7.2		5	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
201245		انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) ناحیه شانه	27.2	27.2		6	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201250		آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی	25.6	25.6		6	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
201255		آرتروتومی مفصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی	15.2	15.2		6	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201260		بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ سطحی یا عمقی	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
201265		اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی، عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	8	8		6	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
201270		برداشتن رادیکال تومور (برای مثال سرطان بدخیم)، بافت نرم ناحیه شانه	33.6	33.6		6	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
201275		آرتروتومی آرنج یا مفصل گلنوهومرال، آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار با سینووکتومی و با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا آزاد	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201280		کلاویکولکتومی؛ ناقص یا کامل	22.4	22.4		6	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201285		آکرومیوپلاستی یا آکرومیونکتومی ناقص، با یا بدون آزادسازی لیگامان کوراکوآکرومیال	37	37		6	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
201290		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم کلاویکول یا اسکاپولا؛ با یا بدون گرافت	16.8	16.8		6	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
201295		کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
201300		سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) کلاویکول یا اسکاپولا یا پروگزیمال هومروس	17.6	17.6		6	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
201305		اکسیزیون ناقص استخوان (شکاف سازی، گودسازی، برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)، کلاویکول، اسکاپولا، پروگزیمال هومروس	17.6	17.6		6	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
201310		برداشتن استخوان اسکاپولا، ناقص (برای مثال زاویه فوقانی داخلی)	14.4	14.4		6	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
201315		برداشتن سر استخوان هومروس	28	28		6	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
201320		برداشتن رادیکال تومور؛ کلاویکول یا اسکوپولا	31.2	31.2		6	9,422,400	31,543,200	4,954,560	14,376,960	36,497,760	22,676,160
201325		برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروس	36	36		6	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
201330		برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروسبا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	40.8	40.8		6	12,321,600	41,248,800	6,479,040	18,800,640	47,727,840	29,653,440
201335		برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروسبا گذاشتن پروتز	41.6	41.6		6	12,563,200	42,057,600	6,606,080	19,169,280	48,663,680	30,234,880
201340	#	درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدی	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,095,680	3,028,480	7,566,080	4,730,880
201345		درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدیعمقی (برای مثال درآوردن همی آرتروپلاستی Neer)	21.6	21.6		6	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
201350		درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدیعارضه دار (برای مثال Total Shoulder)	29.6	29.6		6	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
201355	#	تزریق برای آرتروگرافی شانه یا آرتروگرافی شانه تحت CT/MRI	1.8	1.8		6	543,600	1,819,800	308,160	851,760	2,127,960	1,330,560
201360		انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو؛ منفرد یا متعدد	58	58		6	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
201365		بالابردن اسکاپولا، اسکاپولوپسکی (برای مثال دفرمیتی اسپرینگل یا فلج)	33.6	33.6		6	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
201370		تنوتومی ناحیه شانه؛ یک تاندون یا چند تاندون از طریق همان انسیزیون	17.6	17.6		6	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
201375		ترمیم پارگی کاف عضلانی _ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن	46	46		6	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
201380		آزادکردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی	17	17		6	5,134,000	17,187,000	2,699,600	7,833,600	19,886,600	12,355,600
201385		بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی)	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
201390		تنودز تاندون بلند عضله دو سر	37	37		6	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
201395		رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر	39	39		6	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
201400		کپسولورافی قدامی، عمل Putti-platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bankart) هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع، ناپایداری چند جهتی	54	54		6	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
201405		کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان	55	55		6	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
201410		آرتروپلاستی مفصل گلنوهومرال؛ همی آرتروپلاستی	45.6	45.6		6	13,771,200	46,101,600	7,241,280	21,012,480	53,342,880	33,142,080
201415		آرتروپلاستی کامل شانه	75	75		10	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
201420		استئوتومی کلاویکول با یا بدون فیکساسیون داخلی	21.6	21.6		6	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
201425		استئوتومی کلاویکول با گرافت استخوان برای بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی (شامل تهیه گرافت و یا فیکساسیون در صورت لزوم)	29.6	29.6		6	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
201430		درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ کلاویکول	16	16		6	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
201435		درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ پروگزیمال هومروس	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201440		درمان بسته شکستگی کلاویکول؛ استرنوکلاویکولار؛ آکرومیوکلاویکولار؛ با یا بدون مانیپولاسیون یا درمان باز یا بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا با شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
201445		درمان باز شکستگی کلاویکول با فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز در رفتگی استرنوکلاویکولار، آکرومیوکلاویکولار، حاد یا مزمن؛ با گرافت فاشیایی (شامل تهیه گرافت)	20	20		9	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201450		درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی	36	36		6	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
201455		درمان بسته شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش استخوانی	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
201460		درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیتیه(ها) در صورت انجام	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
201465		درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با جایگزینی پروتز پروگزیمال هومروس	53.2	53.2		6	16,066,400	53,785,200	8,448,160	24,514,560	62,233,360	38,665,760
201470		درمان بسته شکستگی توبروزیته هومروس؛ با یا بدون مانیپولاسیون	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
201475		درمان باز شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201480		درمان بسته دررفتگی شانه با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
201485		درمان باز دررفتگی حاد شانه	22.4	22.4		6	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201490		درمان بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون	8.8	8.8		0	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
201495		درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
201500		مانیپولاسیون مفصل شانه تحت بیهوشی، شامل استفاده از وسایل تثبیت‌کننده، مواردی غیر از دررفتگی	6.8	6.8		6	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
201505		آرترودز، مفصل گلنوهومرال؛ همراه با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)	44	44		6	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
201510		آمپوتاسیون اینترتوراکواسکاپولار (Forequarter)	50.4	50.4		15	15,220,800	50,954,400	8,003,520	23,224,320	58,957,920	36,630,720
201515		دزآرتیکولاسیون شانه	36.8	36.8		9	11,113,600	37,204,800	5,843,840	16,957,440	43,048,640	26,746,240
201520		بستن ثانویه یا برداشت اسکار	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201525		انسیزیون عمقی با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) هومروس یا آرنج	13.6	13.6		5	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
201530		آرتروتومی آرنج شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی	19.2	19.2		5	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
201535		آرتروتومی آرنج همراه با اکسیزیون کپسول برای آزادسازی کپسول (عمل مستقل)	29.9	29.9		5	9,029,800	30,228,900	4,748,120	13,777,920	34,977,020	21,731,320
201540		برداشت رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم بازو یا ناحیه آرنج	27.2	27.2		5	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201545		اکسیزیون بورس اولکرانون	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201550		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم هومروس؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت	25.6	25.6		6	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
201555		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201560		اکسیزیون سر رادیوس	19.2	19.2		5	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
201565		سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) تنه یا دیستال هومروس؛ سر یا گردن رادیوس؛ زائده اولکرانون	27.2	27.2		5	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201570		اکسیزیون قسمتی از استخوان هومروس، سر یا گردن رادیوس	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201575		برداشتن رادیکال کپسول، بافت نرم و استخوان نابجا در آرنج با آزادسازی کنتراکتور (عمل مستقل)	43.7	43.7		6	13,197,400	44,180,700	6,939,560	20,136,960	51,120,260	31,761,160
201580		رزکسیون رادیکال تومور، تنه یا دیستال هومروس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	40.8	40.8		6	12,321,600	41,248,800	6,479,040	18,800,640	47,727,840	29,653,440
201585		رزکسیون رادیکال تومور، گردن یا سر رادیوس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	29.6	29.6		5	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
201590		رزکسیون مفصل آرنج (آرترکتومی)	28	28		6	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
201595		درآوردن پروتز؛ مفصل آرنج یا سر رادیوس	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
201600		درآوردن جسم خارجی بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)	6.8	6.8		4	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
201605	#	تزریق برای آرتروگرافی آرنج	2.4	2.4		0	724,800	2,426,400	410,880	1,135,680	2,837,280	1,774,080
201610		جااندازی دررفتگی آرنج همراه با مانیپولاسیون و تحت بیهوشی	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
201615		جابجایی عضله یا تاندون، هر نوع، بازو یا آرنج، منفرد	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201620		طویل کردن تاندون بازو یا آرنج، هر تاندون	12.8	12.8		4	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
201625		تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201630		تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون یا تنوپلاستی، با جابجایی عضله، با یا بدون گرافت آزاد، آرنج به شانه، منفرد (عمل نوع Seddon-Brookes) یا فلکسورپلاستی آرنج (مانند عمل Steindler)	27.2	27.2		5	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201635		با جلوآوردن اکستانسور	40	40		4	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
201640		تنولیز عضله تریسپس	28	28		4	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
201645		ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف)	32	32		4	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
201650		اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون	40	40		5	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
201655		ترمیم لیگامان کولترال داخلی یا خارجی آرنج، با بافت موضعی	25.7	25.7		5	7,761,400	25,982,700	4,081,160	11,842,560	30,063,860	18,678,760
201660		بازسازی لیگامان کولترال داخلی یا خارجی، آرنج با گرافت تاندون (شامل برداشتن گرافت)	44.7	44.7		5	13,499,400	45,191,700	7,098,360	20,597,760	52,290,060	32,487,960
201665		فاشیوتومی، خارجی یا داخلی؛ با جدا کردن مبدا اکستانسور، همراه با رزکسیون لیگامان حلقوی یا با استریپینگ یا با استکتومی ناقص	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201670		آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس یا با ایمپلنت و بازسازی لیگامان با فاشیالاتا	41.6	41.6		5	12,563,200	42,057,600	6,606,080	19,169,280	48,663,680	30,234,880
201675		آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا (برای مثال پروتز آرنج کامل)	53.6	53.6		5	16,187,200	54,189,600	8,511,680	24,698,880	62,701,280	38,956,480
201680		آرتروپلاستی سر رادیوس؛ با ایمپلنت	23.2	23.2		5	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
201685		استئوتومی هومروس با یا بدون فیکساسیون داخلی	30.4	30.4		6	9,180,800	30,734,400	4,827,520	14,008,320	35,561,920	22,094,720
201690		استئوتومی های متعدد با تصحیح امتداد استخوان به وسیله میله داخل استخوانی (برای مثال عمل Sofield)	35.2	35.2		6	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
201695		استئوپلاستی، هومروس (برای مثال کوتاه کردن یا بلندکردن)	35.2	35.2		6	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
201700		ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت)	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
201705		توقف نیمی از صفحه رشد (برای مثال در کوبیتوس واروس یا والگوس، دیستال هومروس)	19.2	19.2		5	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
201710		فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساعد، همراه با اکسپلور شریان براکیال	27.2	27.2		6	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201715		درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میخ، پلیت، پین یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، تنه هومروس	22.4	22.4		6	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201720		درمان بسته شکستگی تنه هومروس؛ سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار استخوان هومروس با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا اپیکندیل یا کندیل هومروس، داخلی یا خارجی؛ با یا بدون مانیپولاسیون	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
201725		درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون، با یا بدون سرکلاژ	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
201730		فیکساسیون شکستگی اکسترا آرتیکولار سوپراکندیلار هومروس باز یا بسته	35	35		5	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
201740		درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی	56	56		6	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
201745		درمان باز کندیلها یا اپی کندیلهای دیستال هومروس	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
201750		درمان باز شکستگی مجاور مفصلی و یا جابجایی آرنج (شکستگی دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا و یا پروگزیمال رادیوس)؛ با آرتروپلاستی و جایگذاری ایمپلنت	36.8	36.8		6	11,113,600	37,204,800	5,843,840	16,957,440	43,048,640	26,746,240
201755		درمان دررفتگی بسته آرنج؛ بدون بیهوشی	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
201760		درمان باز دررفتگی حاد یا مزمن آرنج	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
201765		درمان بسته شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) با مانیپولاسیون	13.6	13.6		0	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
201770		درمان باز شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
201775		درمان بسته نیمه دررفتگی (Subluxation) سر رادیوس در کودکان Nursemaid Elbow، با مانیپولاسیون	3.8	3.8		0	1,147,600	3,841,800	603,440	1,751,040	4,445,240	2,761,840
201780		درمان بسته شکستگی سر یا گردن رادیوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
201785		درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس	35	35		5	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
201790		درمان بسته شکستگی اولنا با یا بدون مانیپولاسیون	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
201795		درمان باز شکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	31	31		5	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
201800		آرترودز مفصل آرنج، موضعی؛ با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)	32	32		5	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
201805		آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد با کارگذاری ایمپلنت	33	33		5	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
201810		درازکردن استامپ، اندام فوقانی	33.6	33.6		5	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
201815		انسیزیون غلاف تاندون اکستانسور مچ (برای مثال بیماری دوکروان) یا تاندون فکسور مچ (برای مثل فلکسور کارپی رادیالیس)	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
201820		فاشیوتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ بدون دبریدمان عصب و یا عضله مرده	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
201825		فاشیوتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ با دبریدمان عصب و یا عضله مرده	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
201830		انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ساعد و یا مچ یا بورس	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
201835		انسیزیون عمقی کورتکس استخوان ساعد و یا مچ (برای مثال آبسه استخوان یا استئومیلیت)	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201840		آرتروتومی مفصل رادیوکارپال یا میدکارپال، همراه با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
201845	#	بیوپسی بافت نرم ساعد و یا مچ؛ سطحی یا عمقی	5.2	5.2		0	1,570,400	5,257,200	890,240	2,460,640	6,147,440	3,843,840
201850		اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیرجلدی یا عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	7.2	7.2		4	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
201855		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ساعد و یا مچ	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201860		کپسولوتومی مچ (برای مثال در کنتراکتور) یا آرتروتومی مچ؛ با بیوپسی یا با اکسپلوراسیون مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد یا با سینووکتومی	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
201865		آرتروتومی مفصل دیستال رادیواولنار، شامل ترمیم غضروف تری آنگولار، پیچیده	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201870		اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون، ساعد و یا مچ و یا اکسیزیون گانگلیون مچ، سطح پشتی یا کفی (Volar): بار اول و عود کرده	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
201875		اکسیزیون رادیکال بورس، سینوویوم مچ، یا غلاف‌های تاندونی ساعد (برای مثال تنوسینوویت، عفونت قارچی، سل یا بقیه کرانولومها، آرتریت روماتوئید)؛ فلکسورها	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
201880		اکستنسورها با یا بدون جابجایی رتیناکولوم دورسال	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
201885		سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
201890		سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان با رزکسیون دیستال اولنا	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201895		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت	21.6	21.6		5	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
201900		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
201905		سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) ساعد و یا مچ	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201910		برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ اولنا	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
201915		برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ رادیوس	16.8	16.8		4	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
201920		رزکسیون رادیکال تومور، رادیوس یا اولنا	33.6	33.6		4	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
201925		کارپکتومی؛ یک استخوان	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
201930		کارپکتومی؛ همه استخوان‌های ردیف پروگزیمال	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
201935		استیلوئیدکتومی رادیوس (عمل مستقل)	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
201940		اکسیزیون دیستال اولنا، ناقص یا کامل (برای مثال عمل Darrach، یا Matched resection)	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
201945	#	تزریق برای آرتروگرافی مچ	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	479,360	1,324,960	3,310,160	2,069,760
201950		بازکردن و خارج کردن جسم خارجی عمقی، ساعد یا مچ	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
201955		خارج کردن پروتز مچ (عمل مستقل)	18.4	18.4		5	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
201960		خارج کردن پروتز مچ عارضه‌دار شده،‌ شامل خارج کردن کامل پروتز مچ	27.2	27.2		5	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
201970		ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله	35	35		4	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
201975		ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
201980		ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله	30	30		4	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
201985		ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
201990		ترمیم غلاف تاندون اکستانسور، ساعد و یا مچ با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای نیمه دررفتگی اکستانسور کارپی اولناریس)	26.6	26.6		4	8,033,200	26,892,600	4,224,080	12,257,280	31,116,680	19,332,880
201995		طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون	25	25		4	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
202000		تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
202005		تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
202010		تنودز مچ؛ فلکسورها و اکستانسورهای انگشتان	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202015		گرافت یا جابجایی تاندون فلکسور یا اکستانسور ساعد و یا مچ	24.8	24.8		4	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
202020		عمل لغزاندن منشأ فلکسور (برای مثال برای فلج مغزی، کنتراکتور ولکمن)، ساعد و یا مچ؛ با جابجایی تاندون‌ها	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
202025		کپسولورافی یا بازسازی مچ، باز (برای مثال کپسولودز، ترمیم لیگامان، جابجایی یا گرافت تاندون) (شامل سینورکتومی، کپسولوتومی، جا اندازی باز) برای ناپایداری مچ	33.6	33.6		4	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
202030		آرتروپلاستی مچ، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی، با یا بدون اینترپوزیشن (جابجایی با نسج)	23.2	23.2		4	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
202035		سنترالیزاسیون مچ روی اولنا (برای مثال Radial club hand)	42.4	42.4		4	12,804,800	42,866,400	6,733,120	19,537,920	49,599,520	30,816,320
202040		بازسازی برای ثبات نیمه دررفتگی دیستال اولنا یا مفصل رادیواولنار دیستال، ثانویه از طریق تثبیت بافت نرم (برای مثال جابجایی تاندون، گرافت تاندون یا Tenodesis) با یا بدون جا اندازی مفصل رادیواولنار دیستال	35.2	35.2		4	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
202045		استئوتومی رادیوس یا اولنا	42	42		4	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
202050		استئوتومی رادیوس و اولنا	50	50		4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
202055		استئوتومیهای متعدد رادیوس و یا اولنا	56	56		4	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
202060		استئوپلاستی رادیوس یا اولنا؛ کوتاه کردن یا طویل کردن با اتوگرافت	31.2	31.2		4	9,422,400	31,543,200	4,954,560	14,376,960	36,497,760	22,676,160
202065		استئوپلاستی استخوان مچ، کوتاه کردن	32.3	32.3		4	9,754,600	32,655,300	5,129,240	14,883,840	37,784,540	23,475,640
202070		ترمیم بدجوش خوردن یا جوش نخوردن رادیوس و یا اولنا	52	52		4	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
202075		ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس یا اولنا	37.6	37.6		4	11,355,200	38,013,600	5,970,880	17,326,080	43,984,480	27,327,680
202080		کارگذاری پایه عروقی داخل استخوان مچ (برای مثال عمل Hori)	27.6	27.6		4	8,335,200	27,903,600	4,382,880	12,718,080	32,286,480	20,059,680
202085		ترمیم عدم جوش‌خوردگی استخوان مچ هر استخوان با یا بدون استیلوئیدکتومی رادیال (شامل تهیه گرافت و فیکساسیون لازم)	30.4	30.4		4	9,180,800	30,734,400	4,827,520	14,008,320	35,561,920	22,094,720
202090		آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس یا دیستال رادیوس و تمام یا قسمتی از مچ (مچ کامل)	40.8	40.8		6	12,321,600	41,248,800	6,479,040	18,800,640	47,727,840	29,653,440
202095		آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال اولنار یا اسکافوئید مچ (ناویکولار) لونیت یا تراپزیوم	23.2	23.2		6	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
202100		آرتروپلاستی، اینترپوزیشن، مفاصل بین استخوان‌های مچ یا مفاصل کارپومتاکارپال	28.8	28.8		6	8,697,600	29,116,800	4,573,440	13,271,040	33,690,240	20,931,840
202110		توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس یا اولنار	16	16		4	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
202115		درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس و اولنا	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202120		درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
202125		درمان باز شکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	32	32		5	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
202130		درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی _ دررفتگی گالزی)	20.9	20.9		5	6,311,800	21,129,900	3,318,920	9,630,720	24,448,820	15,190,120
202135		درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست	34.2	34.2		5	10,328,400	34,576,200	5,430,960	15,759,360	40,007,160	24,856,560
202140		درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار	38	38		5	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
202145		درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
202150		درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس (مانند شکستگی کالیس یا اسمیت) یا جداشدن اپیفیز با یا بدون شکستگی زائده استیلوئید اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
202155		درمان باز شکستگی دیستال رادیوس با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمیت)	32	32		5	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
202156		درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس با پین یا اکسترنال فیکساتور	28	28		5	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
202160		درمان بسته شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8.4	8.4		0	2,536,800	8,492,400	1,333,920	3,870,720	9,826,320	6,105,120
202165		درمان باز شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون فیکساسیون	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
202170		درمان بسته شکستگی استخوان مچ به جز اسکافوئید مچ (ناویکولار)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
202175		درمان باز شکستگی استخوان‌های مچ (به جز استخوان اسکافوئید مچ (ناویکولار))؛ هر استخوان	21	21		5	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
202180		درمان بسته شکستگی استیلوئید اولنا	10.8	10.8		0	3,261,600	10,918,800	1,715,040	4,976,640	12,633,840	7,849,440
202185		فیکساسیون اسکلتی شکستگی استیلوئید اولنا، از طریق پوست	18.1	18.1		4	5,466,200	18,299,100	2,874,280	8,340,480	21,173,380	13,155,080
202190		درمان باز شکستگی استیلوئید اولنا	24.7	24.7		4	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
202195		درمان بسته دررفتگی مفصل رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک یا چند استخوان، با مانیپولاسیون	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
202200		درمان باز دررفتگی رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک استخوان یا بیشتر	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202205		فیکساسیون استخوانی دررفتگی رادیواولنار دیستال از طریق پوست	21.4	21.4		4	6,462,800	21,635,400	3,398,320	9,861,120	25,033,720	15,553,520
202210		درمان بسته دررفتگی رادیواولنار دیستال با مانیپولاسیون	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
202215		درمان باز دررفتگی رادیواولنار دیستال حاد یا مزمن	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202220		درمان بسته شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار، با مانیپولاسیون	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
202225		درمان باز شکستگی دررفتگی ترانس اسکافوپریلونار	35	35		5	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
202230		درمان بسته دررفتگی لونیت با مانیپولاسیون	11.2	11.2		0	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
202235		درمان باز دررفتگی لونیت	21.6	21.6		5	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
202240		آرترودز مچ، بدون گرافت استخوان (شامل مفاصل رادیوکارپال و یا اینترکارپال و یا کارپومتاکارپال)؛ با گرافت اسلایدینگ یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز، مفصل رادیواولنار دیستال با برداشتن قطعه‌ای از اولنا، با یا بدون گرافت استخوان	28.8	28.8		5	8,697,600	29,116,800	4,573,440	13,271,040	33,690,240	20,931,840
202245		آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛ باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد	40	40		5	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
202250		عمل کروکنبرگ	23.2	23.2		5	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
202255		دزآرتیکولاسیون از مچ؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد	14.4	14.4		5	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
202260		آمپوتاسیون ترانس متاکارپال؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202265	#	درناژ آبسه انگشت	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
202270		درناژ غلاف تاندون، انگشت و یا کف دست، هر کدام یا درناژ بورس کف دست؛ بورس منفرد یا چند بورس	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
202275		انسیزیون کورتکس استخوان، دست یا انگشت (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)	13.6	13.6		0	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202280		دکومپرسیون انگشتان و یا دست، آسیب ناشی از تزریق (برای مثال Grease Gun)	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
202285		فاشیوتومی برای کاهش فشار، دست	23.8	23.8		4	7,187,600	24,061,800	3,779,440	10,967,040	27,841,240	17,297,840
202290		فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ از طریق پوست	6.8	6.8		4	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
202295		فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ باز، ناقص	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
202300		انسیزیون غلاف تاندون (برای مثال انگشت ماشه‌ای)	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
202305		تنوتومی از طریق پوست،‌ منفرد، هر انگشت	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
202310		آرتروتومی همراه با بازکردن و درناژ یا خارج کردن جسم خارجی یا جسم آزاد؛ مفصل کارپومتاکارپال یا متاکارپوفالنژیال یا اینترفالنژیال، هر مفصل یا آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالنژیال، اینترفالتزیال، هر مفصل	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
202315		اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ زیرجلدی و عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
202320		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم دست یا انگشت	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
202325		فاشیکتومی ناقص کف دست به تنهایی، با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)	24.7	24.7		4	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
202330		فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی یک انگشت شامل مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)	31.4	31.4		4	9,482,800	31,745,400	4,986,320	14,469,120	36,731,720	22,821,520
202335	+	فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی هر انگشت اضافه	11.4	11.4		0	3,442,800	11,525,400	1,810,320	5,253,120	13,335,720	8,285,520
202340		سپنووکتومی، مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالنژیال، شامل آزادسازی عضلات بین استخوانی و بازسازی کلاهک اکستانسور، هر انگشت یا مفصل اینترفالانژیال روگزیمال، شامل بازسازی اکستانسور، هر مفصل اینترفالانژیال یا غلاف تاندون، رادیکال (تنوسینووکتومی) تاندون فلکسور کف دست و یا انگشت، هر تاندون	16.8	16.8		4	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
202345		اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول مفصلی، تاندون کف دست و انگشت، فلکسور یا برداشتن سزاموئید، شست یا انگشت (عمل مستقل)	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
202350		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
202355		اکسیزیون ناقص (برداشت مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان (برای مثال استئومیلیت)؛ متاکارپ یا بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
202360		رزکسیون رادیکال متاکارپ یا رادیکال بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	24.8	24.8		4	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
202365		درآوردن پروتز از انگشت یا دست	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
202370		مانیپولاسیون مفصل انگشت تحت بیهوشی، هر مفصل	11.4	11.4		4	3,442,800	11,525,400	1,810,320	5,253,120	13,335,720	8,285,520
202375		ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت (No man's Land)؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت آزاد،‌ هر تاندون (غیر از منطقه ممنوعه)	25	25		4	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
202380		ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت آزاد،‌ هر تاندون (منطقه ممنوعه)	35	35		4	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
202385		اکسیزیون تاندون فلکسور با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی	19.2	19.2		4	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
202390		درآوردن تاندون و جاگذاری و گرافت تاندون فلکسور دست یا انگشت (شامل تهیه گرافت)، هر تاندون مصنوعی	24.8	24.8		4	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
202395		ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون	12.8	12.8		4	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
202400		اکسیزیون غلاف تاندون با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
202405		درآوردن تاندون مصنوعی و گذاشتن گرافت تاندون اکستانسور (شامل تهیه گرافت)، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
202410		ترمیم تاندون اکستانسور، جزء مرکزی، ثانویه (برای مثال دفرمیتی بوتونیر)؛ با استفاده از بافت(های) موضعی شامل باند(های) لترال، هر انگشت با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت، هر انگشت)	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
202415		ترمیم آسیب محل اتصال دیستال تاندون اکستانسور، با یا بدون پین‌گذاری از روی پوست یا ترمیم تاندون اکستانسور، محل اتصال دیستال، اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
202420		تنولیز تاندون اکستانسور کف دست و انگشت، هر تاندون یا تنولیز پیچیده، تاندون اکستانسور انگشت شامل ساعد، هر تاندون یا تنوتومی، فلکسور، کف دست، باز، هر تاندون	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202425		تنوتومی، فلکسور، اکستانسور، دست یا انگشت، باز، هر تاندون	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
202430		تنودز، مفصل اینترفالانژیال؛ پروگزیمال، مفصل دیستال، هر مفصل	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202435		دراز کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور، دست یا انگشت، هر تاندون	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
202440		کوتاه کردن تاندون اکستانسور، دست یا انگشت، هر تاندون یا دراز کردن تاندون فلکسور، دست یا انگشت، هر تاندون	12.8	12.8		4	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
202445		جابجایی یا گرافت تاندون ناحیه کارپومتاکارپال یا ناحیه پشتی دست، کف دست؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا جابجا کردن اوپوننزپلاستی؛ انتقال تاندون سطحی، انتقال تاندون با گرافت (شامل تهیه گرافت) یا انتقال عضله هیپوتنار	25.6	25.6		4	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
202450		انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ انگشت حلقه و انگشت کوچک	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
202455		انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ هر چهار انگشت	37.6	37.6		4	11,355,200	38,013,600	5,970,880	17,326,080	43,984,480	27,327,680
202460		تصحیح انگشت چنگالی (Claw)، سایر روش‌ها	37.6	37.6		4	11,355,200	38,013,600	5,970,880	17,326,080	43,984,480	27,327,680
202465		بازسازی قرقره تاندون، هر تاندون؛ با بافت‌های موضعی یا با گرافت فاشیا یا تاندون (شامل تهیه گرافت) یا با پروتز تاندون	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
202470		آزادسازی عضلات تنار (برای مثال کنتراکتور شست)	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202475		انتقال متقابل عضلات بین‌انگشتی هر تاندون	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
202476		جابه جایی تاندون‌ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونسپلاستی) جابه جایی تاندونها جهت برقراری عمل متقابله شست(اپونس پلاستی)	55	55		4	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
202480		کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ یک انگشت	16.8	16.8		4	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
202485		کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ دو انگشت، سه یا چهار انگشت	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
202490		کپسولوتومی یا کپسولکتومی؛ مفصل متاکارپوفالانژیال، مفصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل	16	16		4	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
202495		آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل	17.5	17.5		4	5,285,000	17,692,500	2,779,000	8,064,000	20,471,500	12,719,000
202500		آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
202505		آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
202510		آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
202515		ترمیم لیگامان کولترال مفاصل متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
202520		ترمیم جوش‌نخوردگی متاکارپ یا فالانکس (شامل تهیه گرافت استخوان با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی)	38	38		4	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
202525		ترمیم و بازسازی انگشت، صفحه کفی (Volar) مفصل اینترفالانژیال	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202530		شست ساختن از انگشت	38.4	38.4		4	11,596,800	38,822,400	6,097,920	17,694,720	44,920,320	27,909,120
202535		انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ انگشت شست پا همراه با گرافت استخوان	150.1	150.1		7	45,330,200	151,751,100	23,835,880	69,166,080	175,586,980	109,092,680
202540		انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، منفرد	121.6	121.6		7	36,723,200	122,937,600	19,310,080	56,033,280	142,247,680	88,378,880
202545		انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، دوبل	171	171		7	51,642,000	172,881,000	27,154,800	78,796,800	200,035,800	124,282,800
202550		انتقال انگشت به یک موقعیت دیگر، بدون آناستوموز میکروواسکولار	55.2	55.2		7	16,670,400	55,807,200	8,765,760	25,436,160	64,572,960	40,119,360
202555		انتقال مفصل آزاد انگشت پا با آناستوموز میکروواسکولار	149.2	149.2		7	45,058,400	150,841,200	23,692,960	68,751,360	174,534,160	108,438,560
202560		ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
202565		ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت	47.5	47.5		4	14,345,000	48,022,500	7,543,000	21,888,000	55,565,500	34,523,000
202570		ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن)	65	65		4	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
202575		استئوتومی؛ متاکارپ، بند انگشت، هر کدام	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202580		استئوپلاستی، دراز کردن متاکارپ یا بند انگشت	20.8	20.8		4	6,281,600	21,028,800	3,303,040	9,584,640	24,331,840	15,117,440
202585		ترمیم دست شکاف‌دار Cleft Hand	65	65		4	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
202590		بازسازی پولیداکتیلی، بافت نرم و استخوان	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202595		ترمیم ماکروداکتیلی، هر انگشت	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202600		ترمیم عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
202605		آزادسازی عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202610		اکسیزیون حلقه فشارنده انگشت با Z پلاستی های متعدد	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202615		درمان بسته شکستگی متاکارپ، منفرد؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان بدون فیکساسیون	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
202620		درمان بسته شکستگی متاکارپ با فیکساسیون خارجی، هر استخوان یا فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست، درمان باز شکستگی متاکارپ، منفرد، شامل فیکساسیون، در صورت انجام، هر استخوان	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
202625		درمان بسته دررفتگی یا شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست، با مانیپولاسیون	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
202630		فیکساسیون اسکلتی شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست (شکستگی بنت)، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپال شست (شکستگی بنت)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
202635		درمان بسته دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، با مانیپولاسیون شست، هر مفصل؛ با یا بدون بیهوشی	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
202640		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر مفصل	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
202645		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، پیچیده، جااندازی متعدد یا تأخیری	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
202650		درمان بسته دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
202655		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی متاکارپوفالانژیال، از طریق پوست منفرد، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	12	12		5	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
202660		درمان بسته شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان؛ با یا بدون مانیپولاسیون هر کدام با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی، هر کدام	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
202665		فیکساسیون اسکلتی شکستگی ناپایدار تنه بند انگشت، از طریق پوست، بند میانی یا پروگزیمال، انگشت شست یا بقیه انگشتان، با مانیپولاسیون، هر کدام یا درمان باز شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
202670		درمان بسته شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
202675		درمان باز شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون فیکساسیون، هر کدام	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202680		درمان بسته شکستگی بند انگشت دیستال، انگشت یا شست؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
202685		فیکساسیون استخوانی شکستگی بند انگشت دیستال، از طریق پوست، شست یا بقیه انگشتان یا درمان باز شکستگی بند انگشت دیستال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام	6.4	6.4		4	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
202690		درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
202695		فیکساسیون اسکلتی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، از طریق پوست، منفرد، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، منفرد	5.2	5.2		0	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
202700		فیوژن انگشت شست در وضعیت اپوزیشن با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت شست؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت به جز شست؛ هر کدام: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ هر مفصل بین‌انگشتی اضافه: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
202705	+	آرترودوز هر مفصل بین‌انگشتی اضافه	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
202710	+	آرترودوز یا فیوژن با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)، هر مفصل اضافه	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
202715		آمپوتاسیون متاکارپ، یا انگشت یا شست (آمپوتاسیون Ray)، منفرد، با یا بدون انتقال بین‌استخوانی با یا بدون فلپ	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
202720		انسیزیون و درناژ ناحیه مفصل هیپ یا لگن؛ آبسه یا هماتوم عمقی یا بورس عفونی شده	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
202725		انسیزیون کورتکس استخوان، مفصل هیپ و یا لگن (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)	12	12		6	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
202730		تنوتومی ادداکتور هیپ، از طریق پوست، یا باز یا با قطع عصب اوبتوراتور (عمل مستقل)	8.8	8.8		6	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
202735		تنوتومی فلکسور (های) یا ابداکتور و یا اکستانسور (های) هیپ، باز (عمل مستقل)	14.4	14.4		6	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
202740		فاشیوتومی هیپ یا ران، هر نوع	22.4	22.4		6	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
202745		آرتروتومی هیپ، با درناژ (برای مثال عفونت) یا شامل باز کردن یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد	27.2	27.2		6	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
202750		عصب‌کشی مفصل هیپ، داخل یا خارج لگنی، شاخه‌های داخل مفصلی عصب سیاتیک، عصب فمورال یا اعصاب ابتوراتور	39.2	39.2		6	11,838,400	39,631,200	6,224,960	18,063,360	45,856,160	28,490,560
202755		کپسولکتومی یا کپسولوتومی هیپ با یا بدون اکسیزیون استخوان نابجا، با آزادسازی عضلات فلکسور هیپ (برای مثال گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس، تنسور فاشیالاتا، رکتوس فموریس، سارتوریوس و ایلئوپسواس)	39.9	39.9		6	12,049,800	40,338,900	6,336,120	18,385,920	46,675,020	28,999,320
202760		بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی، زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
202762		اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
202765		رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم)	47	47		6	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
202770		آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل ساکروایلیاک یا مفصل هیپ یا آرتروتومی با سینووکتومی مفصل هیپ	18.4	18.4		6	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
202775		اکسیزیون؛ بورس ایسکیال یا بورس یا کلسیفیکاسیون تروکانتر یا اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) با یا بدون اتوگرافت	10.4	10.4		6	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
202780		اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت	38	38		6	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
202785		اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی) (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) یا عمقی؛ (زیرفاشیایی یا داخل عضلانی)	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
202790		رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ بال ایلیوم، یک راموس ایسکیوم یا پوبیس یا سمفیز پوبیس	40.8	40.8		8	12,321,600	41,248,800	6,479,040	18,800,640	47,727,840	29,653,440
202795		رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ ایلیوم، شامل استابولوم، هر دو راموس پوبیس یا ایسکیوم و استابولوم	60.8	60.8		8	18,361,600	61,468,800	9,655,040	28,016,640	71,123,840	44,189,440
202800		رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ استخوان بی‌نام، به طور کامل	92	92		8	27,784,000	93,012,000	14,609,600	42,393,600	107,621,600	66,865,600
202805		رزکسیون رادیکال توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ فمور با یا بدون فلپ پوستی	29.6	29.6		8	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
202810		برداشتن دنبالچه، اولیه	13.6	13.6		8	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
202815		درآوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
202820		خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
202830	#	تزریق برای آرتروگرافی هیپ یا بیحسی و یا تزریق استروئید برای مفصل ساکروایلیاک؛ با یا بدون بیهوشی	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
202835		آزادکردن یا کوتاه کردن پروگزیمال همسترینگ یا انتقال ادداکتور به ایسکیوم	23	23		6	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
202840		انتقال عضله مایل خارجی به تروکانتر بزرگ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون یا انتقال عضله پارااسپاینال به هیپ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون، یا انتقال ایلیوپسوآس؛ به تروکانتر بزرگ فمور یا به گردن فمور	29.6	29.6		6	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
202845		استابولوپلاستی (برای مثال Whitman, Colonna, Hay groves or Cup Type)	48	48		6	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
202850		رزکسیون سر فمور (برای مثال عمل Girdlestone)	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
202855		همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem، آرتروپلاستی دو قطبی)	55	55		8	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
202860		آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت	90	90		12	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
202885		استئتومی و انتقال تروکانتر بزرگ فمور (عمل مستقل)	27.2	27.2		8	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
202890		استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ	62	62		8	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
202900		با استئوتومی همزمان فمورال	68	68		8	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
202912		Core Decompression سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
202914		Core Decompression سر فمور با گرافت عروقی	70	70		8	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
202915		استئوتومی گردن فمور(عمل مستقل)	40.8	40.8		8	12,321,600	41,248,800	6,479,040	18,800,640	47,727,840	29,653,440
202920		استئوتومی گردن ران یا ناحیه اینترتروکانتریک یا ساب تروکانتریک	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
202925		درمان لغزش اپیفیز فمور؛ به وسیله کشش، بدون جااندازی یا به وسیله پین‌گذاری منفرد یا متعدد، در جا یا پین‌گذاری منفرد یا متعدد یا گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) با مانیپولاسیون بسته با پین‌گذاری منفرد یا متعدد	35.2	35.2		6	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
202930		استئوپلاستی گردن فمور (Heyman type)	37.6	37.6		6	11,355,200	38,013,600	5,970,880	17,326,080	43,984,480	27,327,680
202940		توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا منگنه، تروکانتر بزرگ فمور	12	12		6	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
202945		درمان پیشگیری‌کننده (کارگذاری میله، پین، پلیت یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، گردن فمور و پروگزیمال فمور	41.8	41.8		10	12,623,600	42,259,800	6,637,840	19,261,440	48,897,640	30,380,240
202950		درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
202955		درمان بسته شکستگی دنبالچه	3.6	3.6		0	1,087,200	3,639,600	571,680	1,658,880	4,211,280	2,616,480
202960		درمان باز شکستگی دنبالچه	7.2	7.2		6	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
202965		درمان باز شکستگی خارهای ایلیاک، کنده شدن توبروزیتی، یا شکستگی بال‌های ایلیاک (برای مثال شکستگی لگن در مواردی که حلقه لگنی به هم نخورده باشد) همراه با فیکساسیون داخلی	29.5	29.5		6	8,909,000	29,824,500	4,684,600	13,593,600	34,509,100	21,440,600
202970		فیکساسیون استخوانی شکستگی خلفی حلقه لگنی و یا دررفتگی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) از طریق پوست	41.8	41.8		4	12,623,600	42,259,800	6,637,840	19,261,440	48,897,640	30,380,240
202975		درمان باز شکستگی قدامی حلقه و یا دررفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس)	52	52		8	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
202980		درمان باز شکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم)	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
202985		درمان بسته شکستگی(های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
202990		درمان باز شکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم	60	60		10	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
202995		درمان باز شکستگی استابولوم عرضی، تی‌ شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هر دو	125	125		10	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
203005		درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203010		فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203015		درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203020		درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا Plate، با یا بدون سرکلاژ	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
203025		درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک، یا ساب تروکانتریک؛ با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ‌های قفل شونده و یا سرکلاژ	80	80		8	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
203030		درمان بسته شکستگی تروکانتر بزرگ	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
203035		درمان باز شکستگی تروکانتر بزرگ	16	16		6	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
203040		درمان بسته دررفتگی تروماتیک هیپ؛ با یا بدون بیهوشی	9.6	9.6		0	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
203045		درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
203050		درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی	100	100		6	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
203055		درمان دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) به وسیله اسپلینت در وضعیت ابداکشن یا کشش؛ با یا بدون بیهوشی، با یا بدون مانیپولاسیون	12.8	12.8		5	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
203060		درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک)	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
203065		درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ همراه با کوتاه کردن شفت فمور	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203070		درمان بسته دررفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ بدون بیهوشی یا همراه با بیهوشی عمومی یا ناحیه‌ای	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
203075		مانیپولاسیون مفصل هیپ همراه با بیهوشی عمومی	6.8	6.8		3	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
203080		آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزیس پوبیس	10	10		8	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
203090		آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)؛ یا همراه با استئوتومی ساب تروکانتریک	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
203095		آمپوتاسیون بین لگن و شکم (آمپوتاسیون یک چهارم پایینی Hindquarter)	64.8	64.8		15	19,569,600	65,512,800	10,290,240	29,859,840	75,803,040	47,096,640
203100		دزآرتیکولاسیون هیپ	50.4	50.4		8	15,220,800	50,954,400	8,003,520	23,224,320	58,957,920	36,630,720
203105		انسیزیون و درناژ آبسه، بورس یا هماتوم عمقی، ران یا ناحیه زانو یا انسیزیون عمقی همراه با بازکردن کورتکس استخوان، فمور یا زانو (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203110		فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ یک تاندون (عمل مستقل)	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203115		فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ چند تاندون	7.2	7.2		4	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
203120		آرتروتومی زانو با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی (برای مثال عفونت)	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
203125		نورکتومی عضله هامسترینگ یا نورکتومی پوپلیتئال (گاستروکنمیوس)	16	16		4	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
203130		اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
203135		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
203140		آرتروتومی زانو؛ با بیوپسی سینوویال به تنهایی یا شامل بازکردن مفصل، بیوپسی، خارج کردن جسم آزاد یا جسم خارجی	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
203145		آرتروتومی، با اکسیزیون غضروف نیمه هلالی زانو (منیسکتومی)؛ داخلی یا خارجی	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
203150		آرتروتومی با سینووکتومی، زانو؛ قدامی یا خلفی؛ یا قدامی و خلفی شامل ناحیه پوپلیتئال	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
203155		اکسیزیون بورس پره پاتلار	14.4	14.4		5	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
203160		اکسیزیون کیست سینوویال فضای پوپلیتئال (برای مثال کیست بیکر) یا اکسیزیون ضایعه مینیسک یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون)، زانو	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
203165		برداشتن کشکک، به طور کامل یا نیمه	24	24		5	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
203170		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری	41	41		5	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
203175		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری	51	51		5	15,402,000	51,561,000	8,098,800	23,500,800	59,659,800	37,066,800
203180		اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) فمور، پروگزیمال تیبیا و یا فیبولا (برای مثال استومیلیت یا آبسه استخوان)	21.6	21.6		5	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
203185		رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو	60	60		5	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203190	#	انجام تزریق برای آرتروگرافی زانو	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
203195		درآوردن جسم خارجی، عمقی، ناحیه ران یا زانو	14.4	14.4		0	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
203200		بخیه زدن تاندون زیر پاتلا؛ اولیه	21.6	21.6		5	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
203205		بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون	25.6	25.6		5	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
203210		بخیه زدن پارگی عضله چهار سر یا هامسترینگ؛ اولیه	24	24		5	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
203215		بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون	30.4	30.4		5	9,180,800	30,734,400	4,827,520	14,008,320	35,561,920	22,094,720
203220		تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ یک تاندون	13.6	13.6		5	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
203225		تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون یک پا	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
203230		تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون، دوطرفه	26.6	26.6		5	8,033,200	26,892,600	4,224,080	12,257,280	31,116,680	19,332,880
203235		بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ یک تاندون	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
203240		بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، یک پا	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
203245		بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، دوطرفه	34.2	34.2		5	10,328,400	34,576,200	5,430,960	15,759,360	40,007,160	24,856,560
203250		گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ یک تاندون	24	24		5	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
203255		گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ چند تاندون	33.6	33.6		5	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
203260		انتقال تاندون هامسترینگ به فمور (عمل Egger)	26.4	26.4		5	7,972,800	26,690,400	4,192,320	12,165,120	30,882,720	19,187,520
203265		آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
203270		ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کولترال	36	36		5	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
203275		ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت	22	22		5	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
203280		ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت و کولترال	36.8	36.8		5	11,113,600	37,204,800	5,843,840	16,957,440	43,048,640	26,746,240
203285	*	پیوند کوندروسیت اتولوگ، زانو	59.9	59.9		5	18,089,800	60,558,900	9,512,120	27,601,920	70,071,020	43,535,320
203290	*	آلوگرافت استئوکندرال، زانو، باز	49.4	49.4		5	14,918,800	49,943,400	7,844,720	22,763,520	57,788,120	35,903,920
203295		توبرکول پلاستی قدامی تیبیا (برای مثال عمل Maquet)	32.8	32.8		5	9,905,600	33,160,800	5,208,640	15,114,240	38,369,440	23,839,040
203300		بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)	29.6	29.6		5	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
203305		بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با مقابل قرار دادن اکستانسور و یا آزادکردن یا جلوآوردن عضله (عمل Campbell و Goldwaite)	29.6	29.6		5	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
203310		بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با پاتلکتومی	29.6	29.6		5	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
203315		آزادسازی رتیناکولوم خارجی، باز	18.7	18.7		5	5,647,400	18,905,700	2,969,560	8,616,960	21,875,260	13,591,160
203320		بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ خارج مفصلی	37	37		5	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
203325		بازسازی باز کروشیت	26	26		5	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
203330		بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ داخل مفصلی (باز و خارج مفصلی)	60	60		5	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203335		کوادریسپس پلاستی (عمل Bennett یا Thompson)	28.8	28.8		5	8,697,600	29,116,800	4,573,440	13,271,040	33,690,240	20,931,840
203340		کپسولوتومی، آزادسازی خلفی کپسول، زانو	26.4	26.4		5	7,972,800	26,690,400	4,192,320	12,165,120	30,882,720	19,187,520
203345		آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با یا بدون پروتز	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
203355		آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا	52	52		6	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
203360		آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با دبریدمان و سینووکتومی ناقص	30.7	30.7		6	9,271,400	31,037,700	4,875,160	14,146,560	35,912,860	22,312,760
203365		آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو	45.4	45.4		6	13,710,800	45,899,400	7,209,520	20,920,320	53,108,920	32,996,720
203370		آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو با دبریدمان و سینووکتومی ناقص	34.2	34.2		6	10,328,400	34,576,200	5,430,960	15,759,360	40,007,160	24,856,560
203375		آرتروپلاستی زانو، پروتز لولایی (عمل Walldius)	65.7	65.7		6	19,841,400	66,422,700	10,433,160	30,274,560	76,855,860	47,750,760
203385		آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا	80	80		6	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
203390		استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با فیکساسیون	52	52		6	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
203395		استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield)	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203400		استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپیفیز	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
203405		استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203420		ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با یا بدون گرافت با یا بدون استئوتومی	65	65		6	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
203425		توقف اپیفیز یا نیمه اپیفیز به هر روش (برای مثال اپیفیزیودز)؛ دیستال فمور؛ یا تیبیا و فیبولا، پروگزیمال	25.6	25.6		6	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
203430		توام دیستال فمور، پروگزیمال تیبیا و فیبولا	37.6	37.6		6	11,355,200	38,013,600	5,970,880	17,326,080	43,984,480	27,327,680
203450		درمان پروفیلاکتیک (گذاشتن میخ، پین، پلیت و یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، فمور	28	28		6	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
203455		فاشیوتومی جهت کاهش فشار، ران و یا زانو، یک یا چند کمپارتمان (فلکسور یا اکستانسور یا ادداکتور)؛ یا با دبریدمان عضله و یا عصب مرده	23.8	23.8		6	7,187,600	24,061,800	3,779,440	10,967,040	27,841,240	17,297,840
203460		درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
203470		درمان باز شکستگی تنه فمور با میله داخل کانال	58	58		6	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
203475		درمان باز شکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور	48	48		6	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
203480		درمان بسته شکستگی انتهای دیستال فمور، کندیل داخلی یا خارجی با مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور از طریق پوست، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی یا سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار، با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا جداشدن اپیفیزدیستال فمور	16	16		0	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
203485		درمان باز شکستگی دیستال فمور خارج مفصلی	52	52		6	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
203490		درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینترکوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
203495		درمان بسته جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون	18.4	18.4		0	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
203500		درمان باز جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با جدا شدن اپی فیز دیستال فمور	52	52		6	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
203505		درمان بسته شکستگی کشکک	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
203510		درمان باز شکستگی پاتلا با فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
203515		درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8.8	8.8		0	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
203520		درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک یا هر دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی	53	53		6	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
203525		درمان بسته شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون مانیپولاسیون	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
203530		درمان باز شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون فیکساسیون	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
203535		درمان بسته دررفتگی زانو؛ با یا بدون بیهوشی	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
203540		درمان باز دررفتگی زانو، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ یا با ترمیم اولیه لیگامان	36.8	36.8		6	11,113,600	37,204,800	5,843,840	16,957,440	43,048,640	26,746,240
203545		درمان بسته دررفتگی کشکک؛ با یا بدون بیهوشی	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
203550		درمان باز دررفتگی کشکک، با یا بدون برداشتن کشکک به طور کامل یا ناقص	27.2	27.2		6	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
203555		مانیپولاسیون مفصل زانو تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا دیگر وسایل فیکساسیون)	5.6	5.6		3	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
203560		آرترودز زانو به هر روش	47.2	47.2		6	14,254,400	47,719,200	7,495,360	21,749,760	55,214,560	34,304,960
203565		آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ‌گیری، باز، حلقوی (گیوتینی)، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار، آمپوتاسیون مجدد؛ یا دزآرتیکولاسیون زانو	36	36		6	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
203570		فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی یا کمپارتمان(های) خلفی به تنهایی یا کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی و خلفی؛ انسیزیون و درناژ ساق یا مچ پا؛ آبسه عمقی یا هماتوم یا همراه با بورس عفونی	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
203575		تنوتومی از طریق پوست، تاندون آشیل؛ تحت بی‌حسی موضعی یا با بیهوشی عمومی (عمل مستقل)	6.4	6.4		4	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
203580		انسیزیون ساق یا مچ پا (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
203585		آرتروتومی مچ پا شامل اکسپلور کردن، درناژ، یا درآوردن جسم خارجی یا آرتروتومی، آزادکردن کپسول خلفی، مچ، با یا بدون بلندکردن تاندون	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
203590		اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
203595		رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ	40	40		4	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
203600		آرتروتومی مچ پا با بازکردن مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی یا آرتروتومی با سینووکتومی مچ پا؛ یا شامل تنوسینووکتومی	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
203605		اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون ساق و یا مچ پا)	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203610		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)	38	38		4	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
203615		اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ تیبیا یا فیبولا	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
203620		رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ تیبیا یا فیبولا	55	55		4	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
203625		رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس)	40	40		4	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
203630	#	تزریق برای آرتروگرافی مچ پا	2.2	2.2		0	664,400	2,224,200	376,640	1,041,040	2,600,840	1,626,240
203635		ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت)؛ یا ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت	36	36		5	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
203640		ترمیم نقص فاشیای ساق پا؛ یا ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
203645		ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
203650		ترمیم دررفتگی تاندون‌های پرونئال؛ با یا بدون استئوتومی فیبولا	13.6	13.6		5	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
203655		تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ منفرد؛ هر تاندون	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
203660		تاندون‌های متعدد (از طریق انسیزیون (های) مجزا)	13.6	13.6		5	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
203665		بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ یک تاندون (عمل مستقل)	16	16		5	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
203670		بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ چند تاندون (از طریق یک انسیزیون)، هر کدام	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
203675		کوتاه نمودن گاستروکنمیوس (عمل Strayer)	16.8	16.8		5	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
203680		جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ سطحی (برای مثال اکستانسورهای تیبیال قدامی به قسمت میدفوت)	17.6	17.6		5	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
203685		جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی (برای مثال تیبیال قدامی یا تیبیال خلفی از میان فضای بین استخوانی، فلکسور دیژیتروم لونگوس، فلکسور هالوسیس لونگوس یا تاندون پرونئال به قسمت میدفوت یا hindfoot)	22.4	22.4		5	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
203690	+	جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی یا سطحی، هر تاندون اضافه	3.8	3.8		0	1,147,600	3,841,800	603,440	1,751,040	4,445,240	2,761,840
203695		ترمیم اولیه یا ثانویه پارگی لیگامان‌های مچ پا؛ کولترال یک یا دوطرفه	24	24		5	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
203700		آرتروپلاستی مچ پا	26.2	26.2		5	7,912,400	26,488,200	4,160,560	12,072,960	30,648,760	19,042,160
203705		آرتروپلاستی مچ پا با پروتز (مچ کامل)	42.1	42.1		5	12,714,200	42,563,100	6,685,480	19,399,680	49,248,580	30,598,280
203710		آرتروپلاستی مجدد مچ پا، مچ کامل	47.4	47.4		5	14,314,800	47,921,400	7,527,120	21,841,920	55,448,520	34,450,320
203715		خارج کردن پروتز مچ	20.8	20.8		5	6,281,600	21,028,800	3,303,040	9,584,640	24,331,840	15,117,440
203720		استئوتومی تیبیا یا فیبولا تیبیا و فیبولا	24.8	24.8		5	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
203725		استئوتومی فیبولا	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
203730		متعدد با تصحیح وضعیت قرارگیری استخوان توسط میله داخل مدولاری (مثل عمل Sofield)	34.4	34.4		5	10,388,800	34,778,400	5,462,720	15,851,520	40,241,120	25,001,920
203735		استئوپلاستی تیبیا و فیبولا، بلندکردن یا کوتاه کردن	39.2	39.2		5	11,838,400	39,631,200	6,224,960	18,063,360	45,856,160	28,490,560
203740		درمان بد جوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا ویا فیبولا به هر روش با یا بدون گرافت	54	54		5	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
203750		اصلاح پسودوآرتروز مادرزادی تیبیا	39.6	39.6		5	11,959,200	40,035,600	6,288,480	18,247,680	46,324,080	28,781,280
203755		توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا یا دیستال فیبولا یا دیستال تیبیا و فیبولا	22.4	22.4		5	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
203760		توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز)، هر روش، ترکیبی، پروگزیمال و دیستال تیبیا و فیبولا	35.2	35.2		5	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
203765		توقف رشد دیستال فمور	33.6	33.6		5	10,147,200	33,969,600	5,335,680	15,482,880	39,305,280	24,420,480
203770		درمان پیشگیرانه (کارگذاری میخ، پین، پلیت یا سیم)، با یا بدون متیل متاکریلات، تیبیا	29.6	29.6		5	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
203775		درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ)	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
203780		درمان باز شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت یا پیچ، با یا بدون سرکلاژ	41	41		5	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
203785		درمان شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و/یا سرکلاژ	50	50		4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
203790		درمان بسته شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
203795		درمان باز شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون فیکساسیون	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
203800		درمان بسته شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون مانیپولاسیون	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
203805		درمان باز شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون	12	12		5	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
203810		درمان بسته شکستگی دیستال فیبولا (قوزک خارجی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203815		درمان باز شکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون	28	28		5	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
203820		درمان بسته شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
203825		درمان شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
203830		درمان بسته شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون مانیپولاسیون	8.8	8.8		0	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
203835		درمان باز شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با فیکساسیون لبه خلفی	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
203845		درمان بسته شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن دیستال تیبیا (برای مثال Pilon یا Tibial Plafond)، با یا بدون بیهوشی؛ با یا بدون مانیپولاسیون	15.2	15.2		0	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
203855		درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ تیبیا به تنهایی	46.6	46.6		5	14,073,200	47,112,600	7,400,080	21,473,280	54,512,680	33,868,880
203860		درمان باز شکستگی پلافوند تیبیا بدون فیکساسیون فیبولا	54	54		5	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
203865		درمان باز جداشدگي مفصل تیبیو فیبولار ديستال(سين دس موزيس) شامل فيكساسيون داخلي در صورت انجام	62	62		5	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
203870		درمان بسته دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال؛ با یا بدون بیهوشی	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
203875		درمان باز دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، یا با اکسیزیون پروگزیمال فیبولا	18.4	18.4		5	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
203880		درمان بسته دررفتگی مچ پا، با یا بدون بیهوشی، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست	5.2	5.2		0	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
203885		درمان باز دررفتگی مچ پا، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست، بدون ترمیم یا فیکساسیون داخلی	27.2	27.2		5	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
203895		مانیپولاسیون مچ پا تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا وسایل دیگر جهت فیکساسیون)	3.2	3.2		0	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
203900		آرترودز مچ پا	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
203905		آرترودز مفصل تیلیوفیبولار، پروگزیمال یا دیستال	9.6	9.6		5	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
203910		آمپوتاسیون ساق یا مچ پا به هر روش	36	36		5	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
203915		فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان‌های قدامی و یا خارجی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده؛ یا کمپارتمان(های) خلفی، قدامی و یا خارجی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده	26.6	26.6		4	8,033,200	26,892,600	4,224,080	12,257,280	31,116,680	19,332,880
203920		انسیزیون و درناژ بورس پا یا زیر فاشیا با یا بدون درگیری غلاف تاندون، پا، یک فضای بورس یک یا چند ناحیه	3.2	3.2		0	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
203925		انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
203930		فاشیوتومی پا و یا انگشتان پا	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
203935		تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، یک یا چند تاندون	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
203940		آرتروتومی شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد، مفصل اینترتارسال یا تارسو متاتارسال یا متاتارسوفالانژیال یا اینترفالانژیال	9.2	9.2		4	2,778,400	9,301,200	1,460,960	4,239,360	10,762,160	6,686,560
203945		نورکتومی عضلات انترنزیک پا	17.1	17.1		4	5,164,200	17,288,100	2,715,480	7,879,680	20,003,580	12,428,280
203950		آزادکردن تونل تارسال (کم کردن فشار از روی عصب تیبیال خلفی)	16	16		4	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
203955		اکسیزیون تومور، پا، بافت زیرجلدی یا عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
203960		رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم پا	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
203965		آرتراتومی با بیوپسی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال یا اینترفالانژیال	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
203970		فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، ناقص (عمل مستقل)	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
203975		فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، رادیکال (عمل مستقل)	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
203980		سینووکتومی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال، هر کدام	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
203985		اکسیزیون نورومای بین‌انگشتی (Morton)، منفرد؛ هر کدام	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
203990		سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ فلکسور	16.8	16.8		4	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
203995		سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ اکستانسور	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204000		اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ پا	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204005		اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ انگشتان پا، هر کدام	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
204010		اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با اتوگرافت ایلیاک یا غیره(شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
204015		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تارسال یا متاتارسال، به جز تالوس یا گالگانئوس با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204020		اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، انگشتان پا	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204025		استکتومی اکسیزیون ناقص، سر متاتارس پنجم (Bunionette) (عمل مستقل)	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
204030		استکتومی، اکسیزیون کامل؛ هر متاتارس	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204035		استکتومی، اکسیزیون کامل؛ سر همه متاتارس‌ها، با برداشتن ناقص بند پروگزیمال انگشت، به جز متاتارس اول برای مثال عمل (Clayton)	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
204040		استکتومی، اکسیزیون استخوان‌های تارس به‌هم چسبیده	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
204045		استکتومی کالکانئوس	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
204050		اکسیزیون برای خار، با یا بدون آزادکردن فاشیای کف پا	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
204055		اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی، سکسترکتومی یا دیافیزکتومی) (برای مثال استئومیلیت یا Bossing)؛ تالوس یا کالکانئوس	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204060		اکسیزیون ناقص استخوان تارس یا متاتارس، به جز تالوس یا کالکانئوس	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204065		اکسیزیون ناقص بند انگشت پا	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
204070		رزکسیون کامل یا ناقص، قاعده بند انگشت، هر انگشت	2.4	2.4		4	724,800	2,426,400	381,120	1,105,920	2,807,520	1,744,320
204075		تالکتومی (آستراگالکتومی)	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204080		متاتارسکتومی	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204085		فالانژکتومی انگشت پا، هر انگشت	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
204090		رزکسیون کندیل(ها)، انتهای دیستال فالانکس، هر انگشت پا	4.6	4.6		4	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
204095		همیفالانژکتومی یا اکسیزیون مفصل اینترفالانکس، انگشت پا، انتهای پروگزیمال بند انگشت، هر کدام	4.6	4.6		4	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
204100		رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ تارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204105		رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ متاتارسال	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204110		رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ بند انگشت پا	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
204115		درآوردن جسم خارجی، پا، زیرجلدی	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
204120		درآوردن جسم خارجی، پا، عمقی، پیچیده	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
204125		ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، بدون گرافت آزاد، هر تاندون ثانویه با گرافت آزاد، هر تاندون (شامل تهیه گرافت)	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204130		تنولیز، فلکسور یا اکستانسور پا؛ یک تاندون یا چند تاندون	9.6	9.6		4	2,899,200	9,705,600	1,524,480	4,423,680	11,230,080	6,977,280
204135		تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور؛ پا، یک یا چند تاندون	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
204140		بازسازی (جلوآوردن)، تاندون تیبیال خلفی، با اکسیزیون استخوان ناویکولار فرعی مچ پا (تیپ عمل Kidner)	15.2	15.2		0	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
204145		تنوتومی، بلندکردن، یا آزادکردن، عضله ابداکتور شست پا	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
204150		قطع فاشیا و عضله کف پا (برای مثال Steindler Stripping) (عمل مستقل)	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204155		کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل)	24	24		4	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
204160		کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون	36	36		4	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
204165		کپسولوتومی وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلندکردن تاندون(ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم)	45	45		4	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
204170		کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman)	34	34		4	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
204175		کپسولوتومی، مفصل متاتارسوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل)	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204180		مفصل اینترفالانژیال، هر مفصل (عمل مستقل)	4	4		4	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
204185		عمل ایجاد سینداکتیلی در انگشتان پا (برای مثال پرده‌گذاری یا عمل (Kelikian)	7.8	7.8		4	2,355,600	7,885,800	1,238,640	3,594,240	9,124,440	5,669,040
204190		اصلاح، انگشت چکشی (برای مثال فیوژن اینترفالانژیال، برداشتن بند انگشت به صورت ناقص یا کامل)	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204195		اصلاح، انگشت پنجم Cock-up با دوختن پلاستیک پوست برای مثال عمل (Ruiz-Mora)	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
204200		استکتومی، ناقص، برای برداشت اگزوستوز یا کندیلکتومی، سر متاتارس، هر سر متاتارس	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
204205		اصلاح هالوکس ریجیدوس با کیلکتومی، دبریدمان و آزادسازی کپسول مفصل متاتارسوفالانژیال اول	22.8	22.8		4	6,885,600	23,050,800	3,620,640	10,506,240	26,671,440	16,571,040
204210		برداشتن اگزوستوز ساده از متاتارسو فالنژیال (مثل عمل Silver)	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
204215		اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالنکس	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204230		اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالنکس	35	35		4	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
204250		استئوتومی؛ کالکانئوس (برای مثال عمل Dwyer یا Chambers)؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی	21.6	21.6		4	6,523,200	21,837,600	3,430,080	9,953,280	25,267,680	15,698,880
204255		استئوتومی تالوس	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204260		استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
204265		استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) (برای مثال عمل Fowler)	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204270		استئوتومی، با یا بدون بلندکردن، کوتاه کردن یا تصحیح زاویه، متاتارس؛ اولین متاتارس	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
204275		استئوتومی اولین متاتارس با اتوگرافت (به جز اولین انگشت)	20.2	20.2		4	6,100,400	20,422,200	3,207,760	9,308,160	23,629,960	14,681,360
204280		استئوتومی به جز اولین متاتارس، هر کدام	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
204285		استئوتومی متعدد (برای مثال عمل Swanson برای Cavus foot)	15.2	15.2		4	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
204290		استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، اولین انگشت (عمل مستقل)	7.2	7.2		4	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
204295		استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، دیگر انگشت ها، هر انگشت	4.6	4.6		4	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
204300		بازسازی، دفرمیتی زاویه‌ای انگشت، فقط بافت نرم (برای مثال روی هم افتادگی انگشت دوم، انگشت پنجم، انگشتان پیچ‌خورده)	6.8	6.8		4	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
204305		برداشتن سزاموئید، انگشت اول (عمل مستقل)	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204310		اصلاح بد جوش‌خوردگی یا جوش‌نخوردگی؛ استخوان‌های تارس	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
204315		متاتارس، با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
204320		بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون بافت نرم	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204325		بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون نیازمند برداشت استخوان	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
204330		بازسازی انگشت (های) پا؛ پلی داکتیلی	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204335		سین داکتیلی، با یا بدون گرافت پوست، هر پرده	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
204340		بازسازی Cleft Foot (پای شکاف دار)	35	35		4	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
204345		درمان بسته شکستگی کالکانئوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
204350		فیکساسیون استخوانی شکستگی کالکانئوس؛ از طریق پوست، با مانیپولاسیون	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
204355		درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت‌های استخوانی اتوژن(شامل تهیه گرافت)	50	50		4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
204360		درمان بسته شکستگی تالوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون	7.2	7.2		0	2,174,400	7,279,200	1,143,360	3,317,760	8,422,560	5,232,960
204365		فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204367		درمان باز شكستگي تالوس با يا بدون فيكساسيون داخلي يا خارجي	47	47		4	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
204370		درمان شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
204375		فیکساسیون استخوانی شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس) از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
204380		درمان باز شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام	13.6	13.6		0	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204385		درمان بسته شکستگی متاتارس؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
204390		فیکساسیون استخوانی شکستگی متاتارس از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
204395		درمان باز شکستگی متاتارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204400		درمان بسته شکستگی شست پا، یک پا چند بند، با یا بدون مانیپولاسیون	2.4	2.4		0	724,800	2,426,400	381,120	1,105,920	2,807,520	1,744,320
204405		فیکساسیون استخوانی شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا چند بند انگشت، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا چند بند انگشت، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز بندهای انگشت شست پا، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام	5.2	5.2		4	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
204410		درمان بسته شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز انگشت بزرگ؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
204415		درمان بسته شکستگی سزاموئید	2.4	2.4		0	724,800	2,426,400	381,120	1,105,920	2,807,520	1,744,320
204420		درمان باز شکستگی سزاموئید، با یا بدون فیکساسیون داخلی	9	9		4	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
204425		درمان بسته دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال؛ با یا بدون بیهوشی	6.8	6.8		0	2,053,600	6,874,800	1,079,840	3,133,440	7,954,640	4,942,240
204430		فیکساسیون استخوانی در دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال، از طریق پوست، با مانیپولاسیون	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204435		درمان باز دررفتگی استخوان تارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	12.8	12.8		4	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
204440		درمان بسته دررفتگی مفصل تالوتارس؛ با یا بدون بیهوشی	5.6	5.6		0	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
204445		فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تالوتارس، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل تالوتارس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204450		درمان بسته دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال؛ با یا بدون بیهوشی	5.2	5.2		0	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
204455		فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204460		درمان بسته دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
204465		فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204470		درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
204475		فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
204480		آرترودز پانتالار	50	50		4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
204485		آرترودز؛ تریپل	38	38		4	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
204490		ساب تالار؛ آرترودز، میدتارسالیا تارسو متاتارسال، متعدد یا عرضی؛ با استئوتومی (برای مثال برای تصحیح کف پای صاف)	28	28		4	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
204495		آرترودز، با بلندکردن تاندون و جلوآوردن، میدتارسال، تارسال ناویکولار _ گونه‌ای فرم (برای مثال عملMiller)	27.2	27.2		4	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
204500		آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل متاتارسو فالانژیال	17.6	17.6		4	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
204505		آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل اینترفالانژیال	10.4	10.4		4	3,140,800	10,514,400	1,651,520	4,792,320	12,165,920	7,558,720
204510		آرترودز، با انتقال تاندون اکستانسور هالوسیس لانگوس به گردن اولین متاتارس، شست پا، مفصل اینترفالانژیال (مثل عمل Jones)	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204515		آمپوتاسیون پا؛ میدتارسال مثل عمل (Chopart)؛ ترانس متاتارسال	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204520		آمپوتاسیون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد، آمپوتاسیون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژیال یا از مفصل اینترفالانژیال	8.8	8.8		4	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
204525	*	درمان با تاباندن امواج ضربانی از خارج بدن (ECSWT)، با انرژی بالا، توسط پزشک، همراه با بیهوشی به جز موضعی، تحت راهنمای سونوگرافی در برگیرنده فاشیای کف پایی	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	595,500	1,350,500	3,123,000	2,015,500
204530		گچ حلقه‌ای بدن، گچ ژاکت ریسر (Risser jacket)، محدود؛ فقط تنه، شامل سر، گچ ژاکت ترن باکل Turn buckle jacket، فقط تنه؛ شامل سر، گچ تنه، شانه تا لگن؛ شامل سر، تیپ مینروا Minerva، یک ران یا هر دو ران	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
204535		گچ گیری؛ به شکل 8 Figure-of-eight، اسپایکا برای شانه، گچ ولپو	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
204540		گچ گیری شانه تا دست (بلند)، آرنج تا انگشت (کوتاه)، دست و قسمت پایینی ساعد (به صورت دستکش ساقه بلند)	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
204545		گچ گیری انگشت (مثلا برای کونتراکتور)	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	555,800	1,612,800	4,094,300	2,543,800
204550		به‌کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک)	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
204555		آتل‌بندی انگشت	1.4	1.4		0	422,800	1,415,400	222,320	645,120	1,637,720	1,017,520
204565		باندپیچی؛ قفسه سینه، قسمت تحتانی پشت، شانه(برای مثال ولپو)، آرنج تا مچ، دست یا انگشت	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
204570		به‌کارگیری گچ اسپیکای لگن، یک پا، یک و نیم اسپایکا، یا دو پا	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
204575		به‌کارگیری گچ بلند پا (ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن (کف دار)؛ به‌کارگیری بریس گچی بلند پا یا به‌کارگیری گچ سیلندری (ران تا مچ پا)	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
204580		به‌کارگیری گچ کوتاه پا (زیر زانو تا انگشتان پا) و نوع قابل راه رفتن (کف دار با پاشنه پلاستیکی) و PTB	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
204585		اضافه کردن کفی با پاشنه پلاستیکی به گچ مورد استفاده قبلی	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
204590		به‌کارگیری قالب گچی سخت تمام تماسی پا	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
204595		به‌کارگیری قالب گچی کلاب فوت با حالت دادن یا مانیپولاسیون، بلند یا کوتاه	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
204600		به‌کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
204605		باندپیچی، لگن، زانو، مچ پا و یا پا	1.8	1.8		0	543,600	1,819,800	285,840	829,440	2,105,640	1,308,240
204610		باندپیچی، انگشتان پا	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
204620		باندپیچی آتل Denis-Browne	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
204625		برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصلاح گچ به‌غیره از کلاپ فوت	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
204630		برداشتن گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
204635		اسپایکای لگن یا شانه Minerva, Risser jacket	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	397,000	1,152,000	2,924,500	1,817,000
204640		Turn buckle jacket	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
204645		اصلاح اسپایکا، گچ بدن یا ژاکت	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
204650		باز کردن پنجره در گچ	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
204655		گوه برداشتن از گج کلاپ فوت	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
204660		آرتروسکوپی، مفصل فکی، گیجگاهی، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)	23.8	23.8		5	7,187,600	24,061,800	3,779,440	10,967,040	27,841,240	17,297,840
204665		آرتروسکوپی مفصل فکی، گیجگاهی (جراحی)	26.6	26.6		5	8,033,200	26,892,600	4,224,080	12,257,280	31,116,680	19,332,880
204670		آرتروسکوپی شانه، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)	19	19		4	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
204675		کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
204680		ترمیم ضایعه slap	50	50		4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
204685		آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204690		سینووکتومی ناقص	22.2	22.2		4	6,704,400	22,444,200	3,525,360	10,229,760	25,969,560	16,134,960
204695		سینووکتومی کامل	25.2	25.2		4	7,610,400	25,477,200	4,001,760	11,612,160	29,478,960	18,315,360
204700		دبریدمان محدود	24.5	24.5		4	7,399,000	24,769,500	3,890,600	11,289,600	28,660,100	17,806,600
204705		دبریدمان وسیع	26.7	26.7		4	8,063,400	26,993,700	4,239,960	12,303,360	31,233,660	19,405,560
204710		برداشتن قسمت دیستال ترقوه، شامل سطح مفصلی دیستال (عمل مامفورد)	28.5	28.5		4	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
204715		برداشتن قسمت دیستال ترقوه، همراه با برداشتن و آزادکردن چسبندگی‌ها؛ با یا بدون مانیپولاسیون	40	40		4	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
204720		برداشتن فشار از فضای زیر آکرومیون با آکرومیوپلاستی ناقص، با یا بدون آزادسازی کوراکوآکرومیال	42	42		5	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
204725		آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتور کاف	52	52		5	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
204730		آرتروسکوپی آرنج، تشخیصی؛ با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مجزا)	11.2	11.2		4	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
204735		آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی	19.2	19.2		4	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
204740		سینووکتومی؛ ناقص	21.4	21.4		4	6,462,800	21,635,400	3,398,320	9,861,120	25,033,720	15,553,520
204745		سینووکتومی؛ کامل	24.9	24.9		4	7,519,800	25,173,900	3,954,120	11,473,920	29,128,020	18,097,320
204750		دبریدمان، محدود	19.2	19.2		4	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
204755		دبریدمان، وسیع	23.2	23.2		4	7,006,400	23,455,200	3,684,160	10,690,560	27,139,360	16,861,760
204760		آرتروسکوپی مچ دست، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سنوویوم (عمل مستقل)	16	16		4	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
204765		آرتروسکوپی مچ دست، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ	16.8	16.8		4	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
204770		سینووکتومی، ناقص یا کامل	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
204775		اکسیزیون و یا ترمیم فیبروکارتیلاژ مثلثی و یا دبریدمان مفصل	18.4	18.4		4	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
204780		فیکساسیون داخلی برای شکستگی یا بی‌ثباتی	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204785		آندوسکوپی مچ دست، جراحی، با قطع لیگامان عرضی مچ	18.1	18.1		4	5,466,200	18,299,100	2,874,280	8,340,480	21,173,380	13,155,080
204790		آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی	27	27		4	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
204795		آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، با فیکساسیون داخلی یا خارجی (شامل آرتروسکوپی)	39	39		4	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
204800		درمان با کمک آرتروسکوپی در شکستگی تیبیا قسمت پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)	34.2	34.2		4	10,328,400	34,576,200	5,430,960	15,759,360	40,007,160	24,856,560
204805		شکستگی هر دو کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)	43.7	43.7		4	13,197,400	44,180,700	6,939,560	20,136,960	51,120,260	31,761,160
204810		آرتروسکوپی هیپ، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)	25.7	25.7		4	7,761,400	25,982,700	4,081,160	11,842,560	30,063,860	18,678,760
204815		آرتروسکوپی هیپ، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی	27.6	27.6		4	8,335,200	27,903,600	4,382,880	12,718,080	32,286,480	20,059,680
204820		آرتروسکوپی هیپ، با دبریدمان _ تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) و آرتروپلاستی با سائیدن و یا برداشتن لبه (لابروم)	32.3	32.3		4	9,754,600	32,655,300	5,129,240	14,883,840	37,784,540	23,475,640
204825		آرتروسکوپی هیپ، با سینووکتومی	32.3	32.3		4	9,754,600	32,655,300	5,129,240	14,883,840	37,784,540	23,475,640
204830		آرتروسکوپی زانو، جراحی، اتوگرافت (ها)ی استئوکندرال (موزائیک پلاستی) (شامل کشت اتوگرافت)	42.8	42.8		4	12,925,600	43,270,800	6,796,640	19,722,240	50,067,440	31,107,040
204835		آلوگرافت استئوکندرال (موزائیک پلاستی)	50.4	50.4		4	15,220,800	50,954,400	8,003,520	23,224,320	58,957,920	36,630,720
204840		پیوند منیسک (شامل آرترومی برای جاگذاری منیسک)، میانی یا جانبی	83	83		4	25,066,000	83,913,000	13,180,400	38,246,400	97,093,400	60,324,400
204845		آرتروسکوپی زانو،‌ تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل)	17	17		4	5,134,000	17,187,000	2,699,600	7,833,600	19,886,600	12,355,600
204850		آرتروسکوپی زانو، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ	23	23		4	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
204855		آرتروسکوپی زانو، با آزادکردن جانبی	23	23		4	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
204860		آرتروسکوپی زانو، برای درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی (برای مثال استئوکندریت دیسکان، چند قطعه‌ای شدن غضروف)	19.2	19.2		4	5,798,400	19,411,200	3,048,960	8,847,360	22,460,160	13,954,560
204865		سینووکتومی، محدود (برای مثال برداشتن Plica یا Shelf ) (عمل مستقل)	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204870		سینووکتومی وسیع، دو یا چند کمپارتمان (برای مثال داخلی یا خارجی)	25.6	25.6		4	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
204875		دبریدمان یا تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی)	24	24		4	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
204880		آرتروپلاستی با سائیدن (شامل کنروپلاستی در صورت لزوم) یا سوراخ کردن متعدد یا میکروفرگچر متعدد (شکستگی میکروسکوپی)	25.6	25.6		4	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
204885		آرتروپلاستی با برداشتن منیسک (داخلی و خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک) یا (داخلی یا خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک)	31	31		4	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
204890		ترمیم منیسک داخلی یا خارجی	33	33		4	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
204895		با ترمیم منیسک (داخلی و خارجی)	42	42		4	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
204900		با آزادکردن چسبندگی‌ها، با یا بدون مانیپولاسیون (عمل مستقل)	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
204905		مته‌کاری برای استئوکندریت دایسکان با گرافت استخوان، با یا بدون فیکساسیون داخلی (شامل دبریدمان کف ضایعه)	29.6	29.6		4	8,939,200	29,925,600	4,700,480	13,639,680	34,626,080	21,513,280
204910		مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان	25	25		4	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
204915		مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان با فیکساسیون داخلی	29.4	29.4		4	8,878,800	29,723,400	4,668,720	13,547,520	34,392,120	21,367,920
204920		ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت قدامی به کمک آرتروسکوپ	52	52		4	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
204925		ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت خلفی به کمک آرتروسکوپ	60	60		4	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
204930		آرتروسکوپی مچ پا، جراحی؛ اکسیزیون نقص استئوکندرال تالوس و یا تیبیا، شامل مته‌کاری ضایعه	28.5	28.5		4	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
204935		ترمیم ضایعه استئوکندریت دیسکان بزرگ، شکستگی قله تالوس یا شکستگی Plafond تیبیا با یا بدون فیکساسیون داخلی به کمک آرتروسکوپی (شامل آرتروسکوپی)	29.9	29.9		4	9,029,800	30,228,900	4,748,120	13,777,920	34,977,020	21,731,320
204940		فاشیوتومی پلانتار از طریق آندوسکوپی	17.1	17.1		4	5,164,200	17,288,100	2,715,480	7,879,680	20,003,580	12,428,280
204945		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204950		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با سینووکتومی ناقص	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204955		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان محدود	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
204960		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان وسیع	22.4	22.4		4	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
204965		آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با آرترودز مچ پا	41.8	41.8		4	12,623,600	42,259,800	6,637,840	19,261,440	48,897,640	30,380,240
204970		آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، تشخیصی، شامل بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)	19	19		4	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
204975		آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، جراحی، با دبریدمان	20.9	20.9		4	6,311,800	21,129,900	3,318,920	9,630,720	24,448,820	15,190,120
204980		آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، با جااندازی لیگامان کولترال دررفته اولنا (برای مثال ضایعه Stenar)	21.9	21.9		4	6,613,800	22,140,900	3,477,720	10,091,520	25,618,620	15,916,920
204985		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با درآوردن اجسام خارجی یا قطعات شناور	24.7	24.7		4	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
204990		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با سینووکتومی	25.7	25.7		4	7,761,400	25,982,700	4,081,160	11,842,560	30,063,860	18,678,760
204995		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با دبریدمان	26.6	26.6		4	8,033,200	26,892,600	4,224,080	12,257,280	31,116,680	19,332,880
205000		آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با آرترودز ساب تالار	32.4	32.4		4	9,784,800	32,756,400	5,145,120	14,929,920	37,901,520	23,548,320
205050	#*	سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
300005		درناژ آبسه يا هماتوم بيني يا تيغه بيني	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
300010	#	بیوپسی داخل بینی	5	5		4	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
300015		اكسيزيون ضایعات یا پوليپ‌های بینی ساده یا وسیع	15.9	15.9		7	4,801,800	16,074,900	2,524,920	7,326,720	18,599,820	11,556,120
300017		اکسیزیون یا تخریب (برای مثال با لیزر) ضایعه داخلی بینی دسترسی از داخل	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
300020		اکسیزیون ضایعه داخل بینی دسترسي از خارج (رینوتومی جانبی)	18	18		7	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
300025		اکسیزیون یا عمل جراحی رنده کردن پوست بینی برای رینوفیما	22.8	22.8		7	6,885,600	23,050,800	3,620,640	10,506,240	26,671,440	16,571,040
300030		اکسیزیون کیست درموئید بینی	20	20		7	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
300035		اكسيزيون توربينيت یا توربینیت‌ها، ناقص يا كامل، به هر روشي	14	14		7	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
300040		رینکتومی، ناقص یا کامل	36	36		7	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
300045		تزریق به داخل توربینیت(ها)، درمانی	5.2	5.2		4	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
300050		تعبيه پروتز در تیغه بيني	10	10		7	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
300055	#	درآوردن جسم خارجي از بینی	3	3		3	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
300056		درآوردن جسم خارجي عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بيهوشي	7	7		3	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
300060		درآوردن جسم خارجي با رینوتومی جانبی	19.1	19.1		5	5,768,200	19,310,100	3,033,080	8,801,280	22,343,180	13,881,880
300065	*	رینوپلاستی اولیه	40.3	40.3		7	12,170,600	40,743,300	6,399,640	18,570,240	47,142,940	29,290,040
300070	*	سپتورینوپلاستی	59.9	59.9		7	18,089,800	60,558,900	9,512,120	27,601,920	70,071,020	43,535,320
300075	*	رینوپلاستی، ثانویه، با اصلاح مختصر (کار جزئی روی نوک بینی)	32.5	32.5		7	9,815,000	32,857,500	5,161,000	14,976,000	38,018,500	23,621,000
300080	*	رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده	70	70		7	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
300085		رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، فقط نوک بینی	37.7	37.7		5	11,385,400	38,114,700	5,986,760	17,372,160	44,101,460	27,400,360
300090		ترمیم تنگی وستیبول بینی (برای مثال بکارگیری گرافت برای گشادشدن، بازسازی دیواره جانبی بینی)	41	41		7	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
300095		ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن، حالت دادن غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپلاستي)	22	22		7	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
300100		ترمیم آترزی کوان	38	38		7	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
300105		آزادکردن چسبندگی داخل بینی	13	13		7	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
300110		ترمیم فیستول دهان به بینی یا سینوس	28	28		7	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
300115		درماتوپلاستی تیغه بینی یا بقیه قسمتهای داخل بینی (شامل تهیه گرافت نمی شود)	24	24		7	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
300120		ترمیم سوراخهای تیغه بینی	28	28		7	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
300125		كوتر يا شكستن توربينيت یا توربینیت ها يك طرفه يا دو طرفه، (عمل مستقل)	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
300130		كنترل خونريزي یا تامپون قدامي بيني (يك طرفه يا دو طرفه، با يا بدون كوتريزاسيون)	3.3	3.3		5	996,600	3,336,300	524,040	1,520,640	3,860,340	2,398,440
300135		تامپون بيني خلفي با یا بدون تامپون قدامی بینی، با یا بدون کوتریزاسیون	12.5	12.5		6	3,775,000	12,637,500	1,985,000	5,760,000	14,622,500	9,085,000
300140		بستن شریانهای اتموئیدال	27.4	27.4		7	8,274,800	27,701,400	4,351,120	12,625,920	32,052,520	19,914,320
300145		شریان ماگزیلاری داخلی، از طریق آنتروم	36.5	36.5		7	11,023,000	36,901,500	5,796,200	16,819,200	42,697,700	26,528,200
300150		شستشوی سینوس ماگزیلاری یا اسفنوئید	8.6	8.6		5	2,597,200	8,694,600	1,365,680	3,962,880	10,060,280	6,250,480
300155		بازکردن سینوس ماگزیلا(آنتروتومی)؛ از داخل بینی	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
300160		رادیکال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج کردن پولیپهای آنتروکوآنال	24	24		7	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
300165		جراحی حفره پتریگوماگزیلا، به هر طریقی	33.2	33.2		7	10,026,400	33,565,200	5,272,160	15,298,560	38,837,360	24,129,760
300167		باز كردن سينوس اسفنوئيد، با يا بدون بيوپسي؛ با یا بدون برداشتن پوشش مخاطي يا درآوردن پوليپ بینی	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
300170		بازکردن سینوس فرونتال؛ از راه خارج، ساده (عمل با ارّه حلقوی (Trephine)	17.9	17.9		7	5,405,800	18,096,900	2,842,520	8,248,320	20,939,420	13,009,720
300175		عمل جراحي باز سينوس فرونتال ، با فلپ استئوپلاستيك،با انسيزيون كرونال يا ابرو	46	46		7	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
300180		بازكردن سينوس، سه يا بيشتر از سه سينوس پارانازال (فرونتال، ماگزيلاري، اتموئيد و اسفنوئيد)؛ یک یا دو طرفه	80	80		7	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
300185		برداشتن ماگزیلا؛ بدون درآوردن محتویات اوربیت	67	67		9	20,234,000	67,737,000	10,639,600	30,873,600	78,376,600	48,695,600
300195	#	آندوسکوپی تشخیصی بینی و یا سینوس ها	12	8	4	ارزش تام 8 واحد	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
300200		آندوسکوپی بینی/ سینوس‌ها، تشخیصی با سینوسکپی اسفنوئید (از طریق سوراخ کردن رویه اسفنوئید یا کانولاسیون مجرا)	20	16	4	ارزش تام 8 واحد	4,832,000	16,176,000	1,588,000	6,420,000	17,764,000	10,676,000
300205		آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با بيوپسي، درآوردن پوليپ يا دبريدمان	18	12	6	6	3,624,000	12,132,000	2,382,000	6,006,000	14,514,000	9,198,000
300210		آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با کنترل خونریزی بینی	21	14	7	6	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300215		آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با بيوپسي، درآوردن پوليپ يا دبريدمان	39	26	13	7	7,852,000	26,286,000	5,161,000	13,013,000	31,447,000	19,929,000
300220		آندوسكوپي بيني؛ با برداشتن اتساع كيستيك كنكاي مياني بيني (Concha Bullosa) (عمل مستقل)	12	8	4	7	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
300225		آندوسكوپي بيني؛ با اتموئیدکتومی	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
300226		باز کردن سينوس اتموئيد يا اتموئيدکتومي، ناقص(قدامي) یا كامل(قدامي و خلفي) به روش آندوسکوپي	37	25	12	7	7,550,000	25,275,000	4,764,000	12,314,000	30,039,000	18,964,000
300230		آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها، جراحي، با انتروستومي ماگزيلا	21	14	7	7	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300235		آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها، جراحي، با برداشتن بافت ازسینوس ماگزیلا	25	18	7	7	5,436,000	18,198,000	2,779,000	8,215,000	20,977,000	13,003,000
300240		آندوسکوپی بینی و یا سینوس ، جراحی، با باز کردن سینوس فرونتال، با یا بدون درآوردن بافت از سینوس فرونتال	36	29	7	7	8,758,000	29,319,000	2,779,000	11,537,000	32,098,000	19,251,000
300245		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با اسفنوئیدوتومی	24	18	6	7	5,436,000	18,198,000	2,382,000	7,818,000	20,580,000	12,606,000
300250		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از طریق بینی	83	63	20	8	19,026,000	63,693,000	7,940,000	26,966,000	71,633,000	43,724,000
300255		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کم کردن فشار اربیت از طریق بینی (دیواره داخلی و تحتانی)	73	55	18	7	16,610,000	55,605,000	7,146,000	23,756,000	62,751,000	38,386,000
300260		آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کاهش فشار روی عصب بینایی	89	67	22	7	20,234,000	67,737,000	8,734,000	28,968,000	76,471,000	46,790,000
300265		لارنگوتومی (laryngofissure ،thyrotomy)؛ با درآوردن تومور یا لارنگوسل، کوردکتومی	55	55		10	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
300270		لارنگوتومی تشخیصی	26	26		10	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
300275		لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشن رادیکال گردن	85	85		10	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
300280		لارنژکتومی؛ کامل با دایسکشن رادیکال گردن	130	130		10	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
300285		لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن	120	120		10	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
300290		لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت، با دایسکشن رادیکال گردن	150	150		10	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
300300		لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی	100	100		10	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
300315		فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ بدون بازسازی	150	150		10	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
300325		برداشتن آریتنوئید یا آریتنوئیدوپکسی، دسترسی از خارج	42	42		10	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
300330		برداشتن اپی گلوت	42	42		10	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
300335	#	لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس	6	6		5	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
300336	#+	لوله گذاری به روش القای سریع (RSI)	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
300340		تعویض لوله تراکئوتومی قبل از ایجاد مجرای فیستول	4.5	4.5		4	1,359,000	4,549,500	714,600	2,073,600	5,264,100	3,270,600
300345	#	لارنگوسکوپی، غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل)	4.5	3	1.5	ارزش تام 8 واحد	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
300350		لارنگوسکوپی، غیرمستقیم با بیوپسی یا با درآوردن جسم خارجی	12	8	4	6	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
300355		لارنگوسکوپی، غیر مستقیم با تزریق طناب صوتی	10.5	7.5	3	6	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
300360		لارنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي در هر گروه سني (عمل مستقل)	12	8	4	6	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
300365		لارنگوسکوپی مستقیم جهت بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون	15	11	4	6	3,322,000	11,121,000	1,588,000	4,910,000	12,709,000	7,836,000
300370		لارنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي با وارد کردن ابتوراتور يا با ديلاتاسيون بار اول	12	8	4	6	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
300375		لارنگوسکوپی مستقیم با دیلاتاسیون برای دفعات بعد	13	9	4	6	2,718,000	9,099,000	1,588,000	4,306,000	10,687,000	6,700,000
300380		لارنگوسکوپی مستقیم با استفاده از میکروسکوپ جراحی	16	12	4	6	3,624,000	12,132,000	1,588,000	5,212,000	13,720,000	8,404,000
300385		لارنگوسکوپی مستقیم برای درآوردن تومور با میکروسکوپ جراحی	18	12	6	6	3,624,000	12,132,000	2,382,000	6,006,000	14,514,000	9,198,000
300390		لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با فلپ(ها)ی بافتهای موضعی	21	14	7	7	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300395		لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با گرافت(ها) (شامل تهیه اتوگرافت)	30.6	20.6	10	7	6,221,200	20,826,600	3,970,000	10,191,200	24,796,600	15,670,800
300400		لارنگوسکوپی مستقیم برای درآوردن اریتینوئید	21	14	7	7	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300405		لارنگوسكوپي مستقيم؛ درماني با تزريق به طنابهاي صوتي با يا بدون ميكروسكوپ جراحي	21	14	7	7	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300410	#	لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، تشخیصی	6	4	2	ارزش تام 8 واحد	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
300415		لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، با بیوپسی با درآوردن جسم خارجی	15	10	5	7	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
300420	#	استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر	4.5	3	1.5	7	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
300425		لارنگوپلاستی؛ برای پرده web حنجره، دو مرحله ای، با گذاشتن و برداشتن Keel	49.5	49.5		10	14,949,000	50,044,500	7,860,600	22,809,600	57,905,100	35,976,600
300430		لارنگوپلاستی؛ برای تنگی حنجره با گرافت یا قالب درونی Core mold، شامل تراکئوتومی	82.3	82.3		10	24,854,600	83,205,300	13,069,240	37,923,840	96,274,540	59,815,640
300435		لارنگوپلاستی؛ با جااندازی باز شکستگی	72.2	72.2		10	21,804,400	72,994,200	11,465,360	33,269,760	84,459,560	52,474,960
300440		درمان شکستگی بسته حنجره با یا بدون مانیپولاسیون	27	27		8	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
300445		لارنگوپلاستی، شکاف کریکوئید	46.5	46.5		10	14,043,000	47,011,500	7,384,200	21,427,200	54,395,700	33,796,200
300450		لارنگوپلاستی، موارد ذکر نشده (مثل بازسازی بعد از لارنژکتومی ناقص، برای سوختگی ها)	55.3	55.3		10	16,700,600	55,908,300	8,781,640	25,482,240	64,689,940	40,192,040
300455		عصب رسانی مجدد حنجره بوسیله پایه عصبی عضلانی	33.3	33.3		8	10,056,600	33,666,300	5,288,040	15,344,640	38,954,340	24,202,440
300460		قطع عصب راجعه حنجره، درمانی، یک طرفه (عمل مستقل)	33.8	33.8		8	10,207,600	34,171,800	5,367,440	15,575,040	39,539,240	24,565,840
300465		تراکئوستومی، اورژانسی و غیر اورژانسی در هر سنی	16	16		8	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
300470		تراکئوستومی، از طریق غشا کریکوتیروئید	10.2	10.2		7	3,080,400	10,312,200	1,619,760	4,700,160	11,931,960	7,413,360
300475		تراکئوستومی، ایجاد راه جدید در تراشه با فلپ پوستی	34.3	34.3		9	10,358,600	34,677,300	5,446,840	15,805,440	40,124,140	24,929,240
300480		ایجاد فیستول تراکئوازوفاگال و بدنبال آن گذاشتن پروتز جهت صحبت کردن در کسانی که حنجره ندارند (برای مثال Voice button و پروتز Blom-singer)	24.4	24.4		9	7,368,800	24,668,400	3,874,720	11,243,520	28,543,120	17,733,920
300485		سوراخ کردن تراشه از طریق پوست با آسپیراسیون و یا تزریق ترانس تراکئال	4.3	4.3		6	1,298,600	4,347,300	682,840	1,981,440	5,030,140	3,125,240
300490		اصلاح تراکئوستومی؛ با یا بدون فلپ چرخشی	27	27		9	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
300495		درمان به وسیله برونکوسکوپ قابل انعطاف از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان(Recruitment)	21	14	7	8	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300500	#	برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته	18	12	6	ارزش تام 11 واحد	3,624,000	12,132,000	2,568,000	6,192,000	14,700,000	9,384,000
300501	#	برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با شستشوي سلولي و با یا بدون برس زدن يا برس زدن محافظت شده	20	14	6	ارزش تام 11 واحد	4,228,000	14,154,000	2,568,000	6,796,000	16,722,000	10,520,000
300502	#	برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد	26	19	7	ارزش تام 11 واحد	5,738,000	19,209,000	2,996,000	8,734,000	22,205,000	13,788,000
300503	#	برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش‌های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد	31	23	8	ارزش تام 11 واحد	6,946,000	23,253,000	3,424,000	10,370,000	26,677,000	16,488,000
300505		برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت درآوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار	24	17	7	7	5,134,000	17,187,000	2,779,000	7,913,000	19,966,000	12,435,000
300507	+	جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی	5	4	1	0	1,208,000	4,044,000	397,000	1,605,000	4,441,000	2,669,000
300510	+	برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی ریه از طریق برونش، هر لوب اضافه	3.9	2.6	1.3	0	785,200	2,628,600	516,100	1,301,300	3,144,700	1,992,900
300515	+	برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	794,000	2,002,000	4,838,000	3,066,000
300520	+	برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، به ازای هر برونش جدید که استنت گذاری می شود	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	595,500	1,501,500	3,628,500	2,299,500
300525		برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل اکسیزیون، لیزر درمانی،APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش	39	29	10	7	8,758,000	29,319,000	3,970,000	12,728,000	33,289,000	20,442,000
300527	+	استفاده از برونکوسکوپی ریجید جهت درمان	7.5	7.5	0	0	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
300530	+	کارگذاری کاتترها برای به کار بردن رادیو المنت داخل حفره ای	9.9	6.6	3.3	0	1,993,200	6,672,600	1,310,100	3,303,300	7,982,700	5,058,900
300535	#+	سونوگرافی داخل برونش(EBUS) در حین انجام برونکوسکوپی، تشخیصی، یا درمانی	14.5	9	5.5	0	2,718,000	9,099,000	2,354,000	5,072,000	11,453,000	7,466,000
300540		کاتتریزاسیون از راه گلوت (عمل مستقل)	7.1	5	2.1	5	1,510,000	5,055,000	833,700	2,343,700	5,888,700	3,673,700
300545	#	وارد كردن ماده حاجب براي لارنگوگرافي يا برونکوگرافي با يا بدون كاتتريزاسیون	21	14	7	4	4,228,000	14,154,000	2,996,000	7,224,000	17,150,000	10,948,000
300550	#	تزريق از طريق تراشه براي برونکوگرافي	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
300555		کاتتریزاسیون با بیوپسی برسی از برونش	10.6	7	3.6	6	2,114,000	7,077,000	1,429,200	3,543,200	8,506,200	5,405,200
300560		آسپیراسیون با کاتتر؛ نازوتراکئال (عمل مستقل)	5.3	5.3		6	1,600,600	5,358,300	841,640	2,442,240	6,199,940	3,852,040
300565		آسپیراسیون تراکئوبرونکیال با فیبروسکوپ، کنار تخت بیمار	8	8		6	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
300570		تراکئوستومی پرکوتانه، واردکردن سوزن با گایدوایر دیلاتاتور بداخل تراشه از طریق پوست جهت قراردادن استنت، یا لوله برای اکسیژن درمانی	10.6	10.6		8	3,201,200	10,716,600	1,683,280	4,884,480	12,399,880	7,704,080
300575		تراکئو پلاستی؛ گردنی یا برقرارکردن ارتباط بین نای و حلق، هر مرحله، یا تراکئوپلاستی داخل سینه ای یا برونکوپلاستی یا ترمیم با گرافت	70.7	70.7		12	21,351,400	71,477,700	11,227,160	32,578,560	82,704,860	51,384,760
300580		اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه گردني	95.3	95.3		15	28,780,600	96,348,300	15,133,640	43,914,240	111,481,940	69,264,040
300581		اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه ساب گلوت یا قفسه‌سينه‌	105	105		15	31,710,000	106,155,000	16,674,000	48,384,000	122,829,000	76,314,000
300583		اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی	150	150		15	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
300595		بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ گردنی	26	26		8	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
300600		بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینه‌‌ای	55	55		15	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
300605		بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ بدون ترمیم پلاستیک	19.9	19.9		8	6,009,800	20,118,900	3,160,120	9,169,920	23,279,020	14,463,320
300610		بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ با ترمیم پلاستیک	29.3	29.3		8	8,848,600	29,622,300	4,652,840	13,501,440	34,275,140	21,295,240
300615		اصلاح اسکار تراکئوستومی	21.5	21.5		6	6,493,000	21,736,500	3,414,200	9,907,200	25,150,700	15,626,200
300620	#	توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)	9.8	6.6	3.2	9	1,993,200	6,672,600	1,369,600	3,362,800	8,042,200	5,118,400
300625		آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal	15	10	5	6	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
300630		پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله با یا بدون Water Seal	18	12	6	6	3,624,000	12,132,000	2,382,000	6,006,000	14,514,000	9,198,000
300635		کارگذاری کاتتر دائم وکاف دار به فضای پلور با تونل زدن	49	49		6	14,798,000	49,539,000	7,781,200	22,579,200	57,320,200	35,613,200
300640		توراکئوستومی با لوله با یا بدون Water Seal برای هموتوراکس و یا آبسه یا آمپیم	7	7		8	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
300645		توراکئوستومی؛ با برداشتن دنده برای آمپیم، با یا بدون فلپ باز برای درناژ آمپیم	35.2	35.2		15	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
300650		توراکئوتومی محدود یا وسیع؛ برای بیوپسی ریه، پلور یا مدیاستن، با اکسپلوراسیون برای عوارض بعد از عمل جراحی، با پنومولیز، در آوردن کیست ها، بول ها، جسم خارجی از ریه یا پلور با یا بدون ماساژ قلبی، با دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم	49.5	49.5		18	14,949,000	50,044,500	7,860,600	22,809,600	57,905,100	35,976,600
300655		توراکئوتومی وسیع؛ با کنترل خونریزی ناشی از تروما و/یا ترمیم پارگی ریه، پنومونوستومی؛ با درناژ باز آبسه یا کیست یا از طریق پوست یا خراش دادن (اسکاریفیکاسیون) پرده جنب برای عود پنوموتوراکس	71.3	71.3		18	21,532,600	72,084,300	11,322,440	32,855,040	83,406,740	51,820,840
300660		توراکئوتومی وسیع؛ با پنومولیز باز داخل جنبی	43	43		18	12,986,000	43,473,000	6,828,400	19,814,400	50,301,400	31,252,400
300665		توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن کیست(ها) با یا بدون عمل روی پلور	47	47		18	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
300670		توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن جسم خارجی یا رسوب فیبیرین ازداخل پلور یا از داخل ریه	47	47		18	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
300675		دکورتیکاسیون ریه کامل یا ناقص با یا بدون پلورکتومی جداری	79.5	79.5		20	24,009,000	80,374,500	12,624,600	36,633,600	92,999,100	57,780,600
300680	#	توراسنتز، پونکسیون مایع فضای پلور برای اسپیراسیون اولیه یا بعدی و بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست	7	7		6	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
300681		بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست	9.8	9.8		0	2,959,600	9,907,800	1,556,240	4,515,840	11,464,040	7,122,640
300685		بیوپسی پلور؛ باز	27.6	27.6		10	8,335,200	27,903,600	4,382,880	12,718,080	32,286,480	20,059,680
300690		برداشتن ريه، پنومونكتومي كامل	120	120		18	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
300692		برداشتن ريه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی	90	90		18	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
300695		برداشتن ريه، پنومونكتومي اسلیو؛ با خارج كردن قطعه‌اي از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزكسيون يك سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی	165	165		18	49,830,000	166,815,000	26,202,000	76,032,000	193,017,000	119,922,000
300696		پنومونکتومی خارج جنبی	170	170		18	51,340,000	171,870,000	26,996,000	78,336,000	198,866,000	123,556,000
300710		اکسیزیون – پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یاغیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه‌سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور	100	100		18	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
300715		رزکسیون گوه‌ای ریه، منفرد یا متعدد؛ یک طرفه	100	100		18	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
300720		رزکسیون ریه (شامل پنومنوکتومی، لبکتومی یا سگمنتکتومی) همراه با رزکسیون جدار قفسه‌سینه	150	150		18	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
300725		انوکلئاسیون خارج پلوری آمپیم (آمپیمکتومی)	53	53		15	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
300730		واردکردن لوله پلور قرارگیرنده با کاف با تونل زدن	42	28	14	9	8,456,000	28,308,000	5,558,000	14,014,000	33,866,000	21,462,000
300735	#	توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریه‌ها و فضای جنب، یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)	40	27	13	ارزش تام 17 واحد	8,154,000	27,297,000	5,564,000	13,718,000	32,861,000	20,900,000
300750		ترمیم فتق ریه از بین جدار قفسه سینه	45.8	45.8		15	13,831,600	46,303,800	7,273,040	21,104,640	53,576,840	33,287,440
300755		بستن جدار قفسه سینه بدنبال درناژ فلپ باز برای آمپیم (مثل عمل Clagett)	44.9	44.9		15	13,559,800	45,393,900	7,130,120	20,689,920	52,524,020	32,633,320
300760		پنومونكتومي تکمیلی یا ترميم فيستول بزرگ برونشيال با جراحي باز	150	150		16	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
300765		بازسازی وسیع جداره قفسه سینه(بعد از تروما)	72.9	72.9		15	22,015,800	73,701,900	11,576,520	33,592,320	85,278,420	52,983,720
300785		رزکسیون دنده ها، خارج پلور، همه مراحل	65	65		12	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
300790		توراکئوپلاستی، خارج جنبی (عمل Schede) همه مراحل	67	67		15	20,234,000	67,737,000	10,639,600	30,873,600	78,376,600	48,695,600
300795		توراکئوپلاستی، با بستن فیستول جنبی برونشی	85	85		15	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
300800		پنومونولیز، خارج پریوستی، شامل اقدامات پرکردن یا پک کردن	63	63		18	19,026,000	63,693,000	10,004,400	29,030,400	73,697,400	45,788,400
300805		پنوموتوراکس درمانی، تزریق هوا داخل پلور	7.5	7.5		6	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
300815	#*	تخریب غیرجراحی (Ablation) برای کاهش یا تخلیه یک یا چند تومور ریه در برگیرنده پلور و دیواره قفسه سینه در صورت درگیری، از طریق پوست، با امواج رادیویی، یک طرفه	99	66	33	8	19,932,000	66,726,000	14,124,000	34,056,000	80,850,000	51,612,000
300820		پریکاردیوسنتز با سوزن یا گذاشتن Pigtail هر تعداد دفعه	6.7	6.7		15	2,023,400	6,773,700	1,063,960	3,087,360	7,837,660	4,869,560
300825		پریکاردیوستومی با لوله	25	25		15	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
300830		پریکاردیوتومی برای درآوردن لخته یا جسم خارجی (عمل مستقل)	42	42		15	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
300835		ایجاد دریچه یا برداشت قسمتی از پریکارد برای درناژ	40	40		15	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
300840		پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی	78.75	78.75		15	23,782,500	79,616,250	12,505,500	36,288,000	92,121,750	57,235,500
300845		اکسیزیون کیست یا تومور پریکارد	48	48		15	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
300850		اکسزیون تومور داخل قلبی، برداشتن تحت بای پس قلبی ریوی	98.75	98.75		25	29,822,500	99,836,250	15,681,500	45,504,000	115,517,750	71,771,500
300855		برداشتن تومور خارج قلبی با یا بدون بای پس قلبی ریوی	68	68		20	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
300856		خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) بدون ترمیم	65	65		20	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
300857		خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با ترمیم	100	100		20	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
300858		خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با گسترش به بطن راست و پلمونار	130	130		20	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
300860		ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی (عمل مجزا)	65	65		20	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
300865	+	ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی در حین عمل دیگر	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
300870		کارگذاري الکترود اپيکاردي؛ از طريق توراکوتومي يا با دسترسي گزيفوئيد	41	41		12	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
300880		کارگذاری یا تعویض پیس میکر دائمی با الکترودهای داخل وریدی؛ دهلیزی	23	23		0	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
300885		تعبیه پیس میکر دائم یک حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، فلوروسكپي و ...)	71	56	15	0	16,912,000	56,616,000	5,955,000	22,867,000	62,571,000	37,763,000
300890		تعبیه پيس ميکر دائم دو حفره اي (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك و بررسي ليد، پروگرامينگ، فلوروسكپي و ...)	80	65	15	0	19,630,000	65,715,000	5,955,000	25,585,000	71,670,000	42,875,000
300895		تعبیه پيس ميکر موقت يک يا دو حفره اي وريدي	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300900		جايگذاري یا درآوردن يا تعويض ژنراتور پیس میکر دائمي دهليزي-بطني (یک يا چند حفره‌ای) یا تعویض ژنراتور ICD یا CRT.	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
300905		ارتقا سیستم پیس میکر يا دفيبريلاتور کارگذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای) (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ وفلوروسكپي و...)	80	65	15	0	19,630,000	65,715,000	5,955,000	25,585,000	71,670,000	42,875,000
300910		تغییر محل الکترود پیس میکر یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست)	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
300920		اصلاح یا جا سازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD pocket	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
300925		کارگذاری الکترود پیس میکر به داخل سیستم وریدی قلب برای پیس میکری بطن چپ یا اتصال به پیس میکر یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان‌ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT-D یا CRT-P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژيك و بررسی لید و پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی	185	145	40	0	43,790,000	146,595,000	15,880,000	59,670,000	162,475,000	98,240,000
300930		دفیبریلاتورسه حفره‌ای CRT-D (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافی و فلوروسكپي و...)	185	145	40	0	43,790,000	146,595,000	15,880,000	59,670,000	162,475,000	98,240,000
300935		پیس میکر دائم سه حفره‌ای CRT-P (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافی، فلوروسكپي و...)	170	130	40	0	39,260,000	131,430,000	15,880,000	55,140,000	147,310,000	89,720,000
300940		تغيير مکان الکترود سيستم وريدي قلب جايگذاري شده دهیلزی یا بطنی یا سینوس کرونر (coronary sinus lead-cs lead)	26	17	9	0	5,134,000	17,187,000	3,573,000	8,707,000	20,760,000	13,229,000
300945		درآوردن مولد پیس میکر دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده)	13.9	9	4.9	6	2,718,000	9,099,000	1,945,300	4,663,300	11,044,300	7,057,300
300950		در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (lead extraction)، بطني يا دهليزي	26.9	18	8.9	0	5,436,000	18,198,000	3,533,300	8,969,300	21,731,300	13,757,300
300951		در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (lead extraction)، بطني يا دهليزي از طريق ليزر یا مکانیکال	130	90	40	0	27,180,000	90,990,000	15,880,000	43,060,000	106,870,000	67,000,000
300955		درآوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم دو لیدی	34.3	23	11.3	0	6,946,000	23,253,000	4,486,100	11,432,100	27,739,100	17,550,100
300960		درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي، سيستم تك ليدي ( lead extraction)، دهليزي يا بطني	43	43		0	12,986,000	43,473,000	6,828,400	19,814,400	50,301,400	31,252,400
300965		درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي، سیستم دو لیدی	46	46		15	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
300970		درآوردن الکترود(های) دائمی داخل وریدی با توراکوتومی	50	50		15	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
300975		تعبیه ICD تک یا دو حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافی و فلوروسكپي و...)	100	75	25	0	22,650,000	75,825,000	9,925,000	32,575,000	85,750,000	52,525,000
300980		خارج کردن زیر جلدی مولد پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور، تک یا دوحفره ای	13.1	8.1	5	0	2,446,200	8,189,100	1,985,000	4,431,200	10,174,100	6,585,800
300985		درآوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای	74	49	25	0	14,798,000	49,539,000	9,925,000	24,723,000	59,464,000	37,757,000
300990		کارگذاری الکترود(های پیس میکر cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای اپی کاردی بوسیله توراکوتومی	47	47		15	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
300995		کارگذاري الكترودهاي ICD تك حفره اي يا دو حفره اي اپيکاردي به وسيله توراکوتومي با کارگذاري ژنراتور پیس میکر	67	67		15	20,234,000	67,737,000	10,639,600	30,873,600	78,376,600	48,695,600
301000		تغيير مکان ليدهاي الکترود براي ICD تک يا دو حفرهاي و کارگذاري ژنراتور پیس میکر (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، ونوگرافي وفلوروسكپي و ...)	120	90	30	0	27,180,000	90,990,000	11,910,000	39,090,000	102,900,000	63,030,000
301005		جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW ، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ بدون بای پس قلبی ریوی	68	68		15	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
301010		جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ با بای پس قلبی ریوی	78	78		20	23,556,000	78,858,000	12,386,400	35,942,400	91,244,400	56,690,400
301015		عمل جراحی انسیزیون و بازسازی دهلیز برای درمان فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی(عملMAZE)	98	98		20	29,596,000	99,078,000	15,562,400	45,158,400	114,640,400	71,226,400
301020		عمل جراحی برای از بین بردن مرکز آریتموژنیک بطنی با بای پس قلبی ریوی	79	79		20	23,858,000	79,869,000	12,545,200	36,403,200	92,414,200	57,417,200
301025	#	كاشت اوليه شامل برنامه دادن Event recorder (ILR)	17.7	11.7	6	5	3,533,400	11,828,700	2,568,000	6,101,400	14,396,700	9,213,600
301030	#	درآوردن (ILR)Event recorder	13	8.5	4.5	5	2,567,000	8,593,500	1,926,000	4,493,000	10,519,500	6,754,000
301035		ترمیم جراحت قلبی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی	65	65		25	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
301040		کاردیوتومی، تجسسی (شامل درآوردن جسم خارجی، ترومبوس دهلیزی یا بطنی)، با یا بدون بای پس	68	68		25	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
301045		ترمیم آئورت یا عروق بزرگ با سوچور زدن؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی	66	66		25	19,932,000	66,726,000	10,480,800	30,412,800	77,206,800	47,968,800
301050		ترمیم با استفاده از گرافت، آئورت یا عروق بزرگ؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی	85	85		25	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
301055		والولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال	120	120		30	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
301065		تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی	143.75	143.75		30	43,412,500	145,331,250	22,827,500	66,240,000	168,158,750	104,477,500
301066		تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت	153.13	153.13		30	46,245,260	154,814,430	24,317,044	70,562,304	179,131,474	111,294,884
301070		تعویض دریچه آئورت، با گشادکردن آئولوس آئورت، کاسپ غیرکرونری	150	150		30	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
301080		بوسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross)	172.88	172.88		30	52,209,760	174,781,680	27,453,344	79,663,104	202,235,024	125,649,184
301085		ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان)	169.25	169.25		30	51,113,500	171,111,750	26,876,900	77,990,400	197,988,650	123,010,900
301090		رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه ای آئورت	110	110		30	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
301095		ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیر قرینه دیواره بین بطنی)	115	115		30	34,730,000	116,265,000	18,262,000	52,992,000	134,527,000	83,582,000
301100		آئورتوپلاستی برای تنگی فوق دریچه ای (عمل Gusset)	110	110		30	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
301110		ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه	143.75	143.75		30	43,412,500	145,331,250	22,827,500	66,240,000	168,158,750	104,477,500
301115		ترمیم رادیکال دریچه میترال با کارگذاری حلقه با بای پس قلبی ریوی	130	130		30	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
301120		تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی	137.5	137.5		30	41,525,000	139,012,500	21,835,000	63,360,000	160,847,500	99,935,000
301125		والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه	112.5	112.5		30	33,975,000	113,737,500	17,865,000	51,840,000	131,602,500	81,765,000
301130		تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی	107.5	107.5		30	32,465,000	108,682,500	17,071,000	49,536,000	125,753,500	78,131,000
301135		تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه	130	130		30	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
301160		تعویض دریچه شریان ریوی	128.5	128.5		30	38,807,000	129,913,500	20,405,800	59,212,800	150,319,300	93,393,800
301165		رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی	90	90		30	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
301170		بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی	95	95		30	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
301175		ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل)	109.63	109.63		30	33,108,260	110,835,930	17,409,244	50,517,504	128,245,174	79,679,084
301180		ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ با بای پس قلبی ریوی	80.3	80.3		30	24,250,600	81,183,300	12,751,640	37,002,240	93,934,940	58,362,040
301185		ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ بدون بای پس قلبی ریوی	56.7	56.7		30	17,123,400	57,323,700	9,003,960	26,127,360	66,327,660	41,209,560
301190		ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ از طریق بستن رگ	70	70		30	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
301195		ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت بدون بای پس قلبی ریوی	66.4	66.4		30	20,052,800	67,130,400	10,544,320	30,597,120	77,674,720	48,259,520
301200		ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت با بای پس قلبی ریوی	79.9	79.9		30	24,129,800	80,778,900	12,688,120	36,817,920	93,467,020	58,071,320
301205		با ساختن تونل شریانی داخل ریوی (عمل Takeuchi)	83.2	83.2		30	25,126,400	84,115,200	13,212,160	38,338,560	97,327,360	60,469,760
301210		بوسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورت	107.2	107.2		30	32,374,400	108,379,200	17,023,360	49,397,760	125,402,560	77,912,960
301215		بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی	220	220		30	66,440,000	222,420,000	34,936,000	101,376,000	257,356,000	159,896,000
301220		بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی	242	242		30	73,084,000	244,662,000	38,429,600	111,513,600	283,091,600	175,885,600
301225	+	اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماری‌های مادرزادی مجدد	مجدد اول، 50 درصد و مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد	مجدد اول، 50 درصد و مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد		0	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!
301228	+	کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب	25	25		0	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
301230		رزکسیون میوکارد (برای مثال آنوریسمکتومی بطن)	91.7	91.7		30	27,693,400	92,708,700	14,561,960	42,255,360	107,270,660	66,647,560
301235		ترمیم نقص دیواره بین بطنی بعد از انفارکشن، با یا بدون رزکسیون میوکارد	114.5	114.5		30	34,579,000	115,759,500	18,182,600	52,761,600	133,942,100	83,218,600
301236	+	لیگاتور گوشک دهلیز چپ	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
301237		Secondary Delayed Sternum Closure	25	25		0	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
301239	+	سیری‌کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق	30	30		0	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
301240		اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
301245		بستن دریچه دهلیزی بطنی (میترال یا سه لتی) یا نیمه هلالی (آئورت یا شریان ریوی) به وسیله بخیه یا Patch	89	89		30	26,878,000	89,979,000	14,133,200	41,011,200	104,112,200	64,685,200
301250		آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل Stansel Damus – Kay )	96.8	96.8		30	29,233,600	97,864,800	15,371,840	44,605,440	113,236,640	70,354,240
301255		ترميم آنومالي هاي قلبي پيچيده قلبی به وسیله بزرگ كردن نقص ديواره بين بطني از طريق جراحي، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترميم بطن راست با دو خروجي، با ترميم تونل داخل بطني، با ترميم انسداد مجراي خروجي بطن راست، بستن نقص ديواره بين دهليزي و آناستوموز دهليز يا وناكاوا به شريان ريوي (عمل ساده Fontan) یا عمل fontan مديفيه	125	125		30	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
301260		ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپوپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood)	165	165		30	49,830,000	166,815,000	26,202,000	76,032,000	193,017,000	119,922,000
301265		ترميم نقص ديواره بين دهليزي(ASD)، با باي پس قلبي ريوي، با یا بدون Patch	80	80		30	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
301266		ترميم نقص ديواره بين بطنی (VSD)، با باي پس قلبي ريوي، با یا بدون Patch	95	95		30	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
301270		بستن مستقیم یا بوسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی	95	95		30	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
301275		ترميم همزمان نقص ديواره بين دهليزي و نقص ديواره بين بطني(ASDهمراه با (VSD با بستن مستقيم يا به وسيله Patch	140	140		30	42,280,000	141,540,000	22,232,000	64,512,000	163,772,000	101,752,000
301280		ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی	110	110		30	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
301281		ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی	160	160		30	48,320,000	161,760,000	25,408,000	73,728,000	187,168,000	116,288,000
301285		بستن نقص ديواره بين بطني (VSD) با يا بدون Patch؛ همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومي ريوي يا رزکسيون انفانديبول (غير سيانوتيک) و یا برداشتن بند شريان ريوي با يا بدون Gusset	120	120		30	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
301286		ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden)	110	110		30	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
301290		بندگذاری دور شریان ریوی	65.5	65.5		30	19,781,000	66,220,500	10,401,400	30,182,400	76,621,900	47,605,400
301295		ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش	145	145		30	43,790,000	146,595,000	23,026,000	66,816,000	169,621,000	105,386,000
301300		ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون ترمیم نقص دیواره بین بطنی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ	96	96		30	28,992,000	97,056,000	15,244,800	44,236,800	112,300,800	69,772,800
301305		ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی، زیر قلبی)	125	125		30	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
301310		ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال بوسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ	89.5	89.5		30	27,029,000	90,484,500	14,212,600	41,241,600	104,697,100	65,048,600
301315		سپتکتومی یا سپتوستومی دهلیز؛ عمل قلب بسته (عمل Blalock-hanlon)	65.5	65.5		30	19,781,000	66,220,500	10,401,400	30,182,400	76,621,900	47,605,400
301320		سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بای پس قلبی ریوی	77	77		30	23,254,000	77,847,000	12,227,600	35,481,600	90,074,600	55,963,600
301325		سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بستن جریان خون ورودی	72.1	72.1		30	21,774,200	72,893,100	11,449,480	33,223,680	84,342,580	52,402,280
301330		اعمال شنت گذاری شامل سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock-Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts-Smith ) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک) یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی)	72	72		30	21,744,000	72,792,000	11,433,600	33,177,600	84,225,600	52,329,600
301340		ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب با نقص دیواره بین بطنی و تنگی زیر شریان ریوی؛ با بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی بوسیله جراحی	140	140		30	42,280,000	141,540,000	22,232,000	64,512,000	163,772,000	101,752,000
301345		ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی	104.5	104.5		30	31,559,000	105,649,500	16,594,600	48,153,600	122,244,100	75,950,600
301350		اصلاح جابجایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی	150	150		30	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
301355		ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli)	155	155		30	46,810,000	156,705,000	24,614,000	71,424,000	181,319,000	112,654,000
301360		کاشت مجدد یک شریان ریوی غیر طبیعی	84.5	84.5		30	25,519,000	85,429,500	13,418,600	38,937,600	98,848,100	61,414,600
301365		ساسپنسیون آئورت (آئورتوپکسی) برای کاهش فشار روی تراشه (برای مثال برای تراکئومالاسی) (عمل مستقل)	51.5	51.5		25	15,553,000	52,066,500	8,178,200	23,731,200	60,244,700	37,430,200
301370		ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت	63.2	63.2		25	19,086,400	63,895,200	10,036,160	29,122,560	73,931,360	45,933,760
301375		ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت یا با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (دو شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه یا با استفاده از پروتز آئورتوایلیاک یا آئورت به یک فمورال	66	66		25	19,932,000	66,726,000	10,480,800	30,412,800	77,206,800	47,968,800
301380		قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد	60	60		30	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
301385		بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ بدون بای پس قلبی ریوی	69.5	69.5		30	20,989,000	70,264,500	11,036,600	32,025,600	81,301,100	50,512,600
301390		بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ با بای پس قلبی ریوی	82.6	82.6		30	24,945,200	83,508,600	13,116,880	38,062,080	96,625,480	60,033,680
301392		بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل)	85	85		30	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
301393	+	بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب	45	45		0	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
301395		بستن PDA؛ از طریق پوست	115	85	30	0	25,670,000	85,935,000	11,910,000	37,580,000	97,845,000	60,190,000
301396		بستن فیستول‌ها، کولترال‌ها و شانت‌های باقی مانده؛ از طریق پوست	100	70	30	0	21,140,000	70,770,000	11,910,000	33,050,000	82,680,000	51,670,000
301397		بستن نشت دریچه؛ از طریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش	185	135	50	0	40,770,000	136,485,000	19,850,000	60,620,000	156,335,000	96,530,000
301405		اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان گاست برای بزرگ کردن	70.5	70.5		25	21,291,000	71,275,500	11,195,400	32,486,400	82,470,900	51,239,400
301410		ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی	77.3	77.3		25	23,344,600	78,150,300	12,275,240	35,619,840	90,425,540	56,181,640
301415		ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی	102.5	102.5		25	30,955,000	103,627,500	16,277,000	47,232,000	119,904,500	74,497,000
301430		گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی	235	235		30	70,970,000	237,585,000	37,318,000	108,288,000	274,903,000	170,798,000
301435		گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس	185	185		30	55,870,000	187,035,000	29,378,000	85,248,000	216,413,000	134,458,000
301440		ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی	260	260		30	78,520,000	262,860,000	41,288,000	119,808,000	304,148,000	188,968,000
301442		ترمیم ریشه آئورت وتعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی	220	220		30	66,440,000	222,420,000	34,936,000	101,376,000	257,356,000	159,896,000
301475		آمبولکتومی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی	93.75	93.75		30	28,312,500	94,781,250	14,887,500	43,200,000	109,668,750	68,137,500
301485		اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی	206.25	206.25		30	62,287,500	208,518,750	32,752,500	95,040,000	241,271,250	149,902,500
301490		ترمیم تنگی شریان ریوی بوسیله بازسازی با گرافت یا Patch	80.6	80.6		30	24,341,200	81,486,600	12,799,280	37,140,480	94,285,880	58,580,080
301495		ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی بوسیله unifocalization شریان های ریوی: بدون بای پس قلبی ریوی	84.7	84.7		30	25,579,400	85,631,700	13,450,360	39,029,760	99,082,060	61,559,960
301500		ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی بوسیله unifocalization شریان های ریوی: با بای پس قلبی ریوی	122.9	122.9		30	37,115,800	124,251,900	19,516,520	56,632,320	143,768,420	89,323,720
301505		ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه	125	125		30	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
301510		قطع شریان ریوی با بای پس قلبی ریوی	74.1	74.1		30	22,378,200	74,915,100	11,767,080	34,145,280	86,682,180	53,855,880
301515	+	بستن و جداکردن شانت جریان خون سیستمیک به شریان ریوی، زمانیکه همزمان با جراحی بیماری مادرزادی قلبی صورت گیرد	16.2	16.2		0	4,892,400	16,378,200	2,572,560	7,464,960	18,950,760	11,774,160
301540		گردش خون خارج بدنی طولانی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ 24 ساعت اول	52.8	52.8		20	15,945,600	53,380,800	8,384,640	24,330,240	61,765,440	38,375,040
301545	+	گردش خون خارج بدنی طولانی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ هر 24 ساعت اضافه	32.2	32.2		0	9,724,400	32,554,200	5,113,360	14,837,760	37,667,560	23,402,960
301550		کارگذاری اینترا آئورتیک بالون پمپ	14	14		3	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
301555		در آوردن اینترا آئورتیک بالون پمپ	3	3		3	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
301560		گذاشتن بالن پمپ داخل آئورتی از طریق شریان فمورال،‌ روش باز	19.5	19.5		8	5,889,000	19,714,500	3,096,600	8,985,600	22,811,100	14,172,600
301565		درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی شامل ترمیم شریان فمورال؛ با یا بدون گرافت	33.8	33.8		7	10,207,600	34,171,800	5,367,440	15,575,040	39,539,240	24,565,840
301570		کارگذاری بالن پمپ داخل آئورتی از طریق آئورت صعودی	28.3	28.3		15	8,546,600	28,611,300	4,494,040	13,040,640	33,105,340	20,568,440
301575		درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی از آئورت صعودی شامل ترمیم آئورت صعودی با یا بدون گرافت	48.1	48.1		20	14,526,200	48,629,100	7,638,280	22,164,480	56,267,380	34,959,080
301580		کارگذاری پرکوتانئوس دستگاه کمکی قلب مثل Impella	58.1	58.1		20	17,546,200	58,739,100	9,226,280	26,772,480	67,965,380	42,227,080
301585		کارگذاری دستگاه کمکی بطنی خارج بدنی، دو بطن	67	67		20	20,234,000	67,737,000	10,639,600	30,873,600	78,376,600	48,695,600
301590		درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، یک بطن	66.4	66.4		20	20,052,800	67,130,400	10,544,320	30,597,120	77,674,720	48,259,520
301595		درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، دو بطن	73.1	73.1		20	22,076,200	73,904,100	11,608,280	33,684,480	85,512,380	53,129,080
301600		کارگذاری دستگاه کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن	130	130		20	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
301605		درآوردن ابزار کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن	173.7	173.7		20	52,457,400	175,610,700	27,583,560	80,040,960	203,194,260	126,245,160
301610		آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با يا بدون كاتتر؛ شريان كاروتيد، شريان آكزيلاري، براكيال، شريان راديال يا اولنار، فموروپوپليتئال، پوپليتئال تيبيوپرونئال، سابكلاوين با انسيزيون گردني، بازو یا اندام تحتانی	70	70		12	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
301611	+	آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با انسيزيون قفسه‌سينه‌اي	30	30		0	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
301612	+	آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با انسزيون شكم	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
301642		آمبولکتومی با کاتتر (اریک، سولیتر و...)؛ عروق مغز	100	70	30	12	21,140,000	70,770,000	11,910,000	33,050,000	82,680,000	51,670,000
301645		ترومبكتومي، مستقيم يا با كاتتر؛ وريد ايلياك، وناكاوا، ايلياك، فموروپوپليتئال، آگزيلاري و سابكلاوين با انسزیون اندام تحتانی، گردن یا بازو	70	70		10	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
301646	+	ترومبكتومي، مستقيم يا با كاتتر؛ با انسیزیون شکمی	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
301670		والوولوپلاستی، ورید فمورال	52.3	52.3		12	15,794,600	52,875,300	8,305,240	24,099,840	61,180,540	38,011,640
301675		بازسازی و ناکاوا، هر روش	85.1	85.1		15	25,700,200	86,036,100	13,513,880	39,214,080	99,549,980	61,850,680
301680		ترانسپوریسیون دریچه وریدی، از هر ورید دهنده	60.5	60.5		10	18,271,000	61,165,500	9,607,400	27,878,400	70,772,900	43,971,400
301685		گرافت وریدی به سیستم وریدی سمت مقابل	56.5	56.5		10	17,063,000	57,121,500	8,972,200	26,035,200	66,093,700	41,064,200
301690		آناستوموز وریدی سافن به پویلیته	55.2	55.2		10	16,670,400	55,807,200	8,765,760	25,436,160	64,572,960	40,119,360
301710		ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه‌ای و شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دوشاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز يك تكه دو شاخه	145	145		10	43,790,000	146,595,000	23,026,000	66,816,000	169,621,000	105,386,000
301715		ترميم باز آنوريسم يا ديسكسيون آئورت سینه‌ای و شکمی، زير عروق كليوي، به اضافه ترميم تروماي شرياني همراه، بدنبال ترميم غير موفق داخل عروقي؛ با استفاده از پروتز لوله­اي یا با استفاده از پروتز آئورتو باي ايلياك یا با استفاده از پروتز آنورتو باي فمورال	120	120		10	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
301735	+	جایگذاری داخل عروقی وسیله به منظور بستن شریان ایلیاک	11.6	11.6		0	3,503,200	11,727,600	1,842,080	5,345,280	13,569,680	8,430,880
301740		اکسپوزکردن شریان فمورال برای کارگذاری پروتز داخل عروقی با انسیزیون کشاله ران، یک طرفه	19	19		10	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
301745	+	کارگذاری گرافت مصنوعی فمورال _ فمورال در حین ترمیم داخل عروقی آنوریسم آئورت	13.4	13.4		0	4,046,800	13,547,400	2,127,920	6,174,720	15,675,320	9,739,120
301750		اکسپوزکردن شریان ایلیاک برای کارگذاری پروتز داخل عروقی یا بستن شریان ایلیاک درطی درمان داخل عروقی با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه	27.4	27.4		15	8,274,800	27,701,400	4,351,120	12,625,920	32,052,520	19,914,320
301755		کارگذاری یک پروتز دیگر در پروگزیمال یا دیستال هنگام ترمیم داخل عروقی آنوریسم ایلیاک یا آنوریسم آئورت شکمی زیر کلیوی، آنوریسم کاذب یا دیسکسیون؛ شریان اولیه	38.3	38.3		10	11,566,600	38,721,300	6,082,040	17,648,640	44,803,340	27,836,440
301760		ترميم اندوواسكولر آنوريسم شريان ايلياك	75	75		10	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
301765	+	ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک هر رگ اضافه	11.6	11.6		0	3,503,200	11,727,600	1,842,080	5,345,280	13,569,680	8,430,880
301770		ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، باضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال	100	100		20	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
301772		ترميم باز آنوريسم شريان ايلياک، براکيال، پوپليته	90	90		20	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
301775		اکسپوز کردن شریان ایلیاک با ایجاد Conduit برای واردکردن پروتز داخل عروقی آئورت زیر عروق کلیوی یا ایلیاک، با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه	34.5	34.5		20	10,419,000	34,879,500	5,478,600	15,897,600	40,358,100	25,074,600
301780		اکسپوزکردن شریان براکیال به منظور کمک به کارگذاری پروتز داخل عروقی ایلیاک یا آئورت زیر شریانهای کلیوی یا ایلیاک با انسیزیون بازر، یک طرفه	16.2	16.2		10	4,892,400	16,378,200	2,572,560	7,464,960	18,950,760	11,774,160
301785		ترمیم آنوريسم، آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه، شريان ايلياك، شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيلاري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي، شريان ساب كلاوين، بي‌نام، شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي، فمورال سطحي)، ‌شريان پويليته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301795	80	80		10	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
301790		براي آنوريسم پاره شده، شريان ايلياك، شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيلاري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي، شريان ساب كلاوين، بي‌نام، شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي، فمورال سطحي)، ‌شريان پويليته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301800	110	110		12	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
301795		ترمیم آنوريسم، آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه، شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك، هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)، ‌شريان طحالي، شريان كبدي، سلياك، كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك، هيپوگاستريك، خارجي)	140	140		10	42,280,000	141,540,000	22,232,000	64,512,000	163,772,000	101,752,000
301800		براي آنوريسم پاره شده، شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك، هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)، ‌شريان طحالي، شريان كبدي، سلياك، كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك، هيپوگاستريك، خارجي)	180	180		10	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
301900		بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ سر و گردن یا اندام‌ها	60	60		12	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
301905		بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ قفسه سينه و شكم	100	100		12	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
301930		ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن، اندام فوقاني یا دست و انگشتان، اندام تحتانی	70	70		12	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
301935		ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سينه، با یا بدون باي پس، داخل شکمی	90	90		10	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
301940		ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی	100	100		20	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
301945		ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سينه یا داخل شکم، با یا بدون باي پس	110	110		17	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
302020		ترومبواندارتركتومي، با يا بدون پچ گرافت؛ كاروتيد، ورتبرال، سابكلاوين با انسيزيون گردن، آگزيلاري- براكيال، ايليوفمورال، فمورال مشترك و فمورال عمقي یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال	90	90		12	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
302025		ترومبواندارتركتومي، با يا بدون پچ گرافت؛ سابكلاوين، بي­نام، با انسيزيون قفسه سينه (توراكوتومي)، آئورت شكمي یا مزانتريك، سلياك يا كليوي، ايلياك، آئورت و ايلياك همزمان، آئورت ايليوفمورال همزمان	140	140		17	42,280,000	141,540,000	22,232,000	64,512,000	163,772,000	101,752,000
302075	+	آنژیوسکوپی (گرافت ها یا عروق غیر کرونری) در حین سایر اقدامات درمانی	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
302080	+	برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی	35	35		0	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302085		گرافت باي پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ كاروتيد یا كاروتيد -سابكلاوين یا سابکلاوین-کاروئید یا كاروتيد-ورتبرال یا كاروتيد-كاروتيد یا سابكلاوين-سابكلاوين یا سابكلاوين-ورتبرال یا سابكلاوين-آگزيلاري یا آگزيلاري-آگزيلاري یا براكيال-براكيال یا فمورال-فمورال، كاروتيد-براكيال یا سابكلاوين-براكيال یا آگزيلاري-فمورال یا آگزيلاري-براكيال ی فمورال-پوپليتئال یا ايليو ايلياك یا ايليو فمورال یا پوپلتيئال به تيبيال یا شريان پرونئال يا ديگر عروق ديستال، آگزيلاري-فمورال یا فمورال پوپليتئال یا ايليوايلياك یا ايليوفمورال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا شريان پرونئال، -فمورال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي، شريان پرونئال يا عروق ديستال ديگری	90	90		12	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
302090		گرافت باي پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابكلاوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلياك يا آئورتومزانتريك، آئورتوسابكلاوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال (آناستوموز شريان طحالي به شريان كليوي) یا آئورتوفمورال	120	120		12	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
302095	+	آماده‌سازي و برداشتن وريد فموروپوپليتئال یا صافن، يك قطعه براي عمل بازسازي عروقي	35	35		17	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302100		بای‌پس با استفاده از ورید In Situ: آئورتوفمورال-پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال پوپلیتئالIn Situ باشد یا فمورال پوپليتئال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا پرونئال	95	95		17	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
302105	+	برداشتن و آماده‌سازي شريان اندام فوقاني، يك قطعه، براي عمل باي پس شريان كرونر	35	35		17	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302110		گرافت باي‌پس با استفاده از گرافت مصنوعي؛ آئوروتوسلياك، آئورتومزانتريك، آئورتورنال یا آئورتوباي فمورال	120	120		10	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
302115		گرافت باي‌پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک_رنال_مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه	150	150		10	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
302150	+	گرافت بای پس، مرکب، پروتز و ورید	4.6	4.6		0	1,389,200	4,650,600	730,480	2,119,680	5,381,080	3,343,280
302155	+	گرافت اتوژن مرکب، دوسگمان وریدی از دو ناحیه	50	50		0	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
302160	+	گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر، از دو ناحیه یا بیشتر	60	60		0	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
302165	+	گذاشتن کاف یا Patch وریدی در محل آناستوموز دیستال گرافت سنتتیک با شریان	11.3	11.3		0	3,412,600	11,424,300	1,794,440	5,207,040	13,218,740	8,212,840
302170	+	ایجاد فیستول شریان وریدی دیستال در طی عمل جراحی بای پس اندام تحتانی (غیر همودیالیزی)	9.4	9.4		0	2,838,800	9,503,400	1,492,720	4,331,520	10,996,120	6,831,920
302175		جابجایی و یا کاشت مجددشریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین	90	90		12	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
302180	+	کاشت مجدد شریان احشایی به پروتز آئورت زیر کلیوی، هر شریان	8.8	8.8		0	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
302185	+	عمل جراحی مجدد، فمورال پوپلیتئال یا فمورال (پوپلیتئال) به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگر، بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
302190		اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی)با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال	40	40		12	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
302195		اكسپلوراسيون (بدون ترميم جراحي) با يا بدون آزادسازي شريان؛ شريان كاروتيد یا شريان فمورال یا شريان پوپليتئال یا سایر عروق	35	35		10	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302200		اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ گردن، شکم یا اندام‌ها	35	35		12	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302205		اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ قفسه سينه	50	50		15	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
302220		ترميم فيستول بين گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفوني، ترميم روده و تعبيه باي پس جديد)	200	200		10	60,400,000	202,200,000	31,760,000	92,160,000	233,960,000	145,360,000
302225		ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی (بجز فیستول یا گرافت همودیالیز)	20	20		10	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
302230		ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی با اصلاح گرافت شریانی یا وریدی	53.3	53.3		10	16,096,600	53,886,300	8,464,040	24,560,640	62,350,340	38,738,440
302235		اصلاح بای پس شریانی اندام تحتانی بدون ترومبکتومی، باز؛ با انژیوپلاستی با Patch وریدی با یا بدون اینترپوزیشن قطعه ای از ورید	53	53		10	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
302240		اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ گردن یا اندامها	24	24		9	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
302245		اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ قفسه سینه یا شکم	95	95		12	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
302255	#	تزریق (برای مثال ترومبین) برای درمان آنوریسم کاذب اندامها از طریق پوست	6.1	6.1		6	1,842,200	6,167,100	1,044,320	2,886,520	7,211,420	4,509,120
302256	#*	اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
302257	#*	اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
302260	#	تزریق برای ونوگرافی اندامها (شامل کارگذاری سوزن یا کاتتر)	2.6	2.6		0	785,200	2,628,600	445,120	1,230,320	3,073,720	1,921,920
302265		وارد کردن کاتتر یا سوزن یا اینتراکاتتر به داخل آئورت، شریان کاراتوئید یا براکیال یا ورتبرال یا قلب راست یا شریان ریوی اصلی یا چپ و راست یا ورید اجوف فوقانی یا تحتانی یا ورید کلیوی، ورید ژوگولار یا ورید آدرنال چپ، سینوس پتروزال	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
302325	#	کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل شریانی (برای مثال برای شیمی درمانی کبد)	24	24		8	7,248,000	24,264,000	4,108,800	11,356,800	28,372,800	17,740,800
302330	#	اصلاح یا درآوردن پمپ انفوزیونی کارگذاشته شده داخل شریانی	12	12		8	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
302335		کات داون وریدی در بالاي 3 سال	6	6		3	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
302336		کات داون وریدی در زير3 سال	8	8		3	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
302337		کات داون وریدی در نوزادان	12	12		3	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
302340	#	تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
302345	#	تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس‌مچ خون، اندازه‌گیری هموگلوبین خون و تزریق خون)	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
302350	#	تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
302355	#	تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در بالغین به ازای هر واحد	1.6	1.6		0	483,200	1,617,600	273,920	757,120	1,891,520	1,182,720
302360		تعویض خون در نوزادان (Exchange)	25	25		3	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
302361		تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange)	12	12		3	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
302365	#*	پلاسمای غنی از پلاکت یا فیبرین غنی از پلاکت (PRP یا PRF )	19.7	4.3	15.4	0	1,298,600	4,347,300	6,591,200	7,889,800	10,938,500	9,033,600
302370		تزریق خون به جنین داخل رحم	30	30		4	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
302372	#*	فوم اسکلروتراپی تحت مانیتورنینگ و راهنمایی تصویربرداری	12	6	6	3	1,812,000	6,066,000	2,568,000	4,380,000	8,634,000	5,976,000
302375	#	تزريق محلول اسكلروزان، به ازای هر 10 تزریق	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
302380		درمان حذف داخل وريدی ابلاسيون وريد نارسا با ناتوان اندام‌ها، شامل هدايت و مانيتورينگ تصويری از طريق پوست با راديوفرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولين وريد درمان شده	70	50	20	4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
302385		دومين وريد يا وريدهای بعدی درمان شده در يک اندام هر کدام از يک مسير دسترسی جداگانه	45	30	15	0	9,060,000	30,330,000	5,955,000	15,015,000	36,285,000	22,995,000
302390		گذاشتن کاتتر داخل وريد پورت از طريق پوست با هر روش	55	40	15	4	12,080,000	40,440,000	5,955,000	18,035,000	46,395,000	28,675,000
302405	#	آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمزخون یا پلاکت‌ها	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
302410	#	با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
302415	#	برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
302420	#	فتوفرزیس، خارج بدنی	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
302425	#	لخته زدایی ابزار یا کاتتر کاشته شده برای دسترسی عروقی بوسیله عوامل ترومبولیتیک	1.5	1.5		3	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
302430	#	کارگذاري کاتتر وريد مرکزي موقت از طریق پوست (CVP)	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
302435	#	کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (پورت وریدی به هر منظور) یا پرمیکت	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
302440	#	وارد کردن کاتتر ورید مرکزی، از طریق ورید محیطی (PICC) بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی	9	9		6	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
302442	#+	کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل وریدی	3	3		3	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
302445	#	اصلاح کاتتر دسترسی به ورید مرکزی، تونل دار یا بدون تونل، و یا خروج و تغییر مکان کاتتر ورید مرکزی	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
302450	#	تعويض كاتتر دسترسي وريد مركزي يا PICC با يا بدون پمپ، با یا بدون تونل زيرجلدي، از طريق همان وريد	12	12		4	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
302455	#	تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ با یا بدون تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید	3.8	3.8		4	1,147,600	3,841,800	650,560	1,798,160	4,492,360	2,808,960
302460	#	درآوردن پورت وریدی یا PICC به هر روش	5	5		4	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
302465	#	برطرف کردن مکانیکی مواد انسداد دهنده اطراف کاتتر (برای مثال غلاف فیبرین) از روی کاتتر ورید مرکزی از طریق دسترسی وریدی مجزا	10.6	10.6		6	3,201,200	10,716,600	1,814,720	5,015,920	12,531,320	7,835,520
302470	#	درآوردن مکانیکی مواد انسداد دهنده داخل مجرای کاتتر از ابزار وریدی مرکزی از طریق مجرای ابزار	2.6	2.6		4	785,200	2,628,600	445,120	1,230,320	3,073,720	1,921,920
302475	#	تغییر مکان کاتتر وریدی مرکزی قبلاً جایگذاری شده، تحت راهنمایی فلوروسکوپ	9.2	6	3.2	4	1,812,000	6,066,000	1,369,600	3,181,600	7,435,600	4,777,600
302480	#	خون‌گيري از شريان (ABG) تشخيصي	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
302485	#	كاتتريزه كردن يا كانوله كردن شرياني براي نمونه گيري، مانيتورينگ يا تجويز خون	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
302490	#	کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون با کات دان	5	5		3	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
302495	#	كاتتريزاسيون شرياني براي انفوزيون درماني طولاني مدت (شيمي درماني)، کات داون	4	4		3	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
302500		کاتتریزاسیون شریان نافی نوزاد برای تشخیص یا درمان	3.8	3.8		3	1,147,600	3,841,800	603,440	1,751,040	4,445,240	2,761,840
302505	#	جاگذاری سوزن برای انفوزیون داخل استخوان	3.6	3.6		3	1,087,200	3,639,600	616,320	1,703,520	4,255,920	2,661,120
302515	#	كارگذاشتن كانولا (لوله ارتباطي) براي همودياليز (شالدون گذاری)؛ وريد به وريد (محيطي) یا شرياني وريدي، خارجي، (نوعScribner) یا شرياني وريدي خارجي، اصلاح يا بستن	9	9		6	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
302520		آناستوموز شرياني وريدي، باز؛ از طريق جابجايي وريد سفاليك در قسمت فوقاني ساعد یا بازو با جابجايي وريد بازيليك یا سفالیک	45	45		7	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
302535		آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل)	35	35		7	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302540		گذاشتن کانولا برای جریان خون خارج بدنی طولانی مدت در نارسایی قلبی ریوی (ECMO) (عمل مستقل)	21	21		7	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
302545		کار گذاشتن کانولای وریدی و شریانی برای جریان خون ایزوله خارج بدنی، شامل شیمی درمانی ناحیه ای به یک اندام، با یا بدون هایپرترمی، با خارج کردن کانولا و ترمیم محل آرتروتومی و ونوتومی	65	65		12	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
302550		ایجاد فیستول شریانی _ وریدی بوسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیراتوژن (عمل مستقل)	50	50		7	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
302555		ترومبکتومی، باز، فیستول شریانی وریدی بدون اصلاح، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز (عمل مستقل)	25	25		7	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
302560		اصلاح باز فیستول شریانی وریدی؛ با یا بدون ترومبکتومی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز	35	35		7	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
302565		ترمیم پلاستیک آنوریسم شریانی وریدی (عمل مستقل)	31	31		7	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
302570		کارگذاشتن شنت توماس (عمل مستقل)	25	25		7	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
302575		واسکولاریزاسیون دیستال و لیگاتور شریان حد فاصل (Dril) interval، فیستول اندام فوقانی (برای سندرم Steel)	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
302580		لخته زدایی از کانول خارجی، با یا بدون کاتتر بالن دار (عمل مستقل)	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
302585		ترومبکتومی از طریق پوست، فیستول شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (شامل برداشتن مکانیکی لخته و ترومبولیز داخل گرافت)	49.7	49.7		7	15,009,400	50,246,700	7,892,360	22,901,760	58,139,060	36,121,960
302590		آناستوموز وریدی، باز؛ پورتوکاو یا رنوپورتال یا کاوال مزانتریک یا اسپلنورنال، پروگزیمال یا دیستال	75	75		15	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
302595		کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS)	120	80	40	10	24,160,000	80,880,000	15,880,000	40,040,000	96,760,000	61,320,000
302600		اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کاتتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال/اتساع مجرای داخل کبدی، گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و ثبت های مربوطه)	45	30	15	10	9,060,000	30,330,000	5,955,000	15,015,000	36,285,000	22,995,000
302605		ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش های مختلف	55	55		8	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
302610		ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی	17.9	17.9		10	5,405,800	18,096,900	2,842,520	8,248,320	20,939,420	13,009,720
302611		ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی	28	28		10	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
302615		بيوپسی عروق مغزی از طريق کاتتر	27	18	9	6	5,436,000	18,198,000	3,573,000	9,009,000	21,771,000	13,797,000
302620		درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیرترومبولیز به جز کرونر	16.5	16.5		6	4,983,000	16,681,500	2,620,200	7,603,200	19,301,700	11,992,200
302625		درآوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی)	15.7	15.7		6	4,741,400	15,872,700	2,493,160	7,234,560	18,365,860	11,410,760
302630		انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سروگردن	51	34	17	6	10,268,000	34,374,000	6,749,000	17,017,000	41,123,000	26,061,000
302636		آنژيوپلاستي رتروگريد از طريق عروق پايي (پدال) يا دست، به غير از عروق کرونر	76	50	26	0	15,100,000	50,550,000	10,322,000	25,422,000	60,872,000	38,722,000
302645	#	تعویض کاتتر شریانی قبلاً جاگذاری شده در طی درمان ترومبولیتیک	6.3	6.3		6	1,902,600	6,369,300	1,078,560	2,981,160	7,447,860	4,656,960
302655		شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش	90	60	30	10	18,120,000	60,660,000	11,910,000	30,030,000	72,570,000	45,990,000
302660		آمبوليزاسيون وريد پورت به روش ترانس هپاتيک (PVE)	120	80	40	10	24,160,000	80,880,000	15,880,000	40,040,000	96,760,000	61,320,000
302665	#	سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ اولین رگ	17	17		6	5,134,000	17,187,000	2,910,400	8,044,400	20,097,400	12,566,400
302670	#+	سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ هر رگ اضافه	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
302675		آندوسكوپي عروقي، جراحي، با بستن وريدهاي ارتباطي، زير فاشيا (Peps)	90	60	30	6	18,120,000	60,660,000	11,910,000	30,030,000	72,570,000	45,990,000
302680		بستن ورید ژوگولار داخلی	30	30		10	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
302685		بستن شریان کاروتید خارجی	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
302690		بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
302695		بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی، با انسداد تدریجی، به کمک کلمپ Selverstone یا Crutchfield	23.7	23.7		10	7,157,400	23,960,700	3,763,560	10,920,960	27,724,260	17,225,160
302700		بستن یا نوارگذاری جهت بستن دسترسی عروقی فیستول شریانی وریدی	21.1	21.1		6	6,372,200	21,332,100	3,350,680	9,722,880	24,682,780	15,335,480
302705		بستن یا بیوپسی شریان تمپورال	16	16		4	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
302710		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی)؛ گردن	21.1	21.1		12	6,372,200	21,332,100	3,350,680	9,722,880	24,682,780	15,335,480
302715		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): قفسه سینه	50	50		15	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
302720		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): شکم	60	60		10	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
302725		بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): اندامها	18	18		5	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
302730		قطع ناقص یا کامل وناکاوای تحتانی بوسیله بخیه، لیگاسیون، پلیکاسیون، کلیپ، خارج عروقی، داخل عروقی (ابزار چتری)	34	34		10	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
302735		قطع کامل یا ناقص ورید فمورال، بوسیله لیگاتور و وسیله داخل عروقی یک طرفه	26	26		5	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
302740		بستن ورید ایلیاک مشترک	60	60		5	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
302745		بستن و قطع ورید صافن بزرگ در محل اتصال صافن و فمورال یا بستن ارتباط دیستال ورید	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
302750		بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه	50	50		5	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
302765		بستن وریدهای پرفوراتور، زیرفاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز	55	55		5	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
302769		فلبكتومي Stab (با شكاف كوچك)، وريدهاي واريسي يك اندام؛ کمتر از 10 انسيزيون كوچك	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
302770		فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ 10 تا 20 انسیزیون کوچک	24.8	24.8		5	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
302775		فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ بیشتر از 20 انسیزیون	30.1	30.1		5	9,090,200	30,431,100	4,779,880	13,870,080	35,210,980	21,876,680
302780		بستن و قطع ورید صافن کوچک از محل اتصال صافنوپوپلینئال (عمل مستقل)	14.4	14.4		4	4,348,800	14,558,400	2,286,720	6,635,520	16,845,120	10,465,920
302785		بستن و قطع و یا اکسیزیون دسته های ورید واریسی، یک پا	13.9	13.9		4	4,197,800	14,052,900	2,207,320	6,405,120	16,260,220	10,102,520
302790		ریواسکولاریزاسیون پنیس، شریان، با یا بدون گرافت ورید	65.5	65.5		5	19,781,000	66,220,500	10,401,400	30,182,400	76,621,900	47,605,400
302795		عمل انسدادی ورید پنیس	27.2	27.2		5	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
302800		اسپلنکتومی کامل یا ناقص یا ترمیم طحال پاره شده با یا بدون اسپلنکتومی ناقص	46	46		10	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
302805	+	اسپلنکتومی کامل، (ان بلوک) برای بیماری پیشرفته، همراه با اعمال دیگر	13.9	13.9		0	4,197,800	14,052,900	2,207,320	6,405,120	16,260,220	10,102,520
302810	#	تزریق برای اسپلنوپورتوگرافی	7.3	7.3		0	2,204,600	7,380,300	1,249,760	3,454,360	8,630,060	5,396,160
302815	*	جمع آوری سلولهای بنیادی (پروژنیتور) خونساز از خون برای پیوند، هر بار جمع آوری، آلوژنیک یا اتولوگ	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	714,600	2,073,600	5,264,100	3,270,600
302820	#	آسپیراسیون مغز استخوان	7	7		ارزش تام 6 واحد	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
302825	#	بیوپسی سوزنی و آسپراسیون مغز استخوان تواما	11.6	11.6		ارزش تام 6 واحد	3,503,200	11,727,600	1,985,920	5,489,120	13,713,520	8,574,720
302830	#*	گرفتن نمونه سلولی مغز استخوان برای گرافت	15.9	15.9		ارزش تام 6 واحد	4,801,800	16,074,900	2,722,080	7,523,880	18,796,980	11,753,280
302850		درناژ آبسه عقده لنفاوی یا لنفادنیت	8.6	8.6		4	2,597,200	8,694,600	1,365,680	3,962,880	10,060,280	6,250,480
302855		لنفانژیوتومی یا بقیه اعمال روی مجاری لنفاوی	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
302860		بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ دسترسی از طریق گردن	20	20		8	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
302865		بخيه و يا بستن مجراي توراسيك؛ از راه قفسه سينه یا شکم	60	60		12	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
302870	#	بیوپسی یا اکسیزیون عقده لنفاوی؛ باز، سطحی	12.4	12.4		4	3,744,800	12,536,400	2,122,880	5,867,680	14,659,280	9,166,080
302875		بيوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدايت راديولوژيک	14	10	4	4	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
302880		بیوپسی یا اکسیزیون عقده های گردنی عمقی با بدون اکسیزیون توده چربی اسکالنی و یا با دایسکشن عقده های ژوگولار عمقی	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
302885		بیوپسی یا اکسیزیون عقده های اگزیلاری عمقی یا پستانی داخلی	23	23		6	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
302890		اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی	23.4	23.4		6	7,066,800	23,657,400	3,715,920	10,782,720	27,373,320	17,007,120
302891		اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ با دایسکشن عصبی عروقی عمقی	49	49		6	14,798,000	49,539,000	7,781,200	22,579,200	57,320,200	35,613,200
302895		لنفادنکتومی محدود برای مرحله بندی؛ لگنی و پاراآئورتی/رتروپریتونئال(آئورتیک و/یا طحالی)	34	34		8	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
302900		لنفادنکتومی انتخابی یا ناقص	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
302905		لنفادنکتومی گردنی(کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
302910		لنفادنکتومی آگزیلاری؛ سطحی	26	26		5	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
302915		لنفادنکتومی کامل توراسیک یا شکمی	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
302920		لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال، سطحي، شامل غدد کلوکه ( Cloquet)، يک يا دو طرفه (عمل مستقل)	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
302925		لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال، سطحي،‌ درامتداد لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي، هايپوگاستريک و اوبتوراتور، يک يا دو طرفه (عمل مستقل)	70	70		6	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
302930		لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي، هايپوگاستريک و اوبتوراتور (عمل مستقل)	62	62		6	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
302935		لنفادنکتومي رتروپريتوئن از طريق شکم، وسيع، شامل غدد لگني، آئورتيک و کليوي (عمل مستقل)	70	70		8	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
302936		لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی	100	100		8	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
302940	#	عمل تــزريق؛ لنفانژيوگــرافي با يا بـدون مشخص کردن گـره سنتينل (Sentinel node)	24	16	8	4	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
302945		کانولاسیون مجرای توراسیک	14	14		4	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
302950		مدیاستینوتومی با اکتشاف، درناژ، درآوردن جسم خارجی، یا بیوپسی؛ از طریق گردن	23.4	23.4		8	7,066,800	23,657,400	3,715,920	10,782,720	27,373,320	17,007,120
302955		دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم	40.2	40.2		10	12,140,400	40,642,200	6,383,760	18,524,160	47,025,960	29,217,360
302960		اكسيزيون كيست یا تومور مدياستن	100	100		15	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
302965		مدیاستینوسکوپی با یا بدون بیوپسی	22.7	22.7		8	6,855,400	22,949,700	3,604,760	10,460,160	26,554,460	16,498,360
302970		ترمیم بریدگی دیافراگم، از هر طریق	42.5	42.5		12	12,835,000	42,967,500	6,749,000	19,584,000	49,716,500	30,889,000
302975		ترمیم فتق هیاتال مری (لغزشی یا پاراازوفاژیال) با یا بدون فوندوپلاستی، واگوتومی و یا پیلوروپلاستی، (بجز فتق دیافراگمی نوزادان )؛ از طریق شکم یا قفسه سینه و یا مرکب (توراکوابدومینال) با یا بدون اتساع تنگی، با یا بدون گاستروپلاستی	51	51		12	15,402,000	51,561,000	8,098,800	23,500,800	59,659,800	37,066,800
302980		ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی	110	110		12	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
302985		ترمیم فتق دیافراگمی (غیر از نوزادان)؛ تروماتیک؛ حاد یا مزمن یا روی هم قراردادن اورلپ دیافراگم برای اوانتراسیون فلجی یا غیر ان، یا رزکسیون دیافراگم، از طریق قفسه سینه یا شکم	45	45		15	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
302990		با ترمیم مشکل (برای مثال با پروتز، فلپ عضلانی موضعی)	58.3	58.3		15	17,606,600	58,941,300	9,258,040	26,864,640	68,199,340	42,372,440
400005	#	بیوپسی لب	2.5	2.5		5	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
400010		برداشتن ورميليون (تراشيدن لب) با جلو آوردن مخاط	19	19		5	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
400015		اکسیزیون تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه ای، تمام ضخامت با بازسازی با فلپ یا موضعی یا متقاطع یا رزکسیون لب بیشتر از یک چهارم، بدون بازسازی	22.5	22.5		6	6,795,000	22,747,500	3,573,000	10,368,000	26,320,500	16,353,000
400020		ترميم پلاستيک شکاف لب اوليه يا ثانويه يا در صورتي که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص يا کامل با فلپ پايه اي متقاطع لب يک طرفه، در هر گروه سنی	51.5	51.5		6	15,553,000	52,066,500	8,178,200	23,731,200	60,244,700	37,430,200
400021		ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دو طرفه در هر گروه سنی	67.5	67.5		6	20,385,000	68,242,500	10,719,000	31,104,000	78,961,500	49,059,000
400025		درناژ آبسه، کیست، هماتوم، وستیبول دهان	4.8	4.8		4	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
400030		درآوردن جسم خارجی فرورفته، وستیبول دهان	4.8	4.8		5	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
400035		انسیزیون فرنوم لب(فرنوتومی)	2	2		5	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
400040	#	بیوپسی وستیبول دهان	2.8	2.8		5	845,600	2,830,800	479,360	1,324,960	3,310,160	2,069,760
400045		اکسیزیون ضایعه مخاطی یا زیر مخاطی وستیبول دهان	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
400050		اكسيزيون فرنولوم، لابيال يا بوكال (فرنولومکتومی، فرنولکتومی)	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
400055	#	تخريب ضايعه يا اسكار وستيبول دهان به وسيله روش‌هاي فيزيكي (براي مثال ليزر، حرارتي، كرايو و شيميايي)	5	5		5	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
400060		ترمیم جراحت وستیبول دهان با هر میزان سانتی متر مربع	5	5		5	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
400065		وستيبولوپلاستي؛ قدامي یا خلفي يک یا دو طرفه	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
400070		وستیبولوپلاستی: تمام قوس پیچیده	59	59		5	17,818,000	59,649,000	9,369,200	27,187,200	69,018,200	42,881,200
400075	#	انسیزیون آبسه یا هماتوم زبان یا کف دهان یا زیر چانه یا تحت فکی یا هاضمه ای از طریق داخل دهان	3.5	3.5		5	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
400080	#	فرنولوتومي يا فرنولکتومي زبان (انسيزيون يا اکسيزيون فرنولوم زبان)	9.1	9.1		5	2,748,200	9,200,100	1,557,920	4,306,120	10,758,020	6,726,720
400085		انسيزيون خارج دهاني و درناژ آبسه، كيست يا هماتوم كف دهان؛ زير زباني، زير چانه، تحت فكی، فضاي ماضغه‌اي	5	5		5	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
400090		بيوپسي زبان يا كف دهان؛ اكسيزيون ضايعه زبان بدون ترميم	3	3		5	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
400095		اكسيزيون ضايعه زبان با بستن یا ترمیم اولیه	4.5	4.5		5	1,359,000	4,549,500	714,600	2,073,600	5,264,100	3,270,600
400100		گلوسکتومی نصف یا کمتر	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
400105		گلوسکتومی؛ ناقص با دایسکشن رادیکال گردن، یک طرفه	70	70		8	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
400110		گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن	70	70		9	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
400115		گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی، با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه	80	80		9	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
400120		گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و رزکسیون ماندیبولار بدون دایسکشن رادیکال گردن	81.3	81.3		9	24,552,600	82,194,300	12,910,440	37,463,040	95,104,740	59,088,840
400125		گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و دایسکشن سوپراهایوئید گردن	83.8	83.8		9	25,307,600	84,721,800	13,307,440	38,615,040	98,029,240	60,905,840
400130		گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان، رزکسیون مندیبل، دایسکشن رادیکال گردن (عمل Commando)	120	120		9	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
400135		ترمیم پارگی هر میزان سانتیمتر از کف دهان و یا دو سوم قدامی زبان/ یک سوم خلفی زبان	4.5	4.5		5	1,359,000	4,549,500	714,600	2,073,600	5,264,100	3,270,600
400140		تثبیت مکانیکی زبان با روشی به غیر از بخیه زدن	14.5	14.5		8	4,379,000	14,659,500	2,302,600	6,681,600	16,962,100	10,538,600
400145		فرنوپلاستی (اصلاح جراحی فرنوم برای مثال با Z پلاستی)	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
400150	#	درناژ آبسه، کیست، هماتوم از ساختمانهای دنتوآلوئولار	6	6		5	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
400155		درآوردن جسم خارجی فرو رفته در ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بافت نرم یا استخوان	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
400160		اکسیزیون برجستگی های فیبروزی، ساختمانهای دنتوآلوئولار	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
400165		اکسیزیون برجستگی های استخوانی، ساختمانهای دنتوآلوئولار	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
400170		اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بدون ترمیم	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
400175		اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ با ترمیم ساده یا مشکل	6.5	6.5		5	1,963,000	6,571,500	1,032,200	2,995,200	7,603,700	4,724,200
400180		اکسیزیون مخاط هایپرپلاستیک آلوئولار هر یک چهارم	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
400185		آلوئولکتومی شامل کورتاژ اوستئیت یا سکسترکتومی	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
400190		ژینژیووپلاستی، هر یک چهارم	13	13		8	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
400195		آلوئولوپلاستی، هر یک چهارم	13.5	13.5		8	4,077,000	13,648,500	2,143,800	6,220,800	15,792,300	9,811,800
400200		درناژ آبسه کام یا زبان کوچک	3.2	3.2		5	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
400205	#	بیوپسی کام یا زبان کوچک	2.5	2.5		5	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
400210		اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با یا بدون ترمیم	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
400215		اكسيزيون ضايعه كام يا زبان كوچك با ترميم به كمك فلپ موضعي	18.2	18.2		7	5,496,400	18,400,200	2,890,160	8,386,560	21,290,360	13,227,760
400220		رزکسیون کام یا رزکسیون وسیع ضایعه	24.7	24.7		7	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
400225		اوولکتومی، اکسیزیون زبان کوچک	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
400230		پالاتوفارنگوپلاستی(برای مثال یوولوپالاتوفارنگوپلاستی، یوولوفارنگوپلاستی)	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
400235		تخریب ضایعه کام یا زبان کوچک (حرارتی، کرایویا شیمیایی)	3.6	3.6		5	1,087,200	3,639,600	571,680	1,658,880	4,211,280	2,616,480
400240		ترمیم بریدگی کام؛ با هر میزان سانتیمتر	9	9		6	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
400245		پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
400246		پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار	60	60		9	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
400247		گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل)	30	30		9	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
400248		گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست(لگن یا دنده) (عمل مستقل)	40	40		9	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
400249		گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل)	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
400250		دراز کردن کام به هر روش	34	34		8	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
400255		ترمیم فیستول نازولابیال	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
400260		قالب گیری فک فوقانی برای پروتز کام	3.2	3.2		5	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
400265		کارگذاری پروتز ماندگار کام	2	2		5	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
400270		درناژ آبسه؛ تحت فکی یا زیر زبانی، از راه داخل دهانی؛ ایجاد فیستول / اکسیزیون یا مارسوپیالیزایسیون کیست بزاقی زیر زبانی(رانولا)	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
400275		سیالولیتوتومی؛ غده ساب متدیبولار(ساب ماگزیلار)، ساب لینگوئال یا پاروتید، بدون عارضه یا عارضه دار، داخل دهانی	10	10		8	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
400280		پاروتید، خارج دهانی یا داخل دهانی عارضه دار شده	18.7	18.7		8	5,647,400	18,905,700	2,969,560	8,616,960	21,875,260	13,591,160
400285	#	بيوپسي غده بزاقي؛ سوزني	3.2	3.2		5	966,400	3,235,200	547,840	1,514,240	3,783,040	2,365,440
400290		بيوپسي غده بزاقي؛ با انسیزیون	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
400295		اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون (رانولا)	12	12		6	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
400300		اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی)؛ بدون دایسکشن عصب	25	25		6	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
400305		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ لوب خارجي (سطحي) با دايسكشن و با حفظ عصب فاشيال	75	75		6	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
400310		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل، با حفظ عصب فاشيال	100	100		6	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
400315		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ کامل، درآوردن یکجا با قطع عصب صورتی	45	45		7	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
400320		اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل با حفظ عصب فاشيال و با دايسكشن راديكال گردن	120	120		9	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
400325		اکسیزیون غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار)	25	25		6	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
400330		اکسیزیون غده ساب لینگوآل	19	19		6	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
400335		ترمیم پلاستیک مجرای بزاقی، سیالودوکوپلاستی	21	21		6	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
400340		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
400345		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون یک غده تحت فکی	34	34		6	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
400350		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون هر دو غده تحت فکی	43	43		6	12,986,000	43,473,000	6,828,400	19,814,400	50,301,400	31,252,400
400355		تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با بستن هر دو مجرای غده تحت فکی(وارتون)	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
400360	#	تزریق برای سیالوگرافی	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	479,360	1,324,960	3,310,160	2,069,760
400365		بستن فیستول بزاقی	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
400370		گشادکردن مجرای بزاقی با یا بدون کاتتریزاسیون	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
400375		بستن مجرای بزاقی از داخل دهان	5	5		5	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
400380		انسیزیون و درناژ آبسه؛ پری تانسیلار/ خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژیال) ازراه داخل دهانی	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
400385		خلف حلقی یا جانب حلقی(پارافازنژایال) از راه خارج دهانی	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
400390		بیوپسی یا خارج کردن جسم خارجی حلق	5.8	5.8		5	1,751,600	5,863,800	921,040	2,672,640	6,784,840	4,215,440
400395		اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، محدود به پوست و بافت های زیر جلدی/ امتداد یافته به زیر بافت زیر جلدی یا به داخل حلق	14	14		7	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
400400		تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خون‌ریزی در همان نوبت بستری یا رزكسيون راديكال لوزه و پيلارها و/يا مثلث رترومولار؛ بدون بستن	23	23		7	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
400405		آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی	14.5	14.5		7	4,379,000	14,659,500	2,302,600	6,681,600	16,962,100	10,538,600
400415		بستن با فلپ موضعی(برای مثال زبانی یا بوکال)	51.4	51.4		7	15,522,800	51,965,400	8,162,320	23,685,120	60,127,720	37,357,520
400420		بستن با فلپ های دیگر	72	72		7	21,744,000	72,792,000	11,433,600	33,177,600	84,225,600	52,329,600
400425		اکسیزیون تکمه های لوزه ای	10.1	10.1		5	3,050,200	10,211,100	1,603,880	4,654,080	11,814,980	7,340,680
400430		اکسیزیون یا تخریب لوزه زبانی، به هر روش (عمل مستقل)	19	19		7	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
400435		فارنژکتومی محدود	47	47		9	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
400440		رزکسیون دیواره حلقی نیازمند ترمیم با فلپ پوستی عضلانی	75	75		9	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
400445		بخیه زدن حلق برای زخم یا صدمه	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
400450		فارینگوپلاستی (عمل جراحی بازسازی یا پلاستیک حلق)	31	31		7	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
400455		ترمیم فارنگو _ ازوفاژ	35	35		7	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
400460		فارنگوستومی (ایجاد فیستول خارجی در حلق برای تغذیه)	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
400465		کنترل خونریزی حلق، دهانی-حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون‌های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده	9	9		6	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
400470		کنترل خونريزي حلق، دهاني-حلقي يا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده، نيازمند بستري و مداخله ثانويه جراحي	19	19		6	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
400485		ازوفاگوتومی با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا میوتومی کریکوفارنژیال	29	29		9	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
400490		ازوفاگوتومی از راه قفسه سینه یا شکم، با یا بدون درآوردن جسم خارجی	66	66		12	19,932,000	66,726,000	10,480,800	30,412,800	77,206,800	47,968,800
400491		اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه گردن	32	32		9	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
400493		اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه قفسه سینه یا شکم	52	52		12	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
400495		ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی- سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز	121	121		15	36,542,000	122,331,000	19,214,800	55,756,800	141,545,800	87,942,800
400497		ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای	105	105		12	31,710,000	106,155,000	16,674,000	48,384,000	122,829,000	76,314,000
400498		ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله	165	165		12	49,830,000	166,815,000	26,202,000	76,032,000	193,017,000	119,922,000
400499		درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای	80	80		12	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
400500		ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی	90	90		12	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
400502		ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای	95	95		12	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
400505		دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ از راه آندوسکوپیک	41	41		9	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
400510		دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ یا رزکسیون ضایعه مری از قفسه سینه	52	52		15	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
400515	#	ازوفاگوسکوپی، سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه (های) بوسیله شستشو یا برس زدن با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)	12	8	4	ارزش تام 6 واحد	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
400520		ازوفاگوسكوپي درمانی؛ با تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا با كش بستن بدور واريس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستيكي يا استنت یا با واردكردن گايد واير و ديلاتاسيون از روي آن یا با کنترل خونریزی (براي مثال تزريق، كوتر باي پولار يا يوني پولار، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدكننده پلاسما) یا ديلاتاسيون بوسيله بالن (كمتر از 30 ميليمتر قطر)	20	13.5	6.5	5	4,077,000	13,648,500	2,580,500	6,657,500	16,229,000	10,248,500
400530		ازوفاگوسكوپي جهت درآوردن تومور(ها) یا پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر به وسيله تكنيك Snaire یا هر وسیله دیگر	24	16	8	ارزش تام 6 واحد	4,832,000	16,176,000	3,176,000	8,008,000	19,352,000	12,264,000
400531		ازوفاگوسكوپي درماني جهت گذاشتن لوله پلاستيكي يا استنت	24	16	8	5	4,832,000	16,176,000	3,176,000	8,008,000	19,352,000	12,264,000
400555		ازوفاگوسكوپي، با بررسي بوسيله سونوگرافي آندوسكوپي با یا بدون بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس مورال يا اينترمورال	28	19	9	5	5,738,000	19,209,000	3,573,000	9,311,000	22,782,000	14,365,000
400565	#	آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد	16	10.5	5.5	ارزش تام 6 واحد	3,171,000	10,615,500	2,354,000	5,525,000	12,969,500	8,318,000
400570		مكوزكتومي در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی	36	24	12	5	7,248,000	24,264,000	4,764,000	12,012,000	29,028,000	18,396,000
400575		آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال كيست كاذب	27	18	9	5	5,436,000	18,198,000	3,573,000	9,009,000	21,771,000	13,797,000
400580		آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال كيست كاذب با گذاشتن كاتتر يا لوله داخل مجرا از طريق اندوسكوپ	30	20	10	5	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
400585		آندوسكوپي دستگاه گوارش فوقاني درمانی شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، با بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس‌مورال يا اينترامورال یا تزریق با كمك هدايت سونوگرافي و از طريق آندوسكوپ (شامل بررسي با سونوگرافي آندوسكوپي ك، محدود به مري، معده و نيز از دئودنوم يا ژژونوم بر حسب مورد)	36	24	12	5	7,248,000	24,264,000	4,764,000	12,012,000	29,028,000	18,396,000
400590		آندوسکوپی درمانی جهت تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا معده یا كش بستن بدور واريس(هاي) مري یا معده یا كارگذاري هدايت شده لوله گاستروستومي از طريق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (كمتر از 30 ميليمتر قطر) یا کنترل خونريزي به هر روش یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ یا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي یا دادن انرژي گرمايي به عضلات اسفنكتر تحتاني مري و يا كاردياي معده، براي درمان ريفلاكس گاستروازوفاژیال	27	18	9	5	5,436,000	18,198,000	3,573,000	9,009,000	21,771,000	13,797,000
400615		آندوسكوپي درماني دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژنوم با درآوردن تومور(ها)، پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر يا جسم خارجي به وسيله فورسپس بيوپسي داغ يا كوتر باي پولار يا بوسيله Snaire يا هر وسيله ديگر	30	20	10	ارزش تام 6 واحد	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
400635	#	آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با بررسی بوسیله سونوگرافی آندوسکوپیک	30	20	10	5	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
400640		کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع‌آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد	21	14	7	ارزش تام 8 واحد	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
400645		کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی/پاپیلوتومی، اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی، درآوردن سنگ یا سنگ‌ها با یا بدون خرد کردن با یا بدون کارگذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا بدون کارگذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا بدون دیلاتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیپ یا ضایعات دیگر	51	34	17	ارزش تام 9 واحد	10,268,000	34,374,000	6,749,000	17,017,000	41,123,000	26,061,000
400650		ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ بدون ترمیم فیستول تراکتوازوفاژیال	33.4	33.4		9	10,086,800	33,767,400	5,303,920	15,390,720	39,071,320	24,275,120
400655		ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ با ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال	59	59		15	17,818,000	59,649,000	9,369,200	27,187,200	69,018,200	42,881,200
400660		ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه با یا بدون ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال	82	82		15	24,764,000	82,902,000	13,021,600	37,785,600	95,923,600	59,597,600
400665		ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال	150	150		15	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
400670		ازوفاگوگاستروستومی (کاردیپلاستی)، با یا بدون واگوتومی و پیلوروپلاستی، از راه شکم یا قفسه سینه	61	61		10	18,422,000	61,671,000	9,686,800	28,108,800	71,357,800	44,334,800
400675		فوندوپلاستی ازوفاگوگاستریک؛ با پچ فوندوس(عمل تال نیس)/ با گاستروپلاستی(برای مثال کالیس) از توراکس یا شکم	62	62		10	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
400677		ازوفاگومیوتومی (هلر) به روش تراکئوسکوپی یا لاپاراسکوپی	40	40		10	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
400680		ازوفاگوژژونوستومی(بدون گاسترکتومی کامل)؛ از راه شکم یا قفسه سینه	66	66		12	19,932,000	66,726,000	10,480,800	30,412,800	77,206,800	47,968,800
400685		ازوفاگوستومی، فیستولیزاسیون مری، خارجی؛ از هر راهی	56	56		10	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
400690		بازسازی گاسترواینتستینال برای ازوفاژکتومی قبلی برای ضایعه انسدادی یا فیستول مری، یا برای حذف مری از مسیر؛ با معده، با یا بدون پیلوروپلاستی؛ با اینترپوزیشن کولون یا بازسازی با روده کوچک؛ با یا بدون انتقال آزاد ژژونوم با آناستوموز میکروواسکولار	120	120		15	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
400695		بستن مستقیم یا قطع یا ترمیم مری برای درمان واریس مری	64	64		15	19,328,000	64,704,000	10,163,200	29,491,200	74,867,200	46,515,200
400700		بستن یا استپلینگ محل اتصال مری به معده برای پرفوراسیون موجود مری	62	62		12	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
400705		بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه گردن	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
400710		بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم	75	75		15	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
400715		بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه گردن	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
400720		بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه قفسه سینه یا شکم	65	65		15	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
400725		دیلاتاسیون مری، با سوند یا بوژی هدایت نشده، در یک یا چند مرتبه با گاید آندوسکوپیک	20	13	7	5	3,926,000	13,143,000	2,779,000	6,705,000	15,922,000	10,163,000
400730		دیلاتاسیون مری ازروی گاید وایر با گاید آندوسکوپیک	23	15	8	5	4,530,000	15,165,000	3,176,000	7,706,000	18,341,000	11,696,000
400735		دیلاتاسیون مری با بالن یا دیلاتاتور معکوس با گاید آندوسکوپیک	35	23	12	5	6,946,000	23,253,000	4,764,000	11,710,000	28,017,000	17,828,000
400740		دیلاتاسیون مری با بالن (قطر 30 میلیمتر یا بیشتر) برای آشالازی با گاید آندوسکوپیک	25	16.5	8.5	5	4,983,000	16,681,500	3,374,500	8,357,500	20,056,000	12,746,500
400745		تامپوناد مری و معده با بالن (نوع سنگ استیکن) با گاید آندوسکوپیک	21	14	7	5	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
400750		گاستروتومی برای ترمیم زخم خونریزی دهنده پارگی مخاط دیلاتاسیون مری کارگذاری لوله دائمی داخل لومن	50	50		10	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
400755		پیلورومیوتومی، قطع عضله پیلور (عمل نوع فردت _ رامستد)	32.5	32.5		10	9,815,000	32,857,500	5,161,000	14,976,000	38,018,500	23,621,000
400760		بیوپسی معده؛ بوسیله کپسول، لوله، از طریق دهان(یک نمونه یا چند نمونه)	5.5	5.5		5	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
400765		بیوپسی معده با لاپاراتومی و یا اکسیزیون موضعی تومور خوش خیم یا بدخیم معده	41	41		8	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
400770		گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش‌ها	91	91		10	27,482,000	92,001,000	14,450,800	41,932,800	106,451,800	66,138,800
400775		گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف	57	57		8	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
400780		گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی: با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی	87	87		10	26,274,000	87,957,000	13,815,600	40,089,600	101,772,600	63,231,600
400785		واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو/ سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو)	52	52		8	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
400790		قطع اعصاب واگ سلکتیو یا فوق سلکتیو	37	37		8	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
400795		گاستروستومی بدون ساختن لوله معده (عمل استم) (عمل مستقل)	25	25		8	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
400800		گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست	15	15		6	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
400805	#	گذاشتن لوله بيني معده اي يا دهاني معده اي	1.9	1.9		3	573,800	1,920,900	325,280	899,080	2,246,180	1,404,480
400810		تعویض لوله گاستروستومی/ تغییر محل لوله تغذیه ای معده، (به هر روش) از معده به داخل دئودنوم، برای تغذیه روده ای	2	2		3	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
400815		پیلوروپلاستی	41.6	41.6		8	12,563,200	42,057,600	6,606,080	19,169,280	48,663,680	30,234,880
400820		گاسترودئودنوستومی/ گاستروژژونوستومی؛ با یا بدون واگوتومی	48	48		8	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
400825		گاستروستومی، باز؛ بدون ساختن لوله از معده (عمل استم)/ (عمل مستقل) در نوزادان، برای تغذیه	28	28		8	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
400830		گاستروستومی، باز؛ با ساختن لوله معده (عمل جین وی)	47.5	47.5		8	14,345,000	48,022,500	7,543,000	21,888,000	55,565,500	34,523,000
400835		گاسترورافی، بخیه زدن زخم یا جراحت پرفوره معده یا دئودنوم	47.4	47.4		8	14,314,800	47,921,400	7,527,120	21,841,920	55,448,520	34,450,320
400840	*	عمل محدودسازی حجم معده بدون بای پاس معده، برای چاقی مفرط؛ گاستروپلاستی (Vertical Banded) یا هر روش دیگر	56	56		10	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
400845	*	عمل محدود سازی حجم معده، با بای پاس معده برای چاقی مفرط؛ با گاستروانتروستومی به صورت رو-ان-وای با بازوی کوتاه (کمتر از 100 سانتیمتر) برای کم کردن جذب (معکوس کردن مجرای صفراوی پانکراسی، با سوئیچ دئودنوم)	86	86		10	25,972,000	86,946,000	13,656,800	39,628,800	100,602,800	62,504,800
400850		بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل)	100	100		10	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
400851	*	درآوردن گاسترو باندینگ	45	45		10	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
400855		اصلاح آناستوموز گاسترودئودنال (گاسترودئودنوستومی) با بازسازی؛ با یا بدون واگوتومی	70	70		10	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
400860		بستن گاستروستومی با جراحی	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
400865		بستن فیستول گاستروکولیک	64	64		8	19,328,000	64,704,000	10,163,200	29,491,200	74,867,200	46,515,200
400870		انترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) (عمل مستقل)	43.8	43.8		8	13,227,600	44,281,800	6,955,440	20,183,040	51,237,240	31,833,840
400875		دئودنوتومی برای اکسپلوراسیون، بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی	38.3	38.3		8	11,566,600	38,721,300	6,082,040	17,648,640	44,803,340	27,836,440
400880	+	ژژنوستومی، کاتتر سوزن دار برای هیپرالیمانتاسیون (روده ای)- جداگانه و علاوه بر عمل اصلی	7.5	7.5		0	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
400885		انتروتومی روده باریک، بجز دئودنوم؛ برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا برای کاهش فشار (لوله بیکر)	42	42		8	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
400890		کولوتومی برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی	42.5	42.5		8	12,835,000	42,967,500	6,749,000	19,584,000	49,716,500	30,889,000
400895		جاانداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، بوسیله لاپاروتومی	55	55		8	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
400897		جا انداختن ولوولوس، انواژيناسيون، هرني داخلي، به وسيله انما	19	15	4	8	4,530,000	15,165,000	1,588,000	6,118,000	16,753,000	10,108,000
400900		تصحیح مالروتاسیون بوسیله لیز باندهای دئودنوم و/یا جاانداختن ولوولوس میدگات(عمل لد)	58	58		8	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
400905		بیوپسی روده بوسیله کپسول، لوله، از طریق دهان، یک یا چند نمونه	6.5	6.5		6	1,963,000	6,571,500	1,032,200	2,995,200	7,603,700	4,724,200
400910		اکسیزیون یک یا چند ضایعه روده کوچک یا بزرگ بدون نیاز به آناستوموز، بیرون گذاشتن روده، یا ایجاد فیستول؛ یک انتروتومی/چند انتروتومی	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
400912		اکسیزیون تومور جدار شکم، زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید)	11.2	11.2		5	3,382,400	11,323,200	1,778,560	5,160,960	13,101,760	8,140,160
400915		انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ یک رزکسیون و آناستوموز	44	44		8	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
400920	+	انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ هر رزکسیون و آناستوموز اضافه	12.9	12.9		0	3,895,800	13,041,900	2,048,520	5,944,320	15,090,420	9,375,720
400925		انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ با انتروستومی	43	43		8	12,986,000	43,473,000	6,828,400	19,814,400	50,301,400	31,252,400
400930		انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن	100	100		10	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
400935	+	انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، هر رزکسیون آناستوموز اضافه	12.9	12.9		0	3,895,800	13,041,900	2,048,520	5,944,320	15,090,420	9,375,720
400940		انتروانتروستومی، آناستوموز روده، با یا بدون انتروستومی پوستی (عمل مستقل)	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
400945	+	آزادکردن خم طحالی (Take down)، انجام شده به همراه کولکتومی ناقص	6.4	6.4		0	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
400955		کولکتومی ناقص با کوکلو ستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی	68	68		8	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
400960		کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی	76	76		8	22,952,000	76,836,000	12,068,800	35,020,800	88,904,800	55,236,800
400965		کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی	77	77		8	23,254,000	77,847,000	12,227,600	35,481,600	90,074,600	55,963,600
400970		کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال	84	84		8	25,368,000	84,924,000	13,339,200	38,707,200	98,263,200	61,051,200
400975		کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایچاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی	110	110		8	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
400990		آنتروستومی یا سکوستومی لوله ای (برای مثال برای کاهش فشار یا تغذیه) (عمل مستقل)	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
400995		ایلئوستومی یا ژژنوستومی، غیر لوله ای (عمل مستقل)	47.8	47.8		8	14,435,600	48,325,800	7,590,640	22,026,240	55,916,440	34,741,040
401000		اصلاح ایلئوستومی	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
401005		ایلئوستومی دریچه دار (عمل Kock) (عمل مستقل)	62.4	62.4		8	18,844,800	63,086,400	9,909,120	28,753,920	72,995,520	45,352,320
401010		کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست با یا بدون بیوپسی های متعدد (برای مثال برای مگاکولون مادرزادی) (عمل مستقل)	44	44		8	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
401015		اصلاح کولوستومی؛ ساده یا عارضه دار شده با یا بدون ترمیم فتق مجاور کولوستومی (ترمیم عمقی) (عمل مستقل)	41	41		8	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
401020	#	آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو (عمل مستقل)	20	13	7	ارزش تام 6 واحد	3,926,000	13,143,000	2,996,000	6,922,000	16,139,000	10,380,000
401030		آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ جهت درآوردن جسم خارجي و یا با درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعات ديگر	30	20	10	ارزش تام 8 واحد	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
401031		آندوسكوپي درماني روده باريك، آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك يا دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استاپلر، منعقدكننده پلاسما) يا گذاشتن استنت يا لوله ژژنوستومي يا تبديل لوله گاستروستومي به لوله ژژنوستومي	30	20	10	ارزش تام 8 واحد	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
401045	#	آندوسكوپي تشخيصي روده باريك، آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم؛ با يا بدون جمع آوري نمونه بوسيله برس زدن يا شستشو با بيوپسي منفرد يا متعدد (عمل مستقل)	42	28	14	5	8,456,000	28,308,000	5,992,000	14,448,000	34,300,000	21,896,000
401050		آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم؛ با كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك و دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدكننده پلاسما)	53	37	16	5	11,174,000	37,407,000	6,352,000	17,526,000	43,759,000	27,368,000
401055		آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) يا برداشتن پوليپ و تخريب تومور به هر روش و يا آزاد كردن چسبندگي‌هاي شكمي	64	46	18	5	13,892,000	46,506,000	7,146,000	21,038,000	53,652,000	33,274,000
401060	#	ایلئوسکوپی از راه استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد	4	2.5	1.5	ارزش تام 6 واحد	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
401065		ايلئوسكوپي درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون)	8.4	5.6	2.8	5	1,691,200	5,661,600	1,111,600	2,802,800	6,773,200	4,292,400
401070	#	بررسی آندوسکوپیک کیسه یا پاچ روده باریک(شکمی یا لگنی)؛ تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد	15	10	5	ارزش تام 6 واحد	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
401075	#	کولونوسکوپی از طریق استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)	18	12	6	ارزش تام 8 واحد	3,624,000	12,132,000	2,568,000	6,192,000	14,700,000	9,384,000
401080		کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با درآوردن جسم خارجی	24	16	8	5	4,832,000	16,176,000	3,176,000	8,008,000	19,352,000	12,264,000
401085		كولونوسكوپي از طريق استوما؛ جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعات ديگر	30	20	10	ارزش تام 8 واحد	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
401095		كولونوسكوپي درمانی از طريق استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) و یا جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك يا دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدكننده پلاسما)	32	21	11	5	6,342,000	21,231,000	4,367,000	10,709,000	25,598,000	16,295,000
401100	#+	واردکردن لوله بلند معده ای _ روده ای(لوله Miller-Abbott)	1.8	1.8		0	543,600	1,819,800	308,160	851,760	2,127,960	1,330,560
401105		بخیه زدن روده باریک (انترورافی) یا بزرگ (کولورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ؛ با یا بدون کولوستومی	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
401110		استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده	48.3	48.3		8	14,586,600	48,831,300	7,670,040	22,256,640	56,501,340	35,104,440
401115		بستن انتروستومی روده بزرگ یا کوچک/ با رزکسیون و آناستوموز (بجز کولورکتال)	39	39		8	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
401120		استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده با رزکسیون و آناستوموز کولورکتال (برای مثال بستن هارتمن پاچ)	75.8	75.8		8	22,891,600	76,633,800	12,037,040	34,928,640	88,670,840	55,091,440
401125		بستن فیستول پوستی _ روده ای/بستن فیستول آنتروانتریک یا انتروکولیک	52	52		8	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
401130		بستن فیستول روده به مثانه؛ با یا بدون برداشتن قسمتی از روده یا مثانه	52	52		8	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
401135		پلیکاسیون روده (عمل مستقل)	46.7	46.7		8	14,103,400	47,213,700	7,415,960	21,519,360	54,629,660	33,941,560
401140		جلوگیری از پایین افتادن روده باریک به داخل لگن بوسیله مش یا پروتزهای دیگر یا بافت طبیعی (مثانه یا امنتوم)	48.2	48.2		8	14,556,400	48,730,200	7,654,160	22,210,560	56,384,360	35,031,760
401145	+	لاواژ لاپاروسکوپیک کولون	8.8	8.8		0	2,657,600	8,896,800	1,397,440	4,055,040	10,294,240	6,395,840
401160		اکسیزیون دیورتیکول مکل (دیورتیکولکتومی) یا مجرای اومفالومزانتریک	35.8	35.8		8	10,811,600	36,193,800	5,685,040	16,496,640	41,878,840	26,019,440
401165		اکسیزیون ضایعه مزانتر(عمل مستقل)	37.5	37.5		8	11,325,000	37,912,500	5,955,000	17,280,000	43,867,500	27,255,000
401170		بخیه مزانتر (عمل مستقل)	33.7	33.7		8	10,177,400	34,070,700	5,351,560	15,528,960	39,422,260	24,493,160
401175		انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن (آپاندکتومي)	31	31		8	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
401176		لاپارتومی به علت پریتونیت ژنرالیزه	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
401180	+	آپاندکتومی اتفاقی در حین سایر اعمال جراحی	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
401185		انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیرمخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم	11	11		4	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
401195	#	بیوپسی دیواره آنورکتال از طریق آنال (برای مثال مگاکولون مادرزادی)	12.9	12.9		4	3,895,800	13,041,900	2,208,480	6,104,280	15,250,380	9,535,680
401200		میومکتومی آنورکتال	16.4	16.4		8	4,952,800	16,580,400	2,604,320	7,557,120	19,184,720	11,919,520
401205		پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی)	86	86		9	25,972,000	86,946,000	13,656,800	39,628,800	100,602,800	62,504,800
401210		رزکسیون ناقص رکتوم از راه شکم	50.9	50.9		9	15,371,800	51,459,900	8,082,920	23,454,720	59,542,820	36,994,120
401215		پروکتکتومی، عمل پول‌ترو (Pull-Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال	110	110		9	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
401220		پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی	130	130		9	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
401225		پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو	76	76		9	22,952,000	76,836,000	12,068,800	35,020,800	88,904,800	55,236,800
401230		پروکتکتومی، کامل(برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull-Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی‌های متعدد	110	110		9	33,220,000	111,210,000	17,468,000	50,688,000	128,678,000	79,948,000
401235		پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه	49.4	49.4		9	14,918,800	49,943,400	7,844,720	22,763,520	57,788,120	35,903,920
401240		تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب‌ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله‌های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق	180	180		12	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
401250		اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
401255		اکسیزیون محفظه ایلئوآنال با ایلئوستومی	85	85		6	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
401260		بریدن و آزادسازی تنگی رکتوم	18.3	18.3		5	5,526,600	18,501,300	2,906,040	8,432,640	21,407,340	13,300,440
401265		اکسیزیون تومور رکتوم ازراه ساکروم یا دنبالچه یا مقعد به هر روش	38	38		6	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
401270	#	پروکتوسیگموئیدوسکوپی، سخت؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)	5.5	3.5	2	ارزش تام 6 واحد	1,057,000	3,538,500	856,000	1,913,000	4,394,500	2,844,000
401275		پروكتوسيگموئيدوسكوپي سخت؛ درماني، جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر جهت تخليه فشار در ولولوس	12	8	4	ارزش تام 6 واحد	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
401276		پروكتوسيگموئيدوسكوپي درمانی جهت ديلاتاسيون (براي مثال بالون، گايد واير و بوژي) یا كنترل خونريزي یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل ديلاتاسيون اوليه)	12	8	4	ارزش تام 6 واحد	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
401305	#	سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)	9	6	3	ارزش تام 6 واحد	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
401310		سيگموئيدوسكوپي انعطافپذير، درماني، جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا تخليه فشار ولولوس؛ به هر روش	18	12	6	ارزش تام 6 واحد	3,624,000	12,132,000	2,382,000	6,006,000	14,514,000	9,198,000
401311		سيگموئيدوسكوپي درمانی؛ جهت كنترل خونريزي یا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي یا با ديلاتاسيون بوسيله بالون، يك تنگي يا بيشتر یا با كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون)	18	12	6	ارزش تام 6 واحد	3,624,000	12,132,000	2,382,000	6,006,000	14,514,000	9,198,000
401345	#	سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بررسی بوسیله سونوگرافی آندوسکوپیک یا با بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن نازک، اینترامورال یا ترانس مورال، از طریق اندوسکوپ، تحت راهنمایی اولتراسوند	21	14	7	ارزش تام 6 واحد	4,228,000	14,154,000	2,996,000	7,224,000	17,150,000	10,948,000
401360	#	کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون کاهش فشار کولون با بیوپسی، منفرد یا متعدد (عمل مستقل)	24	16	8	ارزش تام 6 واحد	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
401375		مكوزكتومي (EMR) در روده بزرگ	42	28	14	5	8,456,000	28,308,000	5,558,000	14,014,000	33,866,000	21,462,000
401380		كولونوسكوپي انعطافپذير، درماني پروگزيمال به خم طحالي، جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا درآوردن جسم خارجي يا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي	39	26	13	ارزش تام 8 واحد	7,852,000	26,286,000	5,161,000	13,013,000	31,447,000	19,929,000
401381		كولونوسكوپي قابل انعطاف پروگزيمال به خم طحالي، درمانی جهت كنترل خونريزي یا دیاتاسیون بوسيله بالن، يك تنگي يا بيشتر یا گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) یا با کاهش فشار كولون با متسع كردن بوسيله بالن، يك تنگي يا بيشتر	39	26	13	ارزش تام 8 واحد	7,852,000	26,286,000	5,161,000	13,013,000	31,447,000	19,929,000
401382	#+	خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه‌دار بزرگتر از دو سانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت)	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
401400		پروکتوپلاستی؛ برای تنگی یا برای پرولاپس پرده مخاطی	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
401405		تزریق ماده اسکلروزان اطراف رکتوم برای پرولاپس	1.6	1.6		3	483,200	1,617,600	254,080	737,280	1,871,680	1,162,880
401410		پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ ازراه شکم یا پرینه	44	44		6	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
401415		پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ با برداشت سیگموئید، از راه شکم	68	68		6	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
401420		ترمیم رکتوسل (عمل مستقل)	28	28		6	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
401425		اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم	47.4	47.4		6	14,314,800	47,921,400	7,527,120	21,841,920	55,448,520	34,450,320
401430		اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم با کولوستومی	72.2	72.2		6	21,804,400	72,994,200	11,465,360	33,269,760	84,459,560	52,474,960
401435		بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال بدون کولوستومی	53.5	53.5		7	16,157,000	54,088,500	8,495,800	24,652,800	62,584,300	38,883,800
401440		بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال با کولوستومی	67	67		7	20,234,000	67,737,000	10,639,600	30,873,600	78,376,600	48,695,600
401445		جا انداختن پرولاپس (عمل مستقل) تحت بیهوشی	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
401450		دیلاتاسیون اسفنگتر مقعد (عمل مستقل) تحت بیهوشی	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
401455		دیلاتاسیون تنگی رکتوم (عمل مستقل) تحت بیهوشی	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
401460		درآوردن توده مدفوعی یا جسم خارجی (عمل مستقل) تحت بیهوشی	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
401465		گذاشتن ستن (Seton) مقعدی	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
401470		درآوردن ستن مقعدی یا مانند آن	2.4	2.4		4	724,800	2,426,400	381,120	1,105,920	2,807,520	1,744,320
401475		انسیزیون و درناژ آبسه ایسکیورکتال و یا پری رکتال	22	22		4	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
401490		انسیزیون سپتوم آنال(در شیرخواران)	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
401500		انسیزیون هموروئید ترومبوزه، خارجی/ خارج کردن لخته یا اکسیزیون هموروئید خارجی ترومبوزه	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
401505		فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی کورتاژ کوتر فیشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی	11	11		6	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
401510		کریپتکتومی (منفرد یا متعدد)، پاپیلکتومی مقعد پاپیلاهای متعدد و تکمه های هموروئید خارجی	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
401515		هموروئیدکتومی بوسیله لیگاتور ساده (حلقه کشی)	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
401520		هموروئيدكتومي داخلي و خارجي ساده يا مشکل وسيع با يا بدون فيشرکتومي	15	15		6	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
401525		درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/فیستولوتومی)، زیر جلدی یا زیر عضلانی: با یا بدون جایگذاری ستن	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
401530		بستن فیستول آنال با فلپ ادوانس منت از رکتوم	23.1	23.1		6	6,976,200	23,354,100	3,668,280	10,644,480	27,022,380	16,789,080
401535		تزریق محلول اسکلروزان برای هموروئید	2.5	2.5		4	755,000	2,527,500	397,000	1,152,000	2,924,500	1,817,000
401540	#	آنوسکوپی؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)	7	4.5	2.5	ارزش تام 6 واحد	1,359,000	4,549,500	1,070,000	2,429,000	5,619,500	3,626,000
401545	#	آنوسكوپي درمانی جهت درآوردن جسم خارجي یا درآوردن يك تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر	15	10	5	ارزش تام 6 واحد	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
401546		آنوسكوپي درمانی جهت ديلاتاسيون (براي مثال بالون، گايد واير، بوژي)	15	10	5	ارزش تام 6 واحد	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
401560		آنوپلاستي جراحي پلاستيك براي تنگي مقعد؛ در هر گروه سني	25	25		6	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
401565	#	ترمیم فیستول آنال با چسب فیبرین	7.7	7.7		5	2,325,400	7,784,700	1,318,240	3,643,640	9,102,940	5,691,840
401570		ترمیم مقعد سوراخ نشده پایین، با فیستول آنوپرینئال (به روش Cut back)	23.4	23.4		6	7,066,800	23,657,400	3,715,920	10,782,720	27,373,320	17,007,120
401575		با جابجایی فیستول آنوپرینه یا آنووستیبولار	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
401580		ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، بدون فیستول؛ از راه پرینه یا ساکروپرینه آل و یا شکم	68	68		8	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
401585		ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، با فیستول رکتواورترال یا رکتوواژینال؛ از راه پرینه یا ساکروپرینئال و یا شکم	90	90		8	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
401590		ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم بدون طویل کردن واژن	150	150		8	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
401595		ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم با طویل کردن واژن به کمک گرافت روده یا فلپ پایه دار	180	180		8	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
401600		اسفنکتروپلاستی مقعد، برای درمان بی اختیاری یا پرولاپس	31	31		6	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
401605		گرافت (عمل Thiersch) برای بی اختیاری مدفوع و یا پرولاپس	25.6	25.6		6	7,731,200	25,881,600	4,065,280	11,796,480	29,946,880	18,606,080
401610	#	کشیدن سیم یا بخیهThiersch ، کانال آنال	8.1	8.1		4	2,446,200	8,189,100	1,386,720	3,832,920	9,575,820	5,987,520
401615		اسفنکتروپلاستی آنال، برای بی اختیاری، بالغین؛ کاشت عضله	42	42		6	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
401620		لایه لایه روی هم گذاردن عضله لواتور (ترمیم خلفی آنال متد Park)	41.6	41.6		6	12,563,200	42,057,600	6,606,080	19,169,280	48,663,680	30,234,880
401625		کارگذاری اسفنکتر مصنوعی	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
401630		تخریب ضایعات مقعد ساده یا وسیع (کوندیلوما پاپیلوما مولوسکوم کونتاژیوزوم وزیکول هرپس) شیمیایی الکترونیکی جراحی کرایو جراحی لیزر برداشت جراحی	4	4		4	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
401635		تخریب همورئید به هر روشی؛ داخلی و خارجی	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
401640		جراحی کرایو برای تومور رکتوم؛ خوش خیم یا بدخیم	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
401645		بستن هموروئید داخلی با هر تعداد عمل	8.6	8.6		4	2,597,200	8,694,600	1,365,680	3,962,880	10,060,280	6,250,480
401650		هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده)	17.5	17.5		5	5,285,000	17,692,500	2,779,000	8,064,000	20,471,500	12,719,000
401655		بيوپسی پارانشيم کبد از طريق پوست	16	12	4	5	3,624,000	12,132,000	1,588,000	5,212,000	13,720,000	8,404,000
401656		بيوپسی توده کبدی از طريق پوست	23	19	4	5	5,738,000	19,209,000	1,588,000	7,326,000	20,797,000	12,380,000
401660	+	بيوپسي كبد با سوزن؛ وقتي كه در حين عمل اصلي ديگري انجام شود	5.5	5.5		0	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
401665		هپاتوتومی؛ برای درناژ باز آبسه یا کیست، یک یا دو مرحله	50.7	50.7		9	15,311,400	51,257,700	8,051,160	23,362,560	59,308,860	36,848,760
401670		هپاتوتومی؛ برای درناژ آبسه یا کیست ازطریق پوست، در یک یا دو مرحله	10.2	10.2		7	3,080,400	10,312,200	1,619,760	4,700,160	11,931,960	7,413,360
401675		لاپاراتومی، با آسپیراسیون و یا تزریق به کیست یا آبسه انگلی کبدی(برای مثال آمیب یا اکینوکوک)	47.4	47.4		9	14,314,800	47,921,400	7,527,120	21,841,920	55,448,520	34,450,320
401680		بیوپسی کبد (گوه‌ای)	20	20		8	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
401685		هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک	90	90		17	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
401686		هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک	50	50		17	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
401687	+	متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها	25	25		17	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
401690		تری سگمنتکتومی	125	125		17	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
401695		لوبکتومی کامل چپ یا راست	135	135		17	40,770,000	136,485,000	21,438,000	62,208,000	157,923,000	98,118,000
401696		لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 یا لوب چپ و سگمان 5 و 8)	155	155		17	46,810,000	156,705,000	24,614,000	71,424,000	181,319,000	112,654,000
401700		پيوند کبد از دهنده زنده یا مرگ مغزی	692	692		ارزش تام 207 واحد	208,984,000	699,612,000	109,889,600	318,873,600	809,501,600	502,945,600
401715		مارسوپیالیزاسیون کیست یا آبسه کبد	47	47		9	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
401720		درمان خون ریزی کبد؛ بخیه ساده یا پیچیده زخم یا آسیب کبدی با یا بدون بستن شریان کبدی	60	60		9	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
401725		اکسپلوراسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد	90	90		10	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
401730		بازکردن مجدد آسیب کبد برای درآوردن پکها	57.4	57.4		13	17,334,800	58,031,400	9,115,120	26,449,920	67,146,520	41,718,320
401735	#*	الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز و یا استئاتوز	13	8	5	0	2,416,000	8,088,000	2,140,000	4,556,000	10,228,000	6,684,000
401745	#	از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش بسته با RF يا کرايو	70	50	20	10	15,100,000	50,550,000	8,560,000	23,660,000	59,110,000	36,960,000
401750		از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش باز	50	50		10	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
401760		کولدوکوتومی، درناژ یا درآوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم	61	61		10	18,422,000	61,671,000	9,686,800	28,108,800	71,357,800	44,334,800
401770		کوله سیستوتومی یا کوله سیستوستومی با بازکردن، درناژ یا درآوردن سنگ (عمل مستقل)	35.6	35.6		8	10,751,200	35,991,600	5,653,280	16,404,480	41,644,880	25,874,080
401775		کوله سیستوستومی از راه پوست	27.2	27.2		8	8,214,400	27,499,200	4,319,360	12,533,760	31,818,560	19,768,960
401780		عمل تزريق برای کولانژيوگرافی ترانس هپاتيک از طريق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتيک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست	33	27	6	4	8,154,000	27,297,000	2,382,000	10,536,000	29,679,000	17,718,000
401781		عمل تزريق برای کلانژيوگرافی ترانس هپاتيک باکارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی(آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طريق پوست	65	47	18	8	14,194,000	47,517,000	7,146,000	21,340,000	54,663,000	33,842,000
401782	#	تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه كاتتر موجود(قبلا کارگذاری شده)	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
401783	+	استنت صفراوی به روش ترانس هپاتيک و DSA	63	45	18	0	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
401784	+	بالون صفراوی به روش ترانس هپاتيک و DSA	63	45	18	0	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
401785	#	وارد كردن كاتتر ترانس هپاتيك از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا	37	27	10	5	8,154,000	27,297,000	4,280,000	12,434,000	31,577,000	19,616,000
401790	#	تعویض کاتتر درناژکننده صفرا از راه پوست	10	10		4	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
401795		اصلاح و يا تعويض مجدد کاتتر ترانس هپاتيک به روش DSA	20	15	5	4	4,530,000	15,165,000	1,985,000	6,515,000	17,150,000	10,505,000
401800	+	آندوسکوپی مجاری صفراوی حین عمل (کلدوکوسکوپی)	18.7	18.7		0	5,647,400	18,905,700	2,969,560	8,616,960	21,875,260	13,591,160
401805		آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با یا بدون دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با استنت با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست	21	14	7	5	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
401810		آندوسكوپي درمانی، با دیلاتاسیون تنگی های مجراي صفراوي با یا بدون استنت، یا با درآوردن سنگ ها	45	30	15	5	9,060,000	30,330,000	5,955,000	15,015,000	36,285,000	22,995,000
401815		کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی	42	42		8	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
401816		کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
401820		کوله‌سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی	52.5	52.5		8	15,855,000	53,077,500	8,337,000	24,192,000	61,414,500	38,157,000
401821		کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی با کولدوکوانتروستومی	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
401825		کوله‌سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با کولانژیوگرافی	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
401830		کوله سیستکتومی با درآوردن سنگ مجراي صفراوي، از راه پوست و از طريق basket ،T Tube یا snare روش (Burhenne) و یا جراحی باز (عمل مستقل)	57	57		8	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
401835		اکسپلوراسیون برای آترزی مادرزادی مجاری صفراوی، بدون ترمیم، با یا بدون بیوپسی کبد، با یا بدون کولانژیوگرافی	49.3	49.3		8	14,888,600	49,842,300	7,828,840	22,717,440	57,671,140	35,831,240
401840		هیاتیکوپورتوانتروستومي (عمل Kasai )	72	72		10	21,744,000	72,792,000	11,433,600	33,177,600	84,225,600	52,329,600
401845		اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی	70.4	70.4		10	21,260,800	71,174,400	11,179,520	32,440,320	82,353,920	51,166,720
401850		اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی	91.2	91.2		10	27,542,400	92,203,200	14,482,560	42,024,960	106,685,760	66,284,160
401855		اکسيزيون کيست کلدوک	54	54		8	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
401860		کوله‌سیستوانتروستومی؛ با یا بدون گاستروانتروستومی با یا بدون رو- ان- وای	58	58		8	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
401865		آناستوموز مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو- آن- وای	80	80		10	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
401870		بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها	75	75		10	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
401875		قراردادن استنت در کلدوک	48.7	48.7		8	14,707,400	49,235,700	7,733,560	22,440,960	56,969,260	35,395,160
401890		قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد	52	52		10	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
401895		با کله سیستوستومی، گاستروستومی و ژژنوستومی	82	82		10	24,764,000	82,902,000	13,021,600	37,785,600	95,923,600	59,597,600
401900		رزکسیون یا دبریدمان پانکراس و بافت های مجاور پانکراس برای پانکراتیت حاد نکروزان	103	103		10	31,106,000	104,133,000	16,356,400	47,462,400	120,489,400	74,860,400
401905		خارج کردن سنگ مجرای پانکراس	49.1	49.1		10	14,828,200	49,640,100	7,797,080	22,625,280	57,437,180	35,685,880
401910		بیوپسی پانکراس، باز	38.1	38.1		10	11,506,200	38,519,100	6,050,280	17,556,480	44,569,380	27,691,080
401915		بيوپسی پانکراس سوزنی از طريق پوست	24	18	6	5	5,436,000	18,198,000	2,382,000	7,818,000	20,580,000	12,606,000
401920		اکسیزیون ضایعه پانکراس (برای مثال کیست یا آدنوم)	48.5	48.5		10	14,647,000	49,033,500	7,701,800	22,348,800	56,735,300	35,249,800
401925		پانكراتكتومي ديستال‌، ساب توتال، با يا بدون اسپلنكتومي؛ با یا بدون پانكراتيكوژژنوستومي	71.2	71.2		10	21,502,400	71,983,200	11,306,560	32,808,960	83,289,760	51,748,160
401930		پانکراتکتومی دیستال، تقریباً کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child)	82.3	82.3		10	24,854,600	83,205,300	13,069,240	37,923,840	96,274,540	59,815,640
401935		اکسیزیون آمپول واتر	53.5	53.5		8	16,157,000	54,088,500	8,495,800	24,652,800	62,584,300	38,883,800
401940		عمل ويپل با يا بدون حفظ پيلور (پانکراتکتــومي ساب توتــال پروگـزيمال ، با دئودنکتــومـي تقريباً کامل، کولدوکوانتروستومي و دئودنوژژنوستومي؛ با يا بدون پانکراتوژژنوستومي)	145	145		10	43,790,000	146,595,000	23,026,000	66,816,000	169,621,000	105,386,000
401945		پانکراتکتومی ساب توتال	90	90		10	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
401950		پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow)	74.7	74.7		10	22,559,400	75,521,700	11,862,360	34,421,760	87,384,060	54,291,960
401955	+	تزریق برای پانکراتوگرافی حین عمل	5.4	5.4		0	1,630,800	5,459,400	857,520	2,488,320	6,316,920	3,924,720
401960		درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز مستقیم با لوله گوارش یا رو- ان- وای	50	50		10	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
401965		درناژ خارجی آبسه یا کیست پانکراس با هدایت تصویربرداری	15	11	4	5	3,322,000	11,121,000	1,588,000	4,910,000	12,709,000	7,836,000
401970		پانکراتورافی برای آسیب پانکراس	56	56		10	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
401975		خارج کردن دئودنوم از مسیر با گاستروژژنوستومی، برای آسیب پانکراس	77.7	77.7		10	23,465,400	78,554,700	12,338,760	35,804,160	90,893,460	56,472,360
401995		لاپاراتومي، سليوتومي تجسسي شكم، اكسپلور رتروپريتوئن با يا بدون بيوپسي (عمل مستقل)	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
402000		درناژ آبسه پریتوئن یا پریتونیت لوکالیزه، بجز آبسه آپاندیس؛ یا درناژ آبسه ساب فرنیک یا ساب دیافراگماتیک؛ یا درناژ آبسه رتروپریتوئن: باز	44	44		8	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
402005		درناژ آبسه و ساير تجمعات مايع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست بدون کاتتر	18	14	4	4	4,228,000	14,154,000	1,588,000	5,816,000	15,742,000	9,540,000
402006		درناژ آبسه‌های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست با کاتتر	24	18	6	6	5,436,000	18,198,000	2,382,000	7,818,000	20,580,000	12,606,000
402007		خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
402008		درمان کيست هيداتيک به روش PAIR؛ به هر تعداد	45	30	15	6	9,060,000	30,330,000	5,955,000	15,015,000	36,285,000	22,995,000
402010		درناژ لنفوسل خارج پریتوئن به حفره پریتوئن، باز	36.1	36.1		8	10,902,200	36,497,100	5,732,680	16,634,880	42,229,780	26,237,480
402015		پريتونئوسنتز ، پاراسنتز مايع شکمی بدون کاتتر	12	8	4	5	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
402016		تخليه مايع پريتونئال با کاتتر	16	12	4	5	3,624,000	12,132,000	1,588,000	5,212,000	13,720,000	8,404,000
402020		درآوردن جسم خارجی از حفره پریتوئن	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
402025		بيوپسي توده شکمي (اینتراپریتونئال) از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کبد	10	7	3	5	2,114,000	7,077,000	1,191,000	3,305,000	8,268,000	5,167,000
402026		بيوپسي توده های شکمی رتروپريتوئن از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کلیه	18	14	4	5	4,228,000	14,154,000	1,588,000	5,816,000	15,742,000	9,540,000
402030		اكسيزيون يا تخريب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شكمی یا رتروپریتوئن	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
402035		اکسیزیون تومور پره ساکرال یا ساکروکوکسیژنال	100	100		8	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
402040		لاپاراتومی استیجینگ هوچکین یا لنفوم (شامل اسپلنکتومی، بیوپسی سوزنی یا باز از هر دو لوب کبد، در صورت امکان درآوردن غدد شکمی، بیوپسی غدد شکمی و یا مغز استخوان و تغییر موقعیت تخمدانها)	46.4	46.4		8	14,012,800	46,910,400	7,368,320	21,381,120	54,278,720	33,723,520
402045		امبیلکتومی، اومفالکتومی، اکسیزیون ناف (عمل مستقل)	27	27		8	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
402047	+	ناف سازی در بیماران با کیست اوراکل، کیست پیلونیدال ناف، امفالیت	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
402050		امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل)	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
402053		لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)	37	25	12	8	7,550,000	25,275,000	4,764,000	12,314,000	30,039,000	18,964,000
402054	+	Ovarian Drilling همراه با لاپاراسکوپی تشخیصی	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
402055		تزریق هوا یا ماده حاجب به داخل حفره پریتوئن (عمل مستقل)	4.8	4.8		5	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
402060		كارگذاشتن كاتتر يا كانول داخل پريتوئن با محفظه زير پوستي، دائمي	21.7	21.7		5	6,553,400	21,938,700	3,445,960	9,999,360	25,384,660	15,771,560
402065		کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
402070		کارگذاشتن یا درآوردن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ	11	11		5	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
402075		تعویض کاتتر قبلی گذاشته شده برای درناژ کیست یا آبسه تحت راهنمایی رادیولوژیکی (عمل مستقل)	4.4	4.4		4	1,328,800	4,448,400	698,720	2,027,520	5,147,120	3,197,920
402080	#	تزریق ماده حاجب برای ارزیابی کیست یا آبسه از طریق لوله یا کاتتری که قبلا برای درناژ گذاشته شده (عمل مستقل)	2.5	2.5		4	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
402085		کارگذاري یا اصلاح شنت صفاقي-وريدي	33	33		8	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
402090	#	تزریق (برای مثال ماده حاجب) برای ارزیابی شنت صفاقی _‌وریدی که قبلاً گذاشته شده	2.9	2.9		4	875,800	2,931,900	496,480	1,372,280	3,428,380	2,143,680
402095		بستن یا درآودن شنت صفاقی _ وریدی	20.5	20.5		5	6,191,000	20,725,500	3,255,400	9,446,400	23,980,900	14,899,400
402115		ترمیم فتق اینگوئینال اولیه	24.5	24.5		6	7,399,000	24,769,500	3,890,600	11,289,600	28,660,100	17,806,600
402125		ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ	27	27		6	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
402130		ترمیم فتق لومبار	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
402135		ترمیم فتق فمورال اولیه، قابل جااندازی	28.5	28.5		6	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
402145		ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
402155		ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی(عمل مستقل)	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
402160		ترمیم فتق نافی، قابل جااندازی	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
402175		ترمیم فتق اشپیگل	27	27		6	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
402176	+	ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع	4	4		0	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
402177	+	کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
402180		ترمیم امفالوسل کوچک، با ترمیم اولیه	35.2	35.2		8	10,630,400	35,587,200	5,589,760	16,220,160	41,176,960	25,583,360
402185		ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ با یا بدون پروتز	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
402190		بادرآوردن پروتز، جاانداختن نهایی و بستن در اتاق عمل/ ترمیم امفالوسل عمل (Gross)	38	38		7	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
402195		بخیه ثانویه جدار شکم، برای بیرون زدن احشاء یا بازشدن زخم	25	25		8	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
402200		فلپ امنتوم، خارج شکمی (برای مثال برای بازسازی نقص جدار قفسه سینه یا استرنوم)	70	70		13	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
402205	+	فلپ امنتوم، داخل شکمی	19	19		0	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
500005		اکسپلوراسیون کلیه بدون احتیاج به اعمال دیگر	34.6	34.6		9	10,449,200	34,980,600	5,494,480	15,943,680	40,475,080	25,147,280
500010		درناژ آبسه کلیه یا دور کلیه؛ باز	49	49		7	14,798,000	49,539,000	7,781,200	22,579,200	57,320,200	35,613,200
500013		آسپیراسیون و یا تزریق داخل کیست یا لگنچه کلیه با سوزن از راه پوست	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
500015		درناژ آبسه کليه و اطراف کليه از طريق پوست	13.5	9.5	4	7	2,869,000	9,604,500	1,588,000	4,457,000	11,192,500	6,984,000
500020		نفروستومی؛ نفروتومی با درناژ یا با اکسپلوراسیون	44	44		10	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
500025		نفرستومی با هدايت راديولوژی	21	17	4	7	5,134,000	17,187,000	1,588,000	6,722,000	18,775,000	11,244,000
500030		نفرولیتوتومی، درآوردن سنگ یا عمل جراحی ثانویه برای سنگ یا عارضه دار شده بدلیل ناهنجاری مادرزادی کلیه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزنی) که لگن و لگنچه کلیه پر کند	54	54		10	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
500031		PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی	88	68	20	9	20,536,000	68,748,000	7,940,000	28,476,000	76,688,000	46,564,000
500040		قطع یا تغییر موقعیت عروق کلیوی نابجا (عمل مستقل)	51.8	51.8		10	15,643,600	52,369,800	8,225,840	23,869,440	60,595,640	37,648,240
500045		پیلوتومی با اکسپلوراسیون یا با درناژ، پیلوستومی یا با برداشت سنگ؛ پیلولیتوتومی؛ پلویولیتوتومی یا عارضه دار شده	50	50		11	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
500050		نمونه برداري کليوي با تروکار یا سوزن از طريق پوست	15	11	4	4	3,322,000	11,121,000	1,588,000	4,910,000	12,709,000	7,836,000
500055		نمونه برداري کليوي با نمایان سازی کلیه عمل جراحی	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
500060		نفرکتومی، شامل اورترکتومی ناقص، شامل برداشت دنده به هر روشی	51.7	51.7		10	15,613,400	52,268,700	8,209,960	23,823,360	60,478,660	37,575,560
500065		مشکل، بدلیل جراحی قبلی بر روی همان کلیه یا رادیکال با یا بدونلنف آدنکتومی ناحیه‌ای و/ یا برداشتن ترومبوز ورید اجوف	62.5	62.5		10	18,875,000	63,187,500	9,925,000	28,800,000	73,112,500	45,425,000
500070		نفرکتومی ناقص یا نفروکتومی با اورتروکتومی کامل و برداشت کاف مثانه از طریق همان روش یا از طریق برشی مجزا	69	69		10	20,838,000	69,759,000	10,957,200	31,795,200	80,716,200	50,149,200
500075		اکسیزیون یا برداشت جدار کیست(های) کلیوی یا اکسیزیون کیست(های) کلیوی	46	46		10	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
500085		درآوردن کلیه پیوندی	45.4	45.4		10	13,710,800	45,899,400	7,209,520	20,920,320	53,108,920	32,996,720
500090		پيوند کليه دهنده (زنده)-گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند	240	240		25	72,480,000	242,640,000	38,112,000	110,592,000	280,752,000	174,432,000
500095		پيوند کليه دهنده (جسد)-گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند	350	350		20	105,700,000	353,850,000	55,580,000	161,280,000	409,430,000	254,380,000
500100		نفرکتومی گیرنده (عمل مستقل)	40.8	40.8		10	12,321,600	41,248,800	6,479,040	18,800,640	47,727,840	29,653,440
500101		نفرکتومي دهنده از جسد یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)	180	180		0	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
500110		تجویز تدریجی داروی به داخل لگنچه کلیه و یا حالب از طریق لوله نفرستومی، پیلوستومی یا اوتروستومی موجود (برای مثال داروی ضد سرطان و یا ضد قارچی)	4.9	4.9		5	1,479,800	4,953,900	778,120	2,257,920	5,732,020	3,561,320
500115		داخل کردن کاتتر یا اینتراکاتتر به لگنچه کلیه جهت درناژ و یا تزریق، از راه پوست	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
500120		داخل کردن کاتتر حالب یا استنت داخل حالب، از راه لگنچه برای درناژ و یا تزریق، از راه پوست	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
500125	#	تزریق جهت پیلوگرافی (برای مثال نفروستوگرام، پیلوستوگرام، پیلواورتروگرام آتتروگراد) از طریق لوله نفروستومی یا پیلوستومی، یا کاتتر دائمی حالب	2.1	2.1		4	634,200	2,123,100	359,520	993,720	2,482,620	1,552,320
500130		وارد کردن گاید بداخل لگنچه کلیه و یا حالب همراه با دیلاتاسیون برای ایجاد مجرای نفروستومی، از روی پوست	9.3	9.3		5	2,808,600	9,402,300	1,476,840	4,285,440	10,879,140	6,759,240
500135		ارزیابی مانومتریک از راه لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی، یا کاتتر دائمی حالب	1.6	1.6		4	483,200	1,617,600	254,080	737,280	1,871,680	1,162,880
500140		تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی یا سیستوستومی؛ ساده یا مشکل	2	2		4	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
500145		پیلوپلاستی، جراحی پلاستیک روی لگنچه کلیه با یا بدون عمل پلاستیک روی حالب، نفروپکسی، نفروستومی، یا اسپلینت کردن حالب یا مشکل (مثلا ناهنجاری مادرزادی کلیه-پیلوپلاستی ثانویه،کلیه منفرد)	57	57		10	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
500150		نفرورافی، بخیه پارگی یا صدمات کلیه	59.9	59.9		10	18,089,800	60,558,900	9,512,120	27,601,920	70,071,020	43,535,320
500155		بستن فیستول نفروکوتانئوس یا پیلوکوتانئوس	54.8	54.8		10	16,549,600	55,402,800	8,702,240	25,251,840	64,105,040	39,828,640
500160		بستن فیستول کلیه به دستگاه گوارش (برای مثال رنوکولیک)، شامل ترمیم احشا؛ از راه شکم یا از راه قفسه‌سینه	70	70		12	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
500165		سیمفیزیوتومی برای کلیه نعل اسبی با یا بدون پیلوپلاستی و یا دیگر اعمال پلاستیک ترمیمی، یک یا دو طرفه (در یک عمل)	59.7	59.7		10	18,029,400	60,356,700	9,480,360	27,509,760	69,837,060	43,389,960
500170		ليتوتريپسي، توسط موج ضربه اي خارج از بدن (ESWL) به ازاي هر جلسه	50	15	35	ارزش تام 13 واحد	4,530,000	15,165,000	13,895,000	18,425,000	29,060,000	22,415,000
500175		تخريب غيرجراحی (Ablation) تومور کليه از راه پوست با RF،کرایو یا مایکروویو	70	50	20	7	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
500180		اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قراردادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل)	40	40		9	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
500185		اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب یا به صورت بسته	45	45		9	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
500186		عمل خارج کردن و يا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سيستوسکوپي، گذاشتن DJ و شکستن سنگ به هر روش	57	45	12	9	13,590,000	45,495,000	4,764,000	18,354,000	50,259,000	30,324,000
500190		اورترکتومی، با کاف مثانه (عمل مستقل)	52.2	52.2		9	15,764,400	52,774,200	8,289,360	24,053,760	61,063,560	37,938,960
500195		اورترکتومی، کامل، حالب اکتوپیک، از طریق شکم، واژن و یا پرینه	58.2	58.2		9	17,576,400	58,840,200	9,242,160	26,818,560	68,082,360	42,299,760
500200	#	تزریق برای اورتروگرافی یا اورتروپیلوگرافی از راه اورتروستومی یا کاتتر دائمی حالب	2.1	2.1		3	634,200	2,123,100	359,520	993,720	2,482,620	1,552,320
500205	#	تزریق برای آشکار کردن کاندویی ایلئال و یا اورتروپیلوگرافی، بدون احتساب خدمات رادیولوژیک	3.2	3.2		3	966,400	3,235,200	547,840	1,514,240	3,783,040	2,365,440
500210		اورتروپلاستی، عمل پلاستیک بر روی حالب (برای مثال تنگی)	47	47		8	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
500215		اورترولیز، با یا بدون تغییر موقعیت حالب برای فیبروز خلف صفاق یا برای سندرم تخمدانی یا برای حالب خلف و ناکاوا، با آناستوموز مجدد مجرای ادراری فوقانی یا وناکاوا	56.8	56.8		8	17,153,600	57,424,800	9,019,840	26,173,440	66,444,640	41,282,240
500220		اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست (هر نوع یوروستومی)	28.1	28.1		8	8,486,200	28,409,100	4,462,280	12,948,480	32,871,380	20,423,080
500225		اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست با ترمیم نقص فاشیا یا فتق	39.6	39.6		8	11,959,200	40,035,600	6,288,480	18,247,680	46,324,080	28,781,280
500230		اورتروپیلوستومی، آناستوموز حالب با لگنچه کلیه یا اورتروکالیکوستومی، آناستوموز حالب با کالیکس کلیه	56	56		8	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
500235		اورترواورتروستومی یا ترانس اورترواورتروستومی، آناستوموز حالب به حالب طرف مقابل	55.5	55.5		8	16,761,000	56,110,500	8,813,400	25,574,400	64,923,900	40,337,400
500240		اورترونئوسيستوستومي؛آناستوموز يك حالب به مثانه يا آناستوموز حالب مضاعف به مثانه، يا با ظريف کاري و آماده سازي حالب يا با فلپ مثانه يا وصل کردن مثانه به پسواس یک طرفه	61	61		8	18,422,000	61,671,000	9,686,800	28,108,800	71,357,800	44,334,800
500245		اورتروانتروستومی، آناستوموز مستقیم حالب به روده	45.1	45.1		8	13,620,200	45,596,100	7,161,880	20,782,080	52,757,980	32,778,680
500250		اورتروسیگموئیدوستومی، با ایجاد مثانه از سیگموئید و ایجاد کولوستومی در جدار شکم یا پرینه، شامل آناستوموز روده	63.2	63.2		8	19,086,400	63,895,200	10,036,160	29,122,560	73,931,360	45,933,760
500255		کاندویی اورتروکولون، شامل آناستوموز روده	60.6	60.6		8	18,301,200	61,266,600	9,623,280	27,924,480	70,889,880	44,044,080
500260		کاندویی اورتروایلئال (مثانه از ایلئوم)، شامل آناستوموز روده (عمل Bricker)	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
500265		انحراف ظرفیت دار مسیر حالب، شامل آناستوموز روده با استفاده از قسمتی از روده باریک و یا بزرگ (انتروسیستوپلاستی Camey یا Kock pouch)	83.6	83.6		8	25,247,200	84,519,600	13,275,680	38,522,880	97,795,280	60,760,480
500270		تصحیح انحراف ادراری (برای مثال بازگرداندن کاندویی اورتروایلئال، اورتروسیگموئیدوستومی یا اورتروانتروستومی به اورترواورتروستومی یا اورترونئوسیستوستومی)	92.6	92.6		8	27,965,200	93,618,600	14,704,880	42,670,080	108,323,480	67,301,680
500275		جایگزینی همه یا قسمتی از حالب با قطعه ای از روده، شامل آناستوموز روده	60.7	60.7		8	18,331,400	61,367,700	9,639,160	27,970,560	71,006,860	44,116,760
500280		آپاندیکووزیکوستومی پوستی	62.3	62.3		8	18,814,600	62,985,300	9,893,240	28,707,840	72,878,540	45,279,640
500285		اورتروستومی، پیوند حالب به پوست	46.7	46.7		8	14,103,400	47,213,700	7,415,960	21,519,360	54,629,660	33,941,560
500290		اورترورافی، ترمیم حالب (عمل مستقل)	42.1	42.1		8	12,714,200	42,563,100	6,685,480	19,399,680	49,248,580	30,598,280
500295		ترمیم فیستول اورتروکوتانئوس	44.1	44.1		8	13,318,200	44,585,100	7,003,080	20,321,280	51,588,180	32,051,880
500300		ترمیم فیستول اورترووزیکال (شامل ترمیم احشایی)	57.2	57.2		8	17,274,400	57,829,200	9,083,360	26,357,760	66,912,560	41,572,960
500305		بازکردن بخیه روی حالب	44.6	44.6		8	13,469,200	45,090,600	7,082,480	20,551,680	52,173,080	32,415,280
500310		بازکردن بخیه روی حالب با فولکوراسیون و یا انسیزیون، با یا بدون بیوپسی	18.7	18.7		8	5,647,400	18,905,700	2,969,560	8,616,960	21,875,260	13,591,160
500315	#	آندوسکوپي حالب از طريق یورتروستومی (ureterostomy)، با كاتتريزاسيون حالب یا ديلاتاسيون حالب یا درآوردن جسم خارجی یا سنگ یا فولکوراسیون یا انسیزیون و یا بیوپسی	25	19	6	8	5,738,000	19,209,000	2,568,000	8,306,000	21,777,000	13,360,000
500320	#	آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر	2	2		3	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
500325	#	آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک	6	6		5	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
500330		سیستوتومی یا سیستوستومی؛ با فولگوراسیون و یا کارگذاشتن ماده رادیواکتیو یا با تخریب ضایعه داخل مثانه از طریق کرایوسرجری یا با کارگذاری کاتتر یا استنت حالب (عمل مستقل)	22.5	22.5		6	6,795,000	22,747,500	3,573,000	10,368,000	26,320,500	16,353,000
500335		سیستوستومی؛ سیستوتومی با درناژ یا سیستوستومی بسته	15.2	15.2		6	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
500340		سیستولیتومی؛ سیستوتومی با برداشت سنگ، بدون برداشت گردن مثانه	22.4	22.4		7	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
500342		شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL)	35	26	9	7	7,852,000	26,286,000	3,573,000	11,425,000	29,859,000	18,341,000
500345		اورترولیتومی از طریق مثانه	28.2	28.2		7	8,516,400	28,510,200	4,478,160	12,994,560	32,988,360	20,495,760
500350		سیستوتومی با درآوردن سنگ حالب به وسیله سبد و یا تکه تکه کردن سنگ حالب به وسیله اولتراسوند یا الکتروهیدرولیک	27.9	27.9		7	8,425,800	28,206,900	4,430,520	12,856,320	32,637,420	20,277,720
500352		شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیرRetrograde intrarenal surgery (RIRS)	100	65	35	9	19,630,000	65,715,000	13,895,000	33,525,000	79,610,000	50,815,000
500355		درناژ آبسه فضای جلو یا دور مثانه	17.5	17.5		7	5,285,000	17,692,500	2,779,000	8,064,000	20,471,500	12,719,000
500360		اکسیزیون کیست یا سینوس اوراکوس، با یا بدون ترمیم فتق نافی	31	31		7	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
500365		سیستوتومی؛ برای اکسیزیون ساده کردن مثانه (عمل مستقل)	25.5	25.5		7	7,701,000	25,780,500	4,049,400	11,750,400	29,829,900	18,533,400
500370		سیستوتومی یرای اکسیزیون دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد یا برای اکسیزیون تومور مثانه (عمل مستقل)	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
500375		سیستوتومی برای اکسیزیون، انسیزیون یا ترمیم اورتروسل؛ یک طرفه یا دو طرفه	39.7	39.7		7	11,989,400	40,136,700	6,304,360	18,293,760	46,441,060	28,853,960
500380		سیستکتومی، ناقص یا ساده	38	38		7	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
500385		سیستکتومی مشکل یا با برداشتن غدد لنفاوی یا سیستکتومی ناقص با کاشت مجدد حالب(ها) به مثانه (اورترونئوسیستوستومی)	50	50		9	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
500390		سیستکتومیکامل (عمل مستقل)	55	55		10	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
500395		سیستکتومی کامل با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور	80	80		12	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
500400		سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست	90	90		12	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
500405		سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور	100	100		12	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
500410		سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای ازروده بزرگ و یاکوچک برای مثانه جدید	145	145		12	43,790,000	146,595,000	23,026,000	66,816,000	169,621,000	105,386,000
500415		اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق	180	180		12	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
500420	#	تزریق برای سیستوگرافی یا اورتروسیستوگرافی حین ادرار کردن	1.2	1.2		3	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
500425	#	تزریق و کارگذاری زنجیر برای کنتراست و یا اورتروسیستگرافی	1.5	1.5		3	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
500430	#	تزریق برای اورتروسیستوگرافی رتروگراد	1.2	1.2		3	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
500435		شستشوی مثانه، ساده، لاواژ ویا واردکردن قطره قطره مایع	1	1		0	302,000	1,011,000	158,800	460,800	1,169,800	726,800
500440	#	واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley)	1	1		3	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
500445	#	خارج کردن سوند (Foley)مثانه، ساده یا مشکل	0.5	0.5		3	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
500447	#	گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
500450		تزریق ماده مصنوعی به بافت زیر مخاطی مجرای ادرار و یا گردن مثانه از طریق اندوسکوپ	10	10		3	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
500455		واردکردن قطره قطره مواد ضد کارسینوژن (شامل زمان صرف شده)	5.6	5.6		3	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
500459	#	یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت(سیتومتروگرام، اوروفلومتری، UPP، EMG،VP و AP)	30	25	5	3	7,550,000	25,275,000	2,140,000	9,690,000	27,415,000	16,340,000
500460	#	سیستومتروگرام ساده (برای مثال مانومترنخاعی)	4.5	3	1.5	3	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
500465	#	سیستومتروگرام، مشکل (برای مثال ابزار الکترونیکی کالیبره)	7.5	5	2.5	3	1,510,000	5,055,000	1,070,000	2,580,000	6,125,000	3,910,000
500470	#	اوروفلومتری ساده (UFR) (برای مثال اندازه گیری جریان ادرار با کرونومتر یا دستگاه اوروفلومتری مکانیکال)	1.2	0.8	0.4	0	241,600	808,800	171,200	412,800	980,000	625,600
500475	#	اوروفلومتری پیچیده (با وسایل الکترونیک کالیبره)	2.4	1.6	0.8	3	483,200	1,617,600	342,400	825,600	1,960,000	1,251,200
500480	#	بررسی های اندازه گیری فشار مجرای ادراری (UPP)، به هر روش	6	4	2	3	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
500485	#	بررسی های الکترومیوگرافی از اسفنگتر مقعد یا مجرای ادراری، بدون استفاده از سوزن، به هر روش	7.5	5	2.5	3	1,510,000	5,055,000	1,070,000	2,580,000	6,125,000	3,910,000
500490	#	EMG اسفنگتر آنال يا مجراي ادراري	7.5	6	1.5	3	1,812,000	6,066,000	642,000	2,454,000	6,708,000	4,050,000
500495	#	پاسخ ناشی از تحریک زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورموس	12	9	3	3	2,718,000	9,099,000	1,284,000	4,002,000	10,383,000	6,396,000
500500	#	بررسی فشار تخلیه ادرار (VP)، فشار تخلیه مثانه، به هر روش	6	4	2	3	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
500505	+	میزان فشار داخل شکم حین تخلیه(AP ) (رکتال - معدی - داخل صفاقی)	7.5	5	2.5	0	1,510,000	5,055,000	992,500	2,502,500	6,047,500	3,832,500
500510		سیستوپلاستی یا سیستواورتروپلاستی، جراحی پلاستیک مثانه و یا گردن مثانه (Y پلاستی قدامی، برداشتن فوندوس مثانه)، از هر نوع، با یا بدون رزکسیون گوه ای خلف گردن مثانه	50	50		8	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
500515		سیستواورتروپلاستی با اورترونئوسیستوستومی یک طرفه یا دو طرفه	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
500520		وزیکواورتروپکسی قدامی یا اورتروپکسی (مثل عمل مارشال-مارچتی)، ساده یا مشکل	36	36		8	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
500525		درمان بي اختياري ادراري با تزریق مواد حجم دهنده مانند کلاژن با يا بدون سيستوسکوپي (در مردان)	39	39		7	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
500530		ترمیم کمپارتمان ها با و بدون قدامی، با و بدون خلفی، با و بدون انتروسل، با و بدون پرینه و با بی اختیاری ادراری با و بدون سیستوسکپی	54	54		7	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
500535		سیستورافی، ترمیم زخم، آسیب یا پارگی مثانه؛ ساده یا مشکل	37	37		7	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
500540		ترمیم سیستوستومی (عمل مستقل)	15	15		7	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
500545		ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی)	53	53		7	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
500550		ترمیم فیستول رحم به مثانه	37.1	37.1		7	11,204,200	37,508,100	5,891,480	17,095,680	43,399,580	26,964,280
500555		ترمیم فیستول رحم به مثانه؛ با هیسترکتومی	51.8	51.8		7	15,643,600	52,369,800	8,225,840	23,869,440	60,595,640	37,648,240
500560		ترمیم اکستروفی مثانه	120	120		8	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
500565		انتروسیستوپلاستی شامل آناستوموز روده	68.8	68.8		8	20,777,600	69,556,800	10,925,440	31,703,040	80,482,240	50,003,840
500570		وزیکوستومی پوستی	35.4	35.4		7	10,690,800	35,789,400	5,621,520	16,312,320	41,410,920	25,728,720
500575		سیستواورتروسکوپی، با یا بدون شستشو و تخلیه لخته ها فراوان و با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب (عمل مستقل)	7.5	5.8	1.7	5	1,751,600	5,863,800	674,900	2,426,500	6,538,700	3,969,300
500580		سیستواورتروسکوپی با نمونه برداری با برس از حالب یا لگنچه کلیه	13	10	3	5	3,020,000	10,110,000	1,191,000	4,211,000	11,301,000	6,871,000
500585		سیستواورتروسکوپی با کانترگذاری درون مجرای انزالی با یا بدون شستشو، وارد کردن مایع به صورت قطره قطره یا انجام رادیوگرافی، بدون احتساب اقدامات رادیولوژیک	9.5	7	2.5	5	2,114,000	7,077,000	992,500	3,106,500	8,069,500	4,968,500
500590		سیستواورتروسکوپی؛ با نمونه برداری یا با فولگوراسیون	9.5	7	2.5	5	2,114,000	7,077,000	992,500	3,106,500	8,069,500	4,968,500
500591		سيستواورتروسكوپي، با اورتروتومي داخلي؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم	17	13	4	5	3,926,000	13,143,000	1,588,000	5,514,000	14,731,000	8,972,000
500595		برداشتن تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (TURT)	30	22	8	7	6,644,000	22,242,000	3,176,000	9,820,000	25,418,000	15,672,000
500600		سیستواورتروسکوپی با رزکسیون اسفنکتر خارجی (اسفنکتروتومی)	17	13	4	5	3,926,000	13,143,000	1,588,000	5,514,000	14,731,000	8,972,000
500605		سیستواورتروسکوپی با کالیبراسیون و یا فراخ سازی تنگی مجرا، با یا بدون مه آتوتومی یا تزریق ماده برای سیستوگرافی، مرد یا زن	10.5	8	2.5	5	2,416,000	8,088,000	992,500	3,408,500	9,080,500	5,536,500
500610		سیستواورتروسکوپی، با قراردادن استنت در مجرای ادرار	24	18	6	5	5,436,000	18,198,000	2,382,000	7,818,000	20,580,000	12,606,000
500615		سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی	8	6	2	5	1,812,000	6,066,000	794,000	2,606,000	6,860,000	4,202,000
500620		سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی برای درمان سندرم اورترال زنان با هر یک یا همه اعمال زیر: مه آتوتومی مجراء اتساع مجرا، اورتروتومی داخلی، لیزفیبروزسپتوم اورتروواژینال، انسیزیون جانبی گردن مثانه، فولگوراسیون پولیپ(ها) مجرا، گردن یا تریگون مثانه	21	16	5	5	4,832,000	16,176,000	1,985,000	6,817,000	18,161,000	11,073,000
500625		سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا یا با رزکسیون یا فولگوراسیون اورتروسل های اورتوتوپیک یا اکتوپیک یک طرفه یا دو طرفه، یا با انسیزیون با برداشت سوراخ دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد یا با درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجرای ادرار یا مثانه، به صورت ساده یا مشکل	20	15	5	5	4,530,000	15,165,000	1,985,000	6,515,000	17,150,000	10,505,000
500630		لیتولاپکسی، خرد کردن یا قطعه قطعه کردن سنگ، با هر روشی، در مثانه و در آوردن قطعات، به صورت ساده؛ کوچک (کمتر از 2.5 سانتیمتر) یا مشکل یا بزرگ (بالای 2.5 سانتیمتر)؛ هر جلسه	33	25	8	7	7,550,000	25,275,000	3,176,000	10,726,000	28,451,000	17,376,000
500635		سیستویورتروسکوپی (شامل کاتتریزاسیون حالب)؛ با تزریق مواد زیر حالب یا با گذاشتن استنت دائمی حالب (برای مثال نوع Gibbons یا double-J)	16	12	4	7	3,624,000	12,132,000	1,588,000	5,212,000	13,720,000	8,404,000
500636		خارج کردن DJ یا استنت دائمي	6	6		0	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
500640		سیستواورتروسکوپی با یورتروسکوپی (حالب)؛ با درمان تنگی حالب یا با درمان تنگی یورتروپلویک یا داخل کلیه (برای مثال دیلاتاسیون با بالون، لیزر، الکتروکوتر و انسیزیون)	31	23	8	6	6,946,000	23,253,000	3,176,000	10,122,000	26,429,000	16,240,000
500645		سیستواورتروسکوپی، با رزکسیون از طریق داخل مجرا یا انسیزیون مجاری انزال یا با اورتروسکوپی (حالب) و یا پیلوسکوپی؛ تشخیصی	21	17	4	6	5,134,000	17,187,000	1,588,000	6,722,000	18,775,000	11,244,000
500650		سیستویورتروسکوپی با رزکسیون تومور حالب یا لگنچه کلیه	33	25	8	6	7,550,000	25,275,000	3,176,000	10,726,000	28,451,000	17,376,000
500655		سیستواورتروسکوپی با انسیزیون، فولگوراسیون یا رزکسیون دریچه مادرزادی خلفی مجرا، یا چین های مخاطی هیپرتروفیک انسدادی مادرزادی	37	28	9	6	8,456,000	28,308,000	3,573,000	12,029,000	31,881,000	19,477,000
500660		سیستواورتروسکوپی با رزکسیون یا انسیزیون مجرای مغبنی از طریق جدار حالب	21	16	5	5	4,832,000	16,176,000	1,985,000	6,817,000	18,161,000	11,073,000
500665		سیستواورتروسکوپی با انسیزیون پروستات از داخل مجرا	31	23	8	6	6,946,000	23,253,000	3,176,000	10,122,000	26,429,000	16,240,000
500670		سیستواورتروسکوپی با رزکسیون گردن مثانه از طریق داخل مجرا (عمل مستقل)	34.5	26	8.5	6	7,852,000	26,286,000	3,374,500	11,226,500	29,660,500	18,142,500
500675		سیستواورتروسکوپی با دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون	16	12	4	6	3,624,000	12,132,000	1,588,000	5,212,000	13,720,000	8,404,000
500685		سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون از داخل مجرا برای کنترل خونریزی بعد از عمل، بعد از زمان معمول پیگیری بیمار	11.5	8.5	3	5	2,567,000	8,593,500	1,191,000	3,758,000	9,784,500	6,019,000
500690		رزكسيون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزكسيون دو مرحله اي يا برداشت رشد مجدد بافت انسدادي، پيش از يكسال بعد از عمل يا برداشت تنگي گردن مثانه متعاقب اين عمل (TURP ناقص)	30	25	5	7	7,550,000	25,275,000	1,985,000	9,535,000	27,260,000	16,185,000
500695		انعقاد پروستات با لیزرغیر تماسی، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و یا دیلاتاسیون آن و اورتروتومی داخلی)	65	42	23	6	12,684,000	42,462,000	9,131,000	21,815,000	51,593,000	32,987,000
500700		تخریب با لیزر تماسی با یا بدون رزکسیون پروستات از طریق مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و با دیلاتاسیون و اورتروتومی داخلی)	69	46	23	6	13,892,000	46,506,000	9,131,000	23,023,000	55,637,000	35,259,000
500705		سیستواورتروسکوپی با درناژ آبسه پروستات از طریق مجرا	28	21	7	3	6,342,000	21,231,000	2,779,000	9,121,000	24,010,000	14,707,000
500710		اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل)	13	13		3	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
500720		مه آتوتومی، شکاف مه‌آتوس، در تمام گروه های سنی (عمل مستقل)	5.1	5.1		4	1,540,200	5,156,100	809,880	2,350,080	5,965,980	3,706,680
500725		درناژ آبسه عمقی دور مجرا	12	12		3	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
500730		درناژ كيست يا آبسه غدد اسكين (skene gland)	5.2	5.2		4	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
500735		درناژ نشت ادراری پرینه ای؛ عارضه دار یا بدون عارضه (عمل مستقل)	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
500740		بیوپسی مجرا	7	7		3	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
500745		اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ زنان	38.9	38.9		7	11,747,800	39,327,900	6,177,320	17,925,120	45,505,220	28,272,520
500750		اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ مردان	46.7	46.7		7	14,103,400	47,213,700	7,415,960	21,519,360	54,629,660	33,941,560
500755		اکسیزیون یا فولگوراسیون کانسر مجرا	22.7	22.7		6	6,855,400	22,949,700	3,604,760	10,460,160	26,554,460	16,498,360
500760		اکسیزیون دیورتیکول مجرا؛ زن یا مرد (عمل مستقل)	30.2	30.2		6	9,120,400	30,532,200	4,795,760	13,916,160	35,327,960	21,949,360
500765		مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرا، مرد یا زن	16	16		6	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
500770		اکسیزیون غدد بولبواورترال (غده کوپر)	16	16		6	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
500775		اكسيزيون يا فولگوراسيون؛ پوليپ هاي مجرا، ديستال مجرا يا كارونكل مجرا يا غدد اسکين (skene gland) يا پرولاپس مجرا	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
500780		اورتروپلاستی، مرحله اول، برای فیستول، دیورتیکول یا تنگی(مثل نوع یوهانسن) یا مرحله دوم (مجراسازی)، شامل انحراف مسیر ادرار	42	42		6	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
500785		اورتروپلاستی؛ بازسازی مجرای قدامی در مردان، در یک مرحله	49.5	49.5		6	14,949,000	50,044,500	7,860,600	22,809,600	57,905,100	35,976,600
500790		اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو	80	80		6	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
500795		اورتروپلاستی،‌ بازسازی یا ترمیم دو مرحله ای، مجرای مامبرانو یا پروستاتیک؛ مرحله اول یا دوم	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
500800		اورتروپلاستی، بازسازی مجرا در زنان	49.2	49.2		6	14,858,400	49,741,200	7,812,960	22,671,360	57,554,160	35,758,560
500805		اورتروپلاستی با لوله ای کردن مجرای خلفی و یا قسمت تحتانی مثانه برای بی اختیاری (برای مثال عمل Tenago, Leadbetter)	58.9	58.9		6	17,787,800	59,547,900	9,353,320	27,141,120	68,901,220	42,808,520
500810		عمل جراحی اسلینک برای تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتیک)	40.9	40.9		6	12,351,800	41,349,900	6,494,920	18,846,720	47,844,820	29,726,120
500815		درآوردن یا اصلاح اسلینک برای بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
500820		کارگذاری کاف Tendem (کاف مضاعف)	31	31		6	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
500825		تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان یا زنان، کارگذاری اسفنگتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل کارگذاری پمپ، مخزن و کاف	44.6	44.6		6	13,469,200	45,090,600	7,082,480	20,551,680	52,173,080	32,415,280
500830		درآوردن اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
500835		درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف در یک جلسه جراحی	31	31		6	9,362,000	31,341,000	4,922,800	14,284,800	36,263,800	22,530,800
500840		درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف، در یک زمینه عفونی و در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی	48	48		6	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
500845		تعمیر اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف	24	24		6	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
500850		اورترومه آتوپلاستی، با جلو کشیدن مخاط	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
500855		اورترو مه آتوپلاستی، با اکسیزیون ناقص قسمت دیستال مجرا (مثل عمل ریچاردسون)	18	18		4	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
500860		اورترولیز از طریق واژن، ثانویه، باز، شامل سیستواورتروسکوپی (برای مثال برای انسداد پس از جراحی یا اسکار)	38.5	38.5		5	11,627,000	38,923,500	6,113,800	17,740,800	45,037,300	27,981,800
500865		اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در زن یا مرد	24.7	24.7		5	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
500870		اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در پرینه	32.2	32.2		5	9,724,400	32,554,200	5,113,360	14,837,760	37,667,560	23,402,960
500875		اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا درمجرای پروستاتی - مامبرانو	40.6	40.6		6	12,261,200	41,046,600	6,447,280	18,708,480	47,493,880	29,508,080
500880		ترمیم اورتروستومی یا فیستول مجرا به پوست در مردان (عمل مستقل)	22	22		5	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
500885		دیلاتاسیون تنگی مجرا یا گردن مثانه از طریق عبور سوند یا دیلاتاتور یا فیلی فورم و سوند ظریف؛ با یا بدون بیهوشی عمومی در زنان یا مردان؛ بار اول یا دفعات بعد	5.5	5.5		4	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
500890	#*	تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس‌های رادیویی	50	20	30	8	6,040,000	20,220,000	12,840,000	18,880,000	33,060,000	24,200,000
500895	#*	تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب	40	15	25	8	4,530,000	15,165,000	10,700,000	15,230,000	25,865,000	19,220,000
500900		شکاف دادن پره پوس در قسمت پشتی یا طرفی؛ در نوزاد یا غیر نوزاد (عمل مستقل)	4.4	4.4		3	1,328,800	4,448,400	698,720	2,027,520	5,147,120	3,197,920
500905		انسیزیون و درناژ آلت، عمقی	5.2	5.2		3	1,570,400	5,257,200	825,760	2,396,160	6,082,960	3,779,360
500910		تخریب ضایعات آلت (برای مثال کونویلوما، پاپیلوما، مولوسکوم کونتاژیوزوم، وزیکول هرپس)، ساده یا وسیع (با عمل جراحی یا جراحی با لیزر یا جراحی کرایو یا تخریب الکتریکی یا تخریب شیمیایی)	4	4		3	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
500915		بیوپسی آلت سطحی یا عمقی	4.8	4.8		3	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
500920		اکسیزیون پلاک فیبروتیک آلت (بیماری پی رونی)	33	33		4	9,966,000	33,363,000	5,240,400	15,206,400	38,603,400	23,984,400
500925		برداشت پلاک فیبروتیک(بیماری پی رونی): با گرافت به هر میزان سانتیمتر	46	46		4	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
500930	*	درآوردن جسم خارجی از بافت عمقی آلت (برای مثال پروتز پلاستیکی)	20	20		4	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
500935		آمپوتاسیون آلت؛ ناقص	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
500940		آمپوتاسیون آلت؛ کامل	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
500945		آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
500950		آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه همراه با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوکستریک و ابتوراتور	75	75		6	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
500955	#	ختنه با استفاده از کلامپ يا وسايل ديگر يا اکسيزيون جراحي	10	10		6	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
500960		آزادسازی یا اکسیزیون چسبندگی های بعد از ختنه در آلت یا ترمیم ختنه ناکامل یا فرنولوتومی آلت	10	10		6	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
500965	#	تزریق برای بیماری پیرونی	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
500970	#	تزریق برای بیماری پیرونی با نمایاندن پلاک با کمک جراحی	18	18		4	5,436,000	18,198,000	3,081,600	8,517,600	21,279,600	13,305,600
500975		شستشوی اجسام غاری برای پریاپیسم	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
500980	#	تزریق برای رادیوگرافی اجسام غاری	4	4		3	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
500985		ککاورنوزومتری دینامیک، شامل تزریق داروهای وازواکتیو (پاپاورین، فنتولامین) داخل اجسام غاری	6	6		3	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
500990		تزریق ماده دارویی (برای مثال پاپاورین، فنتولامین) به داخل اجسام غاری	3.7	3.7		3	1,117,400	3,740,700	587,560	1,704,960	4,328,260	2,689,160
500995	#	پلتیسموگرافی آلت	4.2	2.8	1.4	3	845,600	2,830,800	599,200	1,444,800	3,430,000	2,189,600
501000	#	بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی	6.3	4.2	2.1	0	1,268,400	4,246,200	898,800	2,167,200	5,145,000	3,284,400
501005		عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کوردی (مثل هیپوسپادیاس)، با یا بدون آزاد کردن یا تغییر موقعیت مجرا	28	28		6	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
501010		عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کوردی یا اولین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس، با یا بدون پیوند پره پوس و یا فلاپ پوستی	36	36		6	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
501015		آورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری)، به هر میزان سانتیمتر	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
501020		اوراورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری) با گرافت پوستی آزاد از محلی غیر از دستگاه تناسلی خارجی	50	50		4	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
501025		اورتروپلاستی برای سومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس برای جداکردن آلت از اسکروتوم (برای مثال مرحله سوم عمل Cecil)	35	35		3	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
501030		ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال (با یا بدون کوردی یا ختنه)؛ با جلو بردن ساده مه آ(مثل مگ پای، وی فلاپ)	39	39		4	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
501035		ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال با اورتروپلاستی به وسیله فلاپ های پوستی موضعی (مثل فلیپ-فلاپ پره‌پوس) با یا بدون آزاد کردن مجرا با یا بدون دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با فلاپ های پوستی موضعی، وصله گرافت پوستی و یا فلاپ جزیره‌ای	49	49		6	14,798,000	49,539,000	7,781,200	22,579,200	57,320,200	35,613,200
501040		ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره‌ای	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
501045		ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورترو پلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره‌ای	75	75		6	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
501050		ترمیم عوارض هیپوسپادیاس (مثل فیستول، تنگی، دیورتیکول)؛ با بستن، انسیزیون یا اکسیزیون به طور ساده	29	29		6	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
501060		ترمیم هپیوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی بعنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل‌های دیگر بعنوان فلاپ یا گرافت	80	80		6	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
501065		عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار	38	38		6	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
501070		عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار با اکستروفی مثانه	50	50		6	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
501075	*	کارگذاری پروتز الت، قابل اتساع (بادکنکی) یا غیر قابل اتساع (نیمه سخت)	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
501080	*	کارگذاری پروتز بادکنکی آلت، چند قطعه ای، شامل کارگذاشتن پمپ، سیلندر و مخزن	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
501085	*	تعویض یا درآوردن یا تعمیر همه قطعات یک پروتز بادکنکی و چند قطعه ای آلت در یک جلسه عمل جراحی یا در یک زمینه عفونی	42	42		6	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
501090	*	درآوردن پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت بدون جایگذاری مجدد پروتز جدید	25	25		6	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
501095	*	درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک جلسه عمل جراحی	33.8	33.8		6	10,207,600	34,171,800	5,367,440	15,575,040	39,539,240	24,565,840
501100	*	درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیربادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک زمینه عفونی، در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی	42	42		6	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
501105		شنت جسم غاری به ورید صافن یا به جسم اسفنجی (عمل برای پریاپیسم)	34	34		6	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
501110		فیستولیزاسیون جسم غاری به گلنس آلت (برای مثال با سوزن بیوپسی، عمل Winter،‌ با Rongeur یا Punch) برای پریاپیسم	20.6	20.6		6	6,221,200	20,826,600	3,271,280	9,492,480	24,097,880	14,972,080
501115		عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب‌دیدگی	65.8	65.8		6	19,871,600	66,523,800	10,449,040	30,320,640	76,972,840	47,823,440
501117		ترمیم آسیب تونیکای آلت(PF)	27	27		5	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
501120		مانیپولاسیون پره پوس شامل آزادسازی چسبندگیهای پره پوس و کشیدن پوست	3	3		5	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
501125		بیوپسی سوزنی بیضه (عمل مستقل)	3	3		5	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
501130		بیبیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل)	11.3	11.3		5	3,412,600	11,424,300	1,794,440	5,207,040	13,218,740	8,212,840
501135		اکسیزیون ضایعه خارج پارانشیمی بیضه	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
501140		ارکیکتومی ساده (شامل نوع ساب کپسولار)، با یا بدون پروتز بیضه، از راه اسکروتوم یا اینگوئینال	16.9	16.9		6	5,103,800	17,085,900	2,683,720	7,787,520	19,769,620	12,282,920
501145		اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال	28.5	28.5		6	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
501150		اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال با اکسپلوراسیون شکم	37.5	37.5		8	11,325,000	37,912,500	5,955,000	17,280,000	43,867,500	27,255,000
501155		اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده (ناحیه اینگوئینال یا اسکروتوم)	24.5	24.5		6	7,399,000	24,769,500	3,890,600	11,289,600	28,660,100	17,806,600
501160		اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده با اکسپلوراسیون شکم	34.6	34.6		8	10,449,200	34,980,600	5,494,480	15,943,680	40,475,080	25,147,280
501165		جا انداختن پیچش بیضه به کمک جراحی، با یا بدون تثبیت بیضه طرف مقابل	22.3	22.3		6	6,734,600	22,545,300	3,541,240	10,275,840	26,086,540	16,207,640
501170		تثبیت بیضه طرف مقابل (عمل مستقل)	15.4	15.4		6	4,650,800	15,569,400	2,445,520	7,096,320	18,014,920	11,192,720
501175		اوركيوپكسي از راه اینگوینال، بدون ترميم فتق	22	22		6	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
501180		اورکیوپکسی از طریق شکم، برای بیضه داخل شکمی (برای مثال Fowler - Stephens)	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
501185	*	کارگذاری پروتز بیضه (عمل مستقل)	17.2	17.2		6	5,194,400	17,389,200	2,731,360	7,925,760	20,120,560	12,500,960
501190		بخیه یا ترمیم صدمه یا آسیب بیضه	21	21		6	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
501195		تغییر موقعیت بیضه (ها) به ران (به علت تخریب اسکروتوم)	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
501200		انسیزیون و درناژ اپیدیدیم، بیضه و یا فضای اسکروتوم (مثلاً برای آبسه یا هماتوم)	11.3	11.3		5	3,412,600	11,424,300	1,794,440	5,207,040	13,218,740	8,212,840
501205	#	بیوپسی سوزنی اپیدیدیم	4	4		4	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
501210		اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم	17	17		6	5,134,000	17,187,000	2,699,600	7,833,600	19,886,600	12,355,600
501215		اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی	15	15		6	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
501220		اپیدیدیمکتومی	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
501225		اپیدیدیمووازوستومی، آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران	47	47		6	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
501230		پونکسیون و آسپیراسیون هیدروسل، تونیکا واژینالیس، با یا بدون تزریق دارو	4	4		3	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
501235		اکسیزیون هیدروسل، یک طرفه	17	17		5	5,134,000	17,187,000	2,699,600	7,833,600	19,886,600	12,355,600
501240		اکسیزیون هیدروسل دو طرفه	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
501245		ترمیم هیدروسل تونیکا واژینالیس (عمل Bottle)	18.2	18.2		5	5,496,400	18,400,200	2,890,160	8,386,560	21,290,360	13,227,760
501250		درناژ آبسه دیواره اسکروتوم	7.8	7.8		4	2,355,600	7,885,800	1,238,640	3,594,240	9,124,440	5,669,040
501255		اکسپلوراسیون یا درناژ اسکروتوم یا درآوردن جسم خارجی	16	16		5	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
501260		اسکروتوپلاستی؛ عمل پلاستیک روی اسکروتوم از هر نوع	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
501265		وازوتومی، کانولاسیون با یا بدون انسیزیون مجرای دفران (عمل مستقل)	13.9	13.9		4	4,197,800	14,052,900	2,207,320	6,405,120	16,260,220	10,102,520
501270	*	وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد از عمل (عمل مستقل)	12.8	12.8		4	3,865,600	12,940,800	2,032,640	5,898,240	14,973,440	9,303,040
501275		وازوتومی برای وازوگرام، وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)	10	10		4	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
501280		وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه	34	34		5	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
501285		بستن مجرای دفران (از طریق پوست)، (عمل مستقل)	5.5	5.5		3	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
501290		اکسیزیون هیدروسل طناب منوی، یک طرفه (عمل مستقل)	18	18		5	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
501295		اکسیزیون ضایعه طناب منوی طناب (عمل مستقل)	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
501300		اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
501305		اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق	25.73	25.73		6	7,770,460	26,013,030	4,085,924	11,856,384	30,098,954	18,700,564
501310		وزیکولوتومی؛ ساده یا مشکل	22	22		6	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
501315		وزیکولکتومی، به هر طریق	35.9	35.9		6	10,841,800	36,294,900	5,700,920	16,542,720	41,995,820	26,092,120
501320		اکسیزیون کیست مجرای مولر	17.2	17.2		6	5,194,400	17,389,200	2,731,360	7,925,760	20,120,560	12,500,960
501325		نمونه‌برداری پروستات به وسيله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Prostate Biopsy)	24	18	6	6	5,436,000	18,198,000	2,382,000	7,818,000	20,580,000	12,606,000
501330		پروستاتوتومی، درناژ خارجی آبسه پروستات، از هر راه؛ ساده یا مشکل و عارضه دار	26	26		6	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
501335		پروستاتکتومی،از راه پرینه، ساب توتال، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل طی مرتبه اول بستری شدن کامل (وازکتومی، مه آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار، اورتروتومی داخلی را شامل می شود)	52.7	52.7		8	15,915,400	53,279,700	8,368,760	24,284,160	61,648,460	38,302,360
501340		پروستاتکتومی رادیکال؛ از راه پرینه	65.4	65.4		8	19,750,800	66,119,400	10,385,520	30,136,320	76,504,920	47,532,720
501345		پروستاتکتومی رادیکال؛ با نمونه برداری از غده (غدد) لنفاوی یا با لنف آدنکتومی دو طرفه لگن	84	84		8	25,368,000	84,924,000	13,339,200	38,707,200	98,263,200	61,051,200
501350		پروستاتكتومي؛ سوپراپوبيك، يا رتروپوبيک کامل يا نيمه کامل يك يا دو مرحله اي شامل كنترل خونريزي بعد از عمل در طي مرتبــه اول بستـري، كامل (وازكتومي، مه‌آتوتومي، كاليبراسيون و يا ديلاتاسيون مجراي ادرار و اورتروتومي داخلي را شامل مي‌شود)	42	42		8	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
501351		جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل)	67	55	12	8	16,610,000	55,605,000	4,764,000	21,374,000	60,369,000	36,004,000
501355		پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)	75	75		8	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
501360		پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی	80	80		10	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
501365		قراردادن سوزن یا کاتتر از طریق پرینه به داخل پروستات به منظور بکارگیری رادیوالمنت در بافت بینابینی، با یا بدون سیستوسکوپی برای کارگذاری رادیو المنت در بافت بینابینی	38.5	38.5		4	11,627,000	38,923,500	6,113,800	17,740,800	45,037,300	27,981,800
501370		نمایاندن پروستات از هر راه برای کاشت مواد رادیواکتیو؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)	43.6	43.6		5	13,167,200	44,079,600	6,923,680	20,090,880	51,003,280	31,688,480
501375		نمایاندن پروستات با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی	67.5	67.5		8	20,385,000	68,242,500	10,719,000	31,104,000	78,961,500	49,059,000
501380	#	الکترواجاکولاسیون	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
501385	#*	تخریب پروستات به طریقه جراحی کرایو (شامل قراردادن پروب کرایو در بافت بینابینی با راهنمایی اولتراسوند)	60	40	20	5	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
501390		جراحی دو جنسی، مردانه به زنانه	87.5	87.5		10	26,425,000	88,462,500	13,895,000	40,320,000	102,357,500	63,595,000
501395		جراحی دو جنسی، زنانه به مردانه	100	100		10	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
501400		انسیزیون و درناژ آبسه وولو یا پرینه یا غده پارتولن	3.5	3.5		3	1,057,000	3,538,500	555,800	1,612,800	4,094,300	2,543,800
501405		مارسوپیالیزاسیون کیست غده بار توان	9.8	9.8		4	2,959,600	9,907,800	1,556,240	4,515,840	11,464,040	7,122,640
501410		آزادسازی چسبندگی های لابیال	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
501415		تخریب ضایعات وولو یا تخریب ضایعات واژن	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
501420		بیوپسی وولو یا پرینه یا واژن با هر تعداد ضایعه	2.8	2.8		3	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
501425		وولوکتومی ساده، ناقص،کامل	27	27		5	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
501430		وولوکتومی رادیکال ناقص	41.5	41.5		8	12,533,000	41,956,500	6,590,200	19,123,200	48,546,700	30,162,200
501435		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه	54.1	54.1		8	16,338,200	54,695,100	8,591,080	24,929,280	63,286,180	39,319,880
501440		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه	64.3	64.3		8	19,418,600	65,007,300	10,210,840	29,629,440	75,218,140	46,733,240
501445		وولوکتومی رادیکال، کامل؛	54.1	54.1		8	16,338,200	54,695,100	8,591,080	24,929,280	63,286,180	39,319,880
501450		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه	59	59		8	17,818,000	59,649,000	9,369,200	27,187,200	69,018,200	42,881,200
501455		وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه	71.3	71.3		8	21,532,600	72,084,300	11,322,440	32,855,040	83,406,740	51,820,840
501460		وولوکتومی رادیکال، کامل، با لنفادنکتومی غدد اینگوئینوفمورال، ایلیاک و لگنی	71	71		10	21,442,000	71,781,000	11,274,800	32,716,800	83,055,800	51,602,800
501465		هایمنکتومی	8	8		3	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
501470		هایمنوتومی انسیزیون	2.3	2.3		4	694,600	2,325,300	365,240	1,059,840	2,690,540	1,671,640
501475		اکسیزیون کیست بارتولن	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
501480		ترميم پلاستيک مدخل فرج (مانند لابیوپلاستی)	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
501485		کلیتوروپلاستی برای وضعیت دو جنسی	60.7	60.7		4	18,331,400	61,367,700	9,639,160	27,970,560	71,006,860	44,116,760
501490		پرینئوپلاستی، ترمیم پرینه	13.8	13.8		3	4,167,600	13,951,800	2,191,440	6,359,040	16,143,240	10,029,840
501492		ترميم نقص پاراواژينال و اتصال آن به وايت لاين از راه شکم	50	50		7	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
501493		ترمیم نقص پروگزیمال و پری سرویکال از راه واژن	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
501495		کولپوسکوپی وولو با یا بدون بیوپسی	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
501500		کولپوتومی؛ با اکسپلوراسیون	10.1	10.1		5	3,050,200	10,211,100	1,603,880	4,654,080	11,814,980	7,340,680
501505		کولپوتومی با درناژ آبسه لگنی	15	15		4	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
501510		کولپوسنتز (عمل مستقل)	3	3		4	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
501515		انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ مامایی/بعد از زایمان	7	7		5	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
501520		انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ غیرمامایی (برای مثال بعد از تروما، خونریزی خودبخود)	12	12		3	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
501525		تخریب ضایعات واژن؛ ساده یا وسیع (جراحی با لیزر، جراحی الکتریکی، جراحی کرایو و جراحی شیمیایی)	7.5	5	2.5	3	1,510,000	5,055,000	992,500	2,502,500	6,047,500	3,832,500
501530		بیوپسی مخاط واژن؛ ساده یا وسیع نیازمند بخیه (شامل کیست ها)	3.4	3.4		8	1,026,800	3,437,400	539,920	1,566,720	3,977,320	2,471,120
501535		واژینکتومی، برداشت ناقص یا کامل دیواره واژن	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
501540		واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمی‌های واژن)	80	80		3	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
501545		کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع	36	36		3	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
501550		برداشتن سپتوم واژن	8.5	8.5		5	2,567,000	8,593,500	1,349,800	3,916,800	9,943,300	6,177,800
501555		برداشتن کیست یا تومور واژن	9.3	9.3		5	2,808,600	9,402,300	1,476,840	4,285,440	10,879,140	6,759,240
501560		کارگذاری تاندم رحمی و یا اووئید داخل واژن برای براکی تراپی	22.3	22.3		5	6,734,600	22,545,300	3,541,240	10,275,840	26,086,540	16,207,640
501565		کارگذاشتن پساری یا وسایل نگهدارنده دیگر داخل واژن یا کارگذاری دیافراگم یا سرویکال کاپ با دستور استفاده	1.5	1.5		3	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
501570		استفاده از هر نوع ماده یا پک هموستاتیک برای کنترل خونریزی تروماتیک یا خودبخودی واژینال، غیر مامایی (عمل مستقل)	2.5	2.5		3	755,000	2,527,500	397,000	1,152,000	2,924,500	1,817,000
501575		کولپورافی، بخیه جراحت واژن (غیر مامایی)	14.7	14.7		5	4,439,400	14,861,700	2,334,360	6,773,760	17,196,060	10,683,960
501580		کولپوپرینتورافی، بخیه جراحت واژن و یا پرینه (غیر مامایی)	18.4	18.4		5	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
501585		عمل جراحی پلاستیک روی اسفنگتر مجرای ادرار، از راه واژن (برای مثال پلیکاسیون مجرایی Kelly )	15.9	15.9		5	4,801,800	16,074,900	2,524,920	7,326,720	18,599,820	11,556,120
501590		ترمیم پلاستیک اورتروسل	19.3	19.3		6	5,828,600	19,512,300	3,064,840	8,893,440	22,577,140	14,027,240
501595		كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي	21	21		6	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
501610		كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) خلفي ترميم ركتوسل با يا بدون پرينورافي	19.5	19.5		6	5,889,000	19,714,500	3,096,600	8,985,600	22,811,100	14,172,600
501615		كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي - خلفي توام	28.2	28.2		6	8,516,400	28,510,200	4,478,160	12,994,560	32,988,360	20,495,760
501620		کولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي - خلفي توام؛ با ترميم آنتروسل	39	39		6	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
501625	+	کارگذاری مش یا پروتزهای دیگر برای ترمیم نقص کف لگن، هر دو طرف (جزء قدامی، خلفی)، دسترسی از طریق واژن	12	12		0	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
501630		ترمیم آنتروسل از راه واژن (عمل مستقل)	23	23		6	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
501635		ترمیم کمپارتمان قدامی با گرافت	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
501640		ترمیم آنتروسل از راه شکم (عمل مستقل)	39	39		8	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
501645		تثبیت لیگامان ساکرواسپینوس برای پرولاپس واژن (بی‌اختیاری ادراری)	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
501650		دسترسی از راه داخل پریتوئن (میورافی یوتروساکرال، لواتور)	32	32		8	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
501655		ترميم شکمي نقص پاراواژينال (شامل ترميم سيستوسل يا پرولاپس ناكامل واژن)	42.5	42.5		8	12,835,000	42,967,500	6,749,000	19,584,000	49,716,500	30,889,000
501660		ترميم پاراواژينال (شامل سیستوسل) و بي اختياري ادراری (مانند برچ یا مارشال مارچتی) از راه شکم	59.8	59.8		8	18,059,600	60,457,800	9,496,240	27,555,840	69,954,040	43,462,640
501665		درآوردن یا اصلاح اسلینگ برای بی اختیاری ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)	27	27		8	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
501670		عمل جراحی اسلینگ برای بی‌اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT، TVT)	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
501675		ساخت واژن مصنوعی با یا بدون گرافت	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
501680		بستن فیستول رکتوواژینال از راه واژن یا مقعد یا از راه پرینه با بازسازی جسم پرینه با یا بدون پلیکاسیون لواتور	27	27		6	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
501685		بستن فیستول رکتوواژینال از راه شکم و یا همراه با کولوستومی	47	47		8	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
501690		بستن فیستول اورترو واژینال، با پیوند بولبوکاورنوس؛ بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن یا از راه واژن و مثانه	26.3	26.3		6	7,942,600	26,589,300	4,176,440	12,119,040	30,765,740	19,114,840
501695		واژینوپلاستی برای دو جنسیتی	59.4	59.4		6	17,938,800	60,053,400	9,432,720	27,371,520	69,486,120	43,171,920
501697	#*	درمان آتروفی واژینال با لیزر	12	7	5	3	2,114,000	7,077,000	2,140,000	4,254,000	9,217,000	6,116,000
501700		دیلاتاسیون واژن زیر بیهوشی	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
501705		معاينه لگن زيربيهوشي (عمل مستقل)	5.6	5.6		4	1,691,200	5,661,600	889,280	2,580,480	6,550,880	4,070,080
501710		خروج جسم خارجی از واژن زیر بیهوشی (عمل مستقل)	7.7	7.7		4	2,325,400	7,784,700	1,222,760	3,548,160	9,007,460	5,596,360
501715		کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی	5.5	5.5		4	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
501720		کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت انتهایی یا مجاور واژن؛ با بیوپسی گردن رحم و کورتاژ اندوسرویکال یا با بیوپسی‌های گردن رحم با بیوپسی(های) یا با مخروط برداری حلقه الکترود از گردن رحم	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
501721		كولپوپكسي (تعليق نوك واژن) يا ساکروکولپوپکسي(اتصال رحم يا سرويکس يا کاف از راه رتروپريتوئن به ساکروم) لاپاروسكوپي یا لاپاراتومی	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
501725		بیوپسی سرویکس، منفرد یا متعدد، یا اکسیزیون موضعیت ضایعه، با یا بدون فولگوراسیون (عمل مستقل)	3.1	3.1		3	936,200	3,134,100	492,280	1,428,480	3,626,380	2,253,080
501730		کورتاژ اندوسرویکال (به عنوان قسمتی از عمل دیلاتاسیون و کورتاژ انجام نشده باشد)	4.8	4.8		3	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
501735		کوتریزاسیون گردن رحم؛ الکتریکی یا حرارتی یا کرایوکوتری یا لیزر، برای بار اول یا تکراری	6	4	2	3	1,208,000	4,044,000	794,000	2,002,000	4,838,000	3,066,000
501740		مخروط برداری گردن رحم، با یا بدون فولگوراسیون، با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ، با یا بدون ترمیم؛ با چاقو یا لیزر یا اکسیزیون با حلقه الکترود	13	8.5	4.5	4	2,567,000	8,593,500	1,786,500	4,353,500	10,380,000	6,614,500
501745		تراکلکتومی (سرویسکتومی)، آمپوتاسیون گردن رحم (عمل مستقل)	17.6	17.6		6	5,315,200	17,793,600	2,794,880	8,110,080	20,588,480	12,791,680
501750		تراکلکتومی رادیکال با لنفادنکتومی کامل دو طرفه لگن و نمونه‌برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان‌(ها)	87.9	87.9		8	26,545,800	88,866,900	13,958,520	40,504,320	102,825,420	63,885,720
501755		اکسیزیون استامپ گردن رحم از راه شکم یا با ترمیم کف لگن	35	35		8	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
501760		اكسيزيون استامپ گردن رحم، از راه واژن ( مانند عمل منچستر)	20.1	20.1		6	6,070,200	20,321,100	3,191,880	9,262,080	23,512,980	14,608,680
501765		اكسيزيون استامپ گردن رحم، از راه واژن ( مانند عمل منچستر) با ترمیم قدامی و یا خلفی یا با ترمیم آنتروسل	29	29		6	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
501770		سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی	14	14		6	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
501775		تراکلورافی، ترمیم پلاستیک گردن رحم، از راه واژن	14	14		6	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
501780		دیلاتاسیون کانال گردن رحم به کمک ابزار (عمل مستقل)	2	2		3	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
501785		دیلاتاسیون و کورتاژ استامپ گردن رحم	6	6		4	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
501790	#	نمونه برداري اندومتر با يا بدون نمونه برداري اندوسرويكال بدون دیلاتاسیون به عنوان مثال Pipple (عمل مستقل)	1.5	1.5		3	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
501792	#	نمونه‌برداري اندوسرويکال (پاپ اسمير) (عمل مستقل)	0.75	0.75		0	226,500	758,250	128,400	354,900	886,650	554,400
501795		دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیرمامایی	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
501800		میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد میوم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم	38	38		8	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
501805		میومکتومی، اکسیزیون تومور(های) فیبروئید رحم، یک تا چهار میوم داخل جداری، با هر وزنی با درآوردن میوم(های) سطحی؛ از راه واژن	27.6	27.6		6	8,335,200	27,903,600	4,382,880	12,718,080	32,286,480	20,059,680
501810		هیستروکتومی کامل یا ساب توتال از طریق شکم، با یا بدون دراوردن لوله‌ها و یا تخمدان ها؛ بدون کولپواورتروسیستوپکسی	47	47		8	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
501815		هيستركتومي كامل از طريق شکم، با يا بدون درآوردن لوله‌ها و يا تخمدان‌ها؛ با كولپواورتروسيستوپكسي (Burch)	55	55		8	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
501820		هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
501825		هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)	80	80		10	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
501830		تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق	180	180		10	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
501832		جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده	130	130		10	39,260,000	131,430,000	20,644,000	59,904,000	152,074,000	94,484,000
501835		هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله‌ها و یا تخمدان‌ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با یا بدون کنترل آندوسکوپیک	55	55		6	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
501840		هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta)	68.7	68.7		8	20,747,400	69,455,700	10,909,560	31,656,960	80,365,260	49,931,160
501845		هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان‌های قدامی، خلفی(با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه	80	80		8	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
501860	#*	كارگذاري وسيله داخل رحمي (مثل IUD)	2	2		3	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
501865	#	خارج كردن وسيله داخل رحمي (مثل IUD)	1	1		3	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
501870	#*	تلقیح منی به روش مصنوعی؛ داخل سرویکس یا داخل رحم	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
501875	#*	شستشوی اسپرم برای تلقیح منی به طور مصنوعی	0.7	0.7		0	211,400	707,700	119,840	331,240	827,540	517,440
501880	#*	کاتتریزاسیون و استفاده از سالین یا مواد حاجب برای سونوهیستروگرافی با تزریق سالین یا هیستروسالپنگوگرافی	3.3	3.3		3	996,600	3,336,300	564,960	1,561,560	3,901,260	2,439,360
501885	*	گذاشتن کاتتر لوله فالوپ از طریق گردن رحم برای تشخیص و یا بازکردن مجدد (به هر روش)، با یا بدون هیستروسالپنگوگرافی	15	10	5	5	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
501890		کارگذاری کپسول هایمن برای براکی تراپی بالینی	22.9	22.9		5	6,915,800	23,151,900	3,636,520	10,552,320	26,788,420	16,643,720
501895	*	کروموتوباسیون لوله رحم، شامل مواد	4.2	4.2		3	1,268,400	4,246,200	666,960	1,935,360	4,913,160	3,052,560
501900		تخریب اندومتر، ترمال، بدون راهنمایی هیستروسکوپ	12.1	12.1		5	3,654,200	12,233,100	1,921,480	5,575,680	14,154,580	8,794,280
501905		حذف بافت اندومتر به وسیله گرایو یا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام	27	20	7	5	6,040,000	20,220,000	2,779,000	8,819,000	22,999,000	14,139,000
501910		تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های خاجی رحمی یا ساسپنشن رحمی ‌(عمل مستقل)	22.1	22.1		8	6,674,200	22,343,100	3,509,480	10,183,680	25,852,580	16,062,280
501915		تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با سمپاتکتومی پره ساکرال	40.9	40.9		8	12,351,800	41,349,900	6,494,920	18,846,720	47,844,820	29,726,120
501920		هیسترورافی، ترمیم رحم پاره شده (غیر مامایی)	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
501925		هیستروپلاستی، ترمیم آئومالی رحم (نوع Strassman)	39	39		9	11,778,000	39,429,000	6,193,200	17,971,200	45,622,200	28,345,200
501930		هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)	11.7	9	2.7	5	2,718,000	9,099,000	1,071,900	3,789,900	10,170,900	6,183,900
501931		واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل)	4.5	3.5	1	0	1,057,000	3,538,500	397,000	1,454,000	3,935,500	2,385,000
501935		هیستروسکوپی جراحی با نمونه‌گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ	14.7	14.7		6	4,439,400	14,861,700	2,334,360	6,773,760	17,196,060	10,683,960
501940		هیستروسکوپی جراحی با آزادسازی چسبندگی‌های داخل رحمی (به هر روش) و یا با درآوردن جسم خارجی کاشته شده و یا با تخریب اندومتر (برای مثال رزکسیون اندومتر، حذف با جراحی الکتریکی، حذف گرمایی)	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
501945		هیستروسکوپی جراحی با قطع یا درآوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش)	21.5	21.5		6	6,493,000	21,736,500	3,414,200	9,907,200	25,150,700	15,626,200
501950		هیستروسکوپی جراحی با درآوردن لیومیوما	30.5	30.5		6	9,211,000	30,835,500	4,843,400	14,054,400	35,678,900	22,167,400
501955	*	بستن یا قطع لوله(های) فالوپ از راه شکم یا واژن، یک یا دو طرفه یا در طی همان بستری شدن	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
501960	*+	بستن یا قطع لوله(های) فالوپ وقتی که در زمان سزارین یا جراحی داخل شکمی انجام شود (نه به عنوان عمل مستقل)	4.2	4.2		0	1,268,400	4,246,200	666,960	1,935,360	4,913,160	3,052,560
501965	*	بستن یا انسداد لوله(های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار، گیره، حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک	14.2	14.2		6	4,288,400	14,356,200	2,254,960	6,543,360	16,611,160	10,320,560
501970		سالپنژکتومی یا سالپنگواوفورکتومی، کامل یا ناقص، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
501975		آزادسازی چسبندگیها (سالپنژیولیز، اوواریولیز)	37	37		8	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
501980		توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله‌ها در جدار رحم	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
501990		فیمبریوپلاستی	42.8	42.8		8	12,925,600	43,270,800	6,796,640	19,722,240	50,067,440	31,107,040
501995		سالپنگوستومی (سالپنگونئوستومی)	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
502000		درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه(عمل مستقل)، از راه واژن یا شکم	15	15		6	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
502005		درناژ آبسه تخمدان؛ از راه واژن یا شکم	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
502010		درناژ آبسه لگنی از راه واژن یا از راه مقعد، از طریق پوست (برای مثال آبسه تخمدانی یا پری کولیک)	7.5	7.5		6	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
502015		تغییر محل و موقعیت تخمدان(ها)	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
502020		بیوپسی تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)	20	20		6	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
502025		رزکسیون گوه‌ای یا برش دو قطعه ای تخمدان، یک یا دو طرفه	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
502030		سیستکتومی تخمدان، یک یا دو طرفه	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
502035		اوفورکتومی ناقص یا کامل، یک یا دو طرفه	24.5	24.5		6	7,399,000	24,769,500	3,890,600	11,289,600	28,660,100	17,806,600
502040		اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی	42	42		8	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
502045		اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
502050		سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، ‌با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک	90	90		8	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
502055		للاپاراتومی برای مرحله‌بندی یا مرحله‌بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن،‌ بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی،‌ بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود	45	45		8	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
502060		پونكسيون فوليكول به منظور دسترسي به اووسيت، ‌با هر روش	12.6	12.6		6	3,805,200	12,738,600	2,000,880	5,806,080	14,739,480	9,157,680
502062		انتقال جنین به داخل رحم	12	12		5	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
502063	#	FET شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده‌سازی و انتقال جنین به داخل رحم	58	34	24	ارزش تام 8 واحد	10,268,000	34,374,000	10,272,000	20,540,000	44,646,000	29,584,000
502065		انتقال گامت،‌ زيگوت يا جنين به داخل لوله‌هاي رحمي با روش لاپاراسکوپی	44	32	12	5	9,664,000	32,352,000	4,764,000	14,428,000	37,116,000	22,940,000
502066	#	میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال	125	65	60	ارزش تام 8 واحد	19,630,000	65,715,000	25,680,000	45,310,000	91,395,000	62,600,000
502067	#	لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی و انتقال	90	55	35	ارزش تام 8 واحد	16,610,000	55,605,000	14,980,000	31,590,000	70,585,000	46,220,000
502068	#	لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه‌گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح	20	13	7	ارزش تام 8 واحد	3,926,000	13,143,000	2,996,000	6,922,000	16,139,000	10,380,000
502069	#	انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ	145	90	55	ارزش تام 8 واحد	27,180,000	90,990,000	23,540,000	50,720,000	114,530,000	74,660,000
502071	#	استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE)	18	12	6	4	3,624,000	12,132,000	2,568,000	6,192,000	14,700,000	9,384,000
502072	#	استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE)	30	23	7	4	6,946,000	23,253,000	2,996,000	9,942,000	26,249,000	16,060,000
502073	#	مجموعه اقدامات میکرواینجکشن (ICSI) تا قبل از مرحله انتقال، شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین)	105	45	60	ارزش تام 8 واحد	13,590,000	45,495,000	25,680,000	39,270,000	71,175,000	51,240,000
502074	#	مجموعه اقدامات لقاح آزمایشگاهی (IVF) تا قبل از مرحله انتقال شامل پانكچر، مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی)	70	35	35	ارزش تام 8 واحد	10,570,000	35,385,000	14,980,000	25,550,000	50,365,000	34,860,000
502075		آمينوسنتز (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)	9	6	3	4	1,812,000	6,066,000	1,191,000	3,003,000	7,257,000	4,599,000
502080		کوردوسنتز- نمونه برداری از کوريون	12	9	3	4	2,718,000	9,099,000	1,191,000	3,909,000	10,290,000	6,303,000
502085	#	آزمون استرس جنین با انقباض رحم	3.4	1.3	2.1	0	392,600	1,314,300	898,800	1,291,400	2,213,100	1,637,200
502090	#	آزمون بدون استرس جنین (NST)	2.2	0.5	1.7	0	151,000	505,500	727,600	878,600	1,233,100	1,011,600
502091	#*	مانیتورینگ انقباض های رحم (TOCO)	2.5	1	1.5	0	302,000	1,011,000	642,000	944,000	1,653,000	1,210,000
502095		نمونه برداری از خون پوست سر جنین	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
502100		تزریق به داخل مایع آمنیوتیک از راه شکم، شامل راهنمایی با اولتراسوند	15.9	10.6	5.3	5	3,201,200	10,716,600	2,104,100	5,305,300	12,820,700	8,124,900
502105		انسداد بند ناف جنین، شامل راهنمایی با اولتراسوند	21	14	7	5	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
502110		درناژ مایع جنینی (برای مثال وزیکوسنتز، توراکوسنتز، پاراسنتز)، شامل هدایت با اولتراسوند	15.9	10.6	5.3	6	3,201,200	10,716,600	2,104,100	5,305,300	12,820,700	8,124,900
502115		گذاشتن شنت جنینی، شامل هدایت اولتراسونیک	21	14	7	6	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
502117		شستشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	190,560	552,960	1,403,760	872,160
502120		هیستروتومی، شکمی (برای مثال برای مول هیداتیدفرم، سقط)	42.6	42.6		8	12,865,200	43,068,600	6,764,880	19,630,080	49,833,480	30,961,680
502125		درمان حاملگی نابجا لوله‌ای، تخمدانی، شکمی با یا بدون سالپنژکتومی، با یا بدون اوفارکتومی	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
502130		درمان حاملگی نابجا در گردن رحم، با تخلیه	23	23		8	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
502135		وارد کردن دیلاتاتور گردن رحمی (برای مثال لامیناریا، پروستاگلاندین) (عمل مستقل)	2.5	2.5		3	755,000	2,527,500	397,000	1,152,000	2,924,500	1,817,000
502140		اپیزیوتومی یا ترمیم واژن، به وسیله شخصی غیر از پزشک مسئول	7.7	7.7		3	2,325,400	7,784,700	1,222,760	3,548,160	9,007,460	5,596,360
502145		سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم ( شیرودکا یا لش)	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
502150		هیسترورافی رحم پاره شده	15.7	15.7		6	4,741,400	15,872,700	2,493,160	7,234,560	18,365,860	11,410,760
502155		مراقبت مامایی روتین، شامل مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش	50	50		0	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
502156		زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم)	50	50		ارزش تام 35 واحد	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
502157		زايمان بي درد با سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين، مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال به هر روش (با يا بدون اپيزيوتومي و با يا بدون فورسپس و واکيوم)	50	50		ارزش تام 13 واحد	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
502160		زایمان متعدد (چند قلویی)	58	58		0	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
502161		زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال	58	58		ارزش تام 35 واحد	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
502162		زایمان متعدد (چند قلویی) بی دردبا سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس	58	58		ارزش تام 13 واحد	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
502165		چرخش خارجی سر، با یا بدون توکولیز	5.7	5.7		10	1,721,400	5,762,700	905,160	2,626,560	6,667,860	4,142,760
502170		مراقبت روتین مامایی، شامل قبل از زایمان، زایمان سزارین و مراقبت بعد از سزارین	40	40		10	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
502172		سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی	90	90		10	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
502175	+	هیسترکتومی توتال یا ساب توتال بعد از زایمان سزارین	27	27		0	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
502180		زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی (فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان	64	64		0	19,328,000	64,704,000	10,163,200	29,491,200	74,867,200	46,515,200
502181		زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان	64	64		ارزش تام 38 واحد	19,328,000	64,704,000	10,163,200	29,491,200	74,867,200	46,515,200
502185		درمان سقط ناکامل؛ در هر تریمستر، به کمک جراحی یا درمان سقط فراموش شده، به کمک جراحی؛ سه ماهه اول یا سه ماهه دوم	13	13		5	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
502190		درمان سقط عفونی به کمک جراحی یا هر گونه سقط القایی و تخلیه‌ای در سه ماهه دوم بارداری با یا بدون مصرف دارو ( پروستاگلاندین) و یا وسیله (لامیناریا) با یا بدون کورتاژ شامل بستری در بیمارستان و ویزیت‌ها، زایمان جنین و جفت و پرده ها با دیلاتاسیون و کوتاژ و یا تخلیه	19	19		5	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
502195		سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ	11	11		5	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
502200	*	سسقط القایی با هیستروتومی	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
502201		سقط القایی با دارو در 3 ماه اول با هر تعداد استعمال دارو	5.5	5.5		0	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
502205	*	کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول	13.2	13.2		5	3,986,400	13,345,200	2,096,160	6,082,560	15,441,360	9,593,760
502206	*+	کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی به ازای هر جنین اضافه	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	397,000	1,152,000	2,924,500	1,817,000
502210		تخلیه رحم و کورتاژ برای مول هیداتید فرم	22.8	22.8		5	6,885,600	23,050,800	3,620,640	10,506,240	26,671,440	16,571,040
502215		درآوردن بخیه سرکلاژ تحت بیهوشی (به جز بیحسی موضعی)	1	1		3	302,000	1,011,000	158,800	460,800	1,169,800	726,800
502217		کوراژ به هر روش (عمل مستقل)	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
600005		انسیزیون و درناژ کیست عفونی مجرای تیروگلوس	3.6	3.6		6	1,087,200	3,639,600	571,680	1,658,880	4,211,280	2,616,480
600010		بيوپسی سوزنی يا آسپيراسيون کيست تيروئيد (FNA)	8	6	2	3	1,812,000	6,066,000	794,000	2,606,000	6,860,000	4,202,000
600015		اکسيزيون كيست يا ادنوم تيروئيد،با يا بدون برداشتن ايسم؛ یک طرفه	33.4	33.4		8	10,086,800	33,767,400	5,303,920	15,390,720	39,071,320	24,275,120
600020		لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ با یا بدون برداشتن ایسم	37	37		8	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
600025		تیروئیدکتومی توتال، ساب توتال از جمله زیر جناغی برای موارد خوش‌خیم	70	70		8	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
600030		تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون محدود گردن	85	85		8	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
600031		تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن	95	95		8	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
600032		تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن با درآوردن تیموس	105	105		8	31,710,000	106,155,000	16,674,000	48,384,000	122,829,000	76,314,000
600035		تیروئیدکتومی، درآوردن همه بافت باقیمانده تیروئید به دنبال درآوردن قبلی یک قسمت از تیروئید	65	65		8	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
600040		تیروئیدکتومی شامل تیروئید زیر جناغی؛ از راه استرنوتومی یا بازکردن قفسه سینه	65.9	65.9		15	19,901,800	66,624,900	10,464,920	30,366,720	77,089,820	47,896,120
600045		اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال	22.6	22.6		8	6,825,200	22,848,600	3,588,880	10,414,080	26,437,480	16,425,680
600050		اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال عود کرده	30.8	30.8		8	9,301,600	31,138,800	4,891,040	14,192,640	36,029,840	22,385,440
600054		پاراتیروئیدکتومی	70	70		8	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
600055		پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون مجدد مدیاستن، از راه قفسه سینه یا استرنوتومی	70	70		12	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
600060	+	اتوترانسپلنت پاراتیروئید	13.1	13.1		0	3,956,200	13,244,100	2,080,280	6,036,480	15,324,380	9,521,080
600065		درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ از راه گردن (عمل مستقل)	54.5	54.5		12	16,459,000	55,099,500	8,654,600	25,113,600	63,754,100	39,610,600
600066	+	خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب	40	40		0	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
600070		درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ با استرنوتومی یا از راه قفسه سینه، با یا بدون دیسکسیون رادیکال مدیاستن	75.2	75.2		15	22,710,400	76,027,200	11,941,760	34,652,160	87,968,960	54,655,360
600075		آدرنالکتومی ناقص یا کامل، یا اکسپلوراسیون غده فوقکلیوی با یا بدون بیوپسی، از راه شکم، کمر یا پشت (عمل مستقل) یا با اکسیزیون تومور خلف صفاقی مجاور	56	56		15	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
600080		اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید	100	100		12	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
600085		اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید	120	120		12	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
600090		پونکسیون فضای ساب دورال، فونتانل، ونتریکول، (2C1–C)، مخزن شنت با یا بدون تزریق دارو	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
600095		پونکسیون لوله یا مخزن شنت برای آسپیراسیون یا تزریق	4	4		4	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
600100		سوراخ کردن با مته برای پونکسیون ساب دورال یا ونتریکولار؛ با مواد حاجب برای تخلیه و یا درناژ هماتوم ساب دورال	35	35		12	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
600105		سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با درناژ آبسه یا کیست مغز	63.9	63.9		12	19,297,800	64,602,900	10,147,320	29,445,120	74,750,220	46,442,520
600110		سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با آسپیراسیون مجدد آبسه یا کیست داخل جمجمه‌ای	46.1	46.1		12	13,922,200	46,607,100	7,320,680	21,242,880	53,927,780	33,505,480
600115		برهول (یک یا چند)، به تنهایی، برای تخلیه هماتوم؛ اکسترادورال یا ساب دورال	55	55		12	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
600120		سوراخ (های) Burr؛ با آسپیراسیون کیست یا هماتوم داخل مغزی	60	60		12	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
600125		تعبیه مخزن یا کارگذاری کاتتر ونتریکولار، یا الکترود EEG یا وسیله ثبت فشار یا پمپ	21	21		12	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
600130		سوراخ(های) Burr یا ترفین به منظور بررسی، بالای چادرینه، بدون جراحی متعاقب؛ زیر چادرینه، یک یا دو طرفه	42	42		12	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
600135		کرانیکتومی یا کرانیوتومی، به منظور بررسی؛ بالای چادرینه	79	79		17	23,858,000	79,869,000	12,545,200	36,403,200	92,414,200	57,417,200
600140		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای بررسی،زیر چادرینه (فضای خلفی)	95	95		17	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
600145		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی	83	83		17	25,066,000	83,913,000	13,180,400	38,246,400	97,093,400	60,324,400
600150		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دورال	90	90		17	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
600155		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، داخل مخچه‌ای	100	100		17	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
600160	+	انسیزیون و کارگذاری گرافت استخوان جمجمه زیر پوست	4.8	4.8		0	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
600165		کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ بالای چادرینه	92.4	92.4		17	27,904,800	93,416,400	14,673,120	42,577,920	108,089,520	67,156,320
600170		کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ زیر چادرینه	101.3	101.3		17	30,592,600	102,414,300	16,086,440	46,679,040	118,500,740	73,624,840
600175		کرانیکتومی یا کرانیوتومی به منظور کاهش فشار، با یا بدون دوراپلاستی، برای درمان افزایش فشار داخل جمجمه‌ای، بدون تخلیه هماتوم داخل پارنشیمی با یا بدون لوبکتومی تمپورال (با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی)	100	100		17	30,200,000	101,100,000	15,880,000	46,080,000	116,980,000	72,680,000
600180		دکمپرسیون حدقه چشم به تنهایی، از راه جمجمه	80.3	80.3		17	24,250,600	81,183,300	12,751,640	37,002,240	93,934,940	58,362,040
600185		اکسپلوراسیون حدقه چشم (از راه جمجمه)؛ با بیوپسی یا با درآوردن ضایعه یا با درآوردن جسم خارجی	85	85		17	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
600190		دکمپرسیون جمجمه‌ای زیر گیجگاهی (تومور کاذب مغز، سندرم بطن شکافدار)	67.9	67.9		17	20,505,800	68,646,900	10,782,520	31,288,320	79,429,420	49,349,720
600195		ساب اکسیپیتال با لامینکتومی گردنی برای دکمپرسیون طناب نخاعی و مدولا، با یا بدون گرافت (مانند مالفورماسیون آرنولد-کیاری)	106	106		17	32,012,000	107,166,000	16,832,800	48,844,800	123,998,800	77,040,800
600200		سایر دکمپرسیون‌های جمجمه‌ای، فضای خلفی	76	76		17	22,952,000	76,836,000	12,068,800	35,020,800	88,904,800	55,236,800
600205		کرانیوتومی برای قطع چادرینه مخچه (عمل مستقل)	94.1	94.1		17	28,418,200	95,135,100	14,943,080	43,361,280	110,078,180	68,391,880
600210		کرانیکتومی، زیر گیجگاهی برای قطع، ایجاد فشار یا کاهش فشار از روی ریشه حسی عقده گاسر	91.9	91.9		17	27,753,800	92,910,900	14,593,720	42,347,520	107,504,620	66,792,920
600215		کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای اکسپلوراسیون یا کاهش فشار از روی اعصاب جمجمه‌ای	97.5	97.5		17	29,445,000	98,572,500	15,483,000	44,928,000	114,055,500	70,863,000
600220		کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای قطع یک یا چند عصب جمجمه‌ای	101.3	101.3		17	30,592,600	102,414,300	16,086,440	46,679,040	118,500,740	73,624,840
600225		تراکتوتومی شامل بصل النخاع، مزانسفال، سینگولوتومی	93	93		17	28,086,000	94,023,000	14,768,400	42,854,400	108,791,400	67,592,400
600230		کرانیکتومی، برای تومور جمجمه	64	64		17	19,328,000	64,704,000	10,163,200	29,491,200	74,867,200	46,515,200
600235		کرانیکتومی، برای استئومیلیت	52	52		17	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
600240		اکسیزیون تومور مغزی، فوق چادرینه‌ای، غیر از مننژیوما	103	103		17	31,106,000	104,133,000	16,356,400	47,462,400	120,489,400	74,860,400
600245		کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون مننژیوما، بالای چادرینه	125	125		17	37,750,000	126,375,000	19,850,000	57,600,000	146,225,000	90,850,000
600250		کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز، بالای چادرینه یا فنستراسیون کیست، بالای چادرینه	90	90		17	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
600255	+	وارد کردن ماده کموتراپی داخل حفره‌ای مغز	4.1	4.1		0	1,238,200	4,145,100	651,080	1,889,280	4,796,180	2,979,880
600260		کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور مغزي تحت چادرينه اي و يا تومور در فضاي خلفي، غير از مننژيوما، تومور زاويه مخچه اي-پلي	133	133		17	40,166,000	134,463,000	21,120,400	61,286,400	155,583,400	96,664,400
600265		کرانيکتومي براي اكسيزيون مننژیوما، تحت چادرينه اي يا در فضاي خلفي	146	146		17	44,092,000	147,606,000	23,184,800	67,276,800	170,790,800	106,112,800
600270		اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی دسترسی از طریق تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی	180	180		17	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
600275		کرانيتومي یا کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور خط وسط در قاعده جمجمه	157	157		17	47,414,000	158,727,000	24,931,600	72,345,600	183,658,600	114,107,600
600280		کرانیکتومی، تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز یا فنستراسیون کیست	101	101		17	30,502,000	102,111,000	16,038,800	46,540,800	118,149,800	73,406,800
600285		کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی	178.9	178.9		17	54,027,800	180,867,900	28,409,320	82,437,120	209,277,220	130,024,520
600290		همراه با کرانیکوتومی فضای میانی یا خلفی	152	152		17	45,904,000	153,672,000	24,137,600	70,041,600	177,809,600	110,473,600
600295		واردکردن الکترودهای استریپ، ساب دورال، از راه یک یا چند سوراخ Burr یا ترفین برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج	54	54		17	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
600300		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای گذاشتن الکترود ساب دورال یا اکسیزیون کانون آغازکننده تشنج، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل	73	73		17	22,046,000	73,803,000	11,592,400	33,638,400	85,395,400	53,056,400
600305		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای درآوردن الکترود اپی دورال یا سابدورال، بدون اکسیزیون نسج مغزی (عمل مستقل)	43.4	43.4		17	13,106,800	43,877,400	6,891,920	19,998,720	50,769,320	31,543,120
600310		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کانون تشنج زای مغزی، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی (شامل درآوردن الکترود)	125.7	125.7		17	37,961,400	127,082,700	19,961,160	57,922,560	147,043,860	91,358,760
600315		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اوبکتومی، لوب تمپورال، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی	90.9	90.9		17	27,451,800	91,899,900	14,434,920	41,886,720	106,334,820	66,066,120
600320		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی	96.4	96.4		17	29,112,800	97,460,400	15,308,320	44,421,120	112,768,720	70,063,520
600325		برای لوبکتومی، به جز لوب تمپورال، ناقص یا کامل، با یا بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی	112	112		17	33,824,000	113,232,000	17,785,600	51,609,600	131,017,600	81,401,600
600330		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای قطع کورپوس کالوزوم یا برداشت کامل نیمکره مغز یا برداشت نیمکره مغز به طور ناقص یا ساب توتال (فانکشنال)	107	107		17	32,314,000	108,177,000	16,991,600	49,305,600	125,168,600	77,767,600
600335		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون یا کواگولاسیون شبکه کوروئید	89.7	89.7		17	27,089,400	90,686,700	14,244,360	41,333,760	104,931,060	65,193,960
600340		کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کرانیوفارنژیوما	156	156		17	47,112,000	157,716,000	24,772,800	71,884,800	182,488,800	113,380,800
600345		كرانيوتومي یا کرانيکتومي برای هيپوفيزكتومي، از طريق داخل جمجمه	111	111		17	33,522,000	112,221,000	17,626,800	51,148,800	129,847,800	80,674,800
600355		کرانیکتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ یک سوچور جمجمه‌ای	45.9	45.9		17	13,861,800	46,404,900	7,288,920	21,150,720	53,693,820	33,360,120
600360		کرانیکتومی، برای سوچورهای متعدد جمجمه‌ای	59.5	59.5		17	17,969,000	60,154,500	9,448,600	27,417,600	69,603,100	43,244,600
600365		کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی فرونتال یا پاریتال	75.3	75.3		17	22,740,600	76,128,300	11,957,640	34,698,240	88,085,940	54,728,040
600370		کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی بای فرونتال	82.6	82.6		17	24,945,200	83,508,600	13,116,880	38,062,080	96,625,480	60,033,680
600375		کرانیکتومی وسیع برای کرانیوسین استئوزیس چند سوچور جمجمه‌ای (جمجمه Cloverleaf)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان	85.7	85.7		17	25,881,400	86,642,700	13,609,160	39,490,560	100,251,860	62,286,760
600380		حالت دادن به جمجمه با استئوتومی های متعدد و پیوند اتوگرافت استخوان	119.7	119.7		17	36,149,400	121,016,700	19,008,360	55,157,760	140,025,060	86,997,960
600385		اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ بدون دکمپرسیون عصب بینایی	94.4	94.4		17	28,508,800	95,438,400	14,990,720	43,499,520	110,429,120	68,609,920
600390		اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ با دکمپرسیون عصب بینایی	120.1	120.1		17	36,270,200	121,421,100	19,071,880	55,342,080	140,492,980	87,288,680
600395		کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای آمیگدالوهیپوکمپکتومی انتخابی	108.9	108.9		17	32,887,800	110,097,900	17,293,320	50,181,120	127,391,220	79,148,520
600400		کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای چند قطع ساب پیال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی	124.7	124.7		17	37,659,400	126,071,700	19,802,360	57,461,760	145,874,060	90,631,960
600405		کرانیکتومی یا کرانیوتومی؛ با اکسیزیون جسم خارجی از مغز یا درمان زخم ناغذ مغز	91	91		17	27,482,000	92,001,000	14,450,800	41,932,800	106,451,800	66,138,800
600410		دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه	119.6	119.6		17	36,119,200	120,915,600	18,992,480	55,111,680	139,908,080	86,925,280
600415		نیازمند دو نیمه کردن زبان و یا مندیبول	175.2	175.2		17	52,910,400	177,127,200	27,821,760	80,732,160	204,948,960	127,335,360
600420		دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، از راه کرانیوفاشیال؛ اکسترادورال شامل رینوتومی جانبی، اتموئیدکتومی، اسفنوکتومی، بدون برداشتن ماگزیلا یا اگزنتراسیون اوربیت	119	119		17	35,938,000	120,309,000	18,897,200	54,835,200	139,206,200	86,489,200
600425		اکسترادورال، شامل رینوتومی جانبی، اگزنتراسیون اوربیت، اتموئیدکتومی، اسفنوئیدکتومی و یا برداشتن ماگزیلا	123.5	123.5		17	37,297,000	124,858,500	19,611,800	56,908,800	144,470,300	89,759,800
600430		ااستئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه یا دسترسی به فوسای قدامی جمجمه	132	132		17	39,864,000	133,452,000	20,961,600	60,825,600	154,413,600	95,937,600
600435		اینتردورال، شامل کرانیوتومی یک طرفه یا بای فرونتال، بالا آوردن یا رزکسیون لوب فرونتال، استئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه	138.4	138.4		17	41,796,800	139,922,400	21,977,920	63,774,720	161,900,320	100,589,120
600440		دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، اکسترادورال، از راه اوربیتوکرانیال، شامل استئوتومی لبه فوقانی اوربیت و بالا آوردن لوب فرونتال و یا تمپورال؛ بدون اگزانتراسیون اوربیت با اگزانتراسیون اوربیت	144.6	144.6		17	43,669,200	146,190,600	22,962,480	66,631,680	169,153,080	105,095,280
600445		دسترسی به فوسای جمجمه‌ای قدامی از طریق استئوتومی نوع Le Fort I و یا از طریق زایگوما، بای کرونال، با یا بدون فیکساسیون داخلی، بدون گرافت استخوان	103.8	103.8		17	31,347,600	104,941,800	16,483,440	47,831,040	121,425,240	75,441,840
600450		دسترسی به فوسای میانی جمجمه‌ای	153	153		17	46,206,000	154,683,000	24,296,400	70,502,400	178,979,400	111,200,400
600455		دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه تمپورال، شامل ماستوئیدکتومی، دکمپرسیون سینوس سیگموئید و یا عصب فاشیال، با یا بدون آزادسازی	111.9	111.9		17	33,793,800	113,130,900	17,769,720	51,563,520	130,900,620	81,328,920
600460		دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه کوکلئار یا ترانس، شامل لابیرنتکتومی، دکمپرسیون، با یا بدون آزادکردن عصب فاشیال و یا قسمت پتروزال شریان کاروتید	134	134		17	40,468,000	135,474,000	21,279,200	61,747,200	156,753,200	97,391,200
600465		دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، کلیووس یا سوراخ ماکنوم، از راه ترانس پتروزال، شامل بستن سینوس پتروزال فوقانی و یا سینوس سیگموئید	124.5	124.5		17	37,599,000	125,869,500	19,770,600	57,369,600	145,640,100	90,486,600
600470		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای جمجمه‌ای قدامی؛ اکسترادورال	99	99		17	29,898,000	100,089,000	15,721,200	45,619,200	115,810,200	71,953,200
600475		اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت	109	109		17	32,918,000	110,199,000	17,309,200	50,227,200	127,508,200	79,221,200
600480		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اکسترادورال	109.5	109.5		17	33,069,000	110,704,500	17,388,600	50,457,600	128,093,100	79,584,600
600485		اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت	143.7	143.7		17	43,397,400	145,280,700	22,819,560	66,216,960	168,100,260	104,441,160
600490		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار،‌ سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اکسترادورال	133.5	133.5		17	40,317,000	134,968,500	21,199,800	61,516,800	156,168,300	97,027,800
600495		اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت	156	156		17	47,112,000	157,716,000	24,772,800	71,884,800	182,488,800	113,380,800
600500	+	قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ بدون ترمیم	34.1	34.1		0	10,298,200	34,475,100	5,415,080	15,713,280	39,890,180	24,783,880
600505	+	قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت	93.4	93.4		0	28,206,800	94,427,400	14,831,920	43,038,720	109,259,320	67,883,120
600510	+	قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ بدون ترمیم	25.9	25.9		0	7,821,800	26,184,900	4,112,920	11,934,720	30,297,820	18,824,120
600515	+	قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت	90.3	90.3		0	27,270,600	91,293,300	14,339,640	41,610,240	105,632,940	65,630,040
600520		ابلیتراسیون آنوریسم کاروتید، مالفورماسیون شریانی وریدی یا فیستول کاروتید-کاورنوس، به وسیله دیسکسیون داخل سینوس کاورنوس	153.3	153.3		17	46,296,600	154,986,300	24,344,040	70,640,640	179,330,340	111,418,440
600525		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه‌ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای 3–C1C؛ اکسترادورال	120.8	120.8		17	36,481,600	122,128,800	19,183,040	55,664,640	141,311,840	87,797,440
600530		رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه‌ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای 3–C1C؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت	160.5	160.5		17	48,471,000	162,265,500	25,487,400	73,958,400	187,752,900	116,651,400
600535		ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمه‌ای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله گرافت آزاد بافتی (برای مثال پریکوانیوم، فاشیا، تنسور فاشیالاتا، بافت چربی، گرافت‌های هومولوگ یا سنتتیک)	61.6	61.6		17	18,603,200	62,277,600	9,782,080	28,385,280	72,059,680	44,770,880
600540		به وسیله فلپ پایه ای عروق دار منطقه ای یا محلی یا فلپ عضلانی-پوستی (برای مثال عضلات گالئا، تمپورالیس، فرونتالیس، اکسیپیتالیس)	73.8	73.8		17	22,287,600	74,611,800	11,719,440	34,007,040	86,331,240	53,637,840
600545		انسداد شریانی موقت با بالون داخل عروقی، سر یا گردن (خارج/داخل جمجمه‌ای)	29.5	29.5		12	8,909,000	29,824,500	4,684,600	13,593,600	34,509,100	21,440,600
600550		انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمحمه‌‌ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل‌گذاری	133	95	38	12	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
600552	+	انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر هر کویل یا bottle اونیکس اضافه در داخل یا خارج دستگاه اعصاب مرکزی (CNS)	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,191,000	3,003,000	7,257,000	4,599,000
600555		انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، جهت ایجاد هموستاز، یا بستن یک ناهنجاری عروقی) غیر از دستگاه اعصاب مرکزی (سر و گردن) (خارج جمجمه‌‌ای، شاخه براکیوسفالیک)	46	31.5	14.5	12	9,513,000	31,846,500	5,756,500	15,269,500	37,603,000	23,648,500
600560		آنژیوپلاستی با بالن، داخل جمجمه (برای مثال استنوز آترواسکلراوتیک)؛ از راه پوست	70	50	20	12	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
600565		قراردادن استنت داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه	63	45	18	12	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
600566	*	قراردادن Flow Diverter داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه	100	70	30	12	21,140,000	70,770,000	11,910,000	33,050,000	82,680,000	51,670,000
600570		گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ رگ اولیه (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)	63	45	18	12	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
600575	+	گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی (شامل همه کاتتریزاسیون‌های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)	53	36	17	0	10,872,000	36,396,000	6,749,000	17,621,000	43,145,000	27,197,000
600580	+	گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی هر رگ اضافه در خانواده عروقی دیگر (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(ها) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)	63	45	18	0	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
600581	*	IPSS؛ نمونه‌برداری از طریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه	63	45	18	12	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
600585		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای، ساده	109.5	109.5		17	33,069,000	110,704,500	17,388,600	50,457,600	128,093,100	79,584,600
600590		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای، پیچیده	215.5	215.5		20	65,081,000	217,870,500	34,221,400	99,302,400	252,091,900	156,625,400
600595		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای، ساده	141.3	141.3		17	42,672,600	142,854,300	22,438,440	65,111,040	165,292,740	102,696,840
600600		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای، پیچیده	227.9	227.9		20	68,825,800	230,406,900	36,190,520	105,016,320	266,597,420	165,637,720
600605		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال، ساده	104.6	104.6		17	31,589,200	105,750,600	16,610,480	48,199,680	122,361,080	76,023,280
600610		جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال، پیچیده	181.4	181.4		20	54,782,800	183,395,400	28,806,320	83,589,120	212,201,720	131,841,520
600615		جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ ساده یا پیچیده	158	158		17	47,716,000	159,738,000	25,090,400	72,806,400	184,828,400	114,834,400
600620		جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای قاعده‌ای؛ ساده یا پیچیده	171	171		17	51,642,000	172,881,000	27,154,800	78,796,800	200,035,800	124,282,800
600625		جراحی آنوریسم داخل جمجمه‌ای از راه گردن، به وسیله به کارگیری کلامپ مسدودکننده روی شریان کاروتید گردنی	90	90		10	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
600630		جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله انسداد شریان کاروتید در گردن و داخل جمجمه	116	116		20	35,032,000	117,276,000	18,420,800	53,452,800	135,696,800	84,308,800
600635		جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله الکتروترومبوز داخل جمجمه	97	97		20	29,294,000	98,067,000	15,403,600	44,697,600	113,470,600	70,499,600
600640		جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله آمبولیزاسیون داخل شریانی، به وسیله تزریق یا کاتتر بالون‌دار	40	40		12	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
600645		آناستوموز شریانی، خارج جمجمه‌ای داخل جمجمه‌ای (برای مثال شریان‌های مغزی میانی یا قشری)	128.8	128.8		20	38,897,600	130,216,800	20,453,440	59,351,040	150,670,240	93,611,840
600650		ایجاد ضایعه بوسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ گلوبوس پالیدوس یا تالاموس	61.4	61.4		10	18,542,800	62,075,400	9,750,320	28,293,120	71,825,720	44,625,520
600655		سایر ساختمان(های) زیر قشری به جز گلوبوس پالیدوس و تالاموس	74.6	74.6		10	22,529,200	75,420,600	11,846,480	34,375,680	87,267,080	54,219,280
600660		بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه‌ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI	65	65		10	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
600661		بيوپسي، آسپيراسيون يا اکسيزيون استريوتاکتيک، شامل يک يا چند سوراخ Burr براي ضايعه داخل جمجمه اي؛ با استفاده از راهنمايي CT يا MRI	120	90	30	10	27,180,000	90,990,000	11,910,000	39,090,000	102,900,000	63,030,000
600665		کاشت استریوتاکتیک الکترودهای عمقی به داخل مغز برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج	71.9	71.9		11	21,713,800	72,690,900	11,417,720	33,131,520	84,108,620	52,256,920
600670		تعیین محل نمودن با استریوتاکسی شامل یک یا چند سوراخ Burr با کارگذاری کاتتر(ها) برای گذاشتن منبع رادیاسیون	73	73		10	22,046,000	73,803,000	11,592,400	33,638,400	85,395,400	53,056,400
600675		ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ عقده گاسر	37.7	37.7		10	11,385,400	38,114,700	5,986,760	17,372,160	44,101,460	27,400,360
600680		مسیر عصب تریژمینال در مدولا	54	54		10	16,308,000	54,594,000	8,575,200	24,883,200	63,169,200	39,247,200
600685		جراحی با اشعه به روش استریوتاکسی (اشعه متمرکز ذره ای، اشعه گاما یا شتاب دهنده خطی)، در یک یا چند جلسه	62.5	62.5		10	18,875,000	63,187,500	9,925,000	28,800,000	73,112,500	45,425,000
600690	+	عمل استریوتاکتیک ولومتریک با کمک کامپیوتر، داخل جمجمه‌ای، ‌خارج جمجمه‌ای یا نخاعی	13.9	13.9		0	4,197,800	14,052,900	2,207,320	6,405,120	16,260,220	10,102,520
600695		سوراخ کردن با مته یا سوراخ(های) Burr برای کارگذاری الکترودهای تحریک کننده عصبی، در قشر مغز	45.3	45.3		10	13,680,600	45,798,300	7,193,640	20,874,240	52,991,940	32,924,040
600700		کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای کاشتن الکترودهای تحریک کننده عصبی، در مغز یا قشر مغز	75	75		12	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
600705		سوراخ كردن با متــه، سوراخ Burr، كرانيكتومي يا كرانيوتومــي با كاشت استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري، بدون استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، اولین الکترود	65.1	65.1		12	19,660,200	65,816,100	10,337,880	29,998,080	76,153,980	47,314,680
600710	+	سوراخ كردن با متــه، سوراخ Burr، كرانيكتومي يا كرانيوتومــي با كاشت استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري، بدون استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، هر الکترود اضافه	15.6	15.6		0	4,711,200	15,771,600	2,477,280	7,188,480	18,248,880	11,338,080
600715		سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانيکتومي يا کرانيوتومي با کاشت استريوتاکتيک يک الکترود تحريک کننده عصبي در موقعيت زير قشري؛ با استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، اولين الکترود	150	150		12	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
600720	+	سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه	50	50		0	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
600725		کرانیکتومی برای کارگذاری الکترودهای داخل جمجمه‌ای تحریک کننده نرون، در مخچه؛ قشری یا زیر قشری	53	53		12	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
600730		اصلاح یا درآوردن الکترودهای تحریک کننده عصبی داخل جمجمه‌ای	24.8	24.8		9	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
600735		کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد	50	50		12	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
600740		کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر	70	70		12	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
600745		اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه‌ای	40	40		9	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
600750		بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ ساده، اکسترادورال	38	38		12	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
600755		بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ مرکب یا خردشده، اکسترادورال	55	55		12	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
600760		بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ همراه با دبریدمان مغز ترمیم دورا	77	77		15	23,254,000	77,847,000	12,227,600	35,481,600	90,074,600	55,963,600
600765		کرانیوتومی برای ترميم دورا يا نشت مايع مغزي نخاعي(CSFبرای اتوره یا رينوره)	78.5	78.5		15	23,707,000	79,363,500	12,465,800	36,172,800	91,829,300	57,053,800
600770		جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان یا کرانیوپلاستی	76.7	76.7		15	23,163,400	77,543,700	12,179,960	35,343,360	89,723,660	55,745,560
600775		جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ با کرانیوپلاستی ساده	84.8	84.8		15	25,609,600	85,732,800	13,466,240	39,075,840	99,199,040	61,632,640
600780		جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ نیازمند کرانیوتومی و بازسازی با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)	96.5	96.5		15	29,143,000	97,561,500	15,324,200	44,467,200	112,885,700	70,136,200
600785		ترمیم آنسفالوسل، محفظه جمجمه، شامل کرانیوپلاستی	82	82		15	24,764,000	82,902,000	13,021,600	37,785,600	95,923,600	59,597,600
600790		کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه‌ای، تا قطر 5 سانتی متر	49.5	49.5		15	14,949,000	50,044,500	7,860,600	22,809,600	57,905,100	35,976,600
600795		کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه‌ای، قطر بیشتر از 5 سانتی متر	54.5	54.5		15	16,459,000	55,099,500	8,654,600	25,113,600	63,754,100	39,610,600
600800		درآوردن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه	40	40		15	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
600805		جایگزین نمودن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه	48	48		15	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
600810		کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه همراه با جراحی ترمیمی مغز	68	68		15	20,536,000	68,748,000	10,798,400	31,334,400	79,546,400	49,422,400
600815		کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ تا قطر 5 سانتیمتر	58.3	58.3		15	17,606,600	58,941,300	9,258,040	26,864,640	68,199,340	42,372,440
600820		کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ قطر بیشتر از 5 سانتیمتر	69.6	69.6		15	21,019,200	70,365,600	11,052,480	32,071,680	81,418,080	50,585,280
600825	+	انسیزیون و برداشتن گرافت استخوان جمجمه‌ای زیرجلدی برای کرانیوپلاستی	6.6	6.6		0	1,993,200	6,672,600	1,048,080	3,041,280	7,720,680	4,796,880
600830	+	نوروآندوسکوپی داخل جمجمه‌ای برای کارگذاری یا تعویض نمودن کاتتر بطنی و اتصال به سیستم شنت یا درناژ خارجی	9.4	9.4		0	2,838,800	9,503,400	1,492,720	4,331,520	10,996,120	6,831,920
600835		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با قطع چسبندگی‌ها، فنستراسیون سپتوم پلوسیدوم یا کیست‌های داخل بطنی (شامل کارگذاشتن، تعویض یا درآوردن کاتتر بطنی)	67	67		15	20,234,000	67,737,000	10,639,600	30,873,600	78,376,600	48,695,600
600840		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با فنستراسیون یا اکسیزیون کیست کولوئید، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ	86.4	86.4		15	26,092,800	87,350,400	13,720,320	39,813,120	101,070,720	62,795,520
600845		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با درآوردن جسم خارجی	54.8	54.8		15	16,549,600	55,402,800	8,702,240	25,251,840	64,105,040	39,828,640
600850		نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با اکسیزیون تومور جمجمه، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ	93.3	93.3		15	28,176,600	94,326,300	14,816,040	42,992,640	109,142,340	67,810,440
600855		اكسيزيون تومور هيپوفيز از راه بيني يا اسفنوئيد، آندوسکوپ، میکروسکوپ یا هر روش دیگر غیر از استریو تاکسی	73	73		15	22,046,000	73,803,000	11,592,400	33,638,400	85,395,400	53,056,400
600865		ایجاد شنت؛ ساب آراکنوئید یا ساب دورال به دهلیز یا به ژوگولار یا اوریکولار؛ به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر	43	43		15	12,986,000	43,473,000	6,828,400	19,814,400	50,301,400	31,252,400
600870		تعویض یا شستشوی کاتتر ساب آراکنوئید یا ساب دورال	16.8	16.8		11	5,073,600	16,984,800	2,667,840	7,741,440	19,652,640	12,210,240
600875		ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم	66.7	66.7		15	20,143,400	67,433,700	10,591,960	30,735,360	78,025,660	48,477,560
600880		استریوتاکتیک، روش نوروآندوسکوپیک	54	18	36	10	5,436,000	18,198,000	14,292,000	19,728,000	32,490,000	24,516,000
600885		ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen)	48	48		15	14,496,000	48,528,000	7,622,400	22,118,400	56,150,400	34,886,400
600890		تعویض یا شستشوی کاتتر بطنی	21.5	21.5		10	6,493,000	21,736,500	3,414,200	9,907,200	25,150,700	15,626,200
600895		شنت، تعویض یا اصلاح انتهای کاتتر یا دریچه مسدود شده	38.5	38.5		10	11,627,000	38,923,500	6,113,800	17,740,800	45,037,300	27,981,800
600900		برنامه‌ریزی مجدد شنت مغزی نخاعی قابل برنامه‌ریزی	4.9	4.9		10	1,479,800	4,953,900	778,120	2,257,920	5,732,020	3,561,320
600905		شنت، برداشت کل سیستم بدون جایگزینی	25.5	25.5		11	7,701,000	25,780,500	4,049,400	11,750,400	29,829,900	18,533,400
600910		شنت، برداشت کل سیستم همراه با جایگزینی نمودن با شنت دیگری در همان عمل	53	53		12	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
600915		آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ دو روز يا بيشتر	30	20	10	5	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
600920		آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ يك روز	21	14	7	5	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
600922		اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی	33	21	12	5	6,342,000	21,231,000	4,764,000	11,106,000	25,995,000	16,692,000
600925		آسپیراسیون سیرینکس یا کیست نخاعی از طریق پوست	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
600930		بیوپسی نخاع با سوزن از طریق پوست	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
600935	#	پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی	5	5		3	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
600940	*	تزریق اپیدورال، خون یا لخته خون به صورت پچ	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
600945	*	تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ ساب آراکنوئید	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
600950	*	تزریق ماده غیر از ماده بیحسی، ماده حاجب یا فضای ساب آراکنوئید (عمل مستقل)	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
600955	*	اپیدورال، کمری، ساکرال (کودال)	6.5	6.5		4	1,963,000	6,571,500	1,032,200	2,995,200	7,603,700	4,724,200
600960	#	تزریق جهت میلوگرافی و یا CT، نخاع (به جز 2C1–C و حفره خلفی)	4.5	4.5		4	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
600965		دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ اولین سطح (شامل دیسکتومی اتوماتیک یا لیزری یا رادیوفرکونسی از طریق پوست)	55	35	20	12	10,570,000	35,385,000	7,940,000	18,510,000	43,325,000	27,820,000
600966	+	دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ هر سطح اضافه	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
600970	#	تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی	5	5		4	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
600975	*	تزريق دیسکوژل شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري	28	18	10	4	5,436,000	18,198,000	3,970,000	9,406,000	22,168,000	14,194,000
600976		تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري	14	10	4	0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
600980		تزریق شریانی برای بستن ناهنجاری شریانی وریدی، نخاعی	12	12		4	3,624,000	12,132,000	1,905,600	5,529,600	14,037,600	8,721,600
600985		تزریق منفرد (نه از طریق کاتتر دائمی) به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپی دوروگرافی)، با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپی‌دورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال)	5	5		4	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
600990		تزریق، شامل کارگذاشتن کاتتر، انفوزیون مداوم یا تزریق بولوس متناوب، به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپیدوروگرافی) با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپیدورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال)	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
600995		کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپی دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ بدون لامینکتومی	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
601000		کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپیدورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ با لامینکتومی	38	38		12	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
601005		درآوردن کاتتر اینتراتکال یا کاتتر اپیدورال کاشته شده قبلی	18.4	18.4		5	5,556,800	18,602,400	2,921,920	8,478,720	21,524,320	13,373,120
601010		کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ محفظه زیرجلدی	11.3	11.3		5	3,412,600	11,424,300	1,794,440	5,207,040	13,218,740	8,212,840
601015	*	کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ پمپ غیرقابل برنامه‌ریزی	19.9	19.9		5	6,009,800	20,118,900	3,160,120	9,169,920	23,279,020	14,463,320
601020	*	پمپ قابل برنامه‌ریزی، شامل تهیه و آماده‌سازی پمپ با یا بدون برنامه دادن	24.9	24.9		5	7,519,800	25,173,900	3,954,120	11,473,920	29,128,020	18,097,320
601025	*	درآوردن محفظه یا پمپ زیرجلدی که قبلا برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال کار گذاشته شده باشد	19.4	19.4		5	5,858,800	19,613,400	3,080,720	8,939,520	22,694,120	14,099,920
601030	*	آنالیز الکترونیک پمپ کاشته شده و قابل برنامه‌ریزی برای انفوزیون دارو به صورت اینتراتکال یا اپی‌دورال (شامل ارزیابی موقعیت محفظه، وضعیت اعلام خطر، وضعیت تجویز دارو)؛ با یا بدون برنامه‌ریزی مجدد	1.6	1.6		10	483,200	1,617,600	254,080	737,280	1,871,680	1,162,880
601035		لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، بدون فاستكتومي، فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)، يك يا دو سگمان مهره اي گردني يا توراسيك يا كمری یا ساکرال بجز برای اسپوندیلیولیستزیس	53	53		10	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
601040		لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، بدون فاستكتومي، فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)، بیش از دو سگمان مهره‌ای گردني يا توراسيك يا كمری یا ساکرال	66	66		10	19,932,000	66,726,000	10,480,800	30,412,800	77,206,800	47,968,800
601045		لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، با درآوردن فاست های غیر طبیعی و یا منطقه بین مفصلی، فورامینوتومی یا دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ا ی؛ (عمل تیپ گیل)	57	57		10	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
601055		لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری	57	57		10	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
601060		لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری	70	70		10	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
601065	+	لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای؛ هر فضای بین مهره‌ای اضافه، گردنی یا کمری	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
601070		اکسپلوراسيون مجدد، لامينوتومي يا لامينکتومي با دکمپرسيون ريشه(هاي) عصبي، شامل فاستکتومي، فورامينوتومي و يا اکسيزيون فتق ديسک بين مهره‌ای، يک فضاي بين مهره(اي)؛ گردني يا کمري (عمل مجدد)،	86	86		11	25,972,000	86,946,000	13,656,800	39,628,800	100,602,800	62,504,800
601075	+	لامينوتومــي (همي لامينكتومي) با دكمپرسيون ريشـه(هاي) عصبــي، شامل فاستكتومي، فورامينوتومي و يا اكسيزيون فتق ديسك بين مهره‌ای، هر فضاي بين مهره‌ای گردني يا كمري اضافه (عمل مجدد)	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601090		لامینوپلاستی، گردنی با دکمپرسیون طناب نخاعی، دو سگمان مهره‌ای یا بیشتر	72.2	72.2		12	21,804,400	72,994,200	11,465,360	33,269,760	84,459,560	52,474,960
601095		با بازسازی المان‌های استخوانی خلفی (شامل به کارگیری گرافت پل استخوانی و ابزار فیکساسیون غیرسگمانی برای مثال سیم، بخیه، مینی پلیت) در صورت لزوم	82.5	82.5		10	24,915,000	83,407,500	13,101,000	38,016,000	96,508,500	59,961,000
601100		دکمپرسيون طناب نخاعي، دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک بين مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول يک سگمان؛ توراسيک	85	85		12	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
601105	+	دکمپرسيون طناب نخاعي، دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک بين مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول، به ازای هر سگمان اضافی	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601106		ديسکتومي کمــري با يا بــدون لامينوتومــي و لامينکتــومي با يا بدون فورامينوتومي دسترسی از طریق پدیکول در يک سطح	75	75		15	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
601108	+	ديسکتومي کمــري با يا بــدون لامينوتومــي و لامينکتــومي با يا بدون فورامينوتومي دسترسی از طریق پدیکول هر سطح اضافه	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601110		دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)، توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي - مهره‌ای يك سگمان	85	85		12	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
601115	+	دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)، توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي - مهره‌ای هر سگمان اضافه	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
601120		دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ گردنی	70	70		14	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
601125	+	دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز،گردنی هر فضای بین مهره‌ای اضافه	11	11		0	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
601130		دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ توراسیک	75	75		12	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
601135	+	دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز؛ توراسیک، هر فضای بین مهره‌ای اضافی	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
601140		كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردني یک سگمان	86	86		14	25,972,000	86,946,000	13,656,800	39,628,800	100,602,800	62,504,800
601145	+	كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردني به ازاي هر سگمان اضافي	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
601150		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی از راه توراسیک، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک، یک سگمان	95	95		12	28,690,000	96,045,000	15,086,000	43,776,000	111,131,000	69,046,000
601155	+	توراسیک، هر سگمان اضافه	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
601160		كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، ناقص يا كامل، با دسترسي همزمان توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛ توراسیک تحتاني يا كمري	123	123		12	37,146,000	124,353,000	19,532,400	56,678,400	143,885,400	89,396,400
601165	+	كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، ناقص يا كامل، با دسترسي همزمان توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛ توراسیک تحتاني يا كمري به ازاي هر سگمان اضافي	14.5	14.5		0	4,379,000	14,659,500	2,302,600	6,681,600	16,962,100	10,538,600
601170		كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، كامل يا ناقص، دسترسي ازطريق پريتوئن يا رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال يك سگمان	98	98		12	29,596,000	99,078,000	15,562,400	45,158,400	114,640,400	71,226,400
601175	+	كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، كامل يا ناقص، دسترسي ازطريق پريتوئن يا رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال هر سگمان اضافه	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
601180		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره‌ای)، ناقص یا کامل، دسترسی از طریق اکستراکاویتاری جانبی، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال برای تومور یا قطعات استخوانی به عقب رانده شده)؛ توراسیک یا کمری، یک سگمان	113.5	113.5		13	34,277,000	114,748,500	18,023,800	52,300,800	132,772,300	82,491,800
601185	+	توراسیک یا کمری، هر سگمان اضافه	11.5	11.5		0	3,473,000	11,626,500	1,826,200	5,299,200	13,452,700	8,358,200
601190		لامینکتومی با میلوتومی (نوع Bischof یا DREZ) گردنی، توراسیک یا توراکولومبار	72.5	72.5		14	21,895,000	73,297,500	11,513,000	33,408,000	84,810,500	52,693,000
601195		لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به فضای ساب آراکنوئید	64.8	64.8		12	19,569,600	65,512,800	10,290,240	29,859,840	75,803,040	47,096,640
601200		لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به پریتوئن یا فضای پلور	79.4	79.4		12	23,978,800	80,273,400	12,608,720	36,587,520	92,882,120	57,707,920
601205		لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ یک یا دو سگمان	67.6	67.6		14	20,415,200	68,343,600	10,734,880	31,150,080	79,078,480	49,131,680
601210		لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ بیشتر از دو سگمان	71.1	71.1		14	21,472,200	71,882,100	11,290,680	32,762,880	83,172,780	51,675,480
601215		لامینکتومی با ریزوتومی؛ یک یا دو سگمان	51.3	51.3		12	15,492,600	51,864,300	8,146,440	23,639,040	60,010,740	37,284,840
601220		لامینکتومی با ریزوتومی؛ بیشتر از دو سگمان	62	62		12	18,724,000	62,682,000	9,845,600	28,569,600	72,527,600	45,061,600
601225		لامینکتومی با قطع عصب اکسسوری نخاعی	64.3	64.3		13	19,418,600	65,007,300	10,210,840	29,629,440	75,218,140	46,733,240
601230		لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع یک مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک	69	69		14	20,838,000	69,759,000	10,957,200	31,795,200	80,716,200	50,149,200
601235		لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک	79.5	79.5		14	24,009,000	80,374,500	12,624,600	36,633,600	92,999,100	57,780,600
601240		لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله در طی 14 روز؛ گردنی یا توراسیک	88	88		10	26,576,000	88,968,000	13,974,400	40,550,400	102,942,400	63,958,400
601245		لامینکتومی برای آزاد سازی طناب نخاعی گیر افتاده، کمری	69	69		14	20,838,000	69,759,000	10,957,200	31,795,200	80,716,200	50,149,200
601250		لامينكتومي براي اكسيزيون يا بستن ناهنجاري شرياني وريدي طناب نخاعي؛ گردني یا توراسيك یا توراكولومبار	120	120		14	36,240,000	121,320,000	19,056,000	55,296,000	140,376,000	87,216,000
601255		لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ گردنی یا توراسیک	79.5	79.5		10	24,009,000	80,374,500	12,624,600	36,633,600	92,999,100	57,780,600
601260		لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ لومبار، ساکرال	65.5	65.5		14	19,781,000	66,220,500	10,401,400	30,182,400	76,621,900	47,605,400
601265		لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ گردنی یا توراسیک	97	97		10	29,294,000	98,067,000	15,403,600	44,697,600	113,470,600	70,499,600
601270		لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ لومبار یا ساکرال	90	90		14	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
601275		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اکسترادورال، گردنی یا توراسیک	85	85		10	25,670,000	85,935,000	13,498,000	39,168,000	99,433,000	61,778,000
601280		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ کمری، ساکرال	75.5	75.5		14	22,801,000	76,330,500	11,989,400	34,790,400	88,319,900	54,873,400
601285		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، گردنی یا توراسیک	101.5	101.5		10	30,653,000	102,616,500	16,118,200	46,771,200	118,734,700	73,770,200
601290		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، کمری یا ساکرال	93	93		14	28,086,000	94,023,000	14,768,400	42,854,400	108,791,400	67,592,400
601295		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اسنترادورال، اینترامدولاری، گردنی یا توراسیک	127.5	127.5		10	38,505,000	128,902,500	20,247,000	58,752,000	149,149,500	92,667,000
601300		لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، پشتی-کمری یا ضایعه توام اکسترادورال و اینترادورال، در هر سطح	131	131		10	39,562,000	132,441,000	20,802,800	60,364,800	153,243,800	95,210,800
601305		بازسازی ایتئوپلاستیک المان‌های خلفی نخاع بدنبال عمل نخاعی اولیه	16.3	16.3		14	4,922,600	16,479,300	2,588,440	7,511,040	19,067,740	11,846,840
601310		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی	88.3	88.3		16	26,666,600	89,271,300	14,022,040	40,688,640	103,293,340	64,176,440
601315		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، توراسیک، دسترسی از طری قفسه سینه یا توراکولومبار	98.5	98.5		13	29,747,000	99,583,500	15,641,800	45,388,800	115,225,300	71,589,800
601320		اکسترادورال، کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن	106.5	106.5		12	32,163,000	107,671,500	16,912,200	49,075,200	124,583,700	77,404,200
601325		کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اینترادورال، گردنی یا توراسیک، از طریق قفسه سینه یا توراسیک، از طریق توراکولومبار یا کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن	106	106		15	32,012,000	107,166,000	16,832,800	48,844,800	123,998,800	77,040,800
601330	+	کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، هر سگمان اضافه	18	18		0	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
601335		ایجاد ضایعه در طناب نخاعی به روش استریوتاکسی، از طریق پوست، به هر روش (شامل تحریک و یا ثبت کردن)	42	21	21	8	6,342,000	21,231,000	8,337,000	14,679,000	29,568,000	20,265,000
601340		تحریک استریوتاکسی طناب نخاعی، از طریق پوست، بدون عمل جراحی متعاقب (عمل مستقل)	135	45	90	8	13,590,000	45,495,000	35,730,000	49,320,000	81,225,000	61,290,000
601345		بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون ضایعه، به روش استریوتاکتیک، طناب نخاعی	58	29	29	8	8,758,000	29,319,000	11,513,000	20,271,000	40,832,000	27,985,000
601350		کاشت الکترود محرک عصبی، از طریق پوست، اپی‌دورال	21	21		5	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
601355		لامینکتومی برای کاشت الکترودهای محرک عصبی، پلیت یا پدل، اپی‌دورال	38.6	38.6		5	11,657,200	39,024,600	6,129,680	17,786,880	45,154,280	28,054,480
601360		اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی نخاع، پلیت یا پدل؛ انسیزیون و کارگذاری زیر جلدی گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی، اتصال مستقیم یا القایی؛ اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی، کاشته شده	21.5	21.5		5	6,493,000	21,736,500	3,414,200	9,907,200	25,150,700	15,626,200
601365		ترمیم مننگوسل؛ با هر قطری	61	61		10	18,422,000	61,671,000	9,686,800	28,108,800	71,357,800	44,334,800
601370		ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر کمتر از 5 سانتیمتر	76.5	76.5		10	23,103,000	77,341,500	12,148,200	35,251,200	89,489,700	55,600,200
601375		ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر بیشتر از 5 سانتیمتر	86	86		10	25,972,000	86,946,000	13,656,800	39,628,800	100,602,800	62,504,800
601380		ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی، بدون نیاز به لامینکتومی	42	42		10	12,684,000	42,462,000	6,669,600	19,353,600	49,131,600	30,525,600
601385		ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی یا پسودومننگوسل، با لامینکتومی	53	53		10	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
601390		گرافت دورا، در نخاع (دوراپلاستی)	52	52		10	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
601395		ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، یا به پلور یا جای دیگر؛ شامل لامینکتومی	40	40		10	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
601400		ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، از راه پوست، بدون نیاز به لامینکتومی	28.5	28.5		10	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
601405		تعویض، شستشو یا اصلاح شنت لومبوساب آراکنوئید	30.2	30.2		10	9,120,400	30,532,200	4,795,760	13,916,160	35,327,960	21,949,360
601410		برداشت کامل سیستم شنت لومبوساب آراکنوئید بدون جاگذاری مجدد	23.1	23.1		10	6,976,200	23,354,100	3,668,280	10,644,480	27,022,380	16,789,080
601415		تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی	7.5	7.5		4	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
601420		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی داروی بیحسی	8.5	8.5		3	2,567,000	8,593,500	1,349,800	3,916,800	9,943,300	6,177,800
601425		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد	9.5	9.5		3	2,869,000	9,604,500	1,508,600	4,377,600	11,113,100	6,904,600
601430		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب بین دنده‌ای، منفرد	9.9	9.9		5	2,989,800	10,008,900	1,572,120	4,561,920	11,581,020	7,195,320
601435		تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601440		عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی	9	9		3	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
601445		بلوک عصبی فمورال یک تزریق	4.2	4.2		3	1,268,400	4,246,200	666,960	1,935,360	4,913,160	3,052,560
601450		انفوزيون مداوم ماده بیحسی به وسيله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، جهت شبکه براکیال یا عصب فمورال یا عصب سیاتیک یا عضله پیریفورمیس یا شبکه کمری با دسترسی خلفی همراه با بررسی روزانه	7	7		3	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
601455		شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی	7	7		3	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
601460		تزريق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ	5	5		3	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
601465		تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601470	+	تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه	5	5		0	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
601475		تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح	19	19		5	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
601480	+	تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
601485	#	ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) تا 4 تزريق	15	10	5	3	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
601487	#+	ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) به ازای هر 3 تزريق اضافه	5	4	1	0	1,208,000	4,044,000	428,000	1,636,000	4,472,000	2,700,000
601488		مدیریت درد بعد از عمل یا دردهای مزمن؛ تزریق داروی مسکن برای کنترل درد حاد بعد از عمل یا دردهای مزمن (سرطانی و غیر سرطانی)، از طریق پمپ‌های وریدی محیطی و یا کاتترهای مرکزی (اپیدورال یا ساب آراکنوئید)، به صورت مداوم یا منقطع (بولوس)	10	10	0	0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
601490		تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک	8	8		10	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
601495		تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک	12	8	4	3	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
601500	*	کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست)	1	1		0	302,000	1,011,000	158,800	460,800	1,169,800	726,800
601505	*	کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب جمجمه‌ای، عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، عصبی عضلانی	7.6	7.6		3	2,295,200	7,683,600	1,206,880	3,502,080	8,890,480	5,523,680
601510	*	كاشتن الكترودهاي محرك عصبي از طریق پوست؛ عصب ساكرال (الکترود موقت)	15	15		3	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
601515	*	انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه‌ای	22	22		3	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
601520		انسيزيون براي كاشت الكترودهاي محرك عصبي؛ عصب جمجمه اي عصب محيطي (به جز عصب ساكرال)، عصب خودكار، نوروماسکولار (این کد در مراکز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد)	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
601525	*	انسيزيون براي كاشت عصب ساکرال (گذاشتن از طریق سوراخ)	28	28		8	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
601530	*	اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی	7	7		3	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
601535	*	جاگذاری یا تعویض گیرنده یا مولد پالس زیرجلدی یا معدی محرک عصبی محیطی، مستقیم یا اتصال القایی	8.5	8.5		3	2,567,000	8,593,500	1,349,800	3,916,800	9,943,300	6,177,800
601540	*	اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی محیطی یا معدی	6	6		3	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
601545	*	تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری-ژمینال، شاخه سوپرا اوربیتال، اینفرا اوربیتال منتال یا آلوئولار تحتانی	11	11		5	3,322,000	11,121,000	1,746,800	5,068,800	12,867,800	7,994,800
601550	*	تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی	14	14		5	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601555	*	تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی	27	17	10	5	5,134,000	17,187,000	3,970,000	9,104,000	21,157,000	13,626,000
601560	*	دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی‌فاشیال)	3.5	3.5		3	1,057,000	3,538,500	555,800	1,612,800	4,094,300	2,543,800
601565	*	دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس)	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
601566	*	دنرواسیون شیمیايي ديسفوني اسپاسمودیک تحت گاید EMG	15	10	5	3	3,020,000	10,110,000	1,985,000	5,005,000	12,095,000	7,665,000
601570	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده‌ای	6	6		3	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
601575	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح	10	10		3	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
601580	*+	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
601585	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، در یک سطح	10.8	10.8		5	3,261,600	10,918,800	1,715,040	4,976,640	12,633,840	7,849,440
601590	*+	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، هر سطح اضافه	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
601595	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه‌های آنها	3.2	3.2		3	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
601596	#*	تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
601597	#*	تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzyme replacement therapy (مانند Myozyme) توسط پزشک	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
601605	*	تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال	18	18		3	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
601610		تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک	11.7	11.7		5	3,533,400	11,828,700	1,857,960	5,391,360	13,686,660	8,503,560
601615		نوروپلاستي؛ انگشتي، يك يا هر دو عصب، همان انگشت؛ يا عصب دست يا پا شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	17	17		5	5,134,000	17,187,000	2,699,600	7,833,600	19,886,600	12,355,600
601620		نوروپلاستي؛ عصب اصلي محيطي، بازو يا ساق، غير از آنهايي كه ذكر شده اند شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	23.5	23.5		5	7,097,000	23,758,500	3,731,800	10,828,800	27,490,300	17,079,800
601625		نوروپلاستي؛ عصب سياتيك شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	26.5	26.5		5	8,003,000	26,791,500	4,208,200	12,211,200	30,999,700	19,260,200
601630		نوروپلاستي؛ شبکه براکيال شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	45	45		6	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
601635		نوروپلاستي؛ شبکه کمري شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	20.5	20.5		8	6,191,000	20,725,500	3,255,400	9,446,400	23,980,900	14,899,400
601640		نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب جمجمه‌اي شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) (نام عصب گزارش گردد)	24.7	24.7		5	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
601645		نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در آرنج شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	26	26		5	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
601650		نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در مچ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
601655		نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب مديان در تونل كارپ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
601660		رفع فشار از ساير اعصاب بازو يا ساق پا، هر كدام شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	16	16		5	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
601665		نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب كف پايي – انگشتي شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)	15.2	15.2		5	4,590,400	15,367,200	2,413,760	7,004,160	17,780,960	11,047,360
601670	+	نوروليز داخلي، (از طریق باز کردن پرینوریوم) نيازمند استفاده از ميكروسكوپ جراحي	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
601675		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب سوپرااوربیتال	17.7	17.7		6	5,345,400	17,894,700	2,810,760	8,156,160	20,705,460	12,864,360
601680		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب اینفراوربیتال، عصب منتال، عصب آلوئولار تحتانی به وسیله برش استخوان، عصب زبانی، عصب صورتی، جزئی یا کامل، عصب اکسی پیتال بزرگ، عصب فرنیک	21	21		6	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
601685		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب فرنیک	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
601690		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، ترانس توراسیک	24.7	24.7		13	7,459,400	24,971,700	3,922,360	11,381,760	28,894,060	17,951,960
601695		اعصاب واگ محدود به قسمت پروگزیمال معده (واگوتومی پروگزیمال انتخابی، واگوتومی پروگزیمال گاستریک، واگوتومی سلولهای پاریتال، واگوتومی بسیار یا فوق انتخابی)	40.9	40.9		8	12,351,800	41,349,900	6,494,920	18,846,720	47,844,820	29,726,120
601700		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، شکمی	22	22		8	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
601705		قطع یا جداکردن عصب؛ عصب پودندال، یک طرفه	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
601710		قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، خارج لگنی، با یا بدون تئوتومی ادداکتور، یک طرفه	22	22		6	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
601715		قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، داخل لگنی، با یا بدون تنوتومی ادداکتور	30.2	30.2		6	9,120,400	30,532,200	4,795,760	13,916,160	35,327,960	21,949,360
601720		قطع یا جداکردن سایر اعصاب جمجمه‌ای یا نخاعی، اکسترادورال	28	28		8	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
601725		اکسیزیون نوروما؛ عصب جلدی، قابل شناسایی در حین جراحی؛ یا عصب انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت	15	15		5	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
601730	+	اکسیزیون نوروما؛ عصب انگشت، هر انگشت اضافه	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
601735		اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، به جز عصب انگشتی	21.8	21.8		5	6,583,600	22,039,800	3,461,840	10,045,440	25,501,640	15,844,240
601740	+	اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، هر عصب اضافه، به جز در همان انگشت	7	7		4	2,114,000	7,077,000	1,111,600	3,225,600	8,188,600	5,087,600
601745		اکسیزیون نوروما؛ عصب اصلی محیطی، به جز سیاتیک	35	35		6	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
601750		اکسیزیون نوروما؛ عصب سیاتیک	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
601755	+	کاشتن انتهای عصب بداخل استخوان یا عضله	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601760		اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب پوستی	17.5	17.5		6	5,285,000	17,692,500	2,779,000	8,064,000	20,471,500	12,719,000
601765		اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب محیطی اصلی؛ ساده یا وسیع (شامل نوع بدخیم)	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
601770		بیوپسی عصب	10.1	10.1		4	3,050,200	10,211,100	1,603,880	4,654,080	11,814,980	7,340,680
601775		سمپاتکتومی، گردنی، گردنی پشتی، توراکولومبار، لومبار	37	37		13	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
601780		سمپاتکتومی؛ شریان‌های انگشتی، اولنار، هر انگشت یا شریان رادیال یا اولنار	35.5	35.5		5	10,721,000	35,890,500	5,637,400	16,358,400	41,527,900	25,801,400
601785		قوس کف دستی سطحی	40	40		5	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
601790		بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ یک عصب یا بخیه یک عصب، دست یا پا؛ عصب حسی مشترک	27.6	27.6		5	8,335,200	27,903,600	4,382,880	12,718,080	32,286,480	20,059,680
601795	+	بخیه هر عصب انگشتی اضافه	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
601800		بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ عصب حرکتی مدین در تنار یا عصب حرکتی اولنار	40.5	40.5		5	12,231,000	40,945,500	6,431,400	18,662,400	47,376,900	29,435,400
601805	+	بخیه هر عصب اضافه، دست یا پا	18	18		0	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
601810		بخیه عصب تیبیال خلفی	44.8	44.8		5	13,529,600	45,292,800	7,114,240	20,643,840	52,407,040	32,560,640
601815		عصب بزرگ دست یا پا (به جز سیاتیک) با یا بدون تغییر محل	46	46		5	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
601820		بخیه عصب سیاتیک	57	57		6	17,214,000	57,627,000	9,051,600	26,265,600	66,678,600	41,427,600
601825	+	بخیه هر عصب بزرگ محیطی اضافه	14	14		0	4,228,000	14,154,000	2,223,200	6,451,200	16,377,200	10,175,200
601830		بخیه شبکه براکیال یا بخیه شبکه کمری	52	52		6	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
601835		بخیه عصب فاشیال؛ خارج جمجمه‌ای، زیر گیجگاهی، با یا بدون گرافت، آناستوموز؛ فاشیال به اکسسوری نخاعی، فاشیال به هایپوگلوس، فاشیال به فرنیک	80	80		6	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
601840	+	بخیه عصب؛ نیازمند بخیه ثانویه یا تأخیری	6.7	6.7		0	2,023,400	6,773,700	1,063,960	3,087,360	7,837,660	4,869,560
601845	+	بخیه عصب؛ نیازمند آزادسازی وسیع، یا جابجایی عصب	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
601850	+	بخیه عصب؛ نیازمند کوتاه کردن استخوان اندام	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
601855		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ تا طول 4 سانتیمتر	60.5	60.5		6	18,271,000	61,165,500	9,607,400	27,878,400	70,772,900	43,971,400
601860		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ طول بیشتر از 4 سانتیمتر	71.2	71.2		6	21,502,400	71,983,200	11,306,560	32,808,960	83,289,760	51,748,160
601865		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، دست یا پا	52	52		5	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
601870		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، بازو یا ساق	53	53		5	16,006,000	53,583,000	8,416,400	24,422,400	61,999,400	38,520,400
601875		گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، چند رشته (کابل)، دست یا پا؛ بازو و ساق	65	65		5	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
601880	+	گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
601885	+	گرافت عصبی، چند رشته‌ای (کابل)	25	25		0	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
601890		جابجایی پدیکول عصبی؛ مرحله اول یا مرحله دوم	30	30		5	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
601895		تخلیه محتویات چشم؛ بدون یا با کارگذاری ایمپلنت	35	35		7	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
601900		درآوردن چشم	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
601905		تخلیه کامل اوربیت (بدون گرافت پوستی)، فقط درآوردن محتویات اوربیت؛ یا با برداشت قسمتی از استخوان برای درمان یا با با فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی	65	65		7	19,630,000	65,715,000	10,322,000	29,952,000	76,037,000	47,242,000
601910	*	تغییر دادن ایمپلنت چشمی با گذاشتن یا تعویض peg ها (مانند اضافه کردن قطعه به ایمپلنت) (عمل مستقل)	12.7	12.7		7	3,835,400	12,839,700	2,016,760	5,852,160	14,856,460	9,230,360
601915	*	کارگذاری پروتز چشمی، عمل دوم، در پوسته اسکلر، پس از تخلیه؛ عمل دوم پس از انوکلئاسیون، با یا بدون اتصال عضلات به پروتز؛ کارگذاری مجدد پروتز چشمی، با یا بدون گرافت ملتحمه؛ همراه با استفاده از مواد خارجی برای محکم کردن و یا متصل کردن عضلات به پروتز	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
601920		درآوردن ایمپلنت چشمی	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
601925		درآوردن جسم خارجي، سطح خارجي چشم؛ ملتحمه سطحي؛ جسم خارجي فرو رفته در ملتحمه (شامل كانكريشن)، زير ملتحمه يا اسكلرا (غير نافذ)؛ قرنيه اي، با یا بدون اسليت لامپ	3	3		6	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
601930		درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از اتاقک قدامی چشم یا عدسی بدون آهن ربا	30	30		7	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
601935		درآوردن جسم خارجی از سگمان خلفی، بیرون کشیدن با آهن ربا، از راه قدامی یا خلفی	46	46		7	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
601940		درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از سگمان خلفی، بیرون کشیدن بدون آهن‌ربا	52	52		7	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
601945		ترمیم پارگی؛ ملتحمه، با یا بدون بریدگی اسکلرا، بدون پرفوراسیون اسکلرا، ترمیم ساده؛ ترمیم پارگی: ملتحمه، با جابجایی و مرمت نسج، با و یا بدون بستری کردن در بیمارستان	16	16		5	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
601950		ترمیم پارگی؛ قرنیه، بدون سوراخ، با یا بدون درآوردن جسم خارجی	23	23		7	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
601955		ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، بدون درگیری بافت یووا	32.9	32.9		7	9,935,800	33,261,900	5,224,520	15,160,320	38,486,420	23,911,720
601960		ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، با رزکسیون یا تغییر محل دادن بافت یووا	52.5	52.5		7	15,855,000	53,077,500	8,337,000	24,192,000	61,414,500	38,157,000
601965		به کارگیری چسب بافتی برای زخم‌های قرنیه و یا اسکلرا	15	15		7	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
601970		ترمیم پارگی عضله یا تاندون خارج چشمی و یا کپسول تنون	24.8	24.8		7	7,489,600	25,072,800	3,938,240	11,427,840	29,011,040	18,024,640
601975		اکسیزیون ضایعه قرنیه (کراتکتومی، لاملار، ناقص) به جز پتریجیوم	28.1	28.1		6	8,486,200	28,409,100	4,462,280	12,948,480	32,871,380	20,423,080
601980		بیوپسی قرنیه	4.4	4.4		6	1,328,800	4,448,400	698,720	2,027,520	5,147,120	3,197,920
601985		اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ بدون گرفت	18	18		6	5,436,000	18,198,000	2,858,400	8,294,400	21,056,400	13,082,400
601990		اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ با گرفت	24	24		7	7,248,000	24,264,000	3,811,200	11,059,200	28,075,200	17,443,200
601995		خراشیدن قرنیه، تشخیصی، برای اسمیر و یا کشت	2.4	2.4		6	724,800	2,426,400	381,120	1,105,920	2,807,520	1,744,320
602000		درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با یا بدون کموکوتریزاسیون (کورتاژ، خراش دادن)	2.7	2.7		6	815,400	2,729,700	428,760	1,244,160	3,158,460	1,962,360
602005		درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با به کارگیری مواد باند شونده (برای مثال EDTA)	6	6		6	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
602010		تخریب ضایعه قرنیه به وسیله کرایوتراپی، فوتوکواکولاسیون یا ترموکوتریزاسیون	5	5		6	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
602015	*	سوراخ کردن متعدد قدام قرنیه (برای مثال برای خراش قرنیه، خالکوبی)	13.5	13.5		6	4,077,000	13,648,500	2,143,800	6,220,800	15,792,300	9,811,800
602020		كراتوپلاستي (پيوند قرنيه)؛ به هر روش	75	75		10	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
602025	#*	لیزیک یا لازک؛ هر چشم	65	42	23	0	12,684,000	42,462,000	9,844,000	22,528,000	52,306,000	33,700,000
602026	#*	ليزيك با استفاده از دستگاه فمتوسكند؛ هر چشم	90	60	30	7	18,120,000	60,660,000	12,840,000	30,960,000	73,500,000	46,920,000
602030	*	انسیزیون شل کننده روی قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منتج از جراحی	22.4	22.4		8	6,764,800	22,646,400	3,557,120	10,321,920	26,203,520	16,280,320
602035	*	رزکسیون گوه‌ای قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منجر از جراحی	27.3	27.3		8	8,244,600	27,600,300	4,335,240	12,579,840	31,935,540	19,841,640
602040	*	بازسازی سطح کره چشم؛ پیوند غشاء آمنیوتیک	41.6	41.6		8	12,563,200	42,057,600	6,606,080	19,169,280	48,663,680	30,234,880
602045	*	آلوگرافت سلولهای بنیادی لیمبال (برای مثال از جسد یا دهنده زنده)	63.3	63.3		8	19,116,600	63,996,300	10,052,040	29,168,640	74,048,340	46,006,440
602050	*	اتوگرافت ملتحمه لیمبال (شامل تهیه گرافت)	54.6	54.6		8	16,489,200	55,200,600	8,670,480	25,159,680	63,871,080	39,683,280
602055		تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی	134	34	100	0	10,268,000	34,374,000	39,700,000	49,968,000	74,074,000	59,012,000
602057	#	کراس لینگ (UVX)؛ هر چشم	40	40		8	12,080,000	40,440,000	6,848,000	18,928,000	47,288,000	29,568,000
602058		جايگذاري رينگ‌هاي قرنيه جهت كراتوكونوس؛ هر چشم (شامل یک یا چند مرحله عمل)	46	46		8	13,892,000	46,506,000	7,304,800	21,196,800	53,810,800	33,432,800
602059	#*+	استفاده از دستگاه فمتوسكند براي رينگ گذاري قرنيه و پيوند قرنيه؛ هر چشم	25	25		0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
602060		پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با آسپیراسیون تشخیصی مایع زلالیه یا با آزادسازی مایع زلالیه، درمانی (عمل مستقل)	6.4	6.4		6	1,932,800	6,470,400	1,016,320	2,949,120	7,486,720	4,651,520
602065		پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با تخلیه ویتره و یا قطع غشاء هیالوئید قدامی، با یا بدون تزریق هوا	26.9	26.9		6	8,123,800	27,195,900	4,271,720	12,395,520	31,467,620	19,550,920
602070		پاراسنتز اتاقک قدامی چشم با تخلیه خون با یا بدون شستشو و یا تزریق هوا؛ برداشتن لخته خون از قسمت قدامی چشم	26.1	26.1		6	7,882,200	26,387,100	4,144,680	12,026,880	30,531,780	18,969,480
602075		گونیوتومی در هر سنی	40	40		6	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
602080		ترابکولوپلاستی به وسیله جراحی با لیزر در یک یا چند جلسه (جلسات درمانی مشخص)	18.9	12.9	6	6	3,895,800	13,041,900	2,382,000	6,277,800	15,423,900	9,709,200
602085		آزادکردن چسبندگی‌ها از قسمت قدامی چشم، روش لیزر (عمل مستقل)	24	16	8	5	4,832,000	16,176,000	3,176,000	8,008,000	19,352,000	12,264,000
602090		آزاد کردن چسبندگی‌ها، قسمت قدامی یا خلفی چشم یا چسبندگی‌های قرنیه به ویتره با تکنیک انسیزیونی (با یا بدون تزریق هوا یا مایع)	28.5	28.5		6	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
602095		برداشتن رشد اپیتلیوم،‌ اتاقک قدامی چشم	46.6	46.6		6	14,073,200	47,112,600	7,400,080	21,473,280	54,512,680	33,868,880
602100		برداشتن لخته خون یا ایمپلنت از قسمت قدامی چشم	32	32		6	9,664,000	32,352,000	5,081,600	14,745,600	37,433,600	23,257,600
602105		تزریق هوا یا مایع یا دارو به داخل اتاقک قدامی چشم	6.1	6.1		6	1,842,200	6,167,100	968,680	2,810,880	7,135,780	4,433,480
602110		اکسیزیون ضایعه اسکلرا	16	16		6	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
602115		فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ ایجاد ترفین با ایریدکتومی یا با ترموکوتر یا ایریدنکلازیس یا ایریدوتازیس	37.6	37.6		6	11,355,200	38,013,600	5,970,880	17,326,080	43,984,480	27,327,680
602120		اسکلرکتومی با پانج یا قیجی، با ایریدکتومی	43.2	43.2		6	13,046,400	43,675,200	6,860,160	19,906,560	50,535,360	31,397,760
602125		عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی	51	51		7	15,402,000	51,561,000	8,098,800	23,500,800	59,659,800	37,066,800
602126		عمل گلوکوم به روش بسته شامل Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy، Canaloplasty و Trabecolotomy360	60	60		7	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
602127		دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revision	15	15		6	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
602130		ترابکولکتومی خارجی، به دنبال اسکار ناشی از جراحی یا ترومای چشمی قبلی (شامل تزریق مواد آنتی فیبروتیک)	60	60		6	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
602135		شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی (برای مثال Molteno، Schocket و Denver-Krupin)	54.1	54.1		6	16,338,200	54,695,100	8,591,080	24,929,280	63,286,180	39,319,880
602140		اصلاح شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
602145		ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ بدون گرافت	34.3	34.3		6	10,358,600	34,677,300	5,446,840	15,805,440	40,124,140	24,929,240
602150		ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ با گرافت	42.2	42.2		6	12,744,400	42,664,200	6,701,360	19,445,760	49,365,560	30,670,960
602155		اصلاح یا ترمیم زخم عمل جراحی در قسمت قدامی چشم، از هر نوع، زودرس یا دیررسی، عمل جزئی یا کلی	25.9	25.9		6	7,821,800	26,184,900	4,112,920	11,934,720	30,297,820	18,824,120
602160		ایریدوتومی به وسیله انسیزیون شکافی	18.5	18.5		6	5,587,000	18,703,500	2,937,800	8,524,800	21,641,300	13,445,800
602165		ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ برای درآوردن ضایعه	36.5	36.5		7	11,023,000	36,901,500	5,796,200	16,819,200	42,697,700	26,528,200
602170		ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ با سیکلکتومی	50.1	50.1		7	15,130,200	50,651,100	7,955,880	23,086,080	58,606,980	36,412,680
602175		ایریدکتومی محیطی، قطاعی، نوری	23.8	23.8		7	7,187,600	24,061,800	3,779,440	10,967,040	27,841,240	17,297,840
602180		ترمیم عنبیه، جسم مژگانی، (مثل ایریدودیالیز) یا بخیه عنبیه، جسم مژگانی	25	25		6	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
602185		تخریب جسم مژگانی؛ با دیاترمی یا با سیکلودیالیز کرایو تراپی یا با سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از طریق اسکلرا	21	14	7	6	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
602190		تخریب جسم مژگانی؛ سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از راه اندوسکوپ	27	18	9	0	5,436,000	18,198,000	3,573,000	9,009,000	21,771,000	13,797,000
602195	#	ايريدوتومي يا ايريدكتومي با جراحي ليزر (براي مثال براي گلوكوم)	15	10	5	6	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
602200		ایریدوپلاستی به وسیله فتوکوآگولاسیون (در یک یا چند جلسه) (برای مثال برای بهبود دید، برای وسیع کردن زاویه اتاقک قدامی)	21	14	7	6	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
602205		تخریب کیست یا ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی (عمل غیر اکسیزیون)	24	16	8	6	4,832,000	16,176,000	3,176,000	8,008,000	19,352,000	12,264,000
602215	#	جراحي ليزر (براي مثال ليزر YAG)	13	10	3	8	3,020,000	10,110,000	1,284,000	4,304,000	11,394,000	6,964,000
602220		جایگذاری مجدد پروتز عدسی داخل چشمی، نیازمند یک انسیزیون (عمل مستقل)	38.1	38.1		6	11,506,200	38,519,100	6,050,280	17,556,480	44,569,380	27,691,080
602225		برداشتن کاتاراکت غشائی ثانویه (کپسول کدر شده خلفی عدسی و یا هیالوئید قدامی) با بخش کورنئواسکلرا، با یا بدون ایریدکتومی (ایریدوکپسولوتومی، ایریدوکپسولکتومی)	31.7	31.7		8	9,573,400	32,048,700	5,033,960	14,607,360	37,082,660	23,039,560
602230		درآوردن محتویات عدسی؛ تکنیک آسپیراسیون، یک یا چند مرحله	30.9	30.9		7	9,331,800	31,239,900	4,906,920	14,238,720	36,146,820	22,458,120
602235		انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش	32.9	32.9		8	9,935,800	33,261,900	5,224,520	15,160,320	38,486,420	23,911,720
602240		عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، دررفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر 12 سال	48.5	48.5		7	14,647,000	49,033,500	7,701,800	22,348,800	56,735,300	35,249,800
602245		کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش	28	28	0	8	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
602250		کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان	28	28		8	8,456,000	28,308,000	4,446,400	12,902,400	32,754,400	20,350,400
602255		تعویض عدسی داخل چشمی	44.5	44.5		6	13,439,000	44,989,500	7,066,600	20,505,600	52,056,100	32,342,600
602265		تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون	29	29		6	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
602270		کاشت دستگاه آزادکننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره	19	19		6	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
602275		تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین (عمل مستقل)	10	10		6	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
602290		ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا	60	60		8	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
602295		برداشتن غشاء اپیرتینال	30	30		6	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
602300		انجام اندولیزر	30	30		8	9,060,000	30,330,000	4,764,000	13,824,000	35,094,000	21,804,000
602305		پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه)در یک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون	25	25		8	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
602310		ترمیم دکولمان رتین؛ باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه	50	50		8	15,100,000	50,550,000	7,940,000	23,040,000	58,490,000	36,340,000
602315		ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش، همراه با باکلینگ اسکلرا	80	80		9	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
602330		آزادسازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل	25.1	25.1		8	7,580,200	25,376,100	3,985,880	11,566,080	29,361,980	18,242,680
602335		برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون 1000 و 5000)	36	36		8	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
602340		برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD)	45.3	45.3		8	13,680,600	45,798,300	7,193,640	20,874,240	52,991,940	32,924,040
602345		ویترکتومی عمیق با دکولمان	70	70		ارزش تام بیهوشی 34 واحد	21,140,000	70,770,000	11,116,000	32,256,000	81,886,000	50,876,000
602355	#	لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون	12	8	4	6	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
602360	#	تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه تومورها با لیزر تراپی؛ (TTT) به ازای هر جلسه	30	22	8	6	6,644,000	22,242,000	3,424,000	10,068,000	25,666,000	15,920,000
602365		کارگذاری منبع براکی تراپی در چشم	80	80		ارزش تام 24 واحد	24,160,000	80,880,000	12,704,000	36,864,000	93,584,000	58,144,000
602366		برداشت منبع براکی تراپی از چشم	40	40		ارزش تام 9 واحد	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
602370	#	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)؛ به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان	24	16	8	6	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
602375	#	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	30	22	8	6	6,644,000	22,242,000	3,424,000	10,068,000	25,666,000	15,920,000
602385		نوزاد نارس (کمتر از 37 هفته هنگام تولد)، از هنگام تولد تا قبل از یک سالگی (برای مثال رتینوپاتی ناشی از نارسی) کرایوپاتی یا فوتوکوآگولاسیون	45	30	15	7	9,060,000	30,330,000	5,955,000	15,015,000	36,285,000	22,995,000
602390		تحكيم یا پیوند اسكلرا	41	41		6	12,382,000	41,451,000	6,510,800	18,892,800	47,961,800	29,798,800
602395		جراحی استرابیسم بر روی یک عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)	29	29		7	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
602400		جراحی استرابیسم بر روی دو عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)	35	35		7	10,570,000	35,385,000	5,558,000	16,128,000	40,943,000	25,438,000
602405		جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر	45	45		7	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
602410		جراحی استرابیسم، به هر روش، عضله مایل فوقانی	32.1	32.1		7	9,694,200	32,453,100	5,097,480	14,791,680	37,550,580	23,330,280
602415	+	عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هر عضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی	16	16		0	4,832,000	16,176,000	2,540,800	7,372,800	18,716,800	11,628,800
602420	+	جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,064,400	5,990,400	15,207,400	9,448,400
602430	+	جراحی استرابیسم شامل اکسپلوراسیون و یا ترمیم عضلات جدا شده خارج چشمی	14.8	14.8		0	4,469,600	14,962,800	2,350,240	6,819,840	17,313,040	10,756,640
602435		آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل)	30.5	30.5		6	9,211,000	30,835,500	4,843,400	14,054,400	35,678,900	22,167,400
602440		دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله	9	9		5	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
602445		بیوپسی عضله خارج چشمی	9.9	9.9		5	2,989,800	10,008,900	1,572,120	4,561,920	11,581,020	7,195,320
602450		اوربیتوتومی بدون فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش	47	47		8	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
602455		آسپیراسیون سوزنی محتویات اوربیت	5.3	5.3		6	1,600,600	5,358,300	841,640	2,442,240	6,199,940	3,852,040
602460		اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، از راه جانبی (برای مثال Kroenlein)؛ با درآوردن ضایعه	80.6	80.6		9	24,341,200	81,486,600	12,799,280	37,140,480	94,285,880	58,580,080
602465		اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش	61	61		7	18,422,000	61,671,000	9,686,800	28,108,800	71,357,800	44,334,800
602470		تزریق رتروبولبار	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
602475		کارگذاری، درآوردن یا اصلاح ایمپلنت اوربیت	44	44		6	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
602480		رفع فشار از عصب بینایی (برای مثال انسیزیون یا فنستراسیون غلاف عصب بینایی)	47	47		5	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
602485		بلفاروتومی، درناژ آبسه پلک؛ بازکردن تارسورافی؛ کانتوتومی	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
602490		اکسیزیون شالازیون؛ منفرد یا متعدد در همان پلک یا پلک‌های مختلف	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
602495		اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
602500		بیوپسی پلک	4	4		5	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
602505		اصلاح تریکیازیس؛ اپیلاسیون به وسیله فورسپس به تنهایی	1.6	1.4	0.2	5	422,800	1,415,400	79,400	502,200	1,494,800	874,600
602510		اپیلاسیون به وسیله وسایل دیگر به جز فورسپس (برای مثال به وسیله جراحی الکتریکی، کرایوتراپی، جراحی لیزر)	4.5	3	1.5	5	906,000	3,033,000	595,500	1,501,500	3,628,500	2,299,500
602515		انسیزیون لبه پلک با یا بدون گرافت غشاء مخاطی آزاد	9.5	9.5		5	2,869,000	9,604,500	1,508,600	4,377,600	11,113,100	6,904,600
602520		اکسیزیون ضایعه پلک (به جز پالازیون) با یا بدون بستن ساده	6.3	6.3		5	1,902,600	6,369,300	1,000,440	2,903,040	7,369,740	4,578,840
602525		تخریب ضایعه لبه پلک (تا 1 سانتیمتر)	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
602530		ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک، تارسورافی مدیان یا کانتورافی	10	10		5	3,020,000	10,110,000	1,588,000	4,608,000	11,698,000	7,268,000
602535		ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک، تارسورافی مدیان یا کانتوراف؛ با جابجایی صفحه تارس	22	22		5	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
602540		ترميم افتادگي ابرو (درمانی)، رتراكسيون پلك، اكتروپيون، انتروپيون	20	20		5	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
602542		بلفاروپتوز	36	36		5	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
602545		تصحیح رترکسیون پلک	23.9	23.9		5	7,217,800	24,162,900	3,795,320	11,013,120	27,958,220	17,370,520
602550		تصحیح لگافتالموس با کاشت lid load روی پلک فوقانی (برای مثال وزنه طلا)	23	23		5	6,946,000	23,253,000	3,652,400	10,598,400	26,905,400	16,716,400
602560		بخیه زخم تازه پلک که لبه پلک، تارس یا ملتحمه پلکی را درگیر کرده، با ترمیم ساده؛ همه یا قسمتی از ضخامت پلک	19	19		5	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
602565		درآوردن جسم خارجی فرورفته در پلک	2.8	2.8		3	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
602570		کانتوپلاستی (بازسازی کانتوس)	26	26		5	7,852,000	26,286,000	4,128,800	11,980,800	30,414,800	18,896,800
602575		اکسیزیون و ترمیم پلک شامل لبه پلک، تارس، ملتحمه، کانتوس یا تمام ضخامت آن، شامل تهیه گرافت پوستی یا فلپ پایه دار با انتقال یا جابجایی بافت مجاور در صورت لزوم؛ بازسازی پلک، تمام ضخامت، به وسیله جابجاکردن فلپ تارسی ملتحمه ای از پلک دیگر؛ تا دو سوم پلک، یک مرحله ای یا مرحله اول	25	25		5	7,550,000	25,275,000	3,970,000	11,520,000	29,245,000	18,170,000
602580		بازسازی تمام پلک تحتانی	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
602586		انسيزيون ملتحمه، درناژ كيست، بيوپسي ملتحمه یا اكسيزيون ضايعه ملتحمه به هر اندازه	5	5		0	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
602595		اکسیزیون ضایعه ملتحمه با اسکلرای مجاور	19.1	19.1		6	5,768,200	19,310,100	3,033,080	8,801,280	22,343,180	13,881,880
602600		تزریق زیر ملتحمه	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	238,200	691,200	1,754,700	1,090,200
602605		کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا قطع سیمبلفارون، با یا بدون کارگذاری کانفورمر یا لنز تماسی	27	27		6	8,154,000	27,297,000	4,287,600	12,441,600	31,584,600	19,623,600
602610		کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)	28.5	28.5		6	8,607,000	28,813,500	4,525,800	13,132,800	33,339,300	20,713,800
602615		کونژانکتیووپلاستی، بازسازی کول دو سال؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)	29	29		6	8,758,000	29,319,000	4,605,200	13,363,200	33,924,200	21,077,200
602620		ترمیم سیمبلفارون؛ کونژانکتیووپلاستی بدون گرافت یا با گرافت آزاد ملتحمه یا گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)	22	22		6	6,644,000	22,242,000	3,493,600	10,137,600	25,735,600	15,989,600
602625		فلپ ملتحمه؛ پلی یا ناقص (عمل مستقل)	21	21		6	6,342,000	21,231,000	3,334,800	9,676,800	24,565,800	15,262,800
602630		فلپ ملتحمه؛ کامل (مثل فلپ نازک گاندرسن یا فلپ به صورت نخ در کیسه)	31.3	31.3		6	9,452,600	31,644,300	4,970,440	14,423,040	36,614,740	22,748,840
602635	*	تهیه و برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده	19.7	19.7		6	5,949,400	19,916,700	3,128,360	9,077,760	23,045,060	14,317,960
602640		انسیزیون و درناژ غدد اشکی و کیسه اشکی	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
602645		انسیزیون، چیدن پونکتوم اشکی	3	3		5	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
602650		اکسیزیون غده اشکی (داکریوآدنکتومی)، به جز برای تومور	45	45		5	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
602655		بیوپسی غده اشکی یا اکسیزیون کیسه اشکی (داکریوسیستکتومی) یا بیوپسی کیسه اشکی	13.8	13.8		5	4,167,600	13,951,800	2,191,440	6,359,040	16,143,240	10,029,840
602660		درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجاری اشکی	13.5	13.5		5	4,077,000	13,648,500	2,143,800	6,220,800	15,792,300	9,811,800
602665		اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی	42.3	42.3		5	12,774,600	42,765,300	6,717,240	19,491,840	49,482,540	30,743,640
602670		اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی با استئوتومی	52.2	52.2		5	15,764,400	52,774,200	8,289,360	24,053,760	61,063,560	37,938,960
602675		ترمیم پلاستیک کانالیکول‌ها	28.9	28.9		5	8,727,800	29,217,900	4,589,320	13,317,120	33,807,220	21,004,520
602680		تصحیح پونکتوم برگشته به بیرون با کوتر	6	6		5	1,812,000	6,066,000	952,800	2,764,800	7,018,800	4,360,800
602685		داكريوسيستورينوستومي(DCR)	35.6	35.6		7	10,751,200	35,991,600	5,653,280	16,404,480	41,644,880	25,874,080
602690		بستن پونکتوم اشکی؛ به وسیله ترموکوتریزاسیون، لیگاسیون یا جراحی لیزر یا به وسیله پلاک، هر کدام	4.8	4.8		5	1,449,600	4,852,800	762,240	2,211,840	5,615,040	3,488,640
602695		بستن فیستول اشکی (عمل مستقل)	28.6	28.6		5	8,637,200	28,914,600	4,541,680	13,178,880	33,456,280	20,786,480
602700		دیلاتاسیون پونکتوم اشکی، با یا بدون شستشو	3.2	3.2		5	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
602705		میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ یا نیازمند بیهوشی عمومی	5.5	5.5		5	1,661,000	5,560,500	873,400	2,534,400	6,433,900	3,997,400
602710		میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ با گذاشتن لوله یا استنت	15	15		6	4,530,000	15,165,000	2,382,000	6,912,000	17,547,000	10,902,000
602715		میل زدن کانالیکول اشکی، با یا بدون شستشو	3.2	3.2		5	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
602720	#	تزریق ماده حاجب برای داکریوسیستوگرافی	4	4		5	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
602725		درناژ آبسه يا هماتوم لاله يا مجراي خارجي گوش	3	3		0	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
602730	#*	سوراخ کردن هر گوش	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
602735	#	بیوپسی گوش خارجی یا مجرای خارجی گوش	2.9	2.9		0	875,800	2,931,900	496,480	1,372,280	3,428,380	2,143,680
602740		اکسیزیون گوش خارجی	13.6	13.6		4	4,107,200	13,749,600	2,159,680	6,266,880	15,909,280	9,884,480
602745		اکسیزیون اگزوستوز (ها)، مجرای خارجی گوش	30.9	30.9		5	9,331,800	31,239,900	4,906,920	14,238,720	36,146,820	22,458,120
602750		اکسیزیون ضایعه نسج نرم، مجرای خارجی گوش	7.5	7.5		0	2,265,000	7,582,500	1,191,000	3,456,000	8,773,500	5,451,000
602755		اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن	49.4	49.4		6	14,918,800	49,943,400	7,844,720	22,763,520	57,788,120	35,903,920
602760		اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن	74.4	74.4		6	22,468,800	75,218,400	11,814,720	34,283,520	87,033,120	54,073,920
602765		درآوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی	2.8	2.8		0	845,600	2,830,800	444,640	1,290,240	3,275,440	2,035,040
602770	#	درآوردن سرومن سفت شده، هر گوش به هر روش (شستشوی گوش، ساکشن و ...)	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
602775		دبریدمان حفره ماستوئید	3.2	3.2		0	966,400	3,235,200	508,160	1,474,560	3,743,360	2,325,760
602780	*	اتوپلاستی، برای گوش‌های بیرون زده، با یا بدون کوچک کردن	22.3	22.3		6	6,734,600	22,545,300	3,541,240	10,275,840	26,086,540	16,207,640
602785		بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی)	40	40		5	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
602790		بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله	61.2	61.2		4	18,482,400	61,873,200	9,718,560	28,200,960	71,591,760	44,480,160
602795		بادکردن شیپور استاش از راه بینی؛ با یا بدون کاتتریزاسیون	1.2	1.2		4	362,400	1,213,200	190,560	552,960	1,403,760	872,160
602800		میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا بادکردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک	8	8		5	2,416,000	8,088,000	1,270,400	3,686,400	9,358,400	5,814,400
602805		برداشتن لوله تهویه، نیازمند بیهوشی عمومی	3	3		4	906,000	3,033,000	476,400	1,382,400	3,509,400	2,180,400
602810		تمپانوستومي با گذاشتن لوله تهويه؛ یک طرفه	9	9		5	2,718,000	9,099,000	1,429,200	4,147,200	10,528,200	6,541,200
602815		تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش	29.2	29.2		6	8,818,400	29,521,200	4,636,960	13,455,360	34,158,160	21,222,560
602820		تمپانولیز از راه مجرای گوش	22.3	22.3		6	6,734,600	22,545,300	3,541,240	10,275,840	26,086,540	16,207,640
602825		آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده)	34	34		8	10,268,000	34,374,000	5,399,200	15,667,200	39,773,200	24,711,200
602830		ماستوئیدکتومی کامل	47	47		7	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
602835		آپیسکتومی پتروس،‌ شامل ماستوئیدکتومی رادیکال	67.8	67.8		7	20,475,600	68,545,800	10,766,640	31,242,240	79,312,440	49,277,040
602840		رزکسیون استخوان تمپورال از خارج	123	123		7	37,146,000	124,353,000	19,532,400	56,678,400	143,885,400	89,396,400
602845		اکسیزیون پولیپ گوش	4	4		4	1,208,000	4,044,000	635,200	1,843,200	4,679,200	2,907,200
602850		اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش	40.7	40.7		8	12,291,400	41,147,700	6,463,160	18,754,560	47,610,860	29,580,760
602855		اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید	68.2	68.2		10	20,596,400	68,950,200	10,830,160	31,426,560	79,780,360	49,567,760
602860		اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال)	113.9	113.9		10	34,397,800	115,152,900	18,087,320	52,485,120	133,240,220	82,782,520
602865		ماستوئیدکتومی مجدد	55	55		7	16,610,000	55,605,000	8,734,000	25,344,000	64,339,000	39,974,000
602870		میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده)	19	19		7	5,738,000	19,209,000	3,017,200	8,755,200	22,226,200	13,809,200
602875		تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش	40	40		7	12,080,000	40,440,000	6,352,000	18,432,000	46,792,000	29,072,000
602880		با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی	52	52		7	15,704,000	52,572,000	8,257,600	23,961,600	60,829,600	37,793,600
602885		تيمپانوپلاستي	44	44		8	13,288,000	44,484,000	6,987,200	20,275,200	51,471,200	31,979,200
602895		تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازي زنجيره استخواني گوش	56	56		7	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
602901		تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با برداشتن دیواره مجرا (CWD)	75	75		7	22,650,000	75,825,000	11,910,000	34,560,000	87,735,000	54,510,000
602902	+	بازسازي زنجيره استخواني گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,176,000	9,216,000	23,396,000	14,536,000
602905		تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی	59.2	59.2		7	17,878,400	59,851,200	9,400,960	27,279,360	69,252,160	43,026,560
602910		تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی	64.5	64.5		7	19,479,000	65,209,500	10,242,600	29,721,600	75,452,100	46,878,600
602915		آزادسازی استخوان رکابی	36	36		7	10,872,000	36,396,000	5,716,800	16,588,800	42,112,800	26,164,800
602920		درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/اولیه یا ثانونیه	55.3	55.3		7	16,700,600	55,908,300	8,781,640	25,482,240	64,689,940	40,192,040
602925		ترميم فيستول دريچه بيضي يا گرد یا مجرای نیم دایره	36.4	36.4		7	10,992,800	36,800,400	5,780,320	16,773,120	42,580,720	26,455,520
602930		از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل)	42.4	42.4		7	12,804,800	42,866,400	6,733,120	19,537,920	49,599,520	30,816,320
602935		نورکتومی تمپاتیک	36.1	36.1		7	10,902,200	36,497,100	5,732,680	16,634,880	42,229,780	26,237,480
602940		ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل)	37	37		7	11,174,000	37,407,000	5,875,600	17,049,600	43,282,600	26,891,600
602945	*	درآوردن یا تعمیر وسیله الکتورمگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال	38.8	38.8		7	11,717,600	39,226,800	6,161,440	17,879,040	45,388,240	28,199,840
602950	*	کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی	50.4	50.4		7	15,220,800	50,954,400	8,003,520	23,224,320	58,957,920	36,630,720
602955	*	کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی	64.6	64.6		7	19,509,200	65,310,600	10,258,480	29,767,680	75,569,080	46,951,280
602960	*	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی	51.8	51.8		7	15,643,600	52,369,800	8,225,840	23,869,440	60,595,640	37,648,240
602965	*	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی	64.9	64.9		7	19,599,800	65,613,900	10,306,120	29,905,920	75,920,020	47,169,320
602970		کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال	60	60		7	18,120,000	60,660,000	9,528,000	27,648,000	70,188,000	43,608,000
602980		بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی	58	58		7	17,516,000	58,638,000	9,210,400	26,726,400	67,848,400	42,154,400
602995		عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت	47	47		7	14,194,000	47,517,000	7,463,600	21,657,600	54,980,600	34,159,600
603000		فنستراسیون اولیه یا ثانونیه مجرای نیم دایره‌ای	38	38		7	11,476,000	38,418,000	6,034,400	17,510,400	44,452,400	27,618,400
603005		لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید	56	56		7	16,912,000	56,616,000	8,892,800	25,804,800	65,508,800	40,700,800
603010		قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت	74.7	74.7		7	22,559,400	75,521,700	11,862,360	34,421,760	87,384,060	54,291,960
603015	*	کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی	60.3	60.3		7	18,210,600	60,963,300	9,575,640	27,786,240	70,538,940	43,826,040
603020		قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه	90.2	90.2		15	27,240,400	91,192,200	14,323,760	41,564,160	105,515,960	65,557,360
603025		کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم)	94	94		10	28,388,000	95,034,000	14,927,200	43,315,200	109,961,200	68,319,200
603030		دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی	94	94		10	28,388,000	95,034,000	14,927,200	43,315,200	109,961,200	68,319,200
603035		درآوردن تومور استخوان تمپورال	102.4	102.4		15	30,924,800	103,526,400	16,261,120	47,185,920	119,787,520	74,424,320
700005	#	رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700010	#	رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700015	#	رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700020	#	رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700025	#	رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700030	#	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)	1.44	0.72	0.72	0	217,440	727,920	308,160	525,600	1,036,080	717,120
700035	#	رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو )	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700040	#	رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو و نیمرخ )	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700045	#	رادیوگرافی استخوان‌های مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم)	1.5	0.75	0.75	0	226,500	758,250	321,000	547,500	1,079,250	747,000
700050	#	رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700055	#	رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ)	2.43	1.25	1.18	0	377,500	1,263,750	505,040	882,540	1,768,790	1,215,040
700060	#	رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700065	#	رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ)	0.86	0.39	0.47	0	117,780	394,290	201,160	318,940	595,450	422,680
700070	#	رادیوگرافی سری کامل دندان(10 فیلم)	5.83	2.76	3.07	0	833,520	2,790,360	1,313,960	2,147,480	4,104,320	2,881,640
700075	#	رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که 14 فیلم تقاضا شده باشد)	7.64	3.82	3.82	0	1,153,640	3,862,020	1,634,960	2,788,600	5,496,980	3,804,720
700080	#	رادیوگرافی فیلم اکلوزال	1.44	0.72	0.72	0	217,440	727,920	308,160	525,600	1,036,080	717,120
700085	#	رادیوگرافی پانورکس	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700090	#	رادیوگرافی سفالوگرام	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700095	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700100	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم)	2.43	1.25	1.18	0	377,500	1,263,750	505,040	882,540	1,768,790	1,215,040
700105	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر - دو طرف با دهان باز و بسته (4 اکسپوز)	3.64	1.82	1.82	0	549,640	1,840,020	778,960	1,328,600	2,618,980	1,812,720
700110	#	رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700115	#	رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل 4 اکسپوز)	5.44	2.72	2.72	0	821,440	2,749,920	1,164,160	1,985,600	3,914,080	2,709,120
700120	#	رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700125	#	رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل 4 کلیشه)	7.54	3.77	3.77	0	1,138,540	3,811,470	1,613,560	2,752,100	5,425,030	3,754,920
700130	#	رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی	7.54	3.77	3.77	0	1,138,540	3,811,470	1,613,560	2,752,100	5,425,030	3,754,920
700135	#	رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ ) هر فیلم	1.38	0.69	0.69	0	208,380	697,590	295,320	503,700	992,910	687,240
700140	#	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )	1.48	0.74	0.74	0	223,480	748,140	316,720	540,200	1,064,860	737,040
700145	#	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان	2.95	1.59	1.36	0	480,180	1,607,490	582,080	1,062,260	2,189,570	1,485,200
700150	#	رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب(4 فیلم)	5.44	2.72	2.72	0	821,440	2,749,920	1,164,160	1,985,600	3,914,080	2,709,120
700155	#	فلوروسکوپی تنها	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700160	#	برونکوگرافی یک طرفه	10.23	4.75	5.48	0	1,434,500	4,802,250	2,345,440	3,779,940	7,147,690	5,043,440
700165	#	رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم	1.38	0.69	0.69	0	208,380	697,590	295,320	503,700	992,910	687,240
700170	#	رادیوگرافی دنده ها (یک طرف- دو نما -2 فیلم)	2.6	1.3	1.3	0	392,600	1,314,300	556,400	949,000	1,870,700	1,294,800
700175	#	رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ - یک فیلم)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700180	#	رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- 2 فیلم)	2.48	1.24	1.24	0	374,480	1,253,640	530,720	905,200	1,784,360	1,235,040
700185	#	ماموگرافی یک طرفه (روی2 فیلم مخصوص ماموگرافی)	4.08	2.04	2.04	0	616,080	2,062,440	873,120	1,489,200	2,935,560	2,031,840
700190	#	ماموگرافی بابزرگنمایی (Magnified view)یک ناحیه	3.74	1.7	2.04	0	513,400	1,718,700	873,120	1,386,520	2,591,820	1,838,720
700195	#	ماموگرافی دو طرفه (روی4 فیلم مخصوص ماموگرافی)	6.82	3.41	3.41	0	1,029,820	3,447,510	1,459,480	2,489,300	4,906,990	3,396,360
700200	#	ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700205	#	ماموگرافی گالاکتوگرافی(یک طرفه)	4.34	2.17	2.17	0	655,340	2,193,870	928,760	1,584,100	3,122,630	2,161,320
700210	#	پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق	13.58	6.79	6.79	0	2,050,580	6,864,690	2,906,120	4,956,700	9,770,810	6,762,840
700215	#	رادیوگرافی پرتابل درمنزل(هرکلیشه)	7.22	4.33	2.89	0	1,307,660	4,377,630	1,236,920	2,544,580	5,614,550	3,696,360
700220	#	رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن)	1.54	0.77	0.77	0	232,540	778,470	329,560	562,100	1,108,030	766,920
700225	#	رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه)	1.5	0.81	0.69	0	244,620	818,910	295,320	539,940	1,114,230	755,400
700230	#	رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم)	1.58	0.79	0.79	0	238,580	798,690	338,120	576,700	1,136,810	786,840
700235	#	رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز(اعم از رخ و مایل )	1.5	0.81	0.69	0	244,620	818,910	295,320	539,940	1,114,230	755,400
700240	#	رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه- دوجهت	2.58	1.29	1.29	0	389,580	1,304,190	552,120	941,700	1,856,310	1,284,840
700245	#	رادیوگرافی ساده شکم خوابیده - یک فیلم	1.58	0.72	0.86	0	217,440	727,920	368,080	585,520	1,096,000	777,040
700250	#	رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم	3.16	1.58	1.58	0	477,160	1,597,380	676,240	1,153,400	2,273,620	1,573,680
700255	#	رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم	1.56	0.71	0.85	0	214,420	717,810	363,800	578,220	1,081,610	767,080
700260	#	رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اکسپوز)	3.1	1.47	1.63	0	443,940	1,486,170	697,640	1,141,580	2,183,810	1,532,600
700265	#	رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل 4 کلیشه )	6.52	3.26	3.26	0	984,520	3,295,860	1,395,280	2,379,800	4,691,140	3,246,960
700270	#	رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل 6 کلیشه)	8.06	4.03	4.03	0	1,217,060	4,074,330	1,724,840	2,941,900	5,799,170	4,013,880
700275	#	رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل4 کلیشه)	7.23	3.79	3.44	0	1,144,580	3,831,690	1,472,320	2,616,900	5,304,010	3,625,040
700280	#	رادیوگرافی باریم آنما (حداقل 4 کلیشه )	8.48	4.24	4.24	0	1,280,480	4,286,640	1,814,720	3,095,200	6,101,360	4,223,040
700285	#	رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل 6 کلیشه)	9.32	4.66	4.66	0	1,407,320	4,711,260	1,994,480	3,401,800	6,705,740	4,641,360
700290	#	رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل 2 کلیشه)	3.42	1.79	1.63	0	540,580	1,809,690	697,640	1,238,220	2,507,330	1,714,360
700295	#	رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم	3.46	1.73	1.73	0	522,460	1,749,030	740,440	1,262,900	2,489,470	1,723,080
700300	#	رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم	5.44	2.72	2.72	0	821,440	2,749,920	1,164,160	1,985,600	3,914,080	2,709,120
700305	#	کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هر فیلم	6.11	3.82	2.29	0	1,153,640	3,862,020	980,120	2,133,760	4,842,140	3,149,880
700310	#	اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC)	7.44	3.72	3.72	0	1,123,440	3,760,920	1,592,160	2,715,600	5,353,080	3,705,120
700315	#	اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای 6 کلیشه)	13.46	7.05	6.41	0	2,129,100	7,127,550	2,743,480	4,872,580	9,871,030	6,747,880
700320	#	نفروتوموگرافی هر کلیشه	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700325	#	پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه )	4.1	2.05	2.05	0	619,100	2,072,550	877,400	1,496,500	2,949,950	2,041,800
700330	#	پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه )	2.63	1.27	1.36	0	383,540	1,283,970	582,080	965,620	1,866,050	1,303,440
700335	#	پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )	9.43	4.09	5.34	0	1,235,180	4,134,990	2,285,520	3,520,700	6,420,510	4,608,640
700340	#	پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )	14.01	6.37	7.64	0	1,923,740	6,440,070	3,269,920	5,193,660	9,709,990	6,888,080
700345	#	در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای 700335 و 700340 استفاده میگردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای 700335 و 700340 اضافه میگردد	8.38	3.81	4.57	0	1,150,620	3,851,910	1,955,960	3,106,580	5,807,870	4,120,040
700350	#	رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد	4.6	2.3	2.3	0	694,600	2,325,300	984,400	1,679,000	3,309,700	2,290,800
700355	#	رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد	5.16	2.49	2.67	0	751,980	2,517,390	1,142,760	1,894,740	3,660,150	2,557,080
700360	#	رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد	5.97	2.88	3.09	0	869,760	2,911,680	1,322,520	2,192,280	4,234,200	2,958,360
700365	#	یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G	7.56	3.65	3.91	0	1,102,300	3,690,150	1,673,480	2,775,780	5,363,630	3,746,680
700370	#	رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز	2.03	1	1.03	0	302,000	1,011,000	440,840	742,840	1,451,840	1,008,840
700375	#	رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی	9	4.5	4.5	0	1,359,000	4,549,500	1,926,000	3,285,000	6,475,500	4,482,000
700380	#	رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق	6.24	3.12	3.12	0	942,240	3,154,320	1,335,360	2,277,600	4,489,680	3,107,520
700385	#	رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو- هر کلیشه فیلم کوچک)	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700390	#	رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو- هر کلیشه فیلم بزرگ)	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700395	#	رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT)	7.23	3.79	3.44	0	1,144,580	3,831,690	1,472,320	2,616,900	5,304,010	3,625,040
700400	#	Defecography	17.09	7.77	9.32	0	2,346,540	7,855,470	3,988,960	6,335,500	11,844,430	8,402,320
700405	#	وازوگرافی	53.2	28.65	24.55	0	8,652,300	28,965,150	10,507,400	19,159,700	39,472,550	26,780,600
700410	#	رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ )	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700415	#	رادیوگرافی فقرات گردن (4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست )	3.96	1.98	1.98	0	597,960	2,001,780	847,440	1,445,400	2,849,220	1,972,080
700420	#	رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز	1.49	0.72	0.77	0	217,440	727,920	329,560	547,000	1,057,480	738,520
700425	#	رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید	2.06	1.03	1.03	0	311,060	1,041,330	440,840	751,900	1,482,170	1,025,880
700430	#	رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ	2.98	1.49	1.49	0	449,980	1,506,390	637,720	1,087,700	2,144,110	1,484,040
700435	#	رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ	2.98	1.49	1.49	0	449,980	1,506,390	637,720	1,087,700	2,144,110	1,484,040
700440	#	رادیوگرافی فقرات کمری 4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست	5.48	2.74	2.74	0	827,480	2,770,140	1,172,720	2,000,200	3,942,860	2,729,040
700445	#	رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ - روی2 فیلم)	3.66	1.83	1.83	0	552,660	1,850,130	783,240	1,335,900	2,633,370	1,822,680
700450	#	هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700455	#	رادیوگرافی دورسولومبار- روبرو و نیمرخ	3.26	1.63	1.63	0	492,260	1,647,930	697,640	1,189,900	2,345,570	1,623,480
700460	#	رادیوگرافی لومبوساکرال - دو جهت	3.4	1.7	1.7	0	513,400	1,718,700	727,600	1,241,000	2,446,300	1,693,200
700465	#	رادیوگرافی لوکالیزه - هر ناحیه به تنهائی	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700466	#*	رادیوگرافی EOS تمام ستون فقرات یا اندام تحتانی یا فوقانی در پوزیشن‌های مختلف	11	2	9	0	604,000	2,022,000	3,852,000	4,456,000	5,874,000	4,988,000
700467	#*	رادیوگرافیEOS تمام بدن در پوزیشن‌های مختلف	14	3	11		906,000	3,033,000	4,708,000	5,614,000	7,741,000	6,412,000
700470	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (سرویکال)	9.6	4.6	5	0	1,389,200	4,650,600	2,140,000	3,529,200	6,790,600	4,752,800
700475	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (توراسیک)	9.6	4.6	5	0	1,389,200	4,650,600	2,140,000	3,529,200	6,790,600	4,752,800
700480	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (لومبار)	9.6	4.6	5	0	1,389,200	4,650,600	2,140,000	3,529,200	6,790,600	4,752,800
700485	#	میلوگرافی از دورسولومبار - با هم کامل	11.9	6	5.9	0	1,812,000	6,066,000	2,525,200	4,337,200	8,591,200	5,933,200
700490	#	میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل	15.8	7.8	8	0	2,355,600	7,885,800	3,424,000	5,779,600	11,309,800	7,854,400
700495	#	آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب	7.46	4.02	3.44	0	1,214,040	4,064,220	1,472,320	2,686,360	5,536,540	3,755,680
700500	#	رادیوگرافی استخوان بازو ( 2 جهت روی یک فیلم )	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700505	#	رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم )	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700510	#	رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت- روی یک فیلم)	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700515	#	رادیوگرافی استخوان ساعد ( دو جهت- روی یک فیلم )	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700520	#	رادیوگرافی مچ دست- یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700525	#	رادیوگرافی مچ دست - دو جهت	1.66	0.82	0.84	0	247,640	829,020	359,520	607,160	1,188,540	825,280
700530	#	هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700535	#	رادیوگرافی استخوانهای کف دست- یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700540	#	رادیوگرافی استخوانهای کف دست – دو جهت	1.66	0.82	0.84	0	247,640	829,020	359,520	607,160	1,188,540	825,280
700545	#	رادیوگرافی تعیین سن استخوانی- هر کلیشه	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700550	#	رادیوگرافی انگشتان هر دست - یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700555	#	رادیوگرافی انگشتان هر دست - دو جهت	1.63	0.79	0.84	0	238,580	798,690	359,520	598,100	1,158,210	808,240
700560	#	آرتروگرافی مچ دست	9.11	4.4	4.71	0	1,328,800	4,448,400	2,015,880	3,344,680	6,464,280	4,515,080
700565	#	رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم )	2.86	1.43	1.43	0	431,860	1,445,730	612,040	1,043,900	2,057,770	1,424,280
700570	#	رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم)	1.78	0.89	0.89	0	268,780	899,790	380,920	649,700	1,280,710	886,440
700575	#	رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج)	4.96	2.6	2.36	0	785,200	2,628,600	1,010,080	1,795,280	3,638,680	2,486,880
700580	#	رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم)	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700585	#	رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم)	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700590	#	رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده - روی یک فیلم	1.72	0.83	0.89	0	250,660	839,130	380,920	631,580	1,220,050	852,360
700595	#	رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700600	#	رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن)	1.9	0.95	0.95	0	286,900	960,450	406,600	693,500	1,367,050	946,200
700605	#	رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز - روی یک فیلم)	2.33	1.2	1.13	0	362,400	1,213,200	483,640	846,040	1,696,840	1,165,240
700610	#	رادیوگرافی مچ پا- یک جهت	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700615	#	رادیوگرافی مچ پا - دو جهت	1.98	0.99	0.99	0	298,980	1,000,890	423,720	722,700	1,424,610	986,040
700620	#	رادیوگرافی پاشنه پا	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700625	#	رادیوگرافی کف پا	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700630	#	رادیوگرافی کف پا ایستاده( روبرو یا نیم رخ - یک فیلم)	2.03	0.98	1.05	0	295,960	990,780	449,400	745,360	1,440,180	1,006,040
700635	#	رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ - روی یک فیلم)	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700640	#	آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب	7.05	3.64	3.41	0	1,099,280	3,680,040	1,459,480	2,558,760	5,139,520	3,527,000
700645	#	رادیوگرافی انگشتان هر پا - یک جهت	1.41	0.67	0.74	0	202,340	677,370	316,720	519,060	994,090	697,280
700650	#	رادیوگرافی انگشتان هر پا - دو جهت	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700655	#	رادیوگرافی(Alignment view) یک طرفه	4.87	2.78	2.09	0	839,560	2,810,580	894,520	1,734,080	3,705,100	2,473,560
700660	#	رادیوگرافی(Alignment view) دو طرفه	7.45	4.76	2.69	0	1,437,520	4,812,360	1,151,320	2,588,840	5,963,680	3,855,000
700666	#*	چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری	1.2	0	1.2	0	0	0	513,600	513,600	513,600	513,600
700900	#	سنجش تراکم استخوان (Single Photon)	9.7	2.7	7	0	815,400	2,729,700	2,996,000	3,811,400	5,725,700	4,529,600
700905	#	سنجش تراکم استخوان (Dual Photon)	11.7	3.7	8	0	1,117,400	3,740,700	3,424,000	4,541,400	7,164,700	5,525,600
700910	#	Bone Survey تا سن (10) سالگی	5.56	3.19	2.37	0	963,380	3,225,090	1,014,360	1,977,740	4,239,450	2,826,280
700915	#	Bone Survey بالای سن (10) سالگی با دو کلیشه اضافه ( رخ و نیمرخ کمر)	8.59	4.93	3.66	0	1,488,860	4,984,230	1,566,480	3,055,340	6,550,710	4,366,720
700920	#	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان(یک یا دو منطقه) رادیوگرافی	11.7	3.7	8	0	1,117,400	3,740,700	3,424,000	4,541,400	7,164,700	5,525,600
700925	#	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن	13.9	4.9	9	0	1,479,800	4,953,900	3,852,000	5,331,800	8,805,900	6,635,200
701000	#	آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه(چهار رگ مغز)	66	38	28	0	11,476,000	38,418,000	11,984,000	23,460,000	50,402,000	33,568,000
701005	#	آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال	66	38	28	0	11,476,000	38,418,000	11,984,000	23,460,000	50,402,000	33,568,000
701010	#	آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)	8.28	4.73	3.55	0	1,428,460	4,782,030	1,519,400	2,947,860	6,301,430	4,206,040
701015	#	آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- یک کلیه	48	28	20	0	8,456,000	28,308,000	8,560,000	17,016,000	36,868,000	24,464,000
701020	#	آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- دو کلیه	55	31	24	0	9,362,000	31,341,000	10,272,000	19,634,000	41,613,000	27,880,000
701025	#	آنژیوگرافی عروق ایلیاک- دو طرفه	44	25	19	0	7,550,000	25,275,000	8,132,000	15,682,000	33,407,000	22,332,000
701030	#	آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده	55	35	20	0	10,570,000	35,385,000	8,560,000	19,130,000	43,945,000	28,440,000
701035	#	آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری	65	40	25	0	12,080,000	40,440,000	10,700,000	22,780,000	51,140,000	33,420,000
701040	#	آنژیوگرافی براکیال	60	40	20	0	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
701045	#	آنژیوگرافی آرنج	44	25	19	0	7,550,000	25,275,000	8,132,000	15,682,000	33,407,000	22,332,000
701050	#	آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت	45	30	15	0	9,060,000	30,330,000	6,420,000	15,480,000	36,750,000	23,460,000
701055	#	اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف،SMA و..)	36.23	20.7	15.53	0	6,251,400	20,927,700	6,646,840	12,898,240	27,574,540	18,404,440
701060	#	اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد،طحال و…)	28.73	17.08	11.65	0	5,158,160	17,267,880	4,986,200	10,144,360	22,254,080	14,687,640
701065	#	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون	49.75	30.11	19.64	0	9,093,220	30,441,210	8,405,920	17,499,140	38,847,130	25,508,400
701070	#+	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان اضافه	22.7	12.97	9.73	0	3,916,940	13,112,670	4,164,440	8,081,380	17,277,110	11,531,400
701075	#+	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه	10.21	5.57	4.64	0	1,682,140	5,631,270	1,985,920	3,668,060	7,617,190	5,149,680
701080	#	ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست	27.88	15.93	11.95	0	4,810,860	16,105,230	5,114,600	9,925,460	21,219,830	14,162,840
701085	#	ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست	27.88	15.93	11.95	0	4,810,860	16,105,230	5,114,600	9,925,460	21,219,830	14,162,840
701090	#	ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی	20.85	12.62	8.23	0	3,811,240	12,758,820	3,522,440	7,333,680	16,281,260	10,690,600
701095	#	ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی	20.85	12.62	8.23	0	3,811,240	12,758,820	3,522,440	7,333,680	16,281,260	10,690,600
701100	#	اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال	34.78	21.05	13.73	0	6,357,100	21,281,550	5,876,440	12,233,540	27,157,990	17,832,840
701105	#	آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون	45.2	27.36	17.84	0	8,262,720	27,660,960	7,635,520	15,898,240	35,296,480	23,176,000
701110	#	آرتریوگرافی شریانهای گردنی،سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی،خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون	49.9	30.2	19.7	0	9,120,400	30,532,200	8,431,600	17,552,000	38,963,800	25,585,200
701115	#	آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل origin عروق با نظارت و گزارش رادیولوژیست	50	30	20	0	9,060,000	30,330,000	8,560,000	17,620,000	38,890,000	25,600,000
701120	#+	برای هر پروژکسیون اضافی	8.46	4.61	3.85	0	1,392,220	4,660,710	1,647,800	3,040,020	6,308,510	4,266,280
701125	#	آنژیوگرافی یک اندام- یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی	32	18	14	0	5,436,000	18,198,000	5,992,000	11,428,000	24,190,000	16,216,000
701130	#	آنژیوگرافی یک اندام- دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی	41	25	16	0	7,550,000	25,275,000	6,848,000	14,398,000	32,123,000	21,048,000
701135	#	آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل	48	20	28	0	6,040,000	20,220,000	11,984,000	18,024,000	32,204,000	23,344,000
701140	#+	آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر	48	20	28	0	6,040,000	20,220,000	11,984,000	18,024,000	32,204,000	23,344,000
701145	#	آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی	50	30	20	0	9,060,000	30,330,000	8,560,000	17,620,000	38,890,000	25,600,000
701150	#	آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیرسلکتیو	44	25	19	0	7,550,000	25,275,000	8,132,000	15,682,000	33,407,000	22,332,000
701155	#	ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی	41.99	25.84	16.15	0	7,803,680	26,124,240	6,912,200	14,715,880	33,036,440	21,589,320
701160	#	ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال	40.92	24.77	16.15	0	7,480,540	25,042,470	6,912,200	14,392,740	31,954,670	20,981,560
701165	#	ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی	41.02	24.83	16.19	0	7,498,660	25,103,130	6,929,320	14,427,980	32,032,450	21,032,760
701170	#	ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر	41.02	24.83	16.19	0	7,498,660	25,103,130	6,929,320	14,427,980	32,032,450	21,032,760
701175	#	ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی	50.46	30.54	19.92	0	9,223,080	30,875,940	8,525,760	17,748,840	39,401,700	25,872,480
701180	#	ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی- یک طرفه	24.78	14.16	10.62	0	4,276,320	14,315,760	4,545,360	8,821,680	18,861,120	12,588,240
701185	#	ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست)	37.78	21.59	16.19	0	6,520,180	21,827,490	6,929,320	13,449,500	28,756,810	19,192,440
701190	#	ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه	37.78	21.59	16.19	0	6,520,180	21,827,490	6,929,320	13,449,500	28,756,810	19,192,440
701195	#	ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست	50.97	27.08	23.89	0	8,178,160	27,377,880	10,224,920	18,403,080	37,602,800	25,606,360
701200	#	ونوگرافی اندام فوقانی- یک طرفه	31.24	17.04	14.2	0	5,146,080	17,227,440	6,077,600	11,223,680	23,305,040	15,756,320
701205	#	ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه	34.94	17.47	17.47	0	5,275,940	17,662,170	7,477,160	12,753,100	25,139,330	17,400,120
701210	#	لنفانژیوگرافی اندام تحتانی	43.98	25.13	18.85	0	7,589,260	25,406,430	8,067,800	15,657,060	33,474,230	22,341,640
701215	#	لنفانژیوگرافی اندام فوقانی	49.76	30.12	19.64	0	9,096,240	30,451,320	8,405,920	17,502,160	38,857,240	25,514,080
701220	#	لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست	49.76	30.12	19.64	0	9,096,240	30,451,320	8,405,920	17,502,160	38,857,240	25,514,080
701225	#	کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار)	31.24	17.04	14.2	0	5,146,080	17,227,440	6,077,600	11,223,680	23,305,040	15,756,320
701235	#	آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701240	#	آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه)	40	27	13	0	8,154,000	27,297,000	5,564,000	13,718,000	32,861,000	20,900,000
701245	#	آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه)	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
701250	#	آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه)	45	32	13	0	9,664,000	32,352,000	5,564,000	15,228,000	37,916,000	23,740,000
701255	#	آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه)	55	38	17	0	11,476,000	38,418,000	7,276,000	18,752,000	45,694,000	28,860,000
701260	#	آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701265	#	آئورتوگرافی به روش دیجیتال	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
701270	#	آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار	112	60	52	0	18,120,000	60,660,000	22,256,000	40,376,000	82,916,000	56,336,000
701275	#	آنژیوگرافی ویسرال-سلکتیویا سوپرسلکتیو(با یا بدون آئورتوگرام)	76	43	33	0	12,986,000	43,473,000	14,124,000	27,110,000	57,597,000	38,548,000
701280	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک	70	47	23	0	14,194,000	47,517,000	9,844,000	24,038,000	57,361,000	36,540,000
701285	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701290	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی	70	48	22	0	14,496,000	48,528,000	9,416,000	23,912,000	57,944,000	36,680,000
701295	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه)	35	25	10	0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
701300	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه)	45	30	15	0	9,060,000	30,330,000	6,420,000	15,480,000	36,750,000	23,460,000
701310	#	اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق	70	47	23	0	14,194,000	47,517,000	9,844,000	24,038,000	57,361,000	36,540,000
701315	#	اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
701320	#	آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)	70	47	23	0	14,194,000	47,517,000	9,844,000	24,038,000	57,361,000	36,540,000
701325	#	ونوگرافی دیجیتال I.V.C	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
701330	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه	60	40	20	0	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
701335	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه	80	53	27	0	16,006,000	53,583,000	11,556,000	27,562,000	65,139,000	41,660,000
701340	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701345	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - دو طرفه	100	67	33	0	20,234,000	67,737,000	14,124,000	34,358,000	81,861,000	52,180,000
701350	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام	110	73	37	0	22,046,000	73,803,000	15,836,000	37,882,000	89,639,000	57,300,000
701355	#	آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه	180	120	60	0	36,240,000	121,320,000	25,680,000	61,920,000	147,000,000	93,840,000
701360	#	آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه	55	38	17	0	11,476,000	38,418,000	7,276,000	18,752,000	45,694,000	28,860,000
701365	#	آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701370	#	ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه	40	27	13	0	8,154,000	27,297,000	5,564,000	13,718,000	32,861,000	20,900,000
701375	#	ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه	60	40	20	0	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
701500	#	سونوگرافي مغز نوزادان	2.4	1.6	0.8	0	483,200	1,617,600	342,400	825,600	1,960,000	1,251,200
701505	#	Unquantitative A Scan با يا بدون B scan	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701510	#	Scan A Quantitative به تنهائي	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701515	#	سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701520	#	سونوگرافي تيروئيد يا پاراتيروئيد	2.45	1.6	0.85	0	483,200	1,617,600	363,800	847,000	1,981,400	1,272,600
701521	#	سونوگرافی تیروئید به همراه غدد لنفاوی گردن (نسج نرم گردن)	4.2	2.7	1.5	0	815,400	2,729,700	642,000	1,457,400	3,371,700	2,175,600
701530	#	سونوگرافي غدد بزاقي (پاروتيد تحت فكي)	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701535	#	سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آسيت- هر كدام	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701545	#	سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيلاري با پروب مخصوص – یک یا دو طرفه	4.75	3.2	1.55	0	966,400	3,235,200	663,400	1,629,800	3,898,600	2,481,000
701546	#*	الاستوگرافی پستان	11	7.4	3.6	0	2,234,800	7,481,400	1,540,800	3,775,600	9,022,200	5,744,000
701550	#	سونوگرافي قفسه سينه	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701555	#	سونوگرافي شكم (كبد، كيسه صفرا، طحال، كليه ها، پانكراس)	3.75	2.5	1.25	0	755,000	2,527,500	535,000	1,290,000	3,062,500	1,955,000
701556	#	سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس (FAST)	3.75	2.5	1.25	0	755,000	2,527,500	535,000	1,290,000	3,062,500	1,955,000
701560	#	سونوگرافي كبد، كيسه صفرا و مجاري صفراوي	2.4	1.6	0.8	0	483,200	1,617,600	342,400	825,600	1,960,000	1,251,200
701570	#	سونوگرافي كيسه صفرا و مجاري صفراوي خارج كبدي	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701590	#	سونوگرافي كليتين	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701595	#	سونوگرافي پانكراس	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701600	#	سونوگرافي طحال	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701605	#	سونوگرافي رتروپريتوئن يا آئورت شكمي غیر داپلر	1.9	1.3	0.6	0	392,600	1,314,300	256,800	649,400	1,571,100	995,200
701610	#	سونوگرافي آپانديس	2.1	1.4	0.7	0	422,800	1,415,400	299,600	722,400	1,715,000	1,094,800
701611	#	سونوگرافی کامل لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان	3.15	2.1	1.05	0	634,200	2,123,100	449,400	1,083,600	2,572,500	1,642,200
701615	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر)	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701620	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و مثانه پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
701625	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و پروستات و مثانه- پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701626	#	سونوگرافی کامل شکم و لگن	5	3.35	1.65	0	1,011,700	3,386,850	706,200	1,717,900	4,093,050	2,609,000
701655	#	سونوگرافي رحم و تخمدان از روی شكم	2.9	1.95	0.95	0	588,900	1,971,450	406,600	995,500	2,378,050	1,514,200
701660	#	سونوگرافي جستجوي حاملگی خارج از رحم	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701665	#	سونوگرافي بيضه ها	2.8	1.9	0.9	0	573,800	1,920,900	385,200	959,000	2,306,100	1,464,400
701666	#	سونوگرافي آلت	2.8	1.9	0.9	0	573,800	1,920,900	385,200	959,000	2,306,100	1,464,400
701667	#	سونوگرافي Infertility در آقايان (بررسي آنومالي مجراي EJ و VD)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701670	#	سونوگرافي بيضه پايين نيامده	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701680	#	سونوگرافي آدرنال- یک یا دو طرفه	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701685	#	سونوگرافي پروستات (ترانس ركتال)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701690	#	سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال)	3.5	2.3	1.2	0	694,600	2,325,300	513,600	1,208,200	2,838,900	1,820,000
701695	#	سونوگرافي ریفلاکس معده به مری	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701696	#	سونوگرافی انواژیناسیون روده	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701700	#	سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701705	#	سونوگرافي نسج نرم سطحی یا عمقی هر جاي بدن با ذكر ناحيه مورد درخواست	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701706	#	سونوگرافي هر مفصل	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701707	#	سونوگرافي تاندون	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701715	#	سونوگرافي حاملگي (شامل سن، وضع جفت، جنين و ضربان قلب)	3.75	2.5	1.25	0	755,000	2,527,500	535,000	1,290,000	3,062,500	1,955,000
701716	#	سونوگرافي بارداري ترانس واژينال	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
701717	#	سونوگرافي بلوغ ريه ها جنين	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701718	#	سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم(EP)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701720	#	سونوگرافي بيوفيزيكال پروفايل (بررسي حرکت، تون، تنفس جنين و مايع آمنيوتيک)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701724	#	سونوگرافی حاملگی به همراه تشخیص مالفورماسیون‌های مادرزادی جنین	7	4	3	0	1,208,000	4,044,000	1,284,000	2,492,000	5,328,000	3,556,000
701725	#	سونوگرافي براي تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين	5	3.4	1.6	0	1,026,800	3,437,400	684,800	1,711,600	4,122,200	2,616,000
701726	#	سونوگرافي استنوز هيپرتروفيک پيلور نوزاد	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701727	#	سونوگرافي لومبوساکرال نوزاد	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701730	#	سونوگرافي NT و يا NB (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
701731	#	سونوگرافي NT و آنومالي سه ماهه اول	7.1	4.8	2.3	0	1,449,600	4,852,800	984,400	2,434,000	5,837,200	3,710,800
701732	#	سونوگرافي جفت از نظر کرتا	5.5	3.7	1.8	0	1,117,400	3,740,700	770,400	1,887,800	4,511,100	2,872,000
701735	#+	سونوگرافي براي بررسي وضع جنين هاي چند قلويي- هر قل اضافه	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701736	#	سونوگرافي بررسي رشد جنين و IUGR غيرداپلر	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701740	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين گردن (دوکاروتيد و دو ورتبرال و وريدهاي ژوگولار)	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701745	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني يک طرفه	10	6.7	3.3	0	2,023,400	6,773,700	1,412,400	3,435,800	8,186,100	5,218,000
701750	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه	16.5	11	5.5	0	3,322,000	11,121,000	2,354,000	5,676,000	13,475,000	8,602,000
701755	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني يک طرفه	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701760	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه	16.5	11	5.5	0	3,322,000	11,121,000	2,354,000	5,676,000	13,475,000	8,602,000
701765	#	سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي يک طرفه	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701770	#	سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي دو طرفه	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
701775	#	سونوگرافي كالر داپلر شرياني وريدي- يک اندام	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
701780	#	سونوگرافي كالرداپلر شرياني وريدي دو اندام	24	16	8	0	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
701785	#	سونوگرافي كالرداپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هر كدام	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701790	#	سونوگرافي كالرداپلر كليه‌ها يا بيضه‌ها	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701795	#	سونوگرافي كالرداپلر كليه پيوندي	9.3	6.2	3.1	0	1,872,400	6,268,200	1,326,800	3,199,200	7,595,000	4,848,400
701800	#	سونوگرافي كالرداپلر كبد يا ضايعات تومور	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701805	#	سونوگرافي كالرداپلر رحم و تخمدان از طريق واژينال	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701810	#	سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنين)	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701815	#	سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) شامل كليه مراحل مورد نياز و تزريق پاپاورين	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
701820	#	سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) بدون تزريق پاپاورين	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701825	#	سونوگرافي شانه يا زانو	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701826	#	سونوگرافي کالر داپلر توده هاي نسج نرم	5	3.4	1.6	0	1,026,800	3,437,400	684,800	1,711,600	4,122,200	2,616,000
701827	#	سونوگرافي کالرداپلر پورت، وريد طحالي و بررسي کولترال‌ها	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701830	#	هيستروسونوگرافي	6.5	4.4	2.1	0	1,328,800	4,448,400	898,800	2,227,600	5,347,200	3,398,000
701835	#	سونوگرافي داپلر رنگي پروستات به روش ترانس رکتال	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701865	#	سونوگرافي داپلرترانس كرانيال (TCD)	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701870	#	سونوگرافي TCCS(اسکن دوبلکس شريان هاي خارج مغزي شامل کاروتيد و ورتبرال دو طرفه و وريدهاي گردني همراه با رويت پارانشيم و هسته هاي مغزي)	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701880	#	سونوگرافي کالرداپلر IVC و وريدهاي ايلياک	7.5	5	2.5	0	1,510,000	5,055,000	1,070,000	2,580,000	6,125,000	3,910,000
701882	#	سونوگرافي کالر داپلر آئورت و شريان هاي ايلياک	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701884	#	سونوگرافي کالر داپلر فيستول دياليز	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701886	#	سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني يک طرفه بررسي وريدهاي سطحي وعمقي دريچه صافن و فمورال و صافن وپوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701887	#	سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني طرفه بررسي وريدهاي سطحي و عمقي دريچه صافن و فمورال و صافن و پوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping	19.5	13	6.5	0	3,926,000	13,143,000	2,782,000	6,708,000	15,925,000	10,166,000
701892	#	بستن کمپرسيوني سودوآنوريسم با پروب سونوگرافي	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701895	#	سنجش تراکم استخوان با سونوگرافی	2.16	0.8	1.36		241,600	808,800	582,080	823,680	1,390,880	1,036,480
702275	#	سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت	11.81	3.7	8.11	0	1,117,400	3,740,700	3,471,080	4,588,480	7,211,780	5,572,680
702340	#	آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها	6.7	2.1	4.6	0	634,200	2,123,100	1,968,800	2,603,000	4,091,900	3,161,600
702470	#	بازسازی متال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)	1.72	0.8	0.92	0	241,600	808,800	393,760	635,360	1,202,560	848,160
702475	#	بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)	1.72	0.8	0.92	0	241,600	808,800	393,760	635,360	1,202,560	848,160
702480	#	سیالو سی تی- یک جهت با حق تزریق	2.79	0.78	2.01	0	235,560	788,580	860,280	1,095,840	1,648,860	1,303,320
702485	#*	سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور 64 اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب	68	27	41	0	8,154,000	27,297,000	17,548,000	25,702,000	44,845,000	32,884,000
702490	#*	سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ۶۴ اسلایس یا بیشتر برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی ‌آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد)	40	15	25	0	4,530,000	15,165,000	10,700,000	15,230,000	25,865,000	19,220,000
702495	#	سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال)	11.97	4.86	7.11	0	1,467,720	4,913,460	3,043,080	4,510,800	7,956,540	5,803,560
702500	#	سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال	12.67	5.14	7.53	0	1,552,280	5,196,540	3,222,840	4,775,120	8,419,380	6,142,360
702505	#	سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه)	11.97	4.86	7.11	0	1,467,720	4,913,460	3,043,080	4,510,800	7,956,540	5,803,560
702510	#	سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک	11.55	4.69	6.86	0	1,416,380	4,741,590	2,936,080	4,352,460	7,677,670	5,600,000
702515	#	سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی	10.25	3.72	6.53	0	1,123,440	3,760,920	2,794,840	3,918,280	6,555,760	4,907,800
702520	#	سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702525	#	سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب وباماده حاجب	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702530	#	سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با وبدون ماده حاجب-مقاطع بعدی	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702535	#	سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702540	#	سی تی اسکن High Resolution تمام ریه در یک نفس (5 میلی متری )- بدون تزریق	5.06	1.97	3.09	0	594,940	1,991,670	1,322,520	1,917,460	3,314,190	2,441,480
702545	#	سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیتهای تنفسی (Pulmo CT)	6.29	2.28	4.01	0	688,560	2,305,080	1,716,280	2,404,840	4,021,360	3,011,320
702550	#	سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد	11.97	4.86	7.11	0	1,467,720	4,913,460	3,043,080	4,510,800	7,956,540	5,803,560
702555	#	سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی- با گاز گزنون (Xenon CT)	13.15	5.34	7.81	0	1,612,680	5,398,740	3,342,680	4,955,360	8,741,420	6,375,800
702560	#	سی تی اسکن اندوسکوپی- هر ارگان (VirtualEndoscopy)	12.21	4.96	7.25	0	1,497,920	5,014,560	3,103,000	4,600,920	8,117,560	5,920,280
702565	#	سی تی اسکن مغز بدون تزریق	6.34	2.32	4.02	0	700,640	2,345,520	1,720,560	2,421,200	4,066,080	3,038,320
702570	#	سی تی اسکن مغز با تزریق	7.24	2.67	4.57	0	806,340	2,699,370	1,955,960	2,762,300	4,655,330	3,472,520
702575	#	سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق	11.2	4.31	6.89	0	1,301,620	4,357,410	2,948,920	4,250,540	7,306,330	5,397,000
702580	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق	11.2	4.31	6.89	0	1,301,620	4,357,410	2,948,920	4,250,540	7,306,330	5,397,000
702585	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با تزریق	12.77	4.91	7.86	0	1,482,820	4,964,010	3,364,080	4,846,900	8,328,090	6,152,960
702590	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق	19.18	7.38	11.8	0	2,228,760	7,461,180	5,050,400	7,279,160	12,511,580	9,242,240
702595	#	سی تی اسکن مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک	11.2	4.31	6.89	0	1,301,620	4,357,410	2,948,920	4,250,540	7,306,330	5,397,000
702600	#	سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با یا بدون تزریق)	7.11	3.09	4.02	0	933,180	3,123,990	1,720,560	2,653,740	4,844,550	3,475,680
702605	#	سي تي اسكن پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق)	9	5	4	0	1,510,000	5,055,000	1,712,000	3,222,000	6,767,000	4,552,000
702610	#	سي تي اسكن اربيت -سلا- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا مياني بدون تزريق	6.5	2.5	4	0	755,000	2,527,500	1,712,000	2,467,000	4,239,500	3,132,000
702615	#	سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق	6.34	2.32	4.02	0	700,640	2,345,520	1,720,560	2,421,200	4,066,080	3,038,320
702620	#	سی تی منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق	6.34	2.32	4.02	0	700,640	2,345,520	1,720,560	2,421,200	4,066,080	3,038,320
702630	#	سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت با تزریق	6.67	2.65	4.02	0	800,300	2,679,150	1,720,560	2,520,860	4,399,710	3,225,760
702635	#	سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت -با و بدون تزریق	10.87	3.98	6.89	0	1,201,960	4,023,780	2,948,920	4,150,880	6,972,700	5,209,560
702640	#	سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق	7.23	2.65	4.58	0	800,300	2,679,150	1,960,240	2,760,540	4,639,390	3,465,440
702645	#	سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق	10.87	3.98	6.89	0	1,201,960	4,023,780	2,948,920	4,150,880	6,972,700	5,209,560
702650	#	سي تي اسكن صورت و سينوس -دو جهت- بدون تزريق	11.2	4.2	7	0	1,268,400	4,246,200	2,996,000	4,264,400	7,242,200	5,381,600
702655	#	سی تی اسکن صورت و سینوس دو جهت با تزریق	12.77	4.91	7.86	0	1,482,820	4,964,010	3,364,080	4,846,900	8,328,090	6,152,960
702660	#	سي تي اسكن صورت و سينوس- دو جهت با و بدون تزريق	19.2	7.4	11.8	0	2,234,800	7,481,400	5,050,400	7,285,200	12,531,800	9,253,600
702665	#	سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم	6.83	2.47	4.36	0	745,940	2,497,170	1,866,080	2,612,020	4,363,250	3,269,040
702670	#	سی تی اسکن اوربیت هر جهت بدون تزریق	5.33	2.27	3.06	0	685,540	2,294,970	1,309,680	1,995,220	3,604,650	2,599,040
702675	#	سی تی اسکن اوربیت هر جهت با تزریق	6.14	2.34	3.8	0	706,680	2,365,740	1,626,400	2,333,080	3,992,140	2,955,520
702680	#	سی تی اسکن اوربیت (هر جهت - با و بدون تزریق)	9.16	3.68	5.48	0	1,111,360	3,720,480	2,345,440	3,456,800	6,065,920	4,435,680
702685	#	سی تی اسکن اوربیت دو جهت بدون تزریق	7.84	2.94	4.9	0	887,880	2,972,340	2,097,200	2,985,080	5,069,540	3,767,120
702690	#	سی تی اسکن اوربیت دو جهت با تزریق	8.34	3.11	5.23	0	939,220	3,144,210	2,238,440	3,177,660	5,382,650	4,004,920
702695	#	سي تي اسكن اوربيت دو جهت با و بدون تزريق	13	5	8	0	1,510,000	5,055,000	3,424,000	4,934,000	8,479,000	6,264,000
702700	#	سی تی اسکن اربیت - سلا- پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق	9.16	3.68	5.48	0	1,111,360	3,720,480	2,345,440	3,456,800	6,065,920	4,435,680
702705	#	سي تي اسكن اربيت -سلا پوستريور فوسا با و بدون تزريق گوش داخلي خارجي يا مياني - با يا بدون تزريق	12.5	5	7.5	0	1,510,000	5,055,000	3,210,000	4,720,000	8,265,000	6,050,000
702710	#	سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق	4.6	1.34	3.26	0	404,680	1,354,740	1,395,280	1,799,960	2,750,020	2,156,400
702715	#	سی تی اسکن گوش یک جهت با تزریق	4.93	1.43	3.5	0	431,860	1,445,730	1,498,000	1,929,860	2,943,730	2,310,240
702720	#	سی تی اسکن گوش یک جهت با و بدون تزریق	7.39	2.15	5.24	0	649,300	2,173,650	2,242,720	2,892,020	4,416,370	3,463,920
702725	#	سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
702730	#	سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
702735	#	سی تی اسکن گوش دو جهت با تزریق	8.5	3	5.5	0	906,000	3,033,000	2,354,000	3,260,000	5,387,000	4,058,000
702740	#	سی تی اسکن گوش دو جهت با و بدون تزریق	11.64	3.38	8.26	0	1,020,760	3,417,180	3,535,280	4,556,040	6,952,460	5,455,120
702745	#	سیسترنوگرافی مغز در یک جهت	6.9	2	4.9	0	604,000	2,022,000	2,097,200	2,701,200	4,119,200	3,233,200
702750	#	سیسترنوگرافی مغز در دو جهت	8.9	2.9	6	0	875,800	2,931,900	2,568,000	3,443,800	5,499,900	4,215,200
702755	#	گازمه آتوسیسترنوگرافی دو طرفه برای گوش داخلی	7.37	2.14	5.23	0	646,280	2,163,540	2,238,440	2,884,720	4,401,980	3,453,960
702760	#	سی تی اسکن فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال	9.2	2.67	6.53	0	806,340	2,699,370	2,794,840	3,601,180	5,494,210	4,311,400
702765	#	سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال وکرونال و ساجیتال	10.88	3.16	7.72	0	954,320	3,194,760	3,304,160	4,258,480	6,498,920	5,099,040
702770	#	سي تي اسكن سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم	8.4	3	5.4	0	906,000	3,033,000	2,311,200	3,217,200	5,344,200	4,015,200
702775	#	سی تی اسکن گردن بدون تزریق	6.29	1.83	4.46	0	552,660	1,850,130	1,908,880	2,461,540	3,759,010	2,948,320
702780	#	سی تی اسکن گردن با تزریق	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702785	#	سي تي اسكن گردن -با و بدون تزريق	10.5	3	7.5	0	906,000	3,033,000	3,210,000	4,116,000	6,243,000	4,914,000
702790	#	سی تی اسکن دینامیک گردن	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702795	#	سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلیمتری بدون تزریق	4.6	1.34	3.26	0	404,680	1,354,740	1,395,280	1,799,960	2,750,020	2,156,400
702800	#	سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلیمتری با تزریق	5.06	1.47	3.59	0	443,940	1,486,170	1,536,520	1,980,460	3,022,690	2,371,480
702805	#	سي تي اسكن حنجره يك جهت 2 ميليمتري با و بدون تزريق	7.7	2.3	5.4	0	694,600	2,325,300	2,311,200	3,005,800	4,636,500	3,617,600
702810	#	سی تی اسکن حنجره دو جهت	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702815	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن بدون تزریق	6.34	1.84	4.5	0	555,680	1,860,240	1,926,000	2,481,680	3,786,240	2,971,120
702819	#	سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص COVID-19	7.61	2.21	5.4		667,420	2,234,310	2,311,200	2,978,620	4,545,510	3,566,480
702820	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن با تزریق	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702825	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن با و بدون تزریق	10.59	3.08	7.51	0	930,160	3,113,880	3,214,280	4,144,440	6,328,160	4,963,720
702835	#	سي تي اسكن مدياستن يا ريه با تزريق ديناميك	7.5	2.5	5	0	755,000	2,527,500	2,140,000	2,895,000	4,667,500	3,560,000
702840	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- بدون تزریق	7.61	2.21	5.4	0	667,420	2,234,310	2,311,200	2,978,620	4,545,510	3,566,480
702845	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با تزریق	8.98	2.61	6.37	0	788,220	2,638,710	2,726,360	3,514,580	5,365,070	4,208,840
702850	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با وبدون تزریق	13.27	3.86	9.41	0	1,165,720	3,902,460	4,027,480	5,193,200	7,929,940	6,219,960
702855	#	سی تی اسکن شکم با تزریق	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
702860	#	سی تی اسکن شکم بدون تزریق	7.37	2.14	5.23	0	646,280	2,163,540	2,238,440	2,884,720	4,401,980	3,453,960
702865	#	سی تی اسکن شکم با و بدون تزریق	12.02	3.49	8.53	0	1,053,980	3,528,390	3,650,840	4,704,820	7,179,230	5,633,160
702870	#	سی تی اسکن شکم و لگن بدون تزریق	10.73	3.12	7.61	0	942,240	3,154,320	3,257,080	4,199,320	6,411,400	5,029,240
702875	#	سی تی اسکن شکم و لگن با تزریق	11.35	3.3	8.05	0	996,600	3,336,300	3,445,400	4,442,000	6,781,700	5,319,800
702876	#	سی تی اسکن آنتروگرافی	11.35	3.3	8.05	0	996,600	3,336,300	3,445,400	4,442,000	6,781,700	5,319,800
702880	#	سی تی اسکن شکم و لگن - با و بدون تزریق	17.65	5.13	12.52	0	1,549,260	5,186,430	5,358,560	6,907,820	10,544,990	8,272,400
702885	#	سی تی اسکن لگن بدون تزریق	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702890	#	سی تی اسکن لگن با تزریق	7.36	2.14	5.22	0	646,280	2,163,540	2,234,160	2,880,440	4,397,700	3,449,680
702895	#	سی تی اسکن لگن با و بدون تزریق	11.41	3.32	8.09	0	1,002,640	3,356,520	3,462,520	4,465,160	6,819,040	5,348,280
702900	#	سی تی اسکن 2و4میلی متری هر یک از اعضاء شکم با یا بدون تزریق - هر یک به تنهایی(پانکراس،کلیه ها،طحال و غدد فوق کلیوی)	4.6	1.34	3.26	0	404,680	1,354,740	1,395,280	1,799,960	2,750,020	2,156,400
702905	#	سي تي اسكن لگن بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخوانی	6.9	2	4.9	0	604,000	2,022,000	2,097,200	2,701,200	4,119,200	3,233,200
702915	#	سی تی بررسی 2و 4میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق دینامیک(کبد)	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702920	#	سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزريق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702925	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك بدون تزريق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702930	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال بدون تزريق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702935	#	سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702940	#	سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات با تزريق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702945	#	سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702950	#	سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702955	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با تزريق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702960	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با تزريق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702965	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با و بدون تزريق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702970	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با و بدون تزريق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702975	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه لومبار با و بدون تزريق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702980	#	سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک	13	5	8	0	1,510,000	5,055,000	3,424,000	4,934,000	8,479,000	6,264,000
702985	#	سی تی اسکن هر سگمان از اندام	5.67	1.65	4.02	0	498,300	1,668,150	1,720,560	2,218,860	3,388,710	2,657,760
702990	#	سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست	5.67	1.65	4.02	0	498,300	1,668,150	1,720,560	2,218,860	3,388,710	2,657,760
702995	#	سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست	6.68	1.94	4.74	0	585,880	1,961,340	2,028,720	2,614,600	3,990,060	3,130,640
703000	#	سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست	7.94	2.31	5.63	0	697,620	2,335,410	2,409,640	3,107,260	4,745,050	3,721,720
703005	#	سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست	5.7	1.7	4	0	513,400	1,718,700	1,712,000	2,225,400	3,430,700	2,677,600
703010	#	سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست	6.68	1.94	4.74	0	585,880	1,961,340	2,028,720	2,614,600	3,990,060	3,130,640
703015	#	سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست	7.94	2.31	5.63	0	697,620	2,335,410	2,409,640	3,107,260	4,745,050	3,721,720
703020	#	سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو	6.29	1.83	4.46	0	552,660	1,850,130	1,908,880	2,461,540	3,759,010	2,948,320
703025	#	سی تی اسکن هر مفصل در یک جهت	5.58	1.89	3.69	0	570,780	1,910,790	1,579,320	2,150,100	3,490,110	2,652,840
703030	#	سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
703035	#	پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری)	8.4	2.4	6	0	724,800	2,426,400	2,568,000	3,292,800	4,994,400	3,931,200
703040	#*	Cone Beam CT؛ هر کوادرانت	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
703042	#*	Cone Beam CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه	9	3.5	5.5	0	1,057,000	3,538,500	2,354,000	3,411,000	5,892,500	4,342,000
703044	#*	Cone Beam CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق	11	4	7	0	1,208,000	4,044,000	2,996,000	4,204,000	7,040,000	5,268,000
703060	#+	بیهوشی برای انجام خدمات CT-Scan یا سی تی آنژیوگرافی	0			ارزش تام 7.5 واحد	0	0	0	0	0	0
704000	#	MRI (به عنوان مثال Proton) دوطرفهiTMG	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704005	#	MRI(به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704010	#	MRI (به عنوان مثالproton ) قفسه صدری (به عنوان مثال برای ارزیابی لنفادنوپاتی میدیاستیال) بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704015	#	MRI (به عنوان مثال proton) کانال spinal و محتویات آن ناحیه سرویکال بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704020	#	MRI کانال spinal و محتویات آن ناحیه لومبر بدون کنتراست (بدون ماده حاجب )	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704025	#	MRI (به عنوان مثال proton) کانال Spinal محتویات آن توراسیک بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704030	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704035	#	MRI اندام فوقانی بازو یا ساعد به غیر از مفاصل بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704040	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704045	#	MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704050	#	MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704055	#	MRI (به عنوان مثال proton) شکم بدون مواد حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704060	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704065	#	MRI مغز شامل brainstem با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704070	#	MRI قفسه صدری با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704075	#	MRI سرویکال spinal با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704080	#	MRI توراسیک با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704085	#	MRI ناحیه لومبار با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704090	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704095	#	MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704100	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704105	#	MRI اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال proton)	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704110	#	MRIهر مفصل اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال Proton)	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704115	#	MRI شکم با مواد حاجب (به عنوان مثال proton)	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704120	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704125	#	MRI مغز با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704130	#	MRI پستان یک طرفه با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704135	#	MRI پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب	17.19	4.63	12.56	0	1,398,260	4,680,930	5,375,680	6,773,940	10,056,610	8,005,520
704140	#	MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704145	#	MRA قفسه صدری شامل میوکارد با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704150	#	MRI سرویکال با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704155	#	MRI توراسیک با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704160	#	MRI ناحیه لومبار با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704165	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704167	#	MRI جنین	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704170	#	MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704175	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704180	#	MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704185	#	MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704190	#	MRI (به عنوان مثال proton) شکم با و بدون مواد حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704195	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704200	#	MRM ( MRماموگرافی- دو طرفه )	11.1	3.76	7.34	0	1,135,520	3,801,360	3,141,520	4,277,040	6,942,880	5,277,200
704205	#	MRM (MR ماموگرافی- یک طرفه)	8.85	2.57	6.28	0	776,140	2,598,270	2,687,840	3,463,980	5,286,110	4,147,600
704210	#	MR یوروگرافی( MRU دینامیک)	14.76	4.29	10.47	0	1,295,580	4,337,190	4,481,160	5,776,740	8,818,350	6,917,880
704215	#	MR آرتروگرافی	14.76	4.29	10.47	0	1,295,580	4,337,190	4,481,160	5,776,740	8,818,350	6,917,880
704220	#	MRA گردن بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704225	#	MRA سر(مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704230	#	MRA کانال spinal و محتویات آن با یا بدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704235	#	MRA (آنژیوگرافی) لگن با یا بدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704240	#	MRA (آنژیوگرافی) اندام فوقانی با یا بدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704245	#	MRA (آنژیوگرافی) اندام تحتانی با یابدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704250	#	MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704255	#	MRA (آنژیوگرافی) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با سایر سکانس‌ها	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704260	#	MRV (MR ونوگرافی)	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704265	#	MRS (اسپکتروسکوپی)	14.85	5.03	9.82	0	1,519,060	5,085,330	4,202,960	5,722,020	9,288,290	7,060,000
704270	#	MRI دینامیک هر قسمت بدن بجز قلب	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704275	#	MRI کاردیاک برای function با و یا بدون مورفولوژی – مطالعه کامل	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704280	#	MRI کاردیاک برای مورفولوژی بدون ماده حاجب	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704285	#	MRI کاردیاک برای مورفولوژی با ماده حاجب	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704290	#	MRI برای velocity flow mapping	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704295	#	MRI اسکوپی	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704300	#	MR کلانژیوگرافی (MRCP )	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704305	#	MRU(MR یوروگرافی استاتیک)	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704310	#*	تصوير برداري عملكردي BOLD شامل پروتكل هاي مغز با يا بدون حداقل 4 ناحيه فعاليت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه	30	8	22	0	2,416,000	8,088,000	9,416,000	11,832,000	17,504,000	13,960,000
704312	#*	تصوير برداري عملكردي DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتكل هاي مغز با یا بدون حداقل 60 گراديان يا 30 جهت باNEXT دو برابر	15	4	11	0	1,208,000	4,044,000	4,708,000	5,916,000	8,752,000	6,980,000
704314	#*	تصوير برداري MRS شامل پروتكل هاي مغز با و بدون، SVS-30، SVS-135 از نواحي ضايعه و كنترل نرمال و CSI-135	30	8	22	0	2,416,000	8,088,000	9,416,000	11,832,000	17,504,000	13,960,000
704316	#*	تصوير برداري مغزي فيزيولوژيك Perfusion MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ T1-EPI، T2-EPI ديناميك براي روش DCE يا DSC	21	4.5	16.5	0	1,359,000	4,549,500	7,062,000	8,421,000	11,611,500	9,618,000
704318	#*	تصوير برداري مغزي TUMOR MAPPING MRI شامل پروتكل هاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، يكي از روشهاي Perfusion يا MRS	25	5	20	0	1,510,000	5,055,000	8,560,000	10,070,000	13,615,000	11,400,000
704320	#*	تصوير برداري مغزي STROKE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)	15	4	11	0	1,208,000	4,044,000	4,708,000	5,916,000	8,752,000	6,980,000
704322	#*	تصوير برداري مغزي SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)	30	8	22	0	2,416,000	8,088,000	9,416,000	11,832,000	17,504,000	13,960,000
704350	#	بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی، پزشکی هسته ای، PET-CT، MRI،	0			ارزش تام 9 واحد	0	0	0	0	0	0
704600	#	جذب ید تیروئید	2.5	1.16	1.34	0	350,320	1,172,760	573,520	923,840	1,746,280	1,232,400
704605	#	اسكن تيروئيد با يد 131	6	3	3	0	906,000	3,033,000	1,284,000	2,190,000	4,317,000	2,988,000
704610	#	اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو	16	7	9	0	2,114,000	7,077,000	3,852,000	5,966,000	10,929,000	7,828,000
704615	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 10 mci	13	8	5	0	2,416,000	8,088,000	2,140,000	4,556,000	10,228,000	6,684,000
704620	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 15 mci	16	10	6	0	3,020,000	10,110,000	2,568,000	5,588,000	12,678,000	8,248,000
704625	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 20 mci	18	11	7	0	3,322,000	11,121,000	2,996,000	6,318,000	14,117,000	9,244,000
704630	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 25 mci	20	12	8	0	3,624,000	12,132,000	3,424,000	7,048,000	15,556,000	10,240,000
704635	#	درمان پرکاری تیروئید تا 30 mci	22.5	13	9.5	0	3,926,000	13,143,000	4,066,000	7,992,000	17,209,000	11,450,000
704640	#	درمان کانسر تیروئید تا 50 mci	24.5	13.5	11	0	4,077,000	13,648,500	4,708,000	8,785,000	18,356,500	12,376,000
704645	#	درمان کانسرتیروئید تا 100 mci (بدون هزینه بستری)	32	19	13	0	5,738,000	19,209,000	5,564,000	11,302,000	24,773,000	16,356,000
704650	#	درمان کانسرتیروئید تا 150 mci (بدون هزینه بستری)	42	23	19	0	6,946,000	23,253,000	8,132,000	15,078,000	31,385,000	21,196,000
704655	#	درمان کانسرتیروئید تا 200 mci (بدون هزینه بستری)	50	26	24	0	7,852,000	26,286,000	10,272,000	18,124,000	36,558,000	25,040,000
704660	#	درمان کانسرتیروئید با ید 131 تا 300 mci	61	23	38	0	6,946,000	23,253,000	16,264,000	23,210,000	39,517,000	29,328,000
704665	#	اسكن قلب با تاليوم يا راديو داروهاي مشابه در يک مرحله	42	16	26	0	4,832,000	16,176,000	11,128,000	15,960,000	27,304,000	20,216,000
704670	#	اسکن قلب با دو مرحله Rest and /or Stress)،Planar)	50	24	26	0	7,248,000	24,264,000	11,128,000	18,376,000	35,392,000	24,760,000
704675	#	اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب Gated MIBI	50	24	26	0	7,248,000	24,264,000	11,128,000	18,376,000	35,392,000	24,760,000
704680	#	اسكن پرفيوژن با حرکات ديواره	50	24	26	0	7,248,000	24,264,000	11,128,000	18,376,000	35,392,000	24,760,000
704685	#	اسکن تمام بدن با تالیوم (MIBI)	39.86	13.95	25.91	0	4,212,900	14,103,450	11,089,480	15,302,380	25,192,930	19,013,080
704690	#	اسكن پاراتيروئيد با هر نوع راديودارو	35	16	19	0	4,832,000	16,176,000	8,132,000	12,964,000	24,308,000	17,220,000
704695	#	لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویربرداری از منطقه محدود از جمله اسکن پستان با MIBI)	28.84	10.09	18.75	0	3,047,180	10,200,990	8,025,000	11,072,180	18,225,990	13,756,120
704700	#	اسکن گالیوم (منطقه محدود)	50.13	20.64	29.49	0	6,233,280	20,867,040	12,621,720	18,855,000	33,488,760	24,345,240
704705	#	اسکن قشر آدرنال	44.4	16.52	27.88	0	4,989,040	16,701,720	11,932,640	16,921,680	28,634,360	21,316,000
704710	#	درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم 89 (متاسترون)	200	60	140	0	18,120,000	60,660,000	59,920,000	78,040,000	120,580,000	94,000,000
704720	#	اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب TSH)	3.81	1.57	2.24	0	474,140	1,587,270	958,720	1,432,860	2,545,990	1,850,480
704725	#	اسكن تيروئيد با تكنسيوم	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
704730	#	اسکن تیروئید با تالیوم یا MIBI	22.77	7.97	14.8	0	2,406,940	8,057,670	6,334,400	8,741,340	14,392,070	10,861,360
704735	#	اسکن مغز استخوان-لنفوم (whole body)	15.83	6.21	9.62	0	1,875,420	6,278,310	4,117,360	5,992,780	10,395,670	7,644,640
704740	#	اسکن مغز استخوان(limited)	15.83	6.21	9.62	0	1,875,420	6,278,310	4,117,360	5,992,780	10,395,670	7,644,640
704745	#	اسکن مغز استخوان (multiple)	15.83	6.21	9.62	0	1,875,420	6,278,310	4,117,360	5,992,780	10,395,670	7,644,640
704750	#	تعیین حجم خون با پلاسما	20.58	8.08	12.5	0	2,440,160	8,168,880	5,350,000	7,790,160	13,518,880	9,939,440
704755	#	مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم 51	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704760	#	مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704765	#	سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704770	#	میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پلاسما	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704775	#	جذب آهن رادیواکتیو به گلبول قرمز	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704780	#	توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوبالامین	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704785	#	اسکن طحال به تنهایی	7.25	3.24	4.01	0	978,480	3,275,640	1,716,280	2,694,760	4,991,920	3,556,600
704790	#	اسکن مجاری و غدد لنفاوی	23	13.5	9.5	0	4,077,000	13,648,500	4,066,000	8,143,000	17,714,500	11,734,000
704795	#	اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری- هایدا)	14.31	6.62	7.69	0	1,999,240	6,692,820	3,291,320	5,290,560	9,984,140	7,051,480
704800	#	اسکن کبد و طحال	12.79	6.11	6.68	0	1,845,220	6,177,210	2,859,040	4,704,260	9,036,250	6,329,520
704805	#	مطالعه جذب ویتامین B12 (شیلینگ) بدون فاکتور داخلی	17.68	6.19	11.49	0	1,869,380	6,258,090	4,917,720	6,787,100	11,175,810	8,433,640
704810	#	مطالعه جذب ویتامین B12 با فاکتور داخلی	20.72	7.25	13.47	0	2,189,500	7,329,750	5,765,160	7,954,660	13,094,910	9,883,160
704815	#	مطالعات ترکیبی جذب B12 با و بدون فاکتور داخلی	26.77	11.02	15.75	0	3,328,040	11,141,220	6,741,000	10,069,040	17,882,220	13,000,360
704820	#	اسکن تخلیه معده	11.8	4.63	7.17	0	1,398,260	4,680,930	3,068,760	4,467,020	7,749,690	5,698,600
704825	#	اسکن برگشت معده به مری(ریفلاکس)	12.19	5.02	7.17	0	1,516,040	5,075,220	3,068,760	4,584,800	8,143,980	5,920,120
704830	#	اسکن دیورتیکول مکل	10.35	4.26	6.09	0	1,286,520	4,306,860	2,606,520	3,893,040	6,913,380	5,026,200
704835	#	اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی	14.72	6.06	8.66	0	1,830,120	6,126,660	3,706,480	5,536,600	9,833,140	7,148,560
704840	#	اسکن از غدد بزاقی	9.37	3.28	6.09	0	990,560	3,316,080	2,606,520	3,597,080	5,922,600	4,469,560
704845	#	اسکن استخوان با Spect	25	11	14	0	3,322,000	11,121,000	5,992,000	9,314,000	17,113,000	12,240,000
704850	#	اسکن استخوان planar با هر نوع رادیودارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن و غیره)	14.06	4.92	9.14	0	1,485,840	4,974,120	3,911,920	5,397,760	8,886,040	6,706,480
704855	#	اسكن استخوان Planar تمام بدن، اسكلتي عضلاني (Whole Body Bone Scan)	21	10	11	0	3,020,000	10,110,000	4,708,000	7,728,000	14,818,000	10,388,000
704860	#	اسکن برای تعیین مایع در پریکارد	11.09	3.88	7.21	0	1,171,760	3,922,680	3,085,880	4,257,640	7,008,560	5,289,720
704865	#	اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین EF در حال استراحت	13.07	5.38	7.69	0	1,624,760	5,439,180	3,291,320	4,916,080	8,730,500	6,347,160
704870	#	آنژیوگرافی با تعیین EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)	17.01	7.87	9.14	0	2,376,740	7,956,570	3,911,920	6,288,660	11,868,490	8,382,080
704875	#	اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات	11.87	4.66	7.21	0	1,407,320	4,711,260	3,085,880	4,493,200	7,797,140	5,732,760
704880	#	اسکن انفارکتوس میوکارد(planar)	11.87	4.66	7.21	0	1,407,320	4,711,260	3,085,880	4,493,200	7,797,140	5,732,760
704885	#	اسکن شنت های قلبی	11.23	4.18	7.05	0	1,262,360	4,225,980	3,017,400	4,279,760	7,243,380	5,391,640
704890	#	اسكن پرفيوژن ريه	14	7	7	0	2,114,000	7,077,000	2,996,000	5,110,000	10,073,000	6,972,000
704895	#	اسكن (تهويه ريوي) با هر روش	17	8	9	0	2,416,000	8,088,000	3,852,000	6,268,000	11,940,000	8,396,000
704900	#	اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز flow	11.07	4.12	6.95	0	1,244,240	4,165,320	2,974,600	4,218,840	7,139,920	5,314,760
704905	#	سیسترنوگرافی یا Tc99m(بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)	11.07	4.12	6.95	0	1,244,240	4,165,320	2,974,600	4,218,840	7,139,920	5,314,760
704910	#	سیسترنوگرافی یا In-111 (بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)	30.01	10.5	19.51	0	3,171,000	10,615,500	8,350,280	11,521,280	18,965,780	14,314,280
704915	#	بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leakage)	12.35	4.59	7.76	0	1,386,180	4,640,490	3,321,280	4,707,460	7,961,770	5,928,400
704920	#	ارزیابی شنت مغزی	11.09	3.88	7.21	0	1,171,760	3,922,680	3,085,880	4,257,640	7,008,560	5,289,720
704925	#	اسکن جريان خون داخل مغز با يدوآمفتامين يا Tc، HMPAO يا Tc، ECD يا راديوداروهاي مشابه با احتساب راديودارو و كيت (Brain Perfusion)	40	16	24	0	4,832,000	16,176,000	10,272,000	15,104,000	26,448,000	19,360,000
704930	#	اسكن قشر كليه‌ها (استاتيك با DMSA)	15	8	7	0	2,416,000	8,088,000	2,996,000	5,412,000	11,084,000	7,540,000
704935	#	اسكن ديناميک از كليه‌ها با مطالعه جريان خون عروقي و فانکشن کليه بدون مداخله دارويي	18	9	9	0	2,718,000	9,099,000	3,852,000	6,570,000	12,951,000	8,964,000
704940	#	اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل	28.49	12.73	15.76	0	3,844,460	12,870,030	6,745,280	10,589,740	19,615,310	13,975,920
704945	#	اسکن باقیمانده ادرار در مثانه	10.9	4.28	6.62	0	1,292,560	4,327,080	2,833,360	4,125,920	7,160,440	5,264,400
704950	#	اسكن رفلاكس ميزناي (بدون احتساب هزينه سوندگذاري)	17	8	9	0	2,416,000	8,088,000	3,852,000	6,268,000	11,940,000	8,396,000
704955	#	اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه	18.61	9.16	9.45	0	2,766,320	9,260,760	4,044,600	6,810,920	13,305,360	9,247,480
704960	#	اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی	10.72	3.99	6.73	0	1,204,980	4,033,890	2,880,440	4,085,420	6,914,330	5,146,760
704965	#	اسكن مجاري اشكي (داكريوسيستوگرافي)	10.5	5	5.5	0	1,510,000	5,055,000	2,354,000	3,864,000	7,409,000	5,194,000
704970	#	اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG	59.59	25.61	33.98	0	7,734,220	25,891,710	14,543,440	22,277,660	40,435,150	29,089,920
704975	#	درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر 32	24.75	9.21	15.54	0	2,781,420	9,311,310	6,651,120	9,432,540	15,962,430	11,882,400
704980	#	اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها	55.08	19.28	35.8	0	5,822,560	19,492,080	15,322,400	21,144,960	34,814,480	26,273,440
704985	#	اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم)	55	26	29	0	7,852,000	26,286,000	12,412,000	20,264,000	38,698,000	27,180,000
704990	#	اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت	55.08	19.28	35.8	0	5,822,560	19,492,080	15,322,400	21,144,960	34,814,480	26,273,440
704995	#	تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو 14	8.83	4.35	4.48	0	1,313,700	4,397,850	1,917,440	3,231,140	6,315,290	4,388,240
705000	#	اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر)	16.18	6.02	10.16	0	1,818,040	6,086,220	4,348,480	6,166,520	10,434,700	7,767,840
705005	#	اسکن تمام بدن DMSA قلیایی	13.2	4.91	8.29	0	1,482,820	4,964,010	3,548,120	5,030,940	8,512,130	6,337,000
705010	#	اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده	24.66	8.63	16.03	0	2,606,260	8,724,930	6,860,840	9,467,100	15,585,770	11,762,680
705015	#	اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید)	61.65	21.58	40.07	0	6,517,160	21,817,380	17,149,960	23,667,120	38,967,340	29,407,400
705020	#	اسکن با سایر پپتیدها نظیر Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin، ...	61.65	21.58	40.07	0	6,517,160	21,817,380	17,149,960	23,667,120	38,967,340	29,407,400
705025	#	تصویربرداری ترمبوز وریدی	15.63	5.47	10.16	0	1,651,940	5,530,170	4,348,480	6,000,420	9,878,650	7,455,440
705030	#	ونوگرافیunilateral	15.63	5.47	10.16	0	1,651,940	5,530,170	4,348,480	6,000,420	9,878,650	7,455,440
705035	#	ونوگرافیbilateral	18.77	6.57	12.2	0	1,984,140	6,642,270	5,221,600	7,205,740	11,863,870	8,953,360
705040	#	درمان MIBG (براي درمان فئوكروموسيتوم، نوروبلاستوم يا تومورهاي مشابه)	115	65	50	0	19,630,000	65,715,000	21,400,000	41,030,000	87,115,000	58,320,000
705045	#	درمان متاستاز هاي منتشر استخوان با تزريق وريدي راديو دارو هاي مختلف نظير ساماريوم 153، رنيوم 188 و 186، لوتشيوم 177	160	60	100	0	18,120,000	60,660,000	42,800,000	60,920,000	103,460,000	76,880,000
705050	#	درمان اتنخابي متاستاز کبدي با راديوداروهاي ميکروسفر (راديوابلاسيون متاستازهاي موضعي داخل کبدي)	160	60	100	0	18,120,000	60,660,000	42,800,000	60,920,000	103,460,000	76,880,000
705055	#	درمان داخل مفصلي با راديوداروها (راديوسينووکتومي با ايتريوم 90، رنيوم 186) هزینه پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد	160	60	100	0	18,120,000	60,660,000	42,800,000	60,920,000	103,460,000	76,880,000
705060	#*	اسکن PET-CT تمام بدن با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG	164	60	104	0	18,120,000	60,660,000	44,512,000	62,632,000	105,172,000	78,592,000
705065	#*	اسکن PET-CT عضله قلب با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG	159	38	121	0	11,476,000	38,418,000	51,788,000	63,264,000	90,206,000	73,372,000
705070	#*	اسکن PET-CT مغز با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG	159	38	121	0	11,476,000	38,418,000	51,788,000	63,264,000	90,206,000	73,372,000
705075	#	اندازه گیری GFR کلیه ها به روش پزشکی هسته ای	14.73	7.04	7.69	0	2,126,080	7,117,440	3,291,320	5,417,400	10,408,760	7,290,040
705080	#	اسکن به روش اسپکت	7.36	3.03	4.33	0	915,060	3,063,330	1,853,240	2,768,300	4,916,570	3,574,280
705085	#	اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون attenuation correction) به مبلغ مبنا اضافه می شود	9.87	4.06	5.81	0	1,226,120	4,104,660	2,486,680	3,712,800	6,591,340	4,792,760
705090	#*	رادیوداروی FDG18 برای اسکن PET-CT	105	20	85	0	6,040,000	20,220,000	36,380,000	42,420,000	56,600,000	47,740,000
705290	#	مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705295	#	مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر 5 جلسه که درمان‌های چند بار در روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند. یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج‌تایی در نظر گرفته می‌شود	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
705300	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	5	5	0	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705305	#	سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705315	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	30	30	0	0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
705320	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه	1.2	1.2	0	0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
705325	#	محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	10	10	0	0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
705330	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	4	0	4	0	0	0	1,712,000	1,712,000	1,712,000	1,712,000
705335	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	5	5	0	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705340	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705350	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی	40	40	0	0	12,080,000	40,440,000	6,848,000	18,928,000	47,288,000	29,568,000
705352	#	طراحی مجدد درمان برای رادیوتراپی پیچیده برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی داشتند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	20	20	0	0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
705355	#	طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی	5	5	0	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705360	#	طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی	9	9	0	0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
705370	#	کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی	12	12	0	0	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
705375	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه	1.2	1.2	0	0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
705380	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه	2	2	0	0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
705390	#	کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی	9	9	0	0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
705395	#	استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا	2	2	0	0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
705398	#	محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتور یکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	10	10	0	0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
705400	#	محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی، ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705404	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	4	0	4	0	0	0	1,712,000	1,712,000	1,712,000	1,712,000
705405	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	5	0	5	0	0	0	2,140,000	2,140,000	2,140,000	2,140,000
705410	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت	5	0	5	0	0	0	2,140,000	2,140,000	2,140,000	2,140,000
705415	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر	6	0	6	0	0	0	2,568,000	2,568,000	2,568,000	2,568,000
705420	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت	7	0	7	0	0	0	2,996,000	2,996,000	2,996,000	2,996,000
705425	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر	8.5	0	8.5	0	0	0	3,638,000	3,638,000	3,638,000	3,638,000
705430	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت	1	0	1	0	0	0	428,000	428,000	428,000	428,000
705435	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت	1.2	0	1.2	0	0	0	513,600	513,600	513,600	513,600
705445	#	سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705450	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی	55	55	0	0	16,610,000	55,605,000	9,416,000	26,026,000	65,021,000	40,656,000
705452	#	طراحی مجدد درمان به روش IMRT برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	20	20	0	0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
705455	#	کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی	33	33	0	0	9,966,000	33,363,000	5,649,600	15,615,600	39,012,600	24,393,600
705460	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه	2.5	2.5	0	0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
705465	#	کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی	25	25	0	0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
705470	#	استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا	2	2	0	0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
705472	#*	هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان¬های پرتو درمانی (براساس استاندارد¬های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون¬های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی 705470 در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد)	7.25	2.25	5	0	679,500	2,274,750	2,140,000	2,819,500	4,414,750	3,418,000
705475	#	محاسبات IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی	25	25	0	0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
705480	#	درمان رادیوتراپی بیمار با روش IMRT به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	50	0	50	0	0	0	21,400,000	21,400,000	21,400,000	21,400,000
705505	#+	درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR ،70 درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد)	130	0	130	0	0	0	55,640,000	55,640,000	55,640,000	55,640,000
705510	#	براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	30	30	0	0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
705515	#	براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	35	35	0	0	10,570,000	35,385,000	5,992,000	16,562,000	41,377,000	25,872,000
705520	#	براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	50	50		0	15,100,000	50,550,000	8,560,000	23,660,000	59,110,000	36,960,000
705525	#	براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	50	50	0	0	15,100,000	50,550,000	8,560,000	23,660,000	59,110,000	36,960,000
705530	#	براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	35	35	0	0	10,570,000	35,385,000	5,992,000	16,562,000	41,377,000	25,872,000
705535	#	براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	30	30	0	0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
705540	#	براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	75	75		0	22,650,000	75,825,000	12,840,000	35,490,000	88,665,000	55,440,000
705545	#	براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	35	35		0	10,570,000	35,385,000	5,992,000	16,562,000	41,377,000	25,872,000
705550	#	براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	105	105		0	31,710,000	106,155,000	17,976,000	49,686,000	124,131,000	77,616,000
705555	#	براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	70	70		0	21,140,000	70,770,000	11,984,000	33,124,000	82,754,000	51,744,000
705610	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز کامل (Full dose)	230	80	150	0	24,160,000	80,880,000	64,200,000	88,360,000	145,080,000	109,640,000
705611	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز مکمل (Boost)	184	34	150		10,268,000	34,374,000	64,200,000	74,468,000	98,574,000	83,512,000
705615	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز کامل (Full dose)	280	90	190	0	27,180,000	90,990,000	81,320,000	108,500,000	172,310,000	132,440,000
705616	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز مکمل (Boost)	234	44	190		13,288,000	44,484,000	81,320,000	94,608,000	125,804,000	106,312,000
705620	#*	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک به ازای هر جلسه درمان	346	100	246	0	30,200,000	101,100,000	105,288,000	135,488,000	206,388,000	162,088,000
705650	#*	استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه	9.5	3	6.5	0	906,000	3,033,000	2,782,000	3,688,000	5,815,000	4,486,000
706000	#	OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	4.02	1.7	2.32	0	513,400	1,718,700	992,960	1,506,360	2,711,660	1,958,560
706005	#	OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)	6.77	3.87	2.9	0	1,168,740	3,912,570	1,241,200	2,409,940	5,153,770	3,439,360
706010	#	اسکن کان فوکال یک چشم	2.23	0.89	1.34	0	268,780	899,790	573,520	842,300	1,473,310	1,079,040
706015	#	اسکن کان فوکال دو چشم	3.68	2.01	1.67	0	607,020	2,032,110	714,760	1,321,780	2,746,870	1,856,440
706020	#	UBM هر یک از چشم‌ها	8.25	3.3	4.95	0	996,600	3,336,300	2,118,600	3,115,200	5,454,900	3,993,000
706030	#*	اندازه‌گیری سلول‌های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم	4	1.5	2.5	0	453,000	1,516,500	1,070,000	1,523,000	2,586,500	1,922,000
706035	#*	تصویربرداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Itrace، Zoywave، اُرب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم	3.5	1.5	2	0	453,000	1,516,500	856,000	1,309,000	2,372,500	1,708,000
706040	#*	تست ديد بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم	1.5	0.5	1	0	151,000	505,500	428,000	579,000	933,500	712,000
706045	#*	تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش	2.2	1.5	0.7	0	453,000	1,516,500	299,600	752,600	1,816,100	1,151,600
706050	#*	تست Worth؛ هر دو چشم	1.5	0.5	1	0	151,000	505,500	428,000	579,000	933,500	712,000
706055	#*	تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم	1.5	0.5	1	0	151,000	505,500	428,000	579,000	933,500	712,000
706060	#*	اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم	2	0.5	1.5	0	151,000	505,500	642,000	793,000	1,147,500	926,000
706065	#*	اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با پاکی‌متری؛ هر دو چشم	1	0.5	0.5	0	151,000	505,500	214,000	365,000	719,500	498,000
706070	#*	تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم	3.5	1.5	2	0	453,000	1,516,500	856,000	1,309,000	2,372,500	1,708,000
709005	#	عكسبرداري فضاي اپيدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانيتورينگ و تفسير و گزارش	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
709010	#	پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
709020	#	درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر	67	45	22	0	13,590,000	45,495,000	9,416,000	23,006,000	54,911,000	34,976,000
709035	#	خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	11	7	4	0	2,114,000	7,077,000	1,712,000	3,826,000	8,789,000	5,688,000
709040	#	خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	5	3	2	0	906,000	3,033,000	856,000	1,762,000	3,889,000	2,560,000
709060	#	خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,996,000	7,224,000	17,150,000	10,948,000
709070	#*+	ارائه تصوير سه بعدي به همراه گزارش آناليز و محاسبات كمي تصاوير براي سي تي اسكن، MRI، PET/CT،SPECT/CT و تصویربرداری EOS و ماموگرافی همراه با پردازش بعدي بر روي تصاوير با دستگاه تصويربرداري، كاليبراسيون و تنظيم پارامترهاي تصوير برداري و نظارت حين تصوير برداري	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
709072	#*+	بازسازي و ارائه نقشه تصويري و كمي متابوليكيMRS و پرفيوژن و محاسبات كمي خارج از دستگاه و باز سازي تصاوير تخصصي در تصوير برداري هاي مغزي Stroke، Tumor، seizure شامل ارزيابي تاريخچه بيماري و ثبت فرم نوروسايكولوژيكو، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
709074	#*+	باز سازي و ارائه تصاوير عملكردي FMRI و DTI، شامل ارزيابي نوروسايكولوژيك و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملكردي به بيمار در حين تصويربرداري، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت	36	36		0	10,872,000	36,396,000	6,163,200	17,035,200	42,559,200	26,611,200
709095	#+	استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان	15	5	10	0	1,510,000	5,055,000	4,280,000	5,790,000	9,335,000	7,120,000
709100	#+	استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان	6	2	4	0	604,000	2,022,000	1,712,000	2,316,000	3,734,000	2,848,000
709105	#	فیلترIVC همراه با ونوگرافي	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
709106	#	خارج کردن فیلتر IVC	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
800005	#	پذيرش و ثبت نمونه های آزمايشگاهي	0.07	0	0.07	0	0	0	29,960	29,960	29,960	29,960
800010	#	خونگيري وريدي يا مويرگي، يک يا چند نوبت	0.15	0.1	0.05	0	30,200	101,100	21,400	51,600	122,500	78,200
800012	#	خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چند بار با لوله خلاء	0.3	0.15	0.15	0	45,300	151,650	64,200	109,500	215,850	149,400
800015	#	خونگيري وريدي از کودکان زير 5 سال	0.3	0.25	0.05	0	75,500	252,750	21,400	96,900	274,150	163,400
800017	#	خونگيري با استفاده از لوله خلاء از کودکان زير 5 سال	0.4	0.25	0.15	0	75,500	252,750	64,200	139,700	316,950	206,200
800020	#	جمع آوري نمونه ترشحات واژن، پروستات يا مجراي ادراري	0.2	0.1	0.1	0	30,200	101,100	42,800	73,000	143,900	99,600
800025	#	جمع‌آوري ترشحات نوک پستان	0.1	0.05	0.05	0	15,100	50,550	21,400	36,500	71,950	49,800
800030	#	اندازه‌گيري کمّي حجم ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين	0.11	0.03	0.08	0	9,060	30,330	34,240	43,300	64,570	51,280
800035	#	جمع‌آوري شيره معده يا دوازدهه يک نوبت	0.19	0.03	0.16	0	9,060	30,330	68,480	77,540	98,810	85,520
800040	#	جمع‌آوري شيره معده بعد از تحريك با هيستامين يا مواد محرک مشابه	0.24	0.04	0.2	0	12,080	40,440	85,600	97,680	126,040	108,320
800045	#	نمونه‌گيري از ضايعات قارچي، گال، ليشمانيا و موارد مشابه	0.2	0.1	0.1	0	30,200	101,100	42,800	73,000	143,900	99,600
800200	#	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تجسس ميكروسكوپي	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
800205	#	آزمايش بيوشيميايي تك درخواستي ادرار ، حداكثر تا 2 آزمايش، هر كدام	0.08	0.02	0.06	0	6,040	20,220	25,680	31,720	45,900	37,040
800210	#	آزمايش تجسس ميكروسكوپي ادرار به تنهايي	0.08	0.02	0.06	0	6,040	20,220	25,680	31,720	45,900	37,040
800215	#	اندازه گيري کمّي وزن مخصوص ادرار	0.08	0.02	0.06	0	6,040	20,220	25,680	31,720	45,900	37,040
800220	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه كمي ميكروآلبومينوري با نوار تست يا ساير روشها	0.17	0.05	0.12	0	15,100	50,550	51,360	66,460	101,910	79,760
800225	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين در ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
800230	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي پروتئين بنس جونز در ادرار به روش شيميايي و حرارتي	0.16	0.04	0.12	0	12,080	40,440	51,360	63,440	91,800	74,080
800235	#	اندازه گيري کمّي هموگلوبين، اگزالات، سيترات و يا پنتوز در ادرار به روش غير آنزيمي	0.14	0.03	0.11	0	9,060	30,330	47,080	56,140	77,410	64,120
800240	#	اندازه گيري کيفي اوروبيلينوژن ادرار	0.14	0.03	0.11	0	9,060	30,330	47,080	56,140	77,410	64,120
800255	#	آزمايش کيفي کلريد فريک براي غربالگري بيماريهاي متابوليک ژنتيکي از جمله PKU (تجسس اسيد فنيل پيرويک) در ادرار	0.22	0.06	0.16	0	18,120	60,660	68,480	86,600	129,140	102,560
800260	#	آزمايش کيفي/نيمه کمّي براي غربالگري الکاپتونوري (تجسس اسيد هموژنتيسيك) در ادرار	0.31	0.05	0.26	0	15,100	50,550	111,280	126,380	161,830	139,680
800265	#	اندازه‌گيري کمّي مس سرم	0.35	0.09	0.26	0	27,180	90,990	111,280	138,460	202,270	162,400
800266	#	اندازه‌گيري کمّي مس ادرار 24 ساعته	0.35	0.09	0.26	0	27,180	90,990	111,280	138,460	202,270	162,400
800270	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي تيروزين ادرار	0.35	0.09	0.26	0	27,180	90,990	111,280	138,460	202,270	162,400
800275	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي سيستين و هموسيستين ادرار	0.33	0.07	0.26	0	21,140	70,770	111,280	132,420	182,050	151,040
800280	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي هموسيستين ادرار	0.15	0.03	0.12	0	9,060	30,330	51,360	60,420	81,690	68,400
800290	#	تجسس ميکروسکوپي گلبول قرمز ديسمورفيك در ادرار	0.16	0.04	0.12	0	12,080	40,440	51,360	63,440	91,800	74,080
800295	#*	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي مواد احيا كننده در ادرار	0.23	0.06	0.17	0	18,120	60,660	72,760	90,880	133,420	106,840
800300	#*	تجسس ميکروسکوپي دانه‌هاي متاكروماتيك در ادرار	0.15	0.04	0.11	0	12,080	40,440	47,080	59,160	87,520	69,800
800305	#*	آزمايش Addis Count	0.34	0.09	0.25	0	27,180	90,990	107,000	134,180	197,990	158,120
800315	#*	اندازه‌گيري کمّي اكسالات به روش آنزيمي در ادرار 24 ساعته	0.57	0.16	0.41	0	48,320	161,760	175,480	223,800	337,240	266,360
800320	#*	اندازه گيري کمّي سيترات به روش آنزيمي در ادرار 24 ساعته	1.14	0.31	0.83	0	93,620	313,410	355,240	448,860	668,650	531,320
800400	#	اندازه گيري کمّي گلوكز خون/سرم/پلاسما	0.18	0.06	0.12	0	18,120	60,660	51,360	69,480	112,020	85,440
800405	#	اندازه گيري کمّي گلوكز خون/سرم/پلاسما، 2 ساعت پس از صرف صبحانه (2hpp)	0.22	0.08	0.14	0	24,160	80,880	59,920	84,080	140,800	105,360
800410	#	آزمايش تحمل گلوكز با حداقل 4 نمونه (GTT)	0.6	0.16	0.44	0	48,320	161,760	188,320	236,640	350,080	279,200
800415	#	اندازه گيري کمّي اوره خون/سرم/پلاسما	0.16	0.05	0.11	0	15,100	50,550	47,080	62,180	97,630	75,480
800416	#	اندازه گيري کمّي اوره ادار	0.16	0.05	0.11	0	15,100	50,550	47,080	62,180	97,630	75,480
800420	#	اندازه گيري کمّي كراتينين خون/سرم/پلاسما	0.2	0.06	0.14	0	18,120	60,660	59,920	78,040	120,580	94,000
800421	#	اندازه گيري کمّي كراتينين ادرار	0.2	0.06	0.14	0	18,120	60,660	59,920	78,040	120,580	94,000
800425	#	اندازه گيري کمّي اسيد اوريك خون/سرم/پلاسما	0.2	0.06	0.14	0	18,120	60,660	59,920	78,040	120,580	94,000
800426	#	اندازه گيري کمّي اسيد اوريك ادرار	0.2	0.06	0.14	0	18,120	60,660	59,920	78,040	120,580	94,000
800430	#	اندازه گيري کمّي تري‌گليسيريد در خون/سرم/پلاسما	0.27	0.09	0.18	0	27,180	90,990	77,040	104,220	168,030	128,160
800435	#	اندازه گيري کمّي كلسترول در خون/سرم/پلاسما	0.2	0.06	0.14	0	18,120	60,660	59,920	78,040	120,580	94,000
800440	#	اندازه‌گيري کمّي HDL-Cholesterol در سرم/پلاسما	0.26	0.08	0.18	0	24,160	80,880	77,040	101,200	157,920	122,480
800445	#	اندازه‌گيري کمّي LDL- Cholesterol در سرم/پلاسما	0.29	0.1	0.19	0	30,200	101,100	81,320	111,520	182,420	138,120
800460	#	اندازه‌گيري کمّي سديم خون/سرم/پلاسما	0.23	0.08	0.15	0	24,160	80,880	64,200	88,360	145,080	109,640
800461	#	اندازه‌گيري کمّي سديم ادرار	0.23	0.08	0.15	0	24,160	80,880	64,200	88,360	145,080	109,640
800465	#	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم خون/سرم/پلاسما	0.23	0.08	0.15	0	24,160	80,880	64,200	88,360	145,080	109,640
800466	#	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم ادرار	0.23	0.08	0.15	0	24,160	80,880	64,200	88,360	145,080	109,640
800470	#	اندازه‌گيري کمّي کلر خون/سرم/پلاسما	0.22	0.06	0.16	0	18,120	60,660	68,480	86,600	129,140	102,560
800471	#	اندازه‌گيري کمّي کلر ادرار	0.22	0.06	0.16	0	18,120	60,660	68,480	86,600	129,140	102,560
800475	#	اندازه‌گيري کمّي دي اكسيدكربن يا بي‌كربنات	0.2	0.04	0.16	0	12,080	40,440	68,480	80,560	108,920	91,200
800480	#	اندازه گيري کمّي ليتيم سرم	0.24	0.06	0.18	0	18,120	60,660	77,040	95,160	137,700	111,120
800485	#	اندازه گيري کمّي كلسيم سرم/پلاسما	0.25	0.09	0.16	0	27,180	90,990	68,480	95,660	159,470	119,600
800486	#	اندازه گيري کمّي كلسيم ادرار	0.25	0.09	0.16	0	27,180	90,990	68,480	95,660	159,470	119,600
800490	#	اندازه گيري کمّي كلسيم يونيزه خون/سرم/پلاسما	0.22	0.04	0.18	0	12,080	40,440	77,040	89,120	117,480	99,760
800495	#	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	0.21	0.07	0.14	0	21,140	70,770	59,920	81,060	130,690	99,680
800496	#	اندازه گيري کمّي فسفر ادرار	0.21	0.07	0.14	0	21,140	70,770	59,920	81,060	130,690	99,680
800500	#	اندازه‌گيري کمّي آهن سرم/پلاسما	0.28	0.11	0.17	0	33,220	111,210	72,760	105,980	183,970	135,240
800505	#	اندازه‌گيري ظرفيت اتصال آهن(TIBC)	0.35	0.12	0.23	0	36,240	121,320	98,440	134,680	219,760	166,600
800510	#	اندازه گیری کمی پروتئین خون	0.21	0.07	0.14	0	21,140	70,770	59,920	81,060	130,690	99,680
800515	#	اندازه گیری کمی آلبومین خون	0.21	0.07	0.14	0	21,140	70,770	59,920	81,060	130,690	99,680
800520	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين توتال سرم و تعيين نسبت آلبومين به گلوبولين	0.51	0.21	0.3	0	63,420	212,310	128,400	191,820	340,710	247,680
800525	#	اندازه‌گيري کمّي بيليروبين سرم/پلاسما (شامل بيليروبين توتال و مستقيم)	0.39	0.12	0.27	0	36,240	121,320	115,560	151,800	236,880	183,720
800530	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((AST SGOT در سرم/پلاسما	0.25	0.09	0.16	0	27,180	90,990	68,480	95,660	159,470	119,600
800535	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((ALT SGPT در سرم/پلاسما	0.25	0.09	0.16	0	27,180	90,990	68,480	95,660	159,470	119,600
800540	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (ALP) در سرم/پلاسما	0.25	0.09	0.16	0	27,180	90,990	68,480	95,660	159,470	119,600
800545	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز توتال (ACP) در سرم/پلاسما	0.26	0.07	0.19	0	21,140	70,770	81,320	102,460	152,090	121,080
800550	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز پروستاتيك در سرم/پلاسما	0.42	0.11	0.31	0	33,220	111,210	132,680	165,900	243,890	195,160
800555	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لاکتات دهيدروژناز ((LD LDH در سرم/پلاسما	0.74	0.26	0.48	0	78,520	262,860	205,440	283,960	468,300	353,120
800556	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لاکتات دهيدروژناز ((LD LDH در مایعات بدن	0.74	0.26	0.48	0	78,520	262,860	205,440	283,960	468,300	353,120
800560	#	اندازه‌گيري کمّي ايزوآنزيم‌هاي لاکتات دهيدروژناز (LD) در سرم/پلاسما	0.94	0.14	0.8	0	42,280	141,540	342,400	384,680	483,940	421,920
800565	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK) توتال در سرم/پلاسما	0.94	0.29	0.65	0	87,580	293,190	278,200	365,780	571,390	442,920
800570	#	اندازه‌گيري کمی ايزو آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK-MB در سرم/پلاسما	0.77	0.16	0.61	0	48,320	161,760	261,080	309,400	422,840	351,960
800571	#*	اندازه‌گيري کمی MASSـMBـCPK	1.7	0.2	1.5	0	60,400	202,200	642,000	702,400	844,200	755,600
800575	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	0.55	0.14	0.41	0	42,280	141,540	175,480	217,760	317,020	255,000
800580	#	آزمايش بررسي فعاليت آنزيم G6PD گلبول قرمز	0.9	0.3	0.6	0	90,600	303,300	256,800	347,400	560,100	427,200
800585	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آميلاز در سرم/پلاسما	0.56	0.19	0.37	0	57,380	192,090	158,360	215,740	350,450	266,280
800586	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آميلاز در ادرار	0.56	0.19	0.37	0	57,380	192,090	158,360	215,740	350,450	266,280
800590	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ليپاز در سرم/پلاسما	0.53	0.13	0.4	0	39,260	131,430	171,200	210,460	302,630	245,040
800595	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ايزوسيترات دهيدروژناز در سرم/پلاسما	0.38	0.1	0.28	0	30,200	101,100	119,840	150,040	220,940	176,640
800600	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم سوربيتول دهيدروژناز در سرم/پلاسما	0.34	0.06	0.28	0	18,120	60,660	119,840	137,960	180,500	153,920
800605	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم گاماگلوتاميل ترانسفراز(GGT) در سرم/پلاسما	1.09	0.36	0.73	0	108,720	363,960	312,440	421,160	676,400	516,920
800610	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(LAP) در سرم/پلاسما	0.81	0.12	0.69	0	36,240	121,320	295,320	331,560	416,640	363,480
800611	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(LAP) در ادرار و مایعات بدن	0.81	0.12	0.69	0	36,240	121,320	295,320	331,560	416,640	363,480
800615	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم 5- نوكلئوتيداز (NT-5) در سرم/پلاسما	0.78	0.12	0.66	0	36,240	121,320	282,480	318,720	403,800	350,640
800620	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم كولين استراز سرم	0.23	0.05	0.18	0	15,100	50,550	77,040	92,140	127,590	105,440
800625	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم كولين استراز خون كامل	0.28	0.06	0.22	0	18,120	60,660	94,160	112,280	154,820	128,240
800630	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (ADA) در سرم/پلاسما	1.3	0.24	1.06	0	72,480	242,640	453,680	526,160	696,320	590,000
800631	#	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (ADA) در مايعات بدن	1.3	0.24	1.06	0	72,480	242,640	453,680	526,160	696,320	590,000
800635	#	اندازه‌گيري کمّي پيروات در سرم/پلاسما	0.55	0.34	0.21	0	102,680	343,740	89,880	192,560	433,620	283,000
800640	#	اندازه‌گيري کمّي لاكتات در سرم/پلاسما	0.44	0.23	0.21	0	69,460	232,530	89,880	159,340	322,410	220,520
800645	#	اندازه گيري کمّي فعاليت موراميداز در سرم/پلاسما	0.26	0.04	0.22	0	12,080	40,440	94,160	106,240	134,600	116,880
800650	#	اندازه گيري كليرانس كراتينين (برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار)	0.41	0.11	0.3	0	33,220	111,210	128,400	161,620	239,610	190,880
800655	#	اندازه گيري كليرانس اوره (برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار)	0.31	0.08	0.23	0	24,160	80,880	98,440	122,600	179,320	143,880
800660	#*	اندازه گيري کمّي هومووانيليک اسيد (HVA) به روش HPLC در ادرار	1.93	0.53	1.4	0	160,060	535,830	599,200	759,260	1,135,030	900,240
800665	#*	اندازه گیری هر آنالیت شیمی بالینی که در فهرست خدمات مشخص نشده است	0.25	0.09	0.16	0	27,180	90,990	68,480	95,660	159,470	119,600
800670	#	اندازه گيري کمّي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در سرم/پلاسما	1.93	0.53	1.4	0	160,060	535,830	599,200	759,260	1,135,030	900,240
800671	#	اندازه گيري کمّي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در ادرار و مایعات بدن	1.93	0.53	1.4	0	160,060	535,830	599,200	759,260	1,135,030	900,240
800675	#	آزمايش چالش گلوکز (GCT)	0.48	0.13	0.35	0	39,260	131,430	149,800	189,060	281,230	223,640
800680	#*	اندازه گيري PH مايعات بدن به جز خون و ادرار	0.32	0.09	0.23	0	27,180	90,990	98,440	125,620	189,430	149,560
800700	#	آزمايش الکتروفورز ايمونوفيکساسيون؛ ساير مايعات بدن با تغليظ (براي مثال ادرار ،CSF)	7	1.3	5.7	0	392,600	1,314,300	2,439,600	2,832,200	3,753,900	3,178,000
800705	#	آزمايش الکتروفورزيس هموگلوبين همراه اندازه گيري هموگلوبين F به روش شيميايي و هموگلوبين 2 A به روش ستون توا ماً	2.7	1	1.7	0	302,000	1,011,000	727,600	1,029,600	1,738,600	1,295,600
800710	#	آزمايش الكـتروفورز همـوگلوبين به روش سيترات آگار به منظور افتراق هموگلوبين‌هاي غيرطبيعي	2.02	0.53	1.49	0	160,060	535,830	637,720	797,780	1,173,550	938,760
800715	#	آزمايش کيفي ايزوپروپانل و حرارت (تعيين هموگلوبين ناپايدار)	1.75	0.26	1.49	0	78,520	262,860	637,720	716,240	900,580	785,400
800720	#	اندازه گيري کمّي نسبت زنجيره‌هاي گلوبين به روش بيوسنتز In vitro	1.96	0.47	1.49	0	141,940	475,170	637,720	779,660	1,112,890	904,680
800725	#	اندازه گيري کمّي هموگلوبين جنيني (HbF) به روش شيميايي	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
800730	#	اندازه گيري کمّي هموگلوبين 2 A به روش کروماتوگرافي ستوني	0.87	0.23	0.64	0	69,460	232,530	273,920	343,380	506,450	404,560
800735	#	آزمايش الكتروفورزيس پروتئين‌هاي سرم	1.62	0.42	1.2	0	126,840	424,620	513,600	640,440	938,220	752,160
800740	#	آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي ادرار	2	0.5	1.5	0	151,000	505,500	642,000	793,000	1,147,500	926,000
800741	#	آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي مایع نخاع	2	0.5	1.5	0	151,000	505,500	642,000	793,000	1,147,500	926,000
800745	#	آزمايش الكتروفورزيس زنجيره‌هاي گلوبين	1.38	0.29	1.09	0	87,580	293,190	466,520	554,100	759,710	631,240
800750	#	آزمايش الكتروفورزيس ليپوپروتئين‌هاي سرم	1.25	0.22	1.03	0	66,440	222,420	440,840	507,280	663,260	565,800
800755	#	آزمايش الکتروفورزيس آپوليپوپروتئين ها سرم	1.25	0.35	0.9	0	105,700	353,850	385,200	490,900	739,050	584,000
800760	#	آزمايش ايمونو الكتروفورزيس سرم	4.92	1.28	3.64	0	386,560	1,294,080	1,557,920	1,944,480	2,852,000	2,284,960
800761	#	آزمايش ايمونو الكتروفورزيس ادرار	4.92	1.28	3.64	0	386,560	1,294,080	1,557,920	1,944,480	2,852,000	2,284,960
800765	#	آزمايش الكتروفورزيس براي تعيين ايزوآنزيم‌هاي CK، LD و آلكالن فسفاتاز	1.36	0.24	1.12	0	72,480	242,640	479,360	551,840	722,000	615,680
800770	#	آزمايش Current Immuno Electrophoresis) CCIE Counter)	1.33	0.23	1.1	0	69,460	232,530	470,800	540,260	703,330	601,440
800775	#	آزمايش اندازه گيري کيفي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز، مايع و HPLC)	1.87	0.49	1.38	0	147,980	495,390	590,640	738,620	1,086,030	868,960
800780	#	آزمايش اندازه گيري کمّي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز، مايع و HPLC)	2.36	0.98	1.38	0	295,960	990,780	590,640	886,600	1,581,420	1,147,280
800785	#	آزمايش كروماتوگرافي كاغذي يك بعدي	0.61	0.16	0.45	0	48,320	161,760	192,600	240,920	354,360	283,480
800790	#	آزمايش كروماتوگرافي كاغذي دو بعدي	0.77	0.32	0.45	0	96,640	323,520	192,600	289,240	516,120	374,360
800795	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer)	2.06	0.68	1.38	0	205,360	687,480	590,640	796,000	1,278,120	976,880
800796	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در خون	2.06	0.68	1.38	0	205,360	687,480	590,640	796,000	1,278,120	976,880
800798	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) متابولیت مرتبط با بیماری های متابولیک در خون	2.06	0.68	1.38	0	205,360	687,480	590,640	796,000	1,278,120	976,880
800799	#	آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در ادرار و مایعات بدن	2.06	0.68	1.38	0	205,360	687,480	590,640	796,000	1,278,120	976,880
800800	#	اندازه‌گيري کمّي هموگلوبين گليكوزيله (HbA1C) در خون	1.19	0.36	0.83	0	108,720	363,960	355,240	463,960	719,200	559,720
800805	#	اندازه‌گيري کمّي هر يك از فلزات سنگين در مايعات بدن به روش جذب اتمي (Fe ،Zn ، Hg و ساير موارد)	1.71	0.71	1	0	214,420	717,810	428,000	642,420	1,145,810	831,280
800810	#	اندازه‌گيري کمّي منيزيم خون يا ساير فلزات سنگين به روش اسپكتروفتومتري	0.35	0.11	0.24	0	33,220	111,210	102,720	135,940	213,930	165,200
800815	#	اندازه‌گيري کمّي منيزيم يونيزه خون به روش اسپكتروفتومتري	0.3	0.08	0.22	0	24,160	80,880	94,160	118,320	175,040	139,600
800820	#	تجسس و تشخيص مواد مخدر(مانند مورفين و مپريدين) در خون/سرم/پلاسما	0.98	0.3	0.68	0	90,600	303,300	291,040	381,640	594,340	461,440
800821	#	تجسس و تشخيص مواد مخدر(مانند مورفين و مپريدين) در ادرار	0.98	0.3	0.68	0	90,600	303,300	291,040	381,640	594,340	461,440
800825	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين)	0.31	0.08	0.23	0	24,160	80,880	98,440	122,600	179,320	143,880
800830	#	اندازه گيري کمّي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين)	0.46	0.19	0.27	0	57,380	192,090	115,560	172,940	307,650	223,480
800835	#	اندازه‌گيري کمّي باربيتورات ها به طريق شيميايي	0.37	0.1	0.27	0	30,200	101,100	115,560	145,760	216,660	172,360
800840	#	اندازه‌گيري کمّي كاربامازپين و داروهاي ضد صرع و آنتي بيوتيك‌ها در خون/سرم/پلاسما	2.49	0.65	1.84	0	196,300	657,150	787,520	983,820	1,444,670	1,156,720
800845	#	اندازه‌گيري کمّي سيكلوسپورين در خون/سرم/پلاسما	2.4	0.7	1.7	0	211,400	707,700	727,600	939,000	1,435,300	1,125,200
800847	#	اندازه‌گيري کمّي Tacrolimous در خون/سرم/پلاسما	2.4	0.7	1.7	0	211,400	707,700	727,600	939,000	1,435,300	1,125,200
800850	#	اندازه‌گيري کمّي سطح ساير داروها در خون/سرم/پلاسما یا ادرار	1.48	0.39	1.09	0	117,780	394,290	466,520	584,300	860,810	688,040
800855	#	اندازه گيري کمّي 5-هيدروكسي اندول استيك اسيد (5HIAA) در ادرار	0.54	0.14	0.4	0	42,280	141,540	171,200	213,480	312,740	250,720
800860	#	اندازه گيري کمّي وانيليل مندليك اسيد (VMA) در ادرار	0.95	0.25	0.7	0	75,500	252,750	299,600	375,100	552,350	441,600
800865	#	اندازه‌گيري کمّي متيل موالونيك اسيد (M/M/A) در ادرار	1.32	0.68	0.64	0	205,360	687,480	273,920	479,280	961,400	660,160
800870	#	اندازه گيري کمّي كتكول آمين‌هاي در خون/سرم/پلاسما	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
800871	#	اندازه گيري کمّي كتكول آمين‌هاي در ادرار	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
800872	#	اندازه گيري کمّي نورآدرنالین در خون/سرم/پلاسما	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
800873	#	اندازه گيري کمّي نورآدرنالین در ادرار	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
800875	#	اندازه‌گيري کمّي متانفرين، نورمتانفرين آزاد در سرم	1.88	0.49	1.39	0	147,980	495,390	594,920	742,900	1,090,310	873,240
800876	#	اندازه‌گيري کمّي متانفرين، نورمتانفرين در ادرار	1.88	0.49	1.39	0	147,980	495,390	594,920	742,900	1,090,310	873,240
800880	#	اندازه‌گيري کمّي 17-كتواستروئيدها در ادرار	0.71	0.17	0.54	0	51,340	171,870	231,120	282,460	402,990	327,680
800885	#	اندازه‌گيري کمّي 17-هيدروكسي استروئيدها در ادرار	0.71	0.17	0.54	0	51,340	171,870	231,120	282,460	402,990	327,680
800890	#	آزمايش اسپكتروفتومتريك مايع آمنيوتيك	0.26	0.06	0.2	0	18,120	60,660	85,600	103,720	146,260	119,680
800895	#	اندازه‌گيري کمّي بيليروبين در مايع آمنيوتيك	0.23	0.06	0.17	0	18,120	60,660	72,760	90,880	133,420	106,840
800900	#	اندازه‌گيري کمّي لسيتين و اسفنگوميلين در مايع آمنيوتيك	0.45	0.09	0.36	0	27,180	90,990	154,080	181,260	245,070	205,200
800905	#	آزمايش ثبات كف (Foam Stability Test) در مايع آمنيوتيك	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
800910	#	اندازه‌گيري کمّي هيدروكسي پرولين آزاد در ادرار	0.91	0.43	0.48	0	129,860	434,730	205,440	335,300	640,170	449,680
800915	#	اندازه‌گيري کمّي هيدروكسي پرولين توتال در ادرار	0.91	0.43	0.48	0	129,860	434,730	205,440	335,300	640,170	449,680
800925	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
800930	#	اندازه‌گيري کمّي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار	0.32	0.07	0.25	0	21,140	70,770	107,000	128,140	177,770	146,760
800935	#	آزمايش اسيد معده شامل اندازه گيري کمّي اسيد کلريدريک آزاد، اسيديته توتال، براي هر نمونه	0.6	0.1	0.5	0	30,200	101,100	214,000	244,200	315,100	270,800
800945	#	اندازه گيري فاكتور داخلي (Intrinsic Factor) در شيره معده	1.61	0.28	1.33	0	84,560	283,080	569,240	653,800	852,320	728,280
800950	#	جمع‌آوري نمونه عرق	1.68	0.35	1.33	0	105,700	353,850	569,240	674,940	923,090	768,040
800955	#	اندازه‌گيري کمّي دلتا آمينولوولينيك(Delta-ALA) در ادرار	0.82	0.17	0.65	0	51,340	171,870	278,200	329,540	450,070	374,760
800960	#	اندازه‌گيري کمّي پورفيرين در ادرار	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
800965	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمي اوروپورفيرين در ادرار	0.15	0.06	0.09	0	18,120	60,660	38,520	56,640	99,180	72,600
800970	#	اندازه‌گيري کمّي اوروپورفيرين ادرار	0.2	0.03	0.17	0	9,060	30,330	72,760	81,820	103,090	89,800
800975	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمي كوپروپورفيرين در ادرار	0.15	0.06	0.09	0	18,120	60,660	38,520	56,640	99,180	72,600
800980	#	اندازه گيري کمّي كوپروپورفيرين خون	0.23	0.06	0.17	0	18,120	60,660	72,760	90,880	133,420	106,840
800981	#	اندازه گيري کمّي كوپروپورفيرين ادرار	0.23	0.06	0.17	0	18,120	60,660	72,760	90,880	133,420	106,840
800982	#	اندازه گيري کمّي كوپروپورفيرين مدفوع	0.23	0.06	0.17	0	18,120	60,660	72,760	90,880	133,420	106,840
800985	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمي پورفوبيلينوژن ادرار	0.15	0.06	0.09	0	18,120	60,660	38,520	56,640	99,180	72,600
800990	#	اندازه گيري کمّي پورفوبيلينوژن ادرار	0.24	0.05	0.19	0	15,100	50,550	81,320	96,420	131,870	109,720
800995	#	اندازه گيري کمّي اوروبيلينوژن در ادرار	0.45	0.09	0.36	0	27,180	90,990	154,080	181,260	245,070	205,200
800996	#	اندازه گيري کمّي اوروبيلينوژن در مدفوع	0.45	0.09	0.36	0	27,180	90,990	154,080	181,260	245,070	205,200
801000	#*	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين يا تيروزين به روش شيميايي در سرم/پلاسما / خون کامل	1.42	0.37	1.05	0	111,740	374,070	449,400	561,140	823,470	659,560
801001	#*	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين يا تيروزين به روش شيميايي در ادرار	1.42	0.37	1.05	0	111,740	374,070	449,400	561,140	823,470	659,560
801005	#	اندازه‌گيري کمّي سرولوپلاسمين به روش شيميايي در سرم/پلاسما	1.47	0.65	0.82	0	196,300	657,150	350,960	547,260	1,008,110	720,160
801010	#	اندازه‌گيري کمّي آمونياك خون/پلاسما	0.87	0.33	0.54	0	99,660	333,630	231,120	330,780	564,750	418,560
801015	#	اندازه گيري کمّي اسيد لاكتيك خون/پلاسما	0.45	0.25	0.2	0	75,500	252,750	85,600	161,100	338,350	227,600
801016	#	اندازه گيري کمّي اسيد لاكتيك مایع مغزی نخاعی	0.45	0.25	0.2	0	75,500	252,750	85,600	161,100	338,350	227,600
801020	#	اندازه گيري کمّي الكل (اتانول) در هر نوع نمونه باليني به جز هواي بازدمي	0.4	0.08	0.32	0	24,160	80,880	136,960	161,120	217,840	182,400
801025	#	اندازه گيري کمّي ميوگلوبين (Myoglobin) خون/پلاسما/ سرم	0.93	0.24	0.69	0	72,480	242,640	295,320	367,800	537,960	431,640
801026	#	اندازه گيري کمّي ميوگلوبين (Myoglobin) ادرار	0.93	0.24	0.69	0	72,480	242,640	295,320	367,800	537,960	431,640
801030	#	اندازه گيري کمّي مِت هموگلوبين (Methemoglobin) خون	0.19	0.03	0.16	0	9,060	30,330	68,480	77,540	98,810	85,520
801040	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي تروپونين قلبي در خون/سرم/پلاسما	0.81	0.21	0.6	0	63,420	212,310	256,800	320,220	469,110	376,080
801045	#	اندازه گيري کمّي تروپونين قلبي در خون/سرم/پلاسما	1.43	0.79	0.64	0	238,580	798,690	273,920	512,500	1,072,610	722,640
801050	#	اندازه گيري کمّي Homosysteine سرم/پلاسما	1.96	0.47	1.49	0	141,940	475,170	637,720	779,660	1,112,890	904,680
801051	#	اندازه گيري کمّي Homosysteine ادرار	1.96	0.47	1.49	0	141,940	475,170	637,720	779,660	1,112,890	904,680
801055	#	اندازه گيري کمّي گالاكتوز سرم/پلاسما	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
801056	#	اندازه گيري کمّي گالاكتوز ادرار	0.19	0.05	0.14	0	15,100	50,550	59,920	75,020	110,470	88,320
801060	#	آزمايش جذب دي گزيلوز	0.57	0.15	0.42	0	45,300	151,650	179,760	225,060	331,410	264,960
801065	#	آزمايش تحمل لاكتوز	0.6	0.16	0.44	0	48,320	161,760	188,320	236,640	350,080	279,200
801070	#	آزمايش تحمل گلوكاگون	0.28	0.06	0.22	0	18,120	60,660	94,160	112,280	154,820	128,240
801075	#	آزمايش تحمل تالبوتاميد	2.18	0.38	1.8	0	114,760	384,180	770,400	885,160	1,154,580	986,240
801080	#	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع	1.28	0.49	0.79	0	147,980	495,390	338,120	486,100	833,510	616,440
801082	#	اندازه گيري گازهاي خوني شامل (PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3)، محاسبه O2 اشباع، همراه با سديم، پتاسيم، کلسيم، هموگلوبين، هماتوکريت، گلوکز و لاکتات خون	2.5	1	1.5	0	302,000	1,011,000	642,000	944,000	1,653,000	1,210,000
801085	#	اندازه‌گيري کمّي مونواكسيدكربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون	0.28	0.06	0.22	0	18,120	60,660	94,160	112,280	154,820	128,240
801090	#	اندازه‌گيري کيفي/ نيمه کمّي منواكسيد كربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون	0.23	0.06	0.17	0	18,120	60,660	72,760	90,880	133,420	106,840
801095	#	اندازه‌گيري كيفي/ نيمه كمي استن و اجسام كتوني سرم/ پلاسما	0.15	0.04	0.11	0	12,080	40,440	47,080	59,160	87,520	69,800
801100	#	اندازه گيري کمّي اسمولا ليته پلاسما يا ساير مايعات بدن	0.35	0.09	0.26	0	27,180	90,990	111,280	138,460	202,270	162,400
801105	#	اندازه‌گيري کمّي بتا-كاروتن سرم	0.22	0.05	0.17	0	15,100	50,550	72,760	87,860	123,310	101,160
801110	#	اندازه‌گيري کمّي اسيدآسكوربيك (ويتامينC) سرم/پلاسما	0.25	0.05	0.2	0	15,100	50,550	85,600	100,700	136,150	114,000
801115	#	اندازه گيري کمّي تيامين (ويتامين B1) خون/سرم/پلاسما	1.34	0.2	1.14	0	60,400	202,200	487,920	548,320	690,120	601,520
801120	#	اندازه گيري کمّي ريبوفلاوين (ويتامين B2) گلبول قرمز/سرم/پلاسما	1.34	0.2	1.14	0	60,400	202,200	487,920	548,320	690,120	601,520
801121	#	اندازه گيري کمّي ريبوفلاوين (ويتامين B2) گلبول ادرار	1.34	0.2	1.14	0	60,400	202,200	487,920	548,320	690,120	601,520
801125	#	اندازه گيري کمّي فوليك اسيد سرم/پلاسما	1.54	0.4	1.14	0	120,800	404,400	487,920	608,720	892,320	715,120
801130	#	اندازه گيري کمّي سيانوکوبالامين (ويتامينB12) گلبول قرمز/سرم/پلاسما	1.54	0.4	1.14	0	120,800	404,400	487,920	608,720	892,320	715,120
801135	#	اندازه‌گيري کمّي رتينول (ويتامين A) سرم	0.3	0.08	0.22	0	24,160	80,880	94,160	118,320	175,040	139,600
801140	#	آزمايش حلاليت براي تشخيص کم‌خوني سلول داسي (Solubility Test) Dithionite Rapid Test	0.2	0.06	0.14	0	18,120	60,660	59,920	78,040	120,580	94,000
801145	#	اندازه گيري کمّي ترانسفرين (Transferrin) سرم/پلاسما	1.37	0.57	0.8	0	172,140	576,270	342,400	514,540	918,670	666,160
801150	#	آزمايش اشباع ترانسفرين (Transferrin Saturation ) سرم	0.5	0.13	0.37	0	39,260	131,430	158,360	197,620	289,790	232,200
801155	#	اندازه گيري رسپتورهاي ترانسفرين سرم/پلاسما	1.05	0.32	0.73	0	96,640	323,520	312,440	409,080	635,960	494,200
801160	#	تجزيه سنگ‌هاي ادراري و كيسه صفرا	0.47	0.12	0.35	0	36,240	121,320	149,800	186,040	271,120	217,960
801165	#	اندازه گيري کمّي ديگوکسين(Digoxin ) سرم/پلاسما	1.47	0.69	0.78	0	208,380	697,590	333,840	542,220	1,031,430	725,760
801170	#	اندازه گيري کمّي فريتين سرم/پلاسما	1.45	0.68	0.77	0	205,360	687,480	329,560	534,920	1,017,040	715,800
801175	#	اندازه گيري کمّي تيروزين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش)	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801176	#*	اندازه گيري کمّي تيروزين به روش HPLC ادرار	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801180	#	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش)	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801181	#*	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش HPLC ادرار	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801182	#	اندازه‌گيري کمّي تيروزين و فنيل آلانين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص)	2.95	0.75	2.2	0	226,500	758,250	941,600	1,168,100	1,699,850	1,367,600
801183	#	اندازه‌گيري کمّي تيروزين و فنيل آلانين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) ادرار (تایید تشخیص)	2.95	0.75	2.2	0	226,500	758,250	941,600	1,168,100	1,699,850	1,367,600
801185	#	اندازه‌گيري کمّي هاپتوگلوبين خون/سرم/پلاسما	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
801190	#*	اندازه گيري Arylsulfatase A,B,C ؛ هر كدام در سرم/پلاسما	2.62	0.72	1.9	0	217,440	727,920	813,200	1,030,640	1,541,120	1,222,160
801191	#*	اندازه گيري Arylsulfatase A,B,C ؛ هر كدام در ادرار	2.62	0.72	1.9	0	217,440	727,920	813,200	1,030,640	1,541,120	1,222,160
801195	#*	تجسس هموسيدرين در ادرار	0.29	0.08	0.21	0	24,160	80,880	89,880	114,040	170,760	135,320
801200	#*	اندازه‌گيري کمّي هر يك از آپوليپوپروتئين‌ها سرم/پلاسما	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
801205	#*	اندازه گيري کمّي (Lipoprotein a (Lpa سرم/پلاسما	1.17	0.32	0.85	0	96,640	323,520	363,800	460,440	687,320	545,560
801210	#*	اندازه‌گيـــري کيفي/ نيمه کمّــي فعاليت آنزيم تريپسين در مايع دوازدهــه و مدفــوع Stool Trypsin Activity	0.69	0.19	0.5	0	57,380	192,090	214,000	271,380	406,090	321,920
801220	#*	اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در خون/سرم/پلاسما	0.45	0.12	0.33	0	36,240	121,320	141,240	177,480	262,560	209,400
801221	#*	اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در ادرار یا مایعات بدن	0.45	0.12	0.33	0	36,240	121,320	141,240	177,480	262,560	209,400
801225	#*	اندازه گيري کمّي فنوباربيتال به روش HPLC در سرم/پلاسما	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801230	#*	اندازه گيري کمّي نورتريپتيلين به روش HPLC در سرم/پلاسما	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801235	#*	اندازه گيري کمّي Amphetamine يا Methamphetamineبه روش HPLC در سرم/پلاسما	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801240	#*	اندازه‌گيري کمّي ساير ويتامين‌ها به روش HPLC در نمونه هاي باليني	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
801245	#*	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي متادون در خون/سرم/پلاسما	0.4	0.11	0.29	0	33,220	111,210	124,120	157,340	235,330	186,600
801246	#*	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي متادون در ادرار	0.4	0.11	0.29	0	33,220	111,210	124,120	157,340	235,330	186,600
801250	#*	اندازه گيري کمّي تئوفيلين سرم/پلاسما	1.13	0.31	0.82	0	93,620	313,410	350,960	444,580	664,370	527,040
801255	#*	اندازه گيري کمّي Cystatin C سرم/پلاسما	2	0.55	1.45	0	166,100	556,050	620,600	786,700	1,176,650	933,000
801260	#*	آزمايش هاي غربالگري بيماري هاي متابوليک Test Metabolic Disorders Screening (by TMS Method) براي 25 بيماري	1.71	0.47	1.24	0	141,940	475,170	530,720	672,660	1,005,890	797,680
801265	#*	MDA	1.14	0.31	0.83	0	93,620	313,410	355,240	448,860	668,650	531,320
801270	#*	اندازه گيري کمّي کاتالاز (Catalase ) در خون يا ادرار	1.43	0.39	1.04	0	117,780	394,290	445,120	562,900	839,410	666,640
801280	#*	اندازه گيري کمّي گلوتاتيون ردوكتاز (GSH) در خون	1.43	0.39	1.04	0	117,780	394,290	445,120	562,900	839,410	666,640
801400	#	اندازه گيري کمّي T3 سرم/پلاسما	0.64	0.28	0.36	0	84,560	283,080	154,080	238,640	437,160	313,120
801405	#	‏ اندازه گيري کمّي T4 سرم/پلاسما	0.64	0.28	0.36	0	84,560	283,080	154,080	238,640	437,160	313,120
801410	#	اندازه گيري کمّي (T3 Uptake (T3RU سرم/پلاسما	0.64	0.28	0.36	0	84,560	283,080	154,080	238,640	437,160	313,120
801415	#	اندازه گيري کمّي (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/پلاسما	0.83	0.37	0.46	0	111,740	374,070	196,880	308,620	570,950	407,040
801420	#	اندازه‌گيري کمّي FreeT3 سرم/پلاسما	0.83	0.37	0.46	0	111,740	374,070	196,880	308,620	570,950	407,040
801425	#	اندازه گيري کمّي FreeT4 سرم/پلاسما	0.83	0.37	0.46	0	111,740	374,070	196,880	308,620	570,950	407,040
801430	#	اندازه‌گيري کمّي (Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH سرم/پلاسما /خون کامل	0.66	0.2	0.46	0	60,400	202,200	196,880	257,280	399,080	310,480
801435	#	اندازه‌گيري کمّي Thyroglobulin سرم/پلاسما	1.73	0.81	0.92	0	244,620	818,910	393,760	638,380	1,212,670	853,840
801440	#	اندازه‌گيري کمّي (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما يا ادرار	0.8	0.28	0.52	0	84,560	283,080	222,560	307,120	505,640	381,600
801445	#	اندازه‌گيري کمّي (LH) Luteinizing hormone خون	0.8	0.28	0.52	0	84,560	283,080	222,560	307,120	505,640	381,600
801446	#	اندازه‌گيري کمّي (LH) Luteinizing hormone ادرار	0.8	0.28	0.52	0	84,560	283,080	222,560	307,120	505,640	381,600
801450	#	اندازه‌گيري کمّي پرولاکتين Prolactin سرم/پلاسما	0.87	0.3	0.57	0	90,600	303,300	243,960	334,560	547,260	414,360
801455	#	اندازه‌گيري کمّي تستوسترون Testosteroneسرم/پلاسما	0.95	0.33	0.62	0	99,660	333,630	265,360	365,020	598,990	452,800
801456	#	اندازه‌گيري کمّي استراديول (E2) ادرار	1.15	0.4	0.75	0	120,800	404,400	321,000	441,800	725,400	548,200
801460	#	اندازه‌گيري کمّي تستوسترون آزاد Free Testosterone سرم/پلاسما	0.87	0.3	0.57	0	90,600	303,300	243,960	334,560	547,260	414,360
801461	#*	اندازه گیری کمّی دی هیدرو تستوسترون	1.45	0.25	1.2	0	75,500	252,750	513,600	589,100	766,350	655,600
801465	#	اندازه‌گيري کمّي دي هيدرو اپي اندروسترون سولفات DHEA-S سرم/پلاسما	0.98	0.34	0.64	0	102,680	343,740	273,920	376,600	617,660	467,040
801470	#	اندازه‌گيري کمّي دي هيدرو اپي اندروسترون DHEA سرم/پلاسما	0.98	0.34	0.64	0	102,680	343,740	273,920	376,600	617,660	467,040
801475	#	اندازه‌گيري کمّي پروژسترون Progesterone سرم/پلاسما	0.98	0.34	0.64	0	102,680	343,740	273,920	376,600	617,660	467,040
801480	#	اندازه‌گيري کمّي17-هيدروکسي پروژسترون 17-OH-Progesteron خون، سرم/پلاسما	1.15	0.4	0.75	0	120,800	404,400	321,000	441,800	725,400	548,200
801485	#	اندازه‌گيري کمّي استراديول (E2) سرم/پلاسما	1.15	0.4	0.75	0	120,800	404,400	321,000	441,800	725,400	548,200
801486	#	اندازه‌گيري کمّي استريول (E3) ادرار	1.15	0.4	0.75	0	120,800	404,400	321,000	441,800	725,400	548,200
801490	#	اندازه‌گيري کمّي استريول (E3) سرم/ پلاسما	1.15	0.4	0.75	0	120,800	404,400	321,000	441,800	725,400	548,200
801495	#	اندازه‌گيري کمّي اندروستنديون Androstenedione سرم/پلاسما	1.14	0.3	0.84	0	90,600	303,300	359,520	450,120	662,820	529,920
801500	#	اندازه‌گيري کمّي هورمون پاراتيروتيد PTH سرم /پلاسما	1.22	0.42	0.8	0	126,840	424,620	342,400	469,240	767,020	580,960
801505	#	اندازه‌گيري کمّي کلسي تونين Calcitonin سرم/پلاسما	1.21	0.37	0.84	0	111,740	374,070	359,520	471,260	733,590	569,680
801510	#	اندازه‌گيري کمّي 25-هيدروکسي ويتامين D (25-Hydroxy Vitamin D) سرم/پلاسما	1	0.1	0.9	0	30,200	101,100	385,200	415,400	486,300	442,000
801515	#	اندازه‌گيري کمّي 1و25-هيدروکسي ويتامين D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم/پلاسما	1	0.1	0.9	0	30,200	101,100	385,200	415,400	486,300	442,000
801520	#	اندازه‌گيري کمّي رنين (Renin)در پلاسما	1.18	0.41	0.77	0	123,820	414,510	329,560	453,380	744,070	562,440
801525	#	اندازه‌گيري کمّي (Angiotensin Converting Enzyme (ACE در سرم/پلاسما	1.61	0.42	1.19	0	126,840	424,620	509,320	636,160	933,940	747,880
801530	#	اندازه‌گيري کمّي Angiotensin II در پلاسما	1.44	0.25	1.19	0	75,500	252,750	509,320	584,820	762,070	651,320
801535	#	اندازه‌گيري کمّي Aldosterone در سرم/پلاسما	1.27	0.22	1.05	0	66,440	222,420	449,400	515,840	671,820	574,360
801536	#	اندازه‌گيري کمّي Aldosterone در ادرار	1.27	0.22	1.05	0	66,440	222,420	449,400	515,840	671,820	574,360
801540	#	اندازه‌گيري کمّي اريتروپوئتين (EPO ) در سرم/پلاسما	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801545	#	اندازه‌گيري کمّي Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) در پلاسما	1.08	0.33	0.75	0	99,660	333,630	321,000	420,660	654,630	508,440
801550	#	اندازه‌گيري کمّي Cortisol در سرم/پلاسما	0.92	0.35	0.57	0	105,700	353,850	243,960	349,660	597,810	442,760
801551	#	اندازه‌گيري کمّي Cortisol در ادرار	0.92	0.35	0.57	0	105,700	353,850	243,960	349,660	597,810	442,760
801555	#	اندازه‌گيري کمّي هورمون رشد انساني (HGH) Human Growth Hormone در سرم/پلاسما سطح پایه	1	0.38	0.62	0	114,760	384,180	265,360	380,120	649,540	481,200
801560	#	اندازه‌گيري کمّي HGH در سرم/پلاسما، بعد از تحريك یا مهار (L-Dopa ، ورزش یا سایر محرک ها)، به ازای هر بار،	0.9	0.2	0.7	0	60,400	202,200	299,600	360,000	501,800	413,200
801565	#	اندازه‌گيري کمّي Insulin در سرم	0.98	0.34	0.64	0	102,680	343,740	273,920	376,600	617,660	467,040
801570	#	اندازه‌گيري کمّي C-Peptide در سرم	1.05	0.32	0.73	0	96,640	323,520	312,440	409,080	635,960	494,200
801575	#	اندازه‌گيري کمّي Glucagon در سرم/پلاسما	0.99	0.26	0.73	0	78,520	262,860	312,440	390,960	575,300	460,120
801580	#	اندازه‌گيري کمّي Gastrin در سرم	1.18	0.45	0.73	0	135,900	454,950	312,440	448,340	767,390	568,040
801585	#	اندازه‌گيري کمّي Gastrin در سرم بعد از تحريك سكرتين	1.18	0.45	0.73	0	135,900	454,950	312,440	448,340	767,390	568,040
801590	#	اندازه‌گيري کمّي Beta HCG در سرم/پلاسما	0.98	0.34	0.64	0	102,680	343,740	273,920	376,600	617,660	467,040
801595	#	اندازه‌گيري کمّي Beta-HCG در سرم/پلاسما با تيتراژ حداقل با سه رقت	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801600	#	اندازه‌گيري کمّي وازوپرسين يا ADH در سرم/پلاسما	1.16	0.24	0.92	0	72,480	242,640	393,760	466,240	636,400	530,080
801605	#	اندازه‌گيري کمّي ميكروآلبومين در ادرار به روش الايزا یا ایمونوتوربیدیمتری	1.55	0.35	1.2	0	105,700	353,850	513,600	619,300	867,450	712,400
801610	#*	اندازه‌گيري کمّي هورمون هاي ديگري كه به روشهاي RIA و الايزا اندازه‌گيري مي‌شوند	1.33	0.23	1.1	0	69,460	232,530	470,800	540,260	703,330	601,440
801615	#*	اندازه‌گيري کمّي IGF-1 Insulin Like Growth Factor 1))	1.43	0.39	1.04	0	117,780	394,290	445,120	562,900	839,410	666,640
801620	#*	اندازه‌گيري کمّي Free Beta-HCG در سرم/پلاسما	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801625	#*	آنتي بادي ها يا هورمون هايي که به روش کمي لومينسانس، الکتروکمي لومينسانس و ELFA اندازه گيري مي‌شوند	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801800	#*	تومورمارکرهايي که به روش کمي لومينسانس، الکتروکمي لومينسانس و ELFA اندازه‌گيري مي‌شوند	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801805	#	اندازه‌گيري کمّي (CEA(Carcinoembryonic Antigen در سرم/ پلاسما	1.56	0.76	0.8	0	229,520	768,360	342,400	571,920	1,110,760	774,080
801806	#	اندازه‌گيري کمّي (CEA(Carcinoembryonic Antigen در مایعات بدن	1.56	0.76	0.8	0	229,520	768,360	342,400	571,920	1,110,760	774,080
801810	#	اندازه‌گيري کمّي آلفا فتوپروتئين در سرم/ پلاسما	1.25	0.54	0.71	0	163,080	545,940	303,880	466,960	849,820	610,600
801815	#	اندازه‌گيري کمّي آلفا فتوپروتئين در مايع آمنيون	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801820	#	اندازه‌گيري کمّي PSA در سرم/ پلاسما	1.75	0.76	0.99	0	229,520	768,360	423,720	653,240	1,192,080	855,400
801825	#	اندازه‌گيري کمّي Free PSAدر سرم/ پلاسما	1.42	0.53	0.89	0	160,060	535,830	380,920	540,980	916,750	681,960
801830	#	اندازه‌گيري کمّي(SHBG) Hormon Binding Globolin Sex در سرم/ پلاسما	1.22	0.33	0.89	0	99,660	333,630	380,920	480,580	714,550	568,360
801835	#	اندازه‌گيري کمّي CA 19-9 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801840	#	اندازه‌گيري کمّي CA 15-3 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801845	#	اندازه‌گيري کمّي CA 125 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801850	#*	تومورماركرهاي درج نشده ديگر	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801855	#*	اندازه‌گيري کمّي Cyfra 21-1 در سرم	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
801856	#*	آنتی بادی Anti NSE(Neuron-Specific Enolase)	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
801857	#*	آزمایش Chromogranin A به روش الایزا	2.3	0.2	2.1	0	60,400	202,200	898,800	959,200	1,101,000	1,012,400
802000	#	آزمايش CBC (هموگلوبين، هماتوكريت، شمارش گلبول قرمز و سفيد و پلاكت، انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد	0.34	0.15	0.19	0	45,300	151,650	81,320	126,620	232,970	166,520
802005	#	آزمايش شمارش گلبولهاي سفيد به تنهايي	0.19	0.08	0.11	0	24,160	80,880	47,080	71,240	127,960	92,520
802010	#	اندازه‌گيري هموگلوبين	0.08	0.03	0.05	0	9,060	30,330	21,400	30,460	51,730	38,440
802015	#	اندازه‌گيري هماتوكريت	0.08	0.03	0.05	0	9,060	30,330	21,400	30,460	51,730	38,440
802020	#	شمارش رتيكولوسيت‌ها	0.2	0.07	0.13	0	21,140	70,770	55,640	76,780	126,410	95,400
802025	#	شمارش پلاكت‌ها	0.12	0.03	0.09	0	9,060	30,330	38,520	47,580	68,850	55,560
802030	#	اندازه گيري سديمانتاسيون گلبولهاي قرمز	0.11	0.04	0.07	0	12,080	40,440	29,960	42,040	70,400	52,680
802035	#	آزمايش تجسس سلول LE	0.34	0.14	0.2	0	42,280	141,540	85,600	127,880	227,140	165,120
802045	#	آزمايش شمارش افتراقي ائوزينوفيل در ترشحات بيني و ساير مايعات بدن	0.16	0.03	0.13	0	9,060	30,330	55,640	64,700	85,970	72,680
802050	#	آزمايش شمارش مطلق ائوزينوفيل در ادرار	0.16	0.03	0.13	0	9,060	30,330	55,640	64,700	85,970	72,680
802055	#	آزمايش شكنندگي گلبول‌هاي قرمز (Osmotic Fragility Test)	0.17	0.05	0.12	0	15,100	50,550	51,360	66,460	101,910	79,760
802060	#	آزمايش داسي شدن گلبول قرمز بوسيله متابيسولفيت سديم (Sickle cell Prep)	0.21	0.07	0.14	0	21,140	70,770	59,920	81,060	130,690	99,680
802065	#	اندازه‌گيري کمّي هموگلوبين پلاسما	0.17	0.03	0.14	0	9,060	30,330	59,920	68,980	90,250	76,960
802070	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي گسترش خون از نظر انگل‌هايي نظيرمالاريا، بورليا، تريپانوزوم و ساير موارد مشابه	0.2	0.07	0.13	0	21,140	70,770	55,640	76,780	126,410	95,400
802075	#	آزمايش تجسس اجسام هاينز در خون محيطي	0.09	0.02	0.07	0	6,040	20,220	29,960	36,000	50,180	41,320
802080	#	اندازه‌گيري کمّي Red Cell Mass	0.81	0.17	0.64	0	51,340	171,870	273,920	325,260	445,790	370,480
802085	#	اندازه‌گيري کمّي Total Blood Volume	0.81	0.17	0.64	0	51,340	171,870	273,920	325,260	445,790	370,480
802090	#	اندازه‌گيري کمّي Total Plasma Volume	0.81	0.17	0.64	0	51,340	171,870	273,920	325,260	445,790	370,480
802095	#*	سایر آزمایش های خون شناسی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند	0.2	0.07	0.13	0	21,140	70,770	55,640	76,780	126,410	95,400
802200	#	اندازه‌گيري کمّي زمان سيلان خون (BT)	0.11	0.04	0.07	0	12,080	40,440	29,960	42,040	70,400	52,680
802205	#	اندازه‌گيري کمّي زمان سيلان خون با روش IVY	0.16	0.05	0.11	0	15,100	50,550	47,080	62,180	97,630	75,480
802210	#	اندازه‌گيري کمّي زمان انعقاد خون (CT)	0.15	0.05	0.1	0	15,100	50,550	42,800	57,900	93,350	71,200
802215	#	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	0.36	0.12	0.24	0	36,240	121,320	102,720	138,960	224,040	170,880
802220	#	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي (PTT يا aPTT)	0.35	0.11	0.24	0	33,220	111,210	102,720	135,940	213,930	165,200
802221	#*	بررسی مسیر داخلی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری	7.8	0.1	7.7	0	30,200	101,100	3,295,600	3,325,800	3,396,700	3,352,400
802222	#*	بررسی مسیر خارجی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری	8.1	0.1	8	0	30,200	101,100	3,424,000	3,454,200	3,525,100	3,480,800
802223	#*	بررسی اثر فیبرینوژن بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری	9.8	0.1	9.7	0	30,200	101,100	4,151,600	4,181,800	4,252,700	4,208,400
802224	#*	بررسی اثر هپارین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری	9.8	0.1	9.7	0	30,200	101,100	4,151,600	4,181,800	4,252,700	4,208,400
802225	#	اندازه‌گيري کمّي فيبرينوژن	0.42	0.13	0.29	0	39,260	131,430	124,120	163,380	255,550	197,960
802226	#*	بررسی اثر آپروتینین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری	9.8	0.1	9.7	0	30,200	101,100	4,151,600	4,181,800	4,252,700	4,208,400
802230	#	آزمايش حل شدن فيبرين	0.11	0.02	0.09	0	6,040	20,220	38,520	44,560	58,740	49,880
802235	#	آزمايش مصرف پروترومبين	0.2	0.04	0.16	0	12,080	40,440	68,480	80,560	108,920	91,200
802240	#	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبين (TT)	0.32	0.07	0.25	0	21,140	70,770	107,000	128,140	177,770	146,760
802245	#	اندازه‌گيري کمّي زمان رپتيلاز	0.2	0.04	0.16	0	12,080	40,440	68,480	80,560	108,920	91,200
802246	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی II	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802247	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی V	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802248	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی VII	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802249	#	اندازه‌گيري کمّي میزان فاکتور انعقادی VIII	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802250	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي IX	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802251	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي X	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802252	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي XI	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802253	#	اندازه‌گيري کمّي ميزان فاكتور انعقادي XII	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802255	#	اندازه‌گيري کمّي مواد حاصل از تخريب فيبرين (FDP) (کد 802330 همزمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	1.05	0.25	0.8	0	75,500	252,750	342,400	417,900	595,150	484,400
802260	#	آزمايش ليز شدن يوگلوبولين (ELT)	0.38	0.08	0.3	0	24,160	80,880	128,400	152,560	209,280	173,840
802265	#	اندازه‌گيري کمّي فاكتور فون ويلبراند	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802270	#	اندازه‌گيري کمّي فاكتور XIII	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802275	#	اندازه‌گيري کمّي فاكتورIII پلاكتي	2.4	0.5	1.9	0	151,000	505,500	813,200	964,200	1,318,700	1,097,200
802280	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين C	4.5	1.5	3	0	453,000	1,516,500	1,284,000	1,737,000	2,800,500	2,136,000
802285	#	اندازه‌گيري کمّي پروتئين S	4.5	1.5	3	0	453,000	1,516,500	1,284,000	1,737,000	2,800,500	2,136,000
802290	#	اندازه‌گيري کمّي آنتي ترومبينIII يا ساير مهاركننده‌هاي فاكتور انعقادي و ضد انعقادي و فون‌ويلبراند فاكتور	2.46	0.75	1.71	0	226,500	758,250	731,880	958,380	1,490,130	1,157,880
802295	#	آزمايش تجمع پلاكت‌ها به ازاي هر معرف (Platelet aggregation)	3.7	0.3	3.4	0	90,600	303,300	1,455,200	1,545,800	1,758,500	1,625,600
802300	#	آزمايش چسبندگي پلاكت (Platelet adhesion)	0.25	0.05	0.2	0	15,100	50,550	85,600	100,700	136,150	114,000
802305	#	آزمايش ركلسيفيكاسيون پلاسما (PRT)	0.14	0.02	0.12	0	6,040	20,220	51,360	57,400	71,580	62,720
802315	#	آزمايش جمع شدن لخته (Clot Retraction)	0.09	0.02	0.07	0	6,040	20,220	29,960	36,000	50,180	41,320
802320	#	آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پلاكتي به روش فلوسايتومتري	2.81	0.73	2.08	0	220,460	738,030	890,240	1,110,700	1,628,270	1,304,880
802325	#	آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پلاكتي به روشIF	0.84	0.22	0.62	0	66,440	222,420	265,360	331,800	487,780	390,320
802330	#	اندازه‌گيري کمّي D-Dimer	2.05	0.31	1.74	0	93,620	313,410	744,720	838,340	1,058,130	920,800
802335	#	اندازه‌گيري (PVO-ELT) Post Venous Occlusion Euglobulin Lysis Time	0.61	0.16	0.45	0	48,320	161,760	192,600	240,920	354,360	283,480
802340	#	اندازه‌گيري کمّي (Plasminogen Activator Inhibitor)	0.32	0.07	0.25	0	21,140	70,770	107,000	128,140	177,770	146,760
802345	#	اندازه‌گيري TPA (Tissue Plasminogen Activator)	1.46	0.22	1.24	0	66,440	222,420	530,720	597,160	753,140	655,680
802350	#	آزمايش APC-R (Activated Protein C Resistance)	1.15	0.3	0.85	0	90,600	303,300	363,800	454,400	667,100	534,200
802355	#*	آزمايش Functional Clotting Protein	1.65	0.45	1.2	0	135,900	454,950	513,600	649,500	968,550	769,200
802360	#*	اندازه‌گيري کمّي Plasmin Inhibitor	1.05	0.29	0.76	0	87,580	293,190	325,280	412,860	618,470	490,000
802365	#*	اندازه‌گيري کمّي Heparin	1.83	0.5	1.33	0	151,000	505,500	569,240	720,240	1,074,740	853,240
802370	#*	اندازه‌گيري کمّي فاكتورهاي انعقادي II,X,VII (هپاتوكمپلكس)	1.83	0.5	1.33	0	151,000	505,500	569,240	720,240	1,074,740	853,240
802375	#*	سایر آزمایش‌های مربوط به انعقاد که در فهرست خدمات مشخص نشده اند	0.35	0.11	0.24	0	33,220	111,210	102,720	135,940	213,930	165,200
802500	#	آزمايش تعيين گروه خون ABO,Rh,Du	0.4	0.17	0.23	0	51,340	171,870	98,440	149,780	270,310	195,000
802505	#	آزمايش تعيين ژنوتيپ Rh (E ,e,C,c)؛ هر کدام	0.15	0.03	0.12	0	9,060	30,330	51,360	60,420	81,690	68,400
802510	#*	آزمايش پانل سل (تشخيص آنتي‌بادي‌هاي غير طبيعي در سرم)	2	0.2	1.8	0	60,400	202,200	770,400	830,800	972,600	884,000
802515	#	آزمايش كراس ماچ استاندارد	0.58	0.2	0.38	0	60,400	202,200	162,640	223,040	364,840	276,240
802520	#	آزمايش كراسماچ به روش فلوسايتومتري	2.04	0.43	1.61	0	129,860	434,730	689,080	818,940	1,123,810	933,320
802525	#	آزمايش كومبس مستقيم	0.18	0.06	0.12	0	18,120	60,660	51,360	69,480	112,020	85,440
802530	#	آزمايش کومبس غيرمستقيم	0.37	0.14	0.23	0	42,280	141,540	98,440	140,720	239,980	177,960
802535	#	آزمايش غربالگري آنتي‌بادي (Antibody Screening )	0.85	0.1	0.75	0	30,200	101,100	321,000	351,200	422,100	377,800
802540	#	آزمايش تعيين آنتي‌ژن‌هاي ساير گروه‌هاي خوني ديگر (مانند kell)	0.27	0.07	0.2	0	21,140	70,770	85,600	106,740	156,370	125,360
802545	#*	آزمايش رد ابوت (Paternity Test)	7.68	1.61	6.07	0	486,220	1,627,710	2,597,960	3,084,180	4,225,670	3,512,440
802550	#	FFP شامل آماده سازي (گرم کردن) هر واحد	0.12	0.03	0.09	0	9,060	30,330	38,520	47,580	68,850	55,560
802555	#	پلاسما فرزيس درماني براي هر 500 سي سي	4.17	0.87	3.3	0	262,740	879,570	1,412,400	1,675,140	2,291,970	1,906,560
802560	#	آزمايش کراس مچ WBC جهت پيوند	1.32	0.34	0.98	0	102,680	343,740	419,440	522,120	763,180	612,560
802565	#	آزمايش Reactive Ab Panel جهت پيوند	2.23	0.58	1.65	0	175,160	586,380	706,200	881,360	1,292,580	1,035,640
802570	#	آزمايش HLA A,B, C Typing تنها يك آنتي ژن(مانند B5 يا B27 )	2.31	0.6	1.71	0	181,200	606,600	731,880	913,080	1,338,480	1,072,680
802575	#	آزمايشA,B,C HLA Typing چند آنتي ژن	3.53	0.74	2.79	0	223,480	748,140	1,194,120	1,417,600	1,942,260	1,614,440
802580	#	آزمايش HLA Typing كلاس I	5.14	0.9	4.24	0	271,800	909,900	1,814,720	2,086,520	2,724,620	2,325,920
802585	#	آزمايش HLA Typing كلاس II	7.48	1.12	6.36	0	338,240	1,132,320	2,722,080	3,060,320	3,854,400	3,358,240
802590	#	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري	3.5	1	2.5	0	302,000	1,011,000	1,070,000	1,372,000	2,081,000	1,638,000
802591	#	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سيتوپلاسميک به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري	7	1	6	0	302,000	1,011,000	2,568,000	2,870,000	3,579,000	3,136,000
802595	#	آزمايش DQ/DR HLA Typing تنها يك آنتي ژن	3.59	0.75	2.84	0	226,500	758,250	1,215,520	1,442,020	1,973,770	1,641,520
802600	#	آزمايش DQ/DR Typing HLA چند آنتي ژن	4.9	1.03	3.87	0	311,060	1,041,330	1,656,360	1,967,420	2,697,690	2,241,400
802615	#	تهيه و تزريق لنفوسيت براي درمان سقط هاي عادي	23.74	4.97	18.77	0	1,500,940	5,024,670	8,033,560	9,534,500	13,058,230	10,856,520
802620	#	آزمايش تعيين سكرتور، غيرسكرتور و نيمه سكرتور با نمونه بزاق	1.57	0.33	1.24	0	99,660	333,630	530,720	630,380	864,350	718,160
802625	#	آزمايش تيتراژ ImmuneAnti-A,ImmuneAnti-B,ImmuneAnti-A+B هر كدام	0.46	0.11	0.35	0	33,220	111,210	149,800	183,020	261,010	212,280
802630	#	آزمايش بررسي اتوايمون آنتي بادي در سرم بيماران	0.47	0.1	0.37	0	30,200	101,100	158,360	188,560	259,460	215,160
802640	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي CIC در سرم/پلاسما (Circulating Immune Complex)	0.46	0.12	0.34	0	36,240	121,320	145,520	181,760	266,840	213,680
802645	#	آزمايش بررسي اتوهموليز	0.24	0.04	0.2	0	12,080	40,440	85,600	97,680	126,040	108,320
802650	#*	شستشوي خون هر واحد	1.97	0.54	1.43	0	163,080	545,940	612,040	775,120	1,157,980	918,760
802652	#	گلبول قرمز متراكم	3.5	1	2.5	0	302,000	1,011,000	1,070,000	1,372,000	2,081,000	1,638,000
802654	#	پلاكت رندم	2.5	1	1.5	0	302,000	1,011,000	642,000	944,000	1,653,000	1,210,000
802656	#	پلاسما FFP	2.2	0.7	1.5	0	211,400	707,700	642,000	853,400	1,349,700	1,039,600
802658	#	كرايوي خون	2.2	0.7	1.5	0	211,400	707,700	642,000	853,400	1,349,700	1,039,600
802660	#	گلبول قرمز با حذف لكوسيت	6	2	4	0	604,000	2,022,000	1,712,000	2,316,000	3,734,000	2,848,000
802662	#	پولد پلاكت با حذف لكوسيت	13	4	9	0	1,208,000	4,044,000	3,852,000	5,060,000	7,896,000	6,124,000
802664	#	اشعه دادن فرآورده هاي خوني	2	0.5	1.5	0	151,000	505,500	642,000	793,000	1,147,500	926,000
802666	#	پلاسما فرزيس درماني	8	2	6	0	604,000	2,022,000	2,568,000	3,172,000	4,590,000	3,704,000
802668	#	پلاکت فرزيس	8	2	6	0	604,000	2,022,000	2,568,000	3,172,000	4,590,000	3,704,000
802670	#	لوكوفرزيس درماني	8	2	6	0	604,000	2,022,000	2,568,000	3,172,000	4,590,000	3,704,000
802674	#	فرآورده CMV-Negative	8	2	6	0	604,000	2,022,000	2,568,000	3,172,000	4,590,000	3,704,000
802676	#	گلبول قرمز شسته شده	5	2	3	0	604,000	2,022,000	1,284,000	1,888,000	3,306,000	2,420,000
802678	#	اريتروفرزيس	8	2	6	0	604,000	2,022,000	2,568,000	3,172,000	4,590,000	3,704,000
802679	#*	سایر آزمایش های مربوط به بانک خون که در فهرست خدمات مشخص نشده اند	0.24	0.04	0.2	0	12,080	40,440	85,600	97,680	126,040	108,320
802700	#	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ	101	1	100	0	302,000	1,011,000	42,800,000	43,102,000	43,811,000	43,368,000
802705	#	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک	106	1	105	0	302,000	1,011,000	44,940,000	45,242,000	45,951,000	45,508,000
802710	#	گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک	124	1	123	0	302,000	1,011,000	52,644,000	52,946,000	53,655,000	53,212,000
802800	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي CRP در سرم/ پلاسما	0.19	0.07	0.12	0	21,140	70,770	51,360	72,500	122,130	91,120
802805	#	اندازه‌گيري کمّي CRP در سرم/ پلاسما	0.86	0.33	0.53	0	99,660	333,630	226,840	326,500	560,470	414,280
802810	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي RFدر سرم/ پلاسما	0.19	0.07	0.12	0	21,140	70,770	51,360	72,500	122,130	91,120
802815	#	اندازه‌گيري کمّي RF در سرم/ پلاسما	0.61	0.2	0.41	0	60,400	202,200	175,480	235,880	377,680	289,080
802816	#*	آزمایش تعیین RF-IgG	0.7	0.2	0.5	0	60,400	202,200	214,000	274,400	416,200	327,600
802817	#*	آزمایش تعیین RF-IgM	0.7	0.2	0.5	0	60,400	202,200	214,000	274,400	416,200	327,600
802818	#*	آزمایش تعیین RF-IgA	0.7	0.2	0.5	0	60,400	202,200	214,000	274,400	416,200	327,600
802820	#	آزمايش کيفي/نيمه کمّي منو تست در سرم/ پلاسما	0.16	0.05	0.11	0	15,100	50,550	47,080	62,180	97,630	75,480
802825	#	اندازه گيري کيفي/نيمه کمّي VDRL يا RPR براي غربالگري سيفليس	0.24	0.1	0.14	0	30,200	101,100	59,920	90,120	161,020	116,720
802830	#	آزمايش تيتراسيون رايت	0.34	0.14	0.2	0	42,280	141,540	85,600	127,880	227,140	165,120
802835	#	آزمايش تيتراسيون كومبس رايت	0.51	0.21	0.3	0	63,420	212,310	128,400	191,820	340,710	247,680
802836	#	آنتی بادی بروسلا به روش Immunocapture	0.6	0.2	0.4	0	60,400	202,200	171,200	231,600	373,400	284,800
802840	#	آزمايش تيتراسيون 2ME	0.34	0.12	0.22	0	36,240	121,320	94,160	130,400	215,480	162,320
802845	#	آزمايش تيتراسيون ويدال	0.56	0.19	0.37	0	57,380	192,090	158,360	215,740	350,450	266,280
802850	#	آزمايش تيتراسيون ASO	0.36	0.14	0.22	0	42,280	141,540	94,160	136,440	235,700	173,680
802855	#	آزمايش آنتي‌بادي هتروفيل(آزمايش پل بونل)	0.42	0.11	0.31	0	33,220	111,210	132,680	165,900	243,890	195,160
802860	#	آزمايش پوستي توبركولوز با استفاده از PPD	0.14	0.05	0.09	0	15,100	50,550	38,520	53,620	89,070	66,920
802865	#	آزمايش پوستي كازوني	0.12	0.03	0.09	0	9,060	30,330	38,520	47,580	68,850	55,560
802870	#	آزمايش تشخيص حاملگي (Pregnancy Test) از طريق ادرار	0.25	0.1	0.15	0	30,200	101,100	64,200	94,400	165,300	121,000
802880	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي ANA (Antibody Anti Nuclear) به روش ايمونوفلورسانس	1.45	0.45	1	0	135,900	454,950	428,000	563,900	882,950	683,600
802881	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي ANA به روش آلایزا	1.45	0.45	1	0	135,900	454,950	428,000	563,900	882,950	683,600
802885	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي آنتي ليستريا به روش ايمونوفلورسانس	1.45	0.45	1	0	135,900	454,950	428,000	563,900	882,950	683,600
802890	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي آنتي مايكوپلاسما به روش ايمونوفلورسانس	1.45	0.45	1	0	135,900	454,950	428,000	563,900	882,950	683,600
802895	#	اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي (ANCA) Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody	1.02	0.35	0.67	0	105,700	353,850	286,760	392,460	640,610	485,560
802900	#	آزمايش اندازه گيري کيفي یا نيمه کمّي (NBT) Nitro Blue Tetrazolium	1.07	0.37	0.7	0	111,740	374,070	299,600	411,340	673,670	509,760
802905	#	آزمايش Killing	3.02	0.53	2.49	0	160,060	535,830	1,065,720	1,225,780	1,601,550	1,366,760
802910	#	آزمايش Chemotaxia	3.02	0.53	2.49	0	160,060	535,830	1,065,720	1,225,780	1,601,550	1,366,760
802915	#	آزمايش Opsonin	1.22	0.32	0.9	0	96,640	323,520	385,200	481,840	708,720	566,960
802920	#	آزمايش فاگوسيتوز	1.03	0.27	0.76	0	81,540	272,970	325,280	406,820	598,250	478,640
802925	#	اندازه‌گيري کمّي بتا-2- ميكروگلوبولين (Beta-2-Microglobulin) سرم يا ادرار	1.88	0.49	1.39	0	147,980	495,390	594,920	742,900	1,090,310	873,240
802930	#	آزمايش هموليز سوکروز (Sucrose Hemolysis Test)	0.34	0.09	0.25	0	27,180	90,990	107,000	134,180	197,990	158,120
802935	#	آزمايش Ham (Ham’s Test)	0.31	0.06	0.25	0	18,120	60,660	107,000	125,120	167,660	141,080
802940	#	آزمايش تيتراسيون آگلوتينين‌هاي سرد در سرم	0.43	0.11	0.32	0	33,220	111,210	136,960	170,180	248,170	199,440
802945	#	آزمايش همولايزين سرد (Cold Hemolysin) سرم	0.43	0.11	0.32	0	33,220	111,210	136,960	170,180	248,170	199,440
802950	#	آزمايش تجسس Alpha Heavy Chain	1.04	0.27	0.77	0	81,540	272,970	329,560	411,100	602,530	482,920
802955	#	اندازه‌گيري کيفي/نيمه کمّي DNA –Anti	0.95	0.25	0.7	0	75,500	252,750	299,600	375,100	552,350	441,600
802975	#	آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell به روش فلوسايتومتري	4.18	1.09	3.09	0	329,180	1,101,990	1,322,520	1,651,700	2,424,510	1,941,640
802980	#	آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell با ساير روش‌ها	2.73	0.71	2.02	0	214,420	717,810	864,560	1,078,980	1,582,370	1,267,840
802985	#	آزمايش ترانسفورماسيون لنفوسيتي(LTT )	3.6	0.63	2.97	0	190,260	636,930	1,271,160	1,461,420	1,908,090	1,629,000
802990	#	آزمايش فنوتيپ T4 و T8	4.68	1.22	3.46	0	368,440	1,233,420	1,480,880	1,849,320	2,714,300	2,173,840
802995	#	آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell و T4 كامل	7.37	1.54	5.83	0	465,080	1,556,940	2,495,240	2,960,320	4,052,180	3,369,960
803000	#	آزمايش تعيين آنتي بادي روبلا (IgG)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803005	#	آزمايش تعيين آنتي بادي روبلا (IgM)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803010	#	آزمايش تعيين آنتي بادي CMV (IgG)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803015	#	آزمايش تعيين آنتي بادي CMV (IgM)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803020	#	آزمايش تعيين آنتي بادي HSV (IgG)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803025	#	آزمايش تعيين آنتي بادي HSV (IgM)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803030	#	آزمايش کيفي (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgG)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803035	#	آزمايش کيفي (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgM)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803040	#	آزمايش تعيين آنتي بادي Toxoplasma (IgG)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803045	#	آزمايش تعيين آنتي بادي Toxoplasma (IgM)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803050	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgG)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803055	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgA)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803060	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgM)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803065	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايكو پلاسما (IgG)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803070	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايكو پلاسما (IgM)	1.24	0.32	0.92	0	96,640	323,520	393,760	490,400	717,280	575,520
803075	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgG)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803080	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgA)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803085	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgM)	1.32	0.4	0.92	0	120,800	404,400	393,760	514,560	798,160	620,960
803090	#	آزمايش تشخيص هليكوباكتر به روش ايمنوبلاتينگ	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803095	#	آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيولا (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803096	#	آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيولا (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803100	#	آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803101	#	آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803105	#	آزمايش تعيين آنتي بادي VZV(IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803106	#	آزمايش تعيين آنتي بادي VZV(IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803110	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Mumps (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803111	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Mumps (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803115	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Measles (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803116	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي Measles (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803120	#	آزمايش تعيين آنتي بادي EBV (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803121	#	آزمايش تعيين آنتي بادي EBV (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803130	#	آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (IgG)	1.15	0.3	0.85	0	90,600	303,300	363,800	454,400	667,100	534,200
803131	#	آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (IgM)	1.15	0.3	0.85	0	90,600	303,300	363,800	454,400	667,100	534,200
803135	#	آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (IgG)	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
803136	#	آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (IgM)	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
803140	#	آزمايش تعيين آنتي ميتوكندريال آنتي‌بادي (AMA)	0.76	0.2	0.56	0	60,400	202,200	239,680	300,080	441,880	353,280
803145	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد ماهيچه‌هاي صاف (ASM)	1.2	0.2	1	0	60,400	202,200	428,000	488,400	630,200	541,600
803150	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد اسپرم	1.33	0.33	1	0	99,660	333,630	428,000	527,660	761,630	615,440
803155	#	آزمايش تعيين آنتي‌بادي تيروگلوبولين	1.37	0.45	0.92	0	135,900	454,950	393,760	529,660	848,710	649,360
803160	#	آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کالاآزار) (IgG)	1.08	0.23	0.85	0	69,460	232,530	363,800	433,260	596,330	494,440
803161	#	آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کالاآزار) (IgM)	1.08	0.23	0.85	0	69,460	232,530	363,800	433,260	596,330	494,440
803162	#	آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم برای تشخیص لیشمانیوز احشایی(کالاآزار)	0.85	0.35	0.5	0	105,700	353,850	214,000	319,700	567,850	412,800
803165	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (Amoebiasis) (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803166	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (Amoebiasis) (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803170	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (IgG)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803172	#	آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (IgM)	1.11	0.19	0.92	0	57,380	192,090	393,760	451,140	585,850	501,680
803175	#	آزمايش تعيين زنجيره‌هاي سبك كاپا و لامبدا	2	0.2	1.8	0	60,400	202,200	770,400	830,800	972,600	884,000
803180	#	آزمايش لوپوس آنتي كوآگولانت	1.03	0.18	0.85	0	54,360	181,980	363,800	418,160	545,780	466,040
803185	#	آزمايش آنتی ژن P24 و آنتی بادی HIV	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803186	#	آزمايش آنتی بادی HIV	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803190	#	آزمایش آنتي ژن HIV- P24	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803195	#	آزمایش آنتي بادي IgM) Anti-HBc)	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803200	#	آزمایش آنتي بادي Anti-HAV Total	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803205	#	آزمايش HBsAg	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803210	#	آزمايش HBeAg	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803215	#	آزمايش آنتي بادي Anti-Hbe	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803220	#	آزمايش سنجش آنتي بادي Anti-HBs	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803225	#	آزمايش آنتي بادي Total Anti-HBc	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803235	#	تست تاييدي HIV يا HCV به روش تأییدی استاندارد	2.46	0.43	2.03	0	129,860	434,730	868,840	998,700	1,303,570	1,113,080
803240	#	آزمایش HTLV-I	1.61	0.28	1.33	0	84,560	283,080	569,240	653,800	852,320	728,280
803245	#	آزمایش HTLV-II	1.61	0.28	1.33	0	84,560	283,080	569,240	653,800	852,320	728,280
803250	#	آنتي باديAnti-HEV	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803251	#	آنتي باديAnti- HDV	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803255	#	آنتي بادي Anti-HCV	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803260	#	آزمايش سنجش IgE	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803265	#	آزمايش 50 CH	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
803270	#	آزمايش 50 CH به روش هموليزين (RBC حساس‌شده گوسفند)	0.88	0.23	0.65	0	69,460	232,530	278,200	347,660	510,730	408,840
803275	#	آزمايش سنجش IgD به روش RID‌	1.03	0.27	0.76	0	81,540	272,970	325,280	406,820	598,250	478,640
803276	#	آزمايش سنجشIgG به روش RID‌	1.03	0.27	0.76	0	81,540	272,970	325,280	406,820	598,250	478,640
803277	#	آزمايش سنجش IgA به روش RID‌	1.03	0.27	0.76	0	81,540	272,970	325,280	406,820	598,250	478,640
803278	#	آزمايش سنجش IgM به روش RID‌	1.03	0.27	0.76	0	81,540	272,970	325,280	406,820	598,250	478,640
803280	#	آزمايش سنجش IgD به روش الایزا‌	1.76	0.46	1.3	0	138,920	465,060	556,400	695,320	1,021,460	817,680
803281	#	آزمايش سنجشIgG به روش الایزا‌؛ هر کدام	1.76	0.46	1.3	0	138,920	465,060	556,400	695,320	1,021,460	817,680
803282	#	آزمايش سنجشIgA به روش الایزا‌	1.76	0.46	1.3	0	138,920	465,060	556,400	695,320	1,021,460	817,680
803283	#	آزمايش سنجش IgM به روش الایزا‌	1.76	0.46	1.3	0	138,920	465,060	556,400	695,320	1,021,460	817,680
803284	#	اندازه‌گيري کمّي C3– ترانسفرين به روش RID و EIA	1.3	0.45	0.85	0	135,900	454,950	363,800	499,700	818,750	619,400
803285	#	اندازه‌گيري کمّي C4– ترانسفرين به روش RID و EIA	1.3	0.45	0.85	0	135,900	454,950	363,800	499,700	818,750	619,400
803286	#	اندازه‌گيري کمّي C6– ترانسفرين به روش RID و EIA	1.3	0.45	0.85	0	135,900	454,950	363,800	499,700	818,750	619,400
803287	#	اندازه‌گيري کمّي C7– ترانسفرين به روش RID و EIA	1.3	0.45	0.85	0	135,900	454,950	363,800	499,700	818,750	619,400
803288	#	اندازه‌گيري کمّي C8– ترانسفرين به روش RID و EIA	1.3	0.45	0.85	0	135,900	454,950	363,800	499,700	818,750	619,400
803289	#	اندازه‌گيري کمّي C9– ترانسفرين به روش RID و EIA	1.3	0.45	0.85	0	135,900	454,950	363,800	499,700	818,750	619,400
803290	#	اندازه‌گيري کمّي Clq	1.08	0.23	0.85	0	69,460	232,530	363,800	433,260	596,330	494,440
803295	#	اندازه گيري کمّي آلفا-1-آنتي تريپسين	0.99	0.26	0.73	0	78,520	262,860	312,440	390,960	575,300	460,120
803300	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG1	1.8	0.47	1.33	0	141,940	475,170	569,240	711,180	1,044,410	836,200
803301	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG2	1.8	0.47	1.33	0	141,940	475,170	569,240	711,180	1,044,410	836,200
803302	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG3	1.8	0.47	1.33	0	141,940	475,170	569,240	711,180	1,044,410	836,200
803303	#	اندازه‌گيري کمّي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG4	1.8	0.47	1.33	0	141,940	475,170	569,240	711,180	1,044,410	836,200
803305	#	ژل ديفيوژن كيفي (روش اشترلوني) براي هر آنتي‌بادي يا آنتي‌ژن	0.92	0.19	0.73	0	57,380	192,090	312,440	369,820	504,530	420,360
803310	#	آزمايشMIF (فاكتور مهاركننده مهاجرت)	1.68	0.44	1.24	0	132,880	444,840	530,720	663,600	975,560	780,640
803315	#	آزمايش کيفي كرايوگلوبولين	0.09	0.02	0.07	0	6,040	20,220	29,960	36,000	50,180	41,320
803320	#	اندازه‌گيري کمّي كرايوفيبرينوژن	0.34	0.09	0.25	0	27,180	90,990	107,000	134,180	197,990	158,120
803325	#*	اندازه‌گيري کمّي High Sensitive CRP	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
803330	#*	اندازه‌گيري کمّي C1 Inhibitor	1.43	0.39	1.04	0	117,780	394,290	445,120	562,900	839,410	666,640
803331	#*	آزمایش C1 inhibitor functional	2.3	0.63	1.67	0	190,260	636,930	714,760	905,020	1,351,690	1,072,600
803335	#	اندازه‌گيري کمّي Anti-MPO	1.24	0.34	0.9	0	102,680	343,740	385,200	487,880	728,940	578,320
803340	#*	اندازه‌گيري کمّي (PAPP-A) Pregnancy Associated Plasma protein –A	1.57	0.43	1.14	0	129,860	434,730	487,920	617,780	922,650	732,160
803345	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Smith	1.23	0.34	0.89	0	102,680	343,740	380,920	483,600	724,660	574,040
803350	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Liver-Kidney-Microsomal (LKM Ab)	1.71	0.47	1.24	0	141,940	475,170	530,720	672,660	1,005,890	797,680
803355	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Parietal	0.79	0.22	0.57	0	66,440	222,420	243,960	310,400	466,380	368,920
803360	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي (GBM Ab) Anti-Glomerular Basement Membrane	0.79	0.22	0.57	0	66,440	222,420	243,960	310,400	466,380	368,920
803365	#*	آزمايش تعيين آنتي پمفيگوس (Pemphigus Ab)	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
803366	#*	آنتی بادی Desmoglein Ab I&III به روش الایزا‌	1.5	0.4	1.1	0	120,800	404,400	470,800	591,600	875,200	698,000
803367	#*	آنتی بادی Desmoglein Ab I به روش الایزا‌	1.75	0.4	1.35	0	120,800	404,400	577,800	698,600	982,200	805,000
803368	#*	آنتی بادی Desmoglein Ab III به روش الایزا‌	1.75	0.4	1.35	0	120,800	404,400	577,800	698,600	982,200	805,000
803370	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgA)	1.36	0.37	0.99	0	111,740	374,070	423,720	535,460	797,790	633,880
803371	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgG)	1.36	0.37	0.99	0	111,740	374,070	423,720	535,460	797,790	633,880
803372	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgM)	1.36	0.37	0.99	0	111,740	374,070	423,720	535,460	797,790	633,880
803375	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgA)	1.36	0.37	0.99	0	111,740	374,070	423,720	535,460	797,790	633,880
803376	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgG)	1.36	0.37	0.99	0	111,740	374,070	423,720	535,460	797,790	633,880
803377	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgM)	1.36	0.37	0.99	0	111,740	374,070	423,720	535,460	797,790	633,880
803380	#*	آزمايش (DNPH) Dinitrophenylhydrazine	0.29	0.08	0.21	0	24,160	80,880	89,880	114,040	170,760	135,320
803385	#*	آزمايش آلرژن تنفسي با 20 نوع آلرژن	9.19	2.53	6.66	0	764,060	2,557,830	2,850,480	3,614,540	5,408,310	4,287,520
803392	#*	آزمايش 1 و 3 بتاگلوكان (1,3-Beta-D-Glucan)	17	4	13	0	1,208,000	4,044,000	5,564,000	6,772,000	9,608,000	7,836,000
803395	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SCL-70	1.7	0.47	1.23	0	141,940	475,170	526,440	668,380	1,001,610	793,400
803400	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SSA-RO	1.7	0.47	1.23	0	141,940	475,170	526,440	668,380	1,001,610	793,400
803405	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SSA-LA	1.7	0.47	1.23	0	141,940	475,170	526,440	668,380	1,001,610	793,400
803410	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Sm/RNP وanti-Smith	1.7	0.47	1.23	0	141,940	475,170	526,440	668,380	1,001,610	793,400
803415	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Jo1	1.7	0.47	1.23	0	141,940	475,170	526,440	668,380	1,001,610	793,400
803420	#*	آزمايش Antibodies to Extractable Nuclear Antigens) ENA profile)	1.7	0.47	1.23	0	141,940	475,170	526,440	668,380	1,001,610	793,400
803425	#*	اندازه‌گيري کمّي آنتي بادي (Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (CCP	2.62	0.72	1.9	0	217,440	727,920	813,200	1,030,640	1,541,120	1,222,160
803426	#*	آنتی بادی Anti MCV (anti-mutated citrullinated vimentin)	1.81	0.71	1.1	0	214,420	717,810	470,800	685,220	1,188,610	874,080
803430	#*	آنتي بادي(IgA) Anti Beta-2-Glycoprotein 1	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
803431	#*	آنتي بادي(IgG) Anti Beta-2-Glycoprotein 1	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
803432	#*	آنتي بادي(IgM) Anti Beta-2-Glycoprotein 1	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
803435	#*	آنتي بادي Anti-Centromere	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
803440	#*	اندازه گيري کمّي Osteocalcin	2.62	0.72	1.9	0	217,440	727,920	813,200	1,030,640	1,541,120	1,222,160
803445	#*	آزمايش ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies)	0.79	0.22	0.57	0	66,440	222,420	243,960	310,400	466,380	368,920
803450	#*	اندازه‌گيري کمّي CTX (Carboxy Terminal Telopeptide)	2.62	0.72	1.9	0	217,440	727,920	813,200	1,030,640	1,541,120	1,222,160
803455	#	آنتي بادي Anti-Proteinase 3 يا (c-ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies	1.24	0.34	0.9	0	102,680	343,740	385,200	487,880	728,940	578,320
803460	#*	اندازه‌گيري کمّي Anti Interferon B	6.57	1.81	4.76	0	546,620	1,829,910	2,037,280	2,583,900	3,867,190	3,065,360
803470	#	HCV Genotyping	22.5	4.5	18	0	1,359,000	4,549,500	7,704,000	9,063,000	12,253,500	10,260,000
803475	#*	HPV Genotyping 16, 18	15.77	4.34	11.43	0	1,310,680	4,387,740	4,892,040	6,202,720	9,279,780	7,357,160
803491	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Listeria (IgG) به روش الايزا	1.3	0.3	1	0	90,600	303,300	428,000	518,600	731,300	598,400
803492	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Listeria (IgM) به روش الايزا	1.3	0.3	1	0	90,600	303,300	428,000	518,600	731,300	598,400
803493	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي IgG) Anti-Leptospira) به روش الايزا	2.1	0.6	1.5	0	181,200	606,600	642,000	823,200	1,248,600	982,800
803494	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي IgM) Anti-Leptospira) به روش الايزا	2.1	0.6	1.5	0	181,200	606,600	642,000	823,200	1,248,600	982,800
803495	#*	آنتي بادي (Anti-Brucella (IgA	1.28	0.35	0.93	0	105,700	353,850	398,040	503,740	751,890	596,840
803496	#*	آنتي بادي (Anti-Brucella (IgG	1.28	0.35	0.93	0	105,700	353,850	398,040	503,740	751,890	596,840
803497	#*	آنتي بادي (Anti-Brucella (IgM	1.28	0.35	0.93	0	105,700	353,850	398,040	503,740	751,890	596,840
803500	#*	(Anti-HAV (IgM	2.28	0.63	1.65	0	190,260	636,930	706,200	896,460	1,343,130	1,064,040
803505	#	اندازه‌گيري کمّي Anti- dsDNA	1.26	0.35	0.91	0	105,700	353,850	389,480	495,180	743,330	588,280
803510	#*	اندازه‌گيري کمّي Anti Mullerian hormon (AMH)	8	2.2	5.8	0	664,400	2,224,200	2,482,400	3,146,800	4,706,600	3,732,000
803515	#*	آنتي بادي (Anti-Pneumonia (Each Class	2.29	0.63	1.66	0	190,260	636,930	710,480	900,740	1,347,410	1,068,320
803520	#*	آنتي بادي (Anti-Diphtheria (Each Class	1.37	0.38	0.99	0	114,760	384,180	423,720	538,480	807,900	639,560
803525	#*	آنتي بادي (Anti-GM1, Anti-Ganglioside (Each Class	4.11	1.13	2.98	0	341,260	1,142,430	1,275,440	1,616,700	2,417,870	1,917,280
803530	#*	آنتي بادي (Anti-Acetylcholine Receptor (Each Class	9.14	2.51	6.63	0	758,020	2,537,610	2,837,640	3,595,660	5,375,250	4,263,320
803531	#*	آنتی بادی Anti MuSK (Muscle-Specific Kinase)	4.9	0.4	4.5	0	120,800	404,400	1,926,000	2,046,800	2,330,400	2,153,200
803532	#*	آنتی بادی Acetyl coline receptor Ab	1.8	0.3	1.5	0	90,600	303,300	642,000	732,600	945,300	812,400
803535	#*	اندازه‌گيري کمّي Inhibin A	6.86	1.89	4.97	0	570,780	1,910,790	2,127,160	2,697,940	4,037,950	3,200,680
803540	#*	اندازه‌گيري کمّي Leptin	6.86	1.89	4.97	0	570,780	1,910,790	2,127,160	2,697,940	4,037,950	3,200,680
803545	#*	آنتي بادي (Anti-Tetanus (Each Class	1.37	0.38	0.99	0	114,760	384,180	423,720	538,480	807,900	639,560
803550	#*	آنتي بادي (IgG) Anti Lyme	2.15	0.59	1.56	0	178,180	596,490	667,680	845,860	1,264,170	1,002,800
803551	#*	آنتي بادي (IgM) Anti Lyme	2.15	0.59	1.56	0	178,180	596,490	667,680	845,860	1,264,170	1,002,800
803555	#*	اندازه‌گيري کمّي NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin)	3.35	0.25	3.1	0	75,500	252,750	1,326,800	1,402,300	1,579,550	1,468,800
803560	#*	تجسس آنتي ژن H pylori در مدفوع	2	0.55	1.45	0	166,100	556,050	620,600	786,700	1,176,650	933,000
803565	#*	اندازه گيري کمّي Interleukins؛ هر كدام	1.14	0.31	0.83	0	93,620	313,410	355,240	448,860	668,650	531,320
803570	#*	‍P16	2.86	0.79	2.07	0	238,580	798,690	885,960	1,124,540	1,684,650	1,334,680
803575	#*	CISH (مانند داك و FDA با تكنيك قابل قبول)	28.58	7.86	20.72	0	2,373,720	7,946,460	8,868,160	11,241,880	16,814,620	13,332,640
803580	#*	HPV Genotyping حداقل 6 ژنوتيپ	17.15	4.72	12.43	0	1,425,440	4,771,920	5,320,040	6,745,480	10,091,960	8,001,000
803585	#*	آزمايش IgG) MAR )(Mixed antiglobulin reaction test)	2.1	0.58	1.52	0	175,160	586,380	650,560	825,720	1,236,940	980,000
803590	#*	آزمايش MAR (IgA) (Mixed antiglobulin reaction test)	2.1	0.58	1.52	0	175,160	586,380	650,560	825,720	1,236,940	980,000
803595	#*	آزمايش MAR (IgM) (Mixed antiglobulin reaction test)	2.1	0.58	1.52	0	175,160	586,380	650,560	825,720	1,236,940	980,000
803610	#*	آزمايش (Sperm Washing (Swim Down Method	3.57	0.98	2.59	0	295,960	990,780	1,108,520	1,404,480	2,099,300	1,665,160
803615	#*	آزمايش (Sperm Washing (Swim Up Method	2.86	0.79	2.07	0	238,580	798,690	885,960	1,124,540	1,684,650	1,334,680
803620	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي (Anti-Borrelia (IgG	2.95	0.81	2.14	0	244,620	818,910	915,920	1,160,540	1,734,830	1,376,000
803621	#*	آزمايش تعيين آنتي بادي (Anti-Borrelia (IgM	2.95	0.81	2.14	0	244,620	818,910	915,920	1,160,540	1,734,830	1,376,000
803625	#*	آنتي بادي (Transglutamiase (IgA Anti-Tissue	1.56	0.43	1.13	0	129,860	434,730	483,640	613,500	918,370	727,880
803626	#*	آنتي بادي (Transglutamiase (IgG Anti-Tissue	1.56	0.43	1.13	0	129,860	434,730	483,640	613,500	918,370	727,880
803630	#*	آنتي بادي Anti-TPO (Anti-Thyroid peroxidase)	1.85	0.51	1.34	0	154,020	515,610	573,520	727,540	1,089,130	863,200
803635	#*	تجسس آنتي ژن C. difficile در مدفوع	4.44	1.22	3.22	0	368,440	1,233,420	1,378,160	1,746,600	2,611,580	2,071,120
803640	#*	اندازه گيري کمّيCalprotectin	7.41	2.04	5.37	0	616,080	2,062,440	2,298,360	2,914,440	4,360,800	3,457,080
803645	#*	تجسس Clostridum difficile toxin A&B	5.92	1.63	4.29	0	492,260	1,647,930	1,836,120	2,328,380	3,484,050	2,761,960
803650	#	CMV Ag به روش IF	4.14	1.14	3	0	344,280	1,152,540	1,284,000	1,628,280	2,436,540	1,931,520
803655	#*	اندازه‌گيري کمّي Human Epididymis Protein 4, HE4	5.5	0.6	4.9	0	181,200	606,600	2,097,200	2,278,400	2,703,800	2,438,000
803660	#*	اندازه گيري کمّي NT-PRO-BNP (N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide )	10.36	2.85	7.51	0	860,700	2,881,350	3,214,280	4,074,980	6,095,630	4,833,080
803665	#*	تجسس (Nuclear matrix protein 22 (NMP22	5.04	1.39	3.65	0	419,780	1,405,290	1,562,200	1,981,980	2,967,490	2,351,720
803670	#*	اندازه گيري Pro-calcitonin	6.66	1.83	4.83	0	552,660	1,850,130	2,067,240	2,619,900	3,917,370	3,106,680
803675	#*	آنتي بادي (Anti-Scl 70 (Topoisomerase 1	2.58	0.71	1.87	0	214,420	717,810	800,360	1,014,780	1,518,170	1,203,640
803680	#*	آزمايش Xylocaine	0.56	0.15	0.41	0	45,300	151,650	175,480	220,780	327,130	260,680
803682	#	اندازه‌گيري کمّي اينترفرون گاما	18	4	14	0	1,208,000	4,044,000	5,992,000	7,200,000	10,036,000	8,264,000
803684	#*	اندازه‌گيري کمّي گالاكتومانان	17	4	13	0	1,208,000	4,044,000	5,564,000	6,772,000	9,608,000	7,836,000
803686	#*	تست آلرژن 30 پانلي	16	3	13	0	906,000	3,033,000	5,564,000	6,470,000	8,597,000	7,268,000
803696	#*	آزمايش آدامز شامل آنتي ژن يا آنتي بادي	6	1	5	0	302,000	1,011,000	2,140,000	2,442,000	3,151,000	2,708,000
803698	#*	تجسس کريپتوکوکوس نئوفورمنس به روش لاتکس	12	3	9	0	906,000	3,033,000	3,852,000	4,758,000	6,885,000	5,556,000
803699	#*	آنتی بادی Anti Insulin	0.75	0.2	0.55	0	60,400	202,200	235,400	295,800	437,600	349,000
803700	#*	آنتی بادی فاکتور داخلی Anti Intrinsic factor	0.8	0.2	0.6	0	60,400	202,200	256,800	317,200	459,000	370,400
803701	#*	آنتی بادی Anti GAD	1.8	0.4	1.4	0	120,800	404,400	599,200	720,000	1,003,600	826,400
803702	#*	آنتی بادی Anti TSH receptor	1.8	0.4	1.4	0	120,800	404,400	599,200	720,000	1,003,600	826,400
803703	#	آنتی بادی Aquaporin 4	2.9	0.4	2.5	0	120,800	404,400	1,070,000	1,190,800	1,474,400	1,297,200
803704	#*	آنتی بادی (IgG) Aspergillus fumigatus Ab	0.9	0.2	0.7	0	60,400	202,200	299,600	360,000	501,800	413,200
803705	#*	آنتی بادی (IgM) Aspergillus fumigatus Ab	0.9	0.2	0.7	0	60,400	202,200	299,600	360,000	501,800	413,200
803706	#*	آنتی بادی Anti neuronal	8.5	2.5	6	0	755,000	2,527,500	2,568,000	3,323,000	5,095,500	3,988,000
803707	#*	آنتی بادی S-100	2.5	0.4	2.1	0	120,800	404,400	898,800	1,019,600	1,303,200	1,126,000
803708	#*	آنتی بادی Islet cell Ab	2.5	0.4	2.1	0	120,800	404,400	898,800	1,019,600	1,303,200	1,126,000
803709	#*	Gangliozide Ab panel	3.2	0.4	2.8	0	120,800	404,400	1,198,400	1,319,200	1,602,800	1,425,600
803710	#*	Myositis Ab panel	5.2	0.4	4.8	0	120,800	404,400	2,054,400	2,175,200	2,458,800	2,281,600
803711	#*	اندازه گیری کمّی TNF-A	2.2	0.3	1.9	0	90,600	303,300	813,200	903,800	1,116,500	983,600
803712	#*	اندازه گیری کمّیTGF-1 ((Tumor growth factor	2.2	0.4	1.8	0	120,800	404,400	770,400	891,200	1,174,800	997,600
803713	#*	آنتی بادی Anti histon	0.8	0.2	0.6	0	60,400	202,200	256,800	317,200	459,000	370,400
803714	#*	آنتی بادی Anti-NMDA receptor	3	0.6	2.4	0	181,200	606,600	1,027,200	1,208,400	1,633,800	1,368,000
803715	#*	Antibodies against neuronal antigen (12آنتی ژن )	7.2	1	6.2	0	302,000	1,011,000	2,653,600	2,955,600	3,664,600	3,221,600
803716	#*	اندازه گیری کمّی MBL (Mannose-Binding Lectin) به روش ایمونواسی	3.2	0.3	2.9	0	90,600	303,300	1,241,200	1,331,800	1,544,500	1,411,600
803717	#*	آنتی بادی Anti C1q	2	0.4	1.6	0	120,800	404,400	684,800	805,600	1,089,200	912,000
803720	#*	سایر آزمایش های سرولوژی و ایمونولوژی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند	0.92	0.24	0.68	0	72,480	242,640	291,040	363,520	533,680	427,360
804000	#	آزمايش كشت ادرار، كلني كانت و آنتي‌بيوگرام، از نظر عوامل ميکروبي	0.42	0.19	0.23	0	57,380	192,090	98,440	155,820	290,530	206,360
804005	#	آزمايش كشت مدفوع و آنتي‌بيوگرام، از نظر عوامل ميکروبي	0.89	0.41	0.48	0	123,820	414,510	205,440	329,260	619,950	438,320
804010	#	آزمايش كشت خون و آنتي‌بيوگرام، هر نوبت	1.07	0.46	0.61	0	138,920	465,060	261,080	400,000	726,140	522,360
804015	#	آزمايش كشت گلو از نظر عوامل باكتريايي	0.89	0.39	0.5	0	117,780	394,290	214,000	331,780	608,290	435,520
804020	#	آزمايش كشت عامل سالك (ليشمانيا)	0.95	0.3	0.65	0	90,600	303,300	278,200	368,800	581,500	448,600
804030	#	آزمايش كشت بي‌هوازي (مانند مايع آسيت و مايع پلور)	1.04	0.42	0.62	0	126,840	424,620	265,360	392,200	689,980	503,920
804035	#	آزمايش كشت ترشحات عمومي (مثل گوش، بيني، زخم) از نظر عوامل ميکروبي	0.46	0.2	0.26	0	60,400	202,200	111,280	171,680	313,480	224,880
804040	#	آزمايش كشت ترشحات واژن از نظر عوامل ميکروبي	0.46	0.2	0.26	0	60,400	202,200	111,280	171,680	313,480	224,880
804045	#	آزمايش تعيين گروه شيگلا	0.48	0.13	0.35	0	39,260	131,430	149,800	189,060	281,230	223,640
804050	#	آزمايش کيفي اوره‌آز روي بافت براي هليكوباكتر پيلوري	0.14	0.05	0.09	0	15,100	50,550	38,520	53,620	89,070	66,920
804060	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم و كشت هليكوباكتر	0.69	0.23	0.46	0	69,460	232,530	196,880	266,340	429,410	327,520
804065	#	آزمايش كشت كلاميديا	0.71	0.25	0.46	0	75,500	252,750	196,880	272,380	449,630	338,880
804070	#	آزمايش كشت مايكوپلاسما و یا اوراپلاسما	1.31	0.36	0.95	0	108,720	363,960	406,600	515,320	770,560	611,080
804075	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي BK (باسيل کخ) به روش اسيد فست	2.22	1.06	1.16	0	320,120	1,071,660	496,480	816,600	1,568,140	1,098,560
804080	#	آزمايش كـشت و آنتـي‌بيـوگرام ميكروب سـل (حـداقل با اسـتفاده از 3 نـوع آنتي بيوتيك)	6.38	3.48	2.9	0	1,050,960	3,518,280	1,241,200	2,292,160	4,759,480	3,217,840
804085	#	آزمايش آنتـي بيـوگرام ميكروب سـل	4.88	1.02	3.86	0	308,040	1,031,220	1,652,080	1,960,120	2,683,300	2,231,440
804090	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي عوامل قارچي	0.24	0.1	0.14	0	30,200	101,100	59,920	90,120	161,020	116,720
804095	#	آزمايش كشت اختصاصي از نظر عوامل قارچي	0.77	0.31	0.46	0	93,620	313,410	196,880	290,500	510,290	372,960
804100	#	آزمايش مدفوع براي تجسس ميکروسکوپي انگل (با روشهاي مستقيم و تغليظي) هر نوبت	0.24	0.12	0.12	0	36,240	121,320	51,360	87,600	172,680	119,520
804105	#	آزمايش تجسس خون مخفي در مدفوع هر نوبت	0.18	0.1	0.08	0	30,200	101,100	34,240	64,440	135,340	91,040
804110	#	آزمايش نوار چسب اسكاچ	0.16	0.05	0.11	0	15,100	50,550	47,080	62,180	97,630	75,480
804115	#	تجسس ميکروسکوپي جهت تجسس حشره گال	0.28	0.11	0.17	0	33,220	111,210	72,760	105,980	183,970	135,240
804120	#	اندازه‌گيري کمّي چربي تام مدفوع (24 تا 48 ساعته)	0.82	0.25	0.57	0	75,500	252,750	243,960	319,460	496,710	385,960
804125	#	تشخيص عوامل ويروسي با استفاده از كشت سلولي	10.19	1.55	8.64	0	468,100	1,567,050	3,697,920	4,166,020	5,264,970	4,578,320
804140	#*	آزمايش افتراقي BK	1.57	0.43	1.14	0	129,860	434,730	487,920	617,780	922,650	732,160
804145	#*	كشت آميب	0.39	0.11	0.28	0	33,220	111,210	119,840	153,060	231,050	182,320
804150	#*	كشت ترشح گلو از نظر ديفتري	0.65	0.18	0.47	0	54,360	181,980	201,160	255,520	383,140	303,400
804155	#*	كشت ليستريا	0.5	0.14	0.36	0	42,280	141,540	154,080	196,360	295,620	233,600
804160	#*	كشت بروسلا روي محيط كاستانيدا	0.65	0.18	0.47	0	54,360	181,980	201,160	255,520	383,140	303,400
804165	#	آزمايش اوره تنفسي (UBT (Urea Breath Test با استفاده از کربن13 يا 14	6.6	1.8	4.8	0	543,600	1,819,800	2,054,400	2,598,000	3,874,200	3,076,800
804170	#*	آزمايش E- Test براي هر آنتي بيوتيك	2.62	0.72	1.9	0	217,440	727,920	813,200	1,030,640	1,541,120	1,222,160
804175	#*	تشخيص عوامل بيماري‌زا با تکنيک فلورسنت	1.49	0.41	1.08	0	123,820	414,510	462,240	586,060	876,750	695,120
804180	#	تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي جسم ليشمن (Leishman Body)	0.41	0.11	0.3	0	33,220	111,210	128,400	161,620	239,610	190,880
804181	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش غیر دستگاهی)	1.1	0.3	0.8	0	90,600	303,300	342,400	433,000	645,700	512,800
804182	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون(روش دستگاهی)	3.1	1	2.1	0	302,000	1,011,000	898,800	1,200,800	1,909,800	1,466,800
804183	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت زخم(حداقل چهار محیط)	0.8	0.25	0.55	0	75,500	252,750	235,400	310,900	488,150	377,400
804184	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه ادرار	0.5	0.15	0.35	0	45,300	151,650	149,800	195,100	301,450	235,000
804185	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه مدفوع	0.7	0.2	0.5	0	60,400	202,200	214,000	274,400	416,200	327,600
804186	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه تنفسی	0.7	0.2	0.5	0	60,400	202,200	214,000	274,400	416,200	327,600
804187	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
804188	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی سایر نمونه های بالینی	0.7	0.2	0.5	0	60,400	202,200	214,000	274,400	416,200	327,600
804189	#*	نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم بی هوازی در نمونه های بالینی	2.3	0.7	1.6	0	211,400	707,700	684,800	896,200	1,392,500	1,082,400
804190	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(روش Traditional)	1.6	0.5	1.1	0	151,000	505,500	470,800	621,800	976,300	754,800
804191	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(به روشهایی نظیر Microwell strip)	2.3	0.7	1.6	0	211,400	707,700	684,800	896,200	1,392,500	1,082,400
804192	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی پرنیاز(بروسلا، هموفیلوس، نایسریا و سایر)	2.3	0.7	1.6	0	211,400	707,700	684,800	896,200	1,392,500	1,082,400
804193	#*	تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم مثبت	1.2	0.4	0.8	0	120,800	404,400	342,400	463,200	746,800	569,600
804194	#*	رنگ آمیزی گرم برای هرنمونه و یا کلنی ایزوله شده	0.35	0.1	0.25	0	30,200	101,100	107,000	137,200	208,100	163,800
804195	#*	تعیین مقاومت میکروبی(هردیسک)	0.12	0.04	0.08	0	12,080	40,440	34,240	46,320	74,680	56,960
804196	#*	تشخیص فنوتیپیک ESBL	0.8	0.2	0.6	0	60,400	202,200	256,800	317,200	459,000	370,400
804197	#*	تشخیص فنوتیپیک کارباپنماز	1.1	0.3	0.8	0	90,600	303,300	342,400	433,000	645,700	512,800
804198	#*	تشخیص فنوتیپیک Amp C	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
804201	#*	تشخیص مولکولی MRSA	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
804202	#*	تشخیص مولکولی VRE	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
804203	#*	تشخیص مولکولی کارباپنماز	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
804204	#*	تشخیص مولکولی ESBL	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
804206	#*	تشخیص مولکولی Amp C	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
804400	#	آزمايش كامل مايع مني (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل به روش دستی	0.55	0.3	0.25	0	90,600	303,300	107,000	197,600	410,300	277,400
804405	#	آزمايش كامل مايع مني (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل دستگاه خودکار	1.9	0.6	1.3	0	181,200	606,600	556,400	737,600	1,163,000	897,200
804410	#	اندازه‌گيري فروكتوز مايع مني	0.17	0.04	0.13	0	12,080	40,440	55,640	67,720	96,080	78,360
804415	#	آزمايش بعد از مقاربت (PCT)	0.39	0.16	0.23	0	48,320	161,760	98,440	146,760	260,200	189,320
804420	#	آزمايش روتين مايعات بدن: شامل گلوکز، پروتئين و تجسس ميکروسکوپي و شمارش سلولها در مایع مغزي نخاع، مايع مفاصل، مايع آسيت، مايع پلور و ساير مايعات بدن	0.52	0.27	0.25	0	81,540	272,970	107,000	188,540	379,970	260,360
804425	#	آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم ترشحات و رنگ آميزي (مانند ترشحات گوش، بيني، واژينال و غيره)	0.22	0.08	0.14	0	24,160	80,880	59,920	84,080	140,800	105,360
804430	#*	آزمايش (Hypo Osmotic Swelling (HOS	2.87	0.75	2.12	0	226,500	758,250	907,360	1,133,860	1,665,610	1,333,360
804435	#*	آزمایش تشخیص پارگی کیسه آب جنین	6.1	0.55	5.55	0	166,100	556,050	2,375,400	2,541,500	2,931,450	2,687,800
805000	#	استخراج DNA	5	1	4	0	302,000	1,011,000	1,712,000	2,014,000	2,723,000	2,280,000
805005	#	استخراج RNA	7	1	6	0	302,000	1,011,000	2,568,000	2,870,000	3,579,000	3,136,000
805010	#	شناسايي کروموزوم حامل جهش از طريق PCR/RFLP يا بررسي حذف از طريق PCR يا بررسي تکرارهاي ژنومي(مثلا VNTR) يا تعيين جهش با روش PCR	5	1	4	0	302,000	1,011,000	1,712,000	2,014,000	2,723,000	2,280,000
805015	#	بررسي متيلاسيون به روش PCR	2	0.5	1.5	0	151,000	505,500	642,000	793,000	1,147,500	926,000
805025	#	دات بلات يا اسلات بلات	10	2	8	0	604,000	2,022,000	3,424,000	4,028,000	5,446,000	4,560,000
805030	#	بررسي ميکرودلسيون ها با ترکيبي از PCR و ساترن بلات يا MLPA	25	6	19	0	1,812,000	6,066,000	8,132,000	9,944,000	14,198,000	11,540,000
805045	#	بررسي تكرارهاي ژنومي	14.37	3.75	10.62	0	1,132,500	3,791,250	4,545,360	5,677,860	8,336,610	6,675,360
805070	#	تعيين توالي يک آمپلیکن (تعداد آمپلیکن ها بر اساس نوع بيماريها تعيين مي گردد)	7	1.5	5.5	0	453,000	1,516,500	2,354,000	2,807,000	3,870,500	3,206,000
805079	#	استفاده از PCR کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا	32	7	25	0	2,114,000	7,077,000	10,700,000	12,814,000	17,777,000	14,676,000
805080	#	استفاده از RT/PCR کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا	35	8	27	0	2,416,000	8,088,000	11,556,000	13,972,000	19,644,000	16,100,000
805081	#	استفاده از RT/PCR کمي براي تعيين بار HIV	35	8	27	0	2,416,000	8,088,000	11,556,000	13,972,000	19,644,000	16,100,000
805082	#	استفاده از RT/PCR کمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت C	35	8	27	0	2,416,000	8,088,000	11,556,000	13,972,000	19,644,000	16,100,000
805083	#	استفاده از PCR کمي براي تعيين بار CMV	32	7	25	0	2,114,000	7,077,000	10,700,000	12,814,000	17,777,000	14,676,000
805084	#	استفاده از PCR کمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت B	32	7	25	0	2,114,000	7,077,000	10,700,000	12,814,000	17,777,000	14,676,000
805086	#	RT/PCR کمي براي ژنتيک پزشکي	35	8	27	0	2,416,000	8,088,000	11,556,000	13,972,000	19,644,000	16,100,000
805090	#	PCR کيفي براي CMV	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
805092	#	PCR کيفي براي MTB	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
805094	#	PCR کيفي براي HBV	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
805096	#	PCR کيفي براي HSV	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
805097	#	PCR کيفي براي ساير عوامل بيماري زا	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
805098	#	PCR/RT کيفي براي ويروسهاي JC/BK	4.5	1	3.5	0	302,000	1,011,000	1,498,000	1,800,000	2,509,000	2,066,000
805100	#	PCR/RT کيفي براي HIV	11	3	8	0	906,000	3,033,000	3,424,000	4,330,000	6,457,000	5,128,000
805102	#	RT/PCR کيفي براي ويروس هپاتيت C	11	3	8	0	906,000	3,033,000	3,424,000	4,330,000	6,457,000	5,128,000
805104	#	RT/PCR کيفي براي ساير عوامل بيماري زا	11	3	8	0	906,000	3,033,000	3,424,000	4,330,000	6,457,000	5,128,000
805105	#	HLAABDR به روش PCR با 96 پرایمر	52.5	14.5	38	0	4,379,000	14,659,500	16,264,000	20,643,000	30,923,500	24,500,000
805106	#*	HLA ABC به روش PCR با 96 پرايمر	52.5	14.5	38	0	4,379,000	14,659,500	16,264,000	20,643,000	30,923,500	24,500,000
805107	#	تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل هاي DQBI,DQAL,HLA هر يک به تنهايي	3.55	0.9	2.65	0	271,800	909,900	1,134,200	1,406,000	2,044,100	1,645,400
805108	#	تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل‌هاي DRB3,DRB2,DRB1,HLA هر يک به تنهايي	3.55	0.9	2.65	0	271,800	909,900	1,134,200	1,406,000	2,044,100	1,645,400
805109	#*	آزمایش HLA Typing با روش توالی‌یابی (HLA Typing High Resolution) صرفاً برای پیوند مغز استخوان، کلیه، روده و پانکراس	115	45	70		13,590,000	45,495,000	29,960,000	43,550,000	75,455,000	55,520,000
805119	#	تست گلوبال تشخیص آزمایشگاهی Covid-19 (انجام RT-PCR و استخراج RNA) قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.	4.86	4.15	0.71		1,253,300	4,195,650	303,880	1,557,180	4,499,530	2,661,080
805120	#*	تست رپید Covid-19 قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.	0.65	0.45	0.2	0	135,900	454,950	85,600	221,500	540,550	341,200
805121	#	آزمایش تشخیص ایمنی شناسی (ایمنولوژیک) آنتی ژن ویروس عامل کووید 19 قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل علاوه بر جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.	0.92	0.72	0.2	0	217,440	727,920	85,600	303,040	813,520	494,560
806000	#*	جستجو و تعيين مقدار هر يك از سموم در خون و ساير نمونه‌ها	2.78	0.96	1.82	0	289,920	970,560	778,960	1,068,880	1,749,520	1,324,240
806005	#*	آزمايش تشخيصي از لكه‌هاي خون	1.82	0.63	1.19	0	190,260	636,930	509,320	699,580	1,146,250	867,160
806010	#*	آزمايش كامل سم شناسي روي مواد غذايي يا امعاء و احشاء	11.9	4.12	7.78	0	1,244,240	4,165,320	3,329,840	4,574,080	7,495,160	5,670,000
806015	#*	آزمايش مواد نامعلوم از نظر نوع و سميت	9.48	3.28	6.2	0	990,560	3,316,080	2,653,600	3,644,160	5,969,680	4,516,640
806020	#*	آزمايش مواد غذايي براي هر آزمايش	2.38	0.82	1.56	0	247,640	829,020	667,680	915,320	1,496,700	1,133,440
806025	#*	تعيين گروه خون لكه‌ها و مو و تجسس اسپرم	1.18	0.41	0.77	0	123,820	414,510	329,560	453,380	744,070	562,440
806030	#*	تشخيص CO در نمونه خون جسد	1.18	0.41	0.77	0	123,820	414,510	329,560	453,380	744,070	562,440
806035	#*	تعيين نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد	3.95	1.37	2.58	0	413,740	1,385,070	1,104,240	1,517,980	2,489,310	1,882,400
806040	#*	تعيين نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد	3.95	1.37	2.58	0	413,740	1,385,070	1,104,240	1,517,980	2,489,310	1,882,400
806045	#*	تعيين گروه ABH	0.64	0.22	0.42	0	66,440	222,420	179,760	246,200	402,180	304,720
806050	#*	بررسي خويشاوندي از طريق بررسي 16 منطقه STR مولکول DNA به ازاي هر فرد	16.08	4.42	11.66	0	1,334,840	4,468,620	4,990,480	6,325,320	9,459,100	7,501,040
806055	#*	بررسي خويشاوندي از طريق بررسي DNA ميتوکندري به ازاي هر نفر	17.7	4.87	12.83	0	1,470,740	4,923,570	5,491,240	6,961,980	10,414,810	8,257,400
806060	#*	بررسي خويشاوندي از طريق بررسي YSTR به ازاي هر نفر	20.9	5.75	15.15	0	1,736,500	5,813,250	6,484,200	8,220,700	12,297,450	9,750,200
806065	#*	تطبيق نمونه‌ها از طريق DNA Typing به ازاي هر نمونه	16.08	4.42	11.66	0	1,334,840	4,468,620	4,990,480	6,325,320	9,459,100	7,501,040
806070	#*	تطبيق نمونه‌ها از طريق Y-STR به ازاي هر نمونه	20.9	5.75	15.15	0	1,736,500	5,813,250	6,484,200	8,220,700	12,297,450	9,750,200
806075	#*	تعيين توالي نوکلئوتيدها در هر نمونه	9.65	2.65	7	0	800,300	2,679,150	2,996,000	3,796,300	5,675,150	4,501,200
806080	#*	تعيين گروه خون لکه و مو	1.28	0.35	0.93	0	105,700	353,850	398,040	503,740	751,890	596,840
806085	#*	تجسس اسپرم در البسه و سواب‌ها	1.28	0.35	0.93	0	105,700	353,850	398,040	503,740	751,890	596,840
806090	#*	تعيين گروه خوني اسپرم	1.13	0.31	0.82	0	93,620	313,410	350,960	444,580	664,370	527,040
806095	#*	آنتي بادي پلاکتي به روش الايزا	1.13	0.31	0.82	0	93,620	313,410	350,960	444,580	664,370	527,040
806200	#*	دابل ماركر براي غربالگري سندرم داون شامل (PADA+FreeBeta)	4.97	1.37	3.6	0	413,740	1,385,070	1,540,800	1,954,540	2,925,870	2,318,960
806205	#*	تريپل ماركر براي غربالگري سندروم داون (aFP+Beta titer+unconjocated Estriol)	6.39	1.76	4.63	0	531,520	1,779,360	1,981,640	2,513,160	3,761,000	2,981,320
806210	#*	كــوادروپـل ماركــر براي غربالگــري سنــدروم داون شــامل inhibiniA+ aFP+ Beta titer+Unconjucated Estriol	14	3.85	10.15	0	1,162,700	3,892,350	4,344,200	5,506,900	8,236,550	6,531,000
806505	#	بتا تالاسمي/ مرحله دوم تعيين وضعيت جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806507	#	آلفا تالاسمي/ مرحله دوم تعيين وضعيت جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806515	#	آتروفي عضلاني اسپينال(SMA) نوع 1و2 / مرحله دوم تعيين وضعيت جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806525	#	آنمي داسي شکل (Sickle Cell Anemia ) / مرحله دوم تعيين وضعيت جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806535	#	بيماري‌هاي ناشي از تکرارها(X) شکننده، هانتينگتون، ديستروفي، ميوتونيک/ مرحله دوم تعيين وضعيت نهايي جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806545	#	بيماري‌هاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي B,A) / مرحله دوم تعيين جنسيت	18	9	9	0	2,718,000	9,099,000	3,852,000	6,570,000	12,951,000	8,964,000
806550	#	بيماري‌هاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي B,A) / تعيين وضعيت نهايي جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806560	#	بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن، بيکر- مرحله دوم تعيين نوع جنسيت	18	9	9	0	2,718,000	9,099,000	3,852,000	6,570,000	12,951,000	8,964,000
806565	#	بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن، بيکر- مرحله سوم تعيين وضعيت نهايي جنين	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806575	#	PKU مرحله دوم	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
806580	#*	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری ها	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
807000	#	پذيرش نمونه‌هاي سيتوپاتولوژي شامل ثبت و دريافت نمونه و گزارش و نگهداري آن	0.21	0	0.21	0	0	0	89,880	89,880	89,880	89,880
807005	#	سيتوپاتولوژي مايعات، روش تغليظ، اسمير و بررسي به جز نمونه‌هاي حاصل از گردن رحم يا واژن	2.2	1.35	0.85	0	407,700	1,364,850	363,800	771,500	1,728,650	1,130,600
807010	#	سيتوپاتولوژي، پزشكي قانوني (مانند اسپرم)	1.1	0.55	0.55	0	166,100	556,050	235,400	401,500	791,450	547,800
807015	#	تعيين كروماتين جنسي، اجسام بار (Barr Bodies)	1.14	0.57	0.57	0	172,140	576,270	243,960	416,100	820,230	567,720
807020	#	تعيين كروماتين جنسي، اسميرخون محيطي، Drumsticks در PMN	1.04	0.52	0.52	0	157,040	525,720	222,560	379,600	748,280	517,920
807025	#	تعرفه گلوبال تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم ( پاپ اسمیرHPV )	4.72	0.22	4.5		66,440	222,420	1,926,000	1,992,440	2,148,420	2,050,960
807026	#	سيتوپاتولوژي، اسمیرها، گردن رحم يا واژينال، تا 3 اسمير همراه با بررسي دقيق هورموني (نظيرIndex Estrogenic Maturation وKaryopynotic Index )	1.6	0.9	0.7	0	271,800	909,900	299,600	571,400	1,209,500	810,800
807027	#*	Pap Liquid Based Smear	3	1	2	0	302,000	1,011,000	856,000	1,158,000	1,867,000	1,424,000
807035	#	سيتوپاتولوژي نمونه ادرار	2.2	1.35	0.85	0	407,700	1,364,850	363,800	771,500	1,728,650	1,130,600
807045	#	بررسي ميكروسكوپي و گزارش (FNA)	6.7	5	1.7	0	1,510,000	5,055,000	727,600	2,237,600	5,782,600	3,567,600
807050	#	بررسي ميکروسکوپي آسپيراسيون مغز استخوان و گزارش آن	5.5	4	1.5	0	1,208,000	4,044,000	642,000	1,850,000	4,686,000	2,914,000
807055	#	بررسي ميکروسکوپي نمونه های بيوپسي و آسپيراسيون مغز استخوان (با يا بدون سل بلاک) و گزارش آن	7	5	2	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
807090	#	عمل دی كلسيفيكاسيون	0.18	0.11	0.07	0	33,220	111,210	29,960	63,180	141,170	92,440
807095	#	رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 1 براي ميكروارگانيزم‌ها (مانندگريدلي، اسيدفست و متنامين سيلور)	0.46	0.23	0.23	0	69,460	232,530	98,440	167,900	330,970	229,080
807100	#	رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 2 رنگ آميزي‌هاي ديگر (مانند آهن و تري‌كروم)	0.46	0.23	0.23	0	69,460	232,530	98,440	167,900	330,970	229,080
807105	#	هيستوشيمي براي تعيين تركيبات شيميايي (مانند مس و روي)	0.46	0.23	0.23	0	69,460	232,530	98,440	167,900	330,970	229,080
807110	#	هيستوشيمي يا سيتو‌شيمي براي تعيين آنزيم‌هاي تشكيل‌دهنده؛ هر یک	0.46	0.23	0.23	0	69,460	232,530	98,440	167,900	330,970	229,080
807115	#	رنگ‌آميزي ايمنولوژي براي هر آنتي بادي ويروس DNA به روشFlow و IMAGE	2.58	1.29	1.29	0	389,580	1,304,190	552,120	941,700	1,856,310	1,284,840
807120	#	مشاوره و گزارش لام هايي که در جاي ديگري تهيه شده اند	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
807125	#	مشاوره و گزارش مواردي كه نياز به تهيه لام دارند	7.5	5.5	2	0	1,661,000	5,560,500	856,000	2,517,000	6,416,500	3,980,000
807130	#	فروزن سكشن و مشاوره در اتاق عمل	10.6	8	2.6	0	2,416,000	8,088,000	1,112,800	3,528,800	9,200,800	5,656,800
807135	#	ايمونوهيستوشيمي (شامل ايمونوپراكسيد از بافتي)، هر آنتي‌بادي	5.2	3.7	1.5	0	1,117,400	3,740,700	642,000	1,759,400	4,382,700	2,743,600
807140	#	مطالعه ايمونوفلوئورسانس، هرآنتي بادي، روش مستقيم	4.2	2.5	1.7	0	755,000	2,527,500	727,600	1,482,600	3,255,100	2,147,600
807145	#	مطالعه ايمونوفلوئورسانس، هر آنتي‌بادي، روش غيرمستقيم	1.45	0.45	1	0	135,900	454,950	428,000	563,900	882,950	683,600
807150	#	ميکروسکوپ الکتروني، تشخيص	12	4	8	0	1,208,000	4,044,000	3,424,000	4,632,000	7,468,000	5,696,000
807155	#	ميکروسکوپ الکتروني، اسکنينگ	15	5	10	0	1,510,000	5,055,000	4,280,000	5,790,000	9,335,000	7,120,000
807160	#	سطح 1- آسيب شناسي تشريحي، تنها بررسي ظاهري بافت	0.4	0.2	0.2	0	60,400	202,200	85,600	146,000	287,800	199,200
807161	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: فورسكين (پره پوس)، به جز نوزاد	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807162	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: واريكوسل	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807163	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وازدفران، به جز عقيمي	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807164	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وريد، واريكوزيتي	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807165	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوله فالوپ، عقيم سازي	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807166	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انگشتان دست/پا، آمپوتاسيون، تروماتيك	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807167	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فوراسكين (پره پوس)، نوزاد	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807168	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساك فتق، درمحل	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807169	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساك هيدروسل	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807170	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست، ترميم پلاستيك	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807171	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگليون سمپاتيك	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807172	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بيضه ها، اخته كردن (كاستراسيون)	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807173	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مخاط واژن، تصادف	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807174	#	سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، عقيم سازي	2	1.25	0.75	0	377,500	1,263,750	321,000	698,500	1,584,750	1,031,000
807180	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سقط، القايي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807181	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آبسه	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807182	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آنوريسم-شرياني/ بطني	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807183	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آنوس(مقعد)، تگ(زائده)	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807184	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آپانديس	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807185	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شريان، پلاك آتروماتوس	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807186	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كيست غدد بارتولن	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807187	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بورسا، كيست	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807188	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت كارپال تانل	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807189	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: غضروف، تراشيدن	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807190	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كلسته آتوما	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807191	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ملتحمه، بيوپسي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807192	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: قرنيه	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807193	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت كانتركچردوپوئيترين	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807194	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: فمور، به جز شكستگي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807195	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شقاق(فيسور)/فيستول	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807197	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كيسه صفرا	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807198	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: گانگليون كيست	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807199	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هماتوم	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807200	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هموروئيد	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807201	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هيداتيد مورگاگني	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807202	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ديسك بين مهره اي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807203	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مفصل، لوزبادي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807204	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: نوروما-مورتون/تروماتيك	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807205	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سينوس/كيست پايلونيدال	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807206	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پوليپ، التهابي-بيني/سينوس	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807207	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت نرم، دبريدمان	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807208	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اسپرماتوسل	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807209	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: تاندون/تاندون شيت(غلاف)	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807210	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: زائده بيضه	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807211	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ترومبوس يا آمبولي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807212	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لوزه و/يا آدنوئيد	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807216	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سقط-خودبخود/فراموش شده	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807217	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شريان، بيوپسي	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807218	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اگزوستوز استخوان	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807219	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: انتهاها، آمپوتاسيون، ترماتيك	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807220	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ليوميوم، ميومكتومي رحمي-بدون رحم	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807221	#	سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: جفت، به جز سه ماهه سوم	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807223	#	سطح 3-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: جسم خارجی	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
807230	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807231	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پستان، ماموپلاستي كاهنده	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807232	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: برونش، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807233	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سرويكس، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807234	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: كولون، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807235	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: دئودونوم، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807236	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: آندوسرويكس، كورتاژ/بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807237	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: آندومتر، كورتاژ/بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807238	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مري، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807239	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لوله فالوپ، حاملگي نابجا و يا تشخيصي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807240	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سرفمور، شكستگي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807241	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: انگشتان دست/پا، آمپوتاسيون، غير تروماتيك	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807242	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لثه/مخاط دهان، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807243	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: دريچه قلب	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807244	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مفصل، رزكسيون	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807245	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حنجره، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807246	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لب، بيوپسي/رزكسيون گوه اي(وج)	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807247	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ريه، بيوپسي ترانس برونشيال	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807248	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مخاط بيني، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807249	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: نازوفارنكس/اوروفارنكس، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807250	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ادنتوژنتیک / دنتال سیست	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807251	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: امنتوم (چادرینه)، بیوبسی	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807252	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان همراه يا بدون لوله، غير نئوپلاستيك	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807253	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان، بيوپسي/رزكسيون گوه اي(وج)	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807254	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده پاراتيروئيد	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807255	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پريتوان(صفاق)، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807256	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تومور هيپوفيز	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807257	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پلور/پريكارد- بيوپسي/بافت	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807258	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پوليپ، سرويكال/آندومتريال	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807259	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پوليپ، معده/روده كوچك	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807260	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، بيوپسي سوزني	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807261	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، تي يوآر(TUR)	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807262	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده بزاقي، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807263	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سينوس، پارانازال بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807264	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: روده كوچك، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807265	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: بافت نرم، به جز تومور/توده/ليپوم/دبريدمان	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807266	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: طحال	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807267	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: معده، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807268	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سينوويوم	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807269	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: بيضه، به جز تومور/ بيوپسي/اخته كردن(كاستراسيون)	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807270	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مجراي تيروگلوس/كيست شكاف برانكيال	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807271	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: زبان، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807272	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لوزه، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807273	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ناي(تراشه)، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807274	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حالب، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807275	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: اورترا(مجراي ادرار)، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807276	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مثانه، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807277	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: واژن، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807278	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: وولوا/لابيا، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807279	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي) شامل: چشم و ضمائم به جز انوکلیشن	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807280	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ريه، بيوپسي گوه اي(وج)	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807281	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ميوكارد، بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807282	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تومور ادونتوژنيك	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807283	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان با يا بدون لوله، نئوپلاستيك	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807284	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پانكراس بيوپسي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807285	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: جفت، سه ماهه سوم	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807286	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، به جز رزكسيون راديكال	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807287	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده بزاقي	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807288	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: روده كوچك، رزكسيون، به جز تومور	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807289	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: توده بافت نرم(به جز ليپوم)- بيوپسي / (اكسيژن) برداشتن ساده	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807290	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تيروئيد، توتال/لوب	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807291	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حالب، رزكسيون	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807292	#	سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مثانه، تي.يو.آر (TUR)	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807295	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كليه، بيوپسي	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807296	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لنف نود، بيوپسي	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807299	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پوست، مو و ناخن	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807300	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: استخوان و مفاصل، بيوپسي يا كورتاژ	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807301	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مغز، بيوپسي	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807302	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مغز/مننژ، رزكسيون تومور	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807303	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، ماستكتومي-پارشيال/ساده	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807304	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سرويكس، كونيزاسيون(برداشتن مخاطي)	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807305	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: انتهاها، آمپوتاسيون، غير تروماتيك	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807306	#	سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كبد، بيوپسي-سوزني/گوه اي(وج)	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807307	#	سطح5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مدیاستن، توده ای	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807308	#	سطح 5-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های تومورال پاتولوژی که دارای کد مستقل نمی‌باشند.	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807309	#	سطح 5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي) شامل: انوكليشن چشم	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
807310	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آدرنال، رزكسيون	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807312	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كليه، نفروكتومي توتال/پارشيال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807313	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: حنجره، پارشيال/توتال رزكسيون	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807314	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كبد، رزكسيون پارشيال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807315	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لنف نود، رزكسيون رژيونال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807317	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: رزكسيون استخوان	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807318	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، ماستكتومي، به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807319	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كولون، رزكسيون سگمنتال به علت تومور	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807320	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كولون، رزكسيون توتال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807321	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مري، رزكسيون پارشيال/توتال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807322	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اندامها، ديس آرتيكولاسيون	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807323	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: جنين، با ديسكسيون	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807324	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: حلق، رزكسيون پارشيال/توتال به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807325	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ريه، رزكسيون توتال/لوب/سگمنت	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807326	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پانكراس، رزكسيون توتال/ساب توتال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807327	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پروستات، رزكسيون راديكال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807328	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: روده باريك، رزكسيون به علت تومور	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807329	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: تومور بافت نرم، رزكسيون به علت تومور	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807330	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: معده، رزكسيون ساب توتال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807331	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بيضه، تومور	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807332	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: زبان/لوزه- رزكسيون به علت تومور	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807333	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مثانه، رزكسيون پارشيال/توتال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807334	#	سطح 6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: رحم، با يا بدون لوله و تخمدانها	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807335	#	سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وولوا، رزكسيون توتال/ساب توتال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807339	#	سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: عضله، بيوپسي	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807341	#	سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: عصب، بيوپسي تشخيص مديكال	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
807350	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه گوارش که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807351	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه تنفسی که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807352	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه ادراری تناسلی که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807353	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه قلبی عروقی، خون و لنفاتیک که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
807354	#	سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه سروگردن که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی باشد.	8	6	2	0	1,812,000	6,066,000	856,000	2,668,000	6,922,000	4,264,000
809015	#	تشخيص و جداسازی تخمک از مايع فوليکولي به ازای هر 10 تخمک	6	3	3	0	906,000	3,033,000	1,284,000	2,190,000	4,317,000	2,988,000
809020	#	آماده سازي جنين براي انتقال با هر روش ( به ازای هر نی)	5	2.5	2.5	0	755,000	2,527,500	1,070,000	1,825,000	3,597,500	2,490,000
809025	#	تشخيص اسپرم از آسپيراسيون اپيديديم	4.5	1.5	3	0	453,000	1,516,500	1,284,000	1,737,000	2,800,500	2,136,000
809030	#	انجماد جنين و تخمک به ازای اولین نی	15	7	8	0	2,114,000	7,077,000	3,424,000	5,538,000	10,501,000	7,400,000
809035	#+	به ازای هر نی اضافه	5	1	4	0	302,000	1,011,000	1,712,000	2,014,000	2,723,000	2,280,000
809040	#	انجماد اسپرم	7	3	4	0	906,000	3,033,000	1,712,000	2,618,000	4,745,000	3,416,000
809045	#	آماده سازي اسپرم با روش ساده	5	1.5	3.5	0	453,000	1,516,500	1,498,000	1,951,000	3,014,500	2,350,000
809050	#	آماده سازي اسپرم با روش کمپلکس (گرادينت)	7	3	4	0	906,000	3,033,000	1,712,000	2,618,000	4,745,000	3,416,000
809055	#	تشخيص اسپرم از بافت بيضه (تازه و منجمد)	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
809060	#	کشت تخمک یا جنين تا 72 ساعت	9	4	5	0	1,208,000	4,044,000	2,140,000	3,348,000	6,184,000	4,412,000
809062	#	هچينگ جنين	3	1.5	1.5	0	453,000	1,516,500	642,000	1,095,000	2,158,500	1,494,000
809063	#	کشت تخمک یا جنين بیش از 72 ساعت	10	4	6	0	1,208,000	4,044,000	2,568,000	3,776,000	6,612,000	4,840,000
809065	#	بررسي حرکت و موتيليتي اسپرم در هيالورونيک اسيد	1.5	0.75	0.75	0	226,500	758,250	321,000	547,500	1,079,250	747,000
809070	#	آناليز اسپرم با روش کروگي	1.5	0.75	0.75	0	226,500	758,250	321,000	547,500	1,079,250	747,000
809075	#	آناليز اسپرم حاصل از RE	1.5	0.75	0.75	0	226,500	758,250	321,000	547,500	1,079,250	747,000
809080	#	انجماد بافت بيضه	14	6	8	0	1,812,000	6,066,000	3,424,000	5,236,000	9,490,000	6,832,000
809085	#	ذخيره‌سازي جنين به ازای هر نی به ازای هر شش ماه	4	0.5	3.5	0	151,000	505,500	1,498,000	1,649,000	2,003,500	1,782,000
809090	#	ذخيره‌سازي اسپرم به ازای هر شش ماه	4	0.5	3.5	0	151,000	505,500	1,498,000	1,649,000	2,003,500	1,782,000
809095	#	ذخيره‌سازي بافت توليد مثلي (بيضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه	4	0.5	3.5	0	151,000	505,500	1,498,000	1,649,000	2,003,500	1,782,000
809100	#	ذخيره‌سازي تخمک به ازای هر شش ماه	4	0.5	3.5	0	151,000	505,500	1,498,000	1,649,000	2,003,500	1,782,000
809105	#	ذوب جنين	15	5	10	0	1,510,000	5,055,000	4,280,000	5,790,000	9,335,000	7,120,000
809110	#	ذوب اسپرم و يا مايع مني	8	2	6	0	604,000	2,022,000	2,568,000	3,172,000	4,590,000	3,704,000
809115	#	ذوب بافت بيضه و تخمدان	20	7	13	0	2,114,000	7,077,000	5,564,000	7,678,000	12,641,000	9,540,000
809120	#	ذوب بافت بيضه يا اسپرم	10	3	7	0	906,000	3,033,000	2,996,000	3,902,000	6,029,000	4,700,000
809125	#	ذوب تخمک	15	6	9	0	1,812,000	6,066,000	3,852,000	5,664,000	9,918,000	7,260,000
809130	#	انجماد بافت تخمدان	45	25	20	0	7,550,000	25,275,000	8,560,000	16,110,000	33,835,000	22,760,000
809140	#*	بيوپسی میکروسکوپی گويچه قطبی تخمک يا بلاستومر جنين، به منظور تشخيص ژنتیكی قبل از لانه‌گزينی، تا 4 تخمک یا جنين	15	7	8	0	2,114,000	7,077,000	3,424,000	5,538,000	10,501,000	7,400,000
809141	#+*	به ازای هر تخمک یا جنین اضافه	3.8	1.8	2	0	543,600	1,819,800	856,000	1,399,600	2,675,800	1,878,400
809196	#	پروسه ميکروانجکشن تخمک به ازای هر 4 تخمک. به ازای هر 1 تا 4 تخمک اضافه، این کد یک بار دیگر قابل گزارش می‌باشد.	7	3	4	0	906,000	3,033,000	1,712,000	2,618,000	4,745,000	3,416,000
809197	#	پروسه تلقيح آزمايشگاهي و باروري تخمک براي هر بيمار	5	2.5	2.5	0	755,000	2,527,500	1,070,000	1,825,000	3,597,500	2,490,000
809198	#+	تشخیص و جداسازی اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی	3	1.5	1.5	0	453,000	1,516,500	642,000	1,095,000	2,158,500	1,494,000
810000	#*	بررسی فاکتور V، لیدن به تنهایی	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
810002	#*	بررسی فاکتور2 (Prothrombin G20210A) به تنهایی	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
810004	#*	بررسی یک تغییر تک بازی که در فارماکوژنومیکس نقش دارد به تنهایی	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
810006	#*	نقص آلفا 1 – آنتی تریپسین	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
810008	#*	بررسی یک واریانت تک نوکلئوتیدی به تنهایی در یک نفر	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
810020	#	بررسی یک موتاسیون سوماتیک در نمونه های سرطانی (مواردی همانند JAK2، BRAF و ...)(بررسی فقط یک موتاسیون به تنهایی)	11	4	7	0	1,208,000	4,044,000	2,996,000	4,204,000	7,040,000	5,268,000
810022	#*	بررسی پانل پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور V، فاکتور II، MTHFR C677T، MTFR A1298C، PAI-1 و .... تا سقف ده موتاسیون در یک پانل)	20	7	13	0	2,114,000	7,077,000	5,564,000	7,678,000	12,641,000	9,540,000
810024	#	بررسی موتاسیون های شایع ژن MEFV در بیماری FMF	30	9	21	0	2,718,000	9,099,000	8,988,000	11,706,000	18,087,000	14,100,000
810026	#	بررسی موتاسیون های شایع هموکروماتوز ارثی (HFE)	11	4	7	0	1,208,000	4,044,000	2,996,000	4,204,000	7,040,000	5,268,000
810028	#	بررسی حذف نواحی AZF در کروموزوم Y	30	9	21	0	2,718,000	9,099,000	8,988,000	11,706,000	18,087,000	14,100,000
810030	#*	بررسی حضور یا عدم حضور ژن SRY(فقط در مورد مشکلات ابهام جنسی)	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
810032	#*	بررسی سایر پانل های دارای 2 تا 10 واریانت برای یک نفر به تنهایی بر اساس لیست آزمایشگاه مرجع سلامت	20	7	13	0	2,114,000	7,077,000	5,564,000	7,678,000	12,641,000	9,540,000
810034	#*	بررسی یک واریانت متیله در یک نفر به تنهایی	25	7	18	0	2,114,000	7,077,000	7,704,000	9,818,000	14,781,000	11,680,000
810036	#*	بررسی یک واریانت سوماتیک در یک نفر به تنهایی	25	7	18	0	2,114,000	7,077,000	7,704,000	9,818,000	14,781,000	11,680,000
810050	#*	بررسی موتاسیون های چندگانه سوماتیک ژن های دخیل در سرطان (بجز NRAS، KRAS، EGFR)	16	5	11	0	1,510,000	5,055,000	4,708,000	6,218,000	9,763,000	7,548,000
810052	#	بررسی موتاسیون های KRAS	16	5	11	0	1,510,000	5,055,000	4,708,000	6,218,000	9,763,000	7,548,000
810054	#	بررسی موتاسیون های NRAS	16	5	11	0	1,510,000	5,055,000	4,708,000	6,218,000	9,763,000	7,548,000
810056	#	بررسی موتاسیون های ALK	16	5	11	0	1,510,000	5,055,000	4,708,000	6,218,000	9,763,000	7,548,000
810058	#	بررسی موتاسیون های EGFR	20	7	13	0	2,114,000	7,077,000	5,564,000	7,678,000	12,641,000	9,540,000
810060	#*	بررسی موتاسیون با روش کمی	40	14	26	0	4,228,000	14,154,000	11,128,000	15,356,000	25,282,000	19,080,000
810062	#	بررسی ترانسلوکاسیون در سرطان های خون	19	7	12	0	2,114,000	7,077,000	5,136,000	7,250,000	12,213,000	9,112,000
810064	#*	سایر موارد گروه سه (بررسی بیش از یک واریانت سوماتیک (همانند موتاسیون ژن های سرطانی) یا ترانسلوکاسیون در سرطان های خون و یاآزمایشاتی که از طریق PCR کمی انجام می شود)	16	5	11	0	1,510,000	5,055,000	4,708,000	6,218,000	9,763,000	7,548,000
810080	#	بررسی سیکل سل مرحله اول برای پدر به همراه فرزند	20	7	13	0	2,114,000	7,077,000	5,564,000	7,678,000	12,641,000	9,540,000
810082	#	بررسی سیکل سل مرحله اول برای مادر به همراه فرزند	20	7	13	0	2,114,000	7,077,000	5,564,000	7,678,000	12,641,000	9,540,000
810084	#*	بررسی آکندروپلازی	40	14	26	0	4,228,000	14,154,000	11,128,000	15,356,000	25,282,000	19,080,000
810086	#*	جهش شناخته شده قبلی در خانواده موسوم به Known familial mutation برای کلیه بیماری ها (زمانی که قبلا موتاسیون مسبب بیماری در سایر اعضا و نزدیکان یک خانواده شناسایی شده باشد)	50	18	32	0	5,436,000	18,198,000	13,696,000	19,132,000	31,894,000	23,920,000
810088	#*	سایر موارد گروه چهار (بررسی یک موتاسیون نقطه ای به صورت گلوبال (خانواده با فرزند و یا بدون فرزند)	50	18	32	0	5,436,000	18,198,000	13,696,000	19,132,000	31,894,000	23,920,000
810100	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری آتاکسی فردریش	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
810102	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری دیستروفی میوتونیک	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
810104	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری هانتینگتون	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
810106	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری فراژایل X	65	25	40	0	7,550,000	25,275,000	17,120,000	24,670,000	42,395,000	31,320,000
810108	#	بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در انواع SCA	55	25	30	0	7,550,000	25,275,000	12,840,000	20,390,000	38,115,000	27,040,000
810110	#*	بررسی موتاسیون های کمپلکس ولی شناخته شده همانند مواردی که واژگونی یا حذف های خاص و بزرگ دارند	65	22	43	0	6,644,000	22,242,000	18,404,000	25,048,000	40,646,000	30,900,000
810112	#	بررسی Inversion22 در هموفیلی A	75	23	52	0	6,946,000	23,253,000	22,256,000	29,202,000	45,509,000	35,320,000
810118	#	پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند	37.5	11.5	26	0	3,473,000	11,626,500	11,128,000	14,601,000	22,754,500	17,660,000
810120	#	پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند	37.5	11.5	26	0	3,473,000	11,626,500	11,128,000	14,601,000	22,754,500	17,660,000
810126	#*	فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند	37.5	11.5	26	0	3,473,000	11,626,500	11,128,000	14,601,000	22,754,500	17,660,000
810128	#*	فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند	37.5	11.5	26	0	3,473,000	11,626,500	11,128,000	14,601,000	22,754,500	17,660,000
810130	#*	سایر موارد گروه 5 (بررسی 2 تا 10 موتاسیون شایع در یک منطقه و یا شناسایی جهش های دینامیک)	75	23	52	0	6,946,000	23,253,000	22,256,000	29,202,000	45,509,000	35,320,000
810140	#*	بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای پدر به همراه فرزند	25	9	16	0	2,718,000	9,099,000	6,848,000	9,566,000	15,947,000	11,960,000
810142	#*	بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای مادر به همراه فرزند	25	9	16	0	2,718,000	9,099,000	6,848,000	9,566,000	15,947,000	11,960,000
810144	#*	سایر موارد گروه 6 (بررسی یک اگزون با روش تعیین توالی)	50	18	32	0	5,436,000	18,198,000	13,696,000	19,132,000	31,894,000	23,920,000
810150	#	بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای پدر به همراه فرزند	38	12	26	0	3,624,000	12,132,000	11,128,000	14,752,000	23,260,000	17,944,000
810152	#	بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای مادر به همراه فرزند	38	12	26	0	3,624,000	12,132,000	11,128,000	14,752,000	23,260,000	17,944,000
810154	#	بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای پدر به همراه فرزند	38	12	26	0	3,624,000	12,132,000	11,128,000	14,752,000	23,260,000	17,944,000
810156	#	بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای مادر به همراه فرزند	38	12	26	0	3,624,000	12,132,000	11,128,000	14,752,000	23,260,000	17,944,000
810158	#	بررسی مرحله اول SMA برای پدر به همراه فرزند	42.5	13.5	29	0	4,077,000	13,648,500	12,412,000	16,489,000	26,060,500	20,080,000
810160	#	بررسی مرحله اول SMA برای مادر به همراه فرزند	42.5	13.5	29	0	4,077,000	13,648,500	12,412,000	16,489,000	26,060,500	20,080,000
810162	#*	بررسی دوپلیکاسیون PMP22 در شارکوت ماری توث	85	27	58	0	8,154,000	27,297,000	24,824,000	32,978,000	52,121,000	40,160,000
810164	#*	بررسی جهش های نقطه ای در ژن VHL در بیماری Von Hippel-Lindau	120	35	85	0	10,570,000	35,385,000	36,380,000	46,950,000	71,765,000	56,260,000
810166	#*	سایر موارد گروه 7 (بررسی 2 تا 5 اگزون با روش تعیین توالی)	120	35	85	0	10,570,000	35,385,000	36,380,000	46,950,000	71,765,000	56,260,000
810180	#	بررسی حذف های ژن DMD در بیماران دوشن و بکر	125	43	82	0	12,986,000	43,473,000	35,096,000	48,082,000	78,569,000	59,520,000
810182	#*	بررسی موتاسیون های بیماری CAH (ژن CYP21A2)	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810184	#	بررسی تمام اگزون ها در بیماری هموفیلی B	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810186	#*	بررسی بیماری شوگرن لارسن ژن ALDH3A2	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810188	#*	بررسی بیماری کاناوان ژن ASPA	120	35	85	0	10,570,000	35,385,000	36,380,000	46,950,000	71,765,000	56,260,000
810190	#*	بررسی سندروم SLOS ژن DHCR7	60	10	50	0	3,020,000	10,110,000	21,400,000	24,420,000	31,510,000	27,080,000
810192	#*	بررسی سندروم ولفرام، ژن WFS1	120	35	85	0	10,570,000	35,385,000	36,380,000	46,950,000	71,765,000	56,260,000
810194	#*	نقص فاکتور 7 انعقادی، بررسی کامل ژن F7	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810196	#*	نقص فاکتور 10 انعقادی، بررسی ژن F10	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810198	#*	سندروم برنارد سوئیلر، بررسی ژنهای GP1BA، GP1BB و G9	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810200	#*	سایر موارد گروه 8 (بررسی 6 تا 10 اگزون با تعیین توالی)	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810220	#	بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	75	20	55	0	6,040,000	20,220,000	23,540,000	29,580,000	43,760,000	34,900,000
810222	#	بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای مادر به همراه فرزند	75	20	55	0	6,040,000	20,220,000	23,540,000	29,580,000	43,760,000	34,900,000
810224	#*	استفاده از micro array برای تشخیص بیماری ها	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810226	#*	بررسی ژن APC در پولیپوزیس وراثتی	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810228	#*	بررسی نقص آدنوزین دآمیناز ژن ADA	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810230	#*	نقص prothrombinemia بررسی کامل ژن F2	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810232	#*	نقص فاکتور 5 انعقادی، بررسی کامل ژن F5	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810234	#*	نقص فاکتور 11 انعقادی، بررسی ژن F11	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810236	#*	بررسی ژن BLM در سندم بلوم	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810238	#*	بررسی ژن CDH1 در Hereditary Diffuse Gastric Cancer	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810240	#*	بررسی ژن TP53 در سندرم Li-Fraumeni	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810242	#*	بررسی ژن WAS در سندرم ویسکوت آلدریچ	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810244	#*	سایر موارد گروه 9 (بررسی 11 تا 25 اگزون)	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810260	#*	بررسی بیماری CF با روش تعیین توالی کل ژن	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810262	#	بررسی هموفیلی A با روش تعیین توالی کل ژن	110	45	65	0	13,590,000	45,495,000	27,820,000	41,410,000	73,315,000	53,380,000
810264	#*	بررسی ژن RB1 در رتینوبلاستوما	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810266	#*	بررسی ژن CLCN7 در بیماری اسئوپتروز	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810268	#*	بررسی 26 تا 50 اگزون	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810270	#*	سایر موارد گروه 10 (بررسی 26 تا 50 اگزون)	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810280	#*	بررسی همزمان ژنهای BRCA1 و BRCA2 در سرطان پستان وراثتی	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810282	#*	بررسی بیش از 50 اگزون با روش تعیین توالی	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810300	#*	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	52	25	27	0	7,550,000	25,275,000	11,556,000	19,106,000	36,831,000	25,756,000
810302	#*	بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش های NGS	69	32	37	0	9,664,000	32,352,000	15,836,000	25,500,000	48,188,000	34,012,000
810304	#*	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS	88	40	48	0	12,080,000	40,440,000	20,544,000	32,624,000	60,984,000	43,264,000
810306	#*	بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)	104	45	59	0	13,590,000	45,495,000	25,252,000	38,842,000	70,747,000	50,812,000
810308	#*+	بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر دوم (مقایسه ای)	42	20	22	0	6,040,000	20,220,000	9,416,000	15,456,000	29,636,000	20,776,000
810310	#*+	بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر سوم (مقایسه ای)	26	10	16	0	3,020,000	10,110,000	6,848,000	9,868,000	16,958,000	12,528,000
810320	#	کاریوتایپ خون با حد تفکیک 400 الی 450	18	6	12	0	1,812,000	6,066,000	5,136,000	6,948,000	11,202,000	8,544,000
810322	#	کاریوتایپ خون با حد تفکیک بالا(در صورت استفاده از این روش اگر نتیجه حاصله به واسطه کاریوتایپ معمولی هم قابل تشخیص باشد باید کد کاریوتایپ معمولی مورد محاسبه قرار بگیرد)	25	8	17	0	2,416,000	8,088,000	7,276,000	9,692,000	15,364,000	11,820,000
810324	#	کاریوتایپ خون بند ناف	25	8	17	0	2,416,000	8,088,000	7,276,000	9,692,000	15,364,000	11,820,000
810326	#	کاریوتایپ مغز استخوان	25	8	17	0	2,416,000	8,088,000	7,276,000	9,692,000	15,364,000	11,820,000
810328	#	کاریوتایپ مایع آمنیون	50	15	35	0	4,530,000	15,165,000	14,980,000	19,510,000	30,145,000	23,500,000
810330	#	کاریوتایپ پرز جفتی	48	14	34	0	4,228,000	14,154,000	14,552,000	18,780,000	28,706,000	22,504,000
810332	#	کاریوتایپ فیبروبلاست های پوستی	48	14	34	0	4,228,000	14,154,000	14,552,000	18,780,000	28,706,000	22,504,000
810334	#	کاریوتایپ بافت های solid (توموری و غیر توموری شامل بافت جنین سقط شده)	48	14	34	0	4,228,000	14,154,000	14,552,000	18,780,000	28,706,000	22,504,000
810336	#	کاریوتایپ به منظور بررسی سندروم های شکست کروموزومی	32	13	19	0	3,926,000	13,143,000	8,132,000	12,058,000	21,275,000	15,516,000
810338	#+	بررسی موزاییسم (مطالعه بیش از 20 سلول تا سقف 100 سلول)	11	9	2	0	2,718,000	9,099,000	856,000	3,574,000	9,955,000	5,968,000
810340	#+	روش های نواربندی اختصاصی غیر از G-band(شامل مواردی همانند C-band، R-Band، NOR-Band و Q-band این روش ها فقط در صورتی که مطابق با استانداردهای آزمایشگاه سیتوژنتیک مورد نیاز باشند قابل محاسبه هستند)	10	2	8	0	604,000	2,022,000	3,424,000	4,028,000	5,446,000	4,560,000
810342	#	بررسی Interphase FISH به ازای هر پروب	18	6	12	0	1,812,000	6,066,000	5,136,000	6,948,000	11,202,000	8,544,000
810344	#	بررسی Metaphase FISH به ازای هرپروب	18	6	12	0	1,812,000	6,066,000	5,136,000	6,948,000	11,202,000	8,544,000
810346	#	تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین	25	7	18	0	2,114,000	7,077,000	7,704,000	9,818,000	14,781,000	11,680,000
810348	#	آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش NGS	17	4	13	0	1,208,000	4,044,000	5,564,000	6,772,000	9,608,000	7,836,000
810349	#	آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش Microarray	17	4	13	0	1,208,000	4,044,000	5,564,000	6,772,000	9,608,000	7,836,000
810360	#+	کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه	6	1.5	4.5	0	453,000	1,516,500	1,926,000	2,379,000	3,442,500	2,778,000
810370	#*	PGDتعيين جنسيت تا سقف 4 جنين	150	40	110	0	12,080,000	40,440,000	47,080,000	59,160,000	87,520,000	69,800,000
810372	#*+	PGD تعیین جنسیت هر جنین اضافه	25	8	17	0	2,416,000	8,088,000	7,276,000	9,692,000	15,364,000	11,820,000
810374	#*	PGD برای بررسی ترانسلوکاسسیون هر جنین حداکثر تا 8 جنین	75	20	55	0	6,040,000	20,220,000	23,540,000	29,580,000	43,760,000	34,900,000
810376	#*	PGD برای بیماری های مولکولی مرحله اول شامل تاييد موتاسيون و بررسي خانوادگي موتاسيون، بررسي بيش از 6 ماركر در فرد مبتلا و در خانواده و موارد مشترك مانند استخراج و غيره و گاهي بررسي هويت افراد و تفسير	66	30	36	0	9,060,000	30,330,000	15,408,000	24,468,000	45,738,000	32,448,000
810378	#*	مرحله دوم انجام PGD برای بیماری های مولکولی تا 5 جنين	66	30	36	0	9,060,000	30,330,000	15,408,000	24,468,000	45,738,000	32,448,000
810380	#*+	PGDبرای بیماری های مولکولی مرحله دوم، هر جنين اضافه	41	13	28	0	3,926,000	13,143,000	11,984,000	15,910,000	25,127,000	19,368,000
810382	#*	PGS با روش array، NGS و یا امثالهم به ازای هر جنین	25	12	13	0	3,624,000	12,132,000	5,564,000	9,188,000	17,696,000	12,380,000
810384	#*+	بررسی CNV به روش NGS با قدرت تفکیک و عمق بالا	55	17	38	0	5,134,000	17,187,000	16,264,000	21,398,000	33,451,000	25,920,000
881000	#*	آزمایش غربالگری بیماری های متابولیسم ارثی نوزادان با استفاده از پنل گسترده بررسی 53 بیماری و بیشتر به روش Expanded Pnal-Tandem MS	7	1.5	5.5		453,000	1,516,500	2,354,000	2,807,000	3,870,500	3,206,000
900000	#*	درمان اتولوگوس سرم تراپي	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
900005	#	ایمونوگلوبولین بوتولیسم، انسانی، برای تزریق داخل وریدی یا عضلانی	0.2	0.2		0	60,400	202,200	34,240	94,640	236,440	147,840
900010	#*	تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی	0.25	0.25		0	75,500	252,750	42,800	118,300	295,550	184,800
900015	#	انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک	0.8	0.8		0	241,600	808,800	136,960	378,560	945,760	591,360
900016	#	انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمویت ها برای ساعت اول	0.8	0.8		0	241,600	808,800	136,960	378,560	945,760	591,360
900017	#+	انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمویت ها به ازای هر یک ساعت اضافه	0.58	0.58		0	175,160	586,380	99,296	274,456	685,676	428,736
900020	#*	ترزیق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه)	0.2	0.2		0	60,400	202,200	34,240	94,640	236,440	147,840
900025	#*	ترزیق هر نوع داروی داخل شریانی	0.5	0.5		0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
900030	#*	ترزیق هر نوع داروی داخل وریدی	0.2	0.2		0	60,400	202,200	34,240	94,640	236,440	147,840
900035	#*	تزریق عضلانی آنتی بیوتیک	0.2	0.2		0	60,400	202,200	34,240	94,640	236,440	147,840
900036	#	تزريق داروی ATG توسط پزشک	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
900037	#	تزريق داروهاي حساس و بيولوژيك آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای مثال ايمونوگلوبين داخل وريدي (IVIG) توسط پزشک	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
900038	#	تزريق داروهاي بي‌فسفوناتها (برای مثال زومتا و پاميدرونات) پالس‌متيل پردنيزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
900040	#	تزریق دسفرال	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
900045	#	مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
900046	#	مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم)	9	9	0	0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
900050	#	روان ‌درمانی فردی، با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
900051	#	روان‌درمانی فردی، با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه بیش از 30 دقیقه	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,225,600	6,151,600	15,368,600	9,609,600
900091	#	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
900093	#	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از 30 دقیقه	13	13		0	3,926,000	13,143,000	2,225,600	6,151,600	15,368,600	9,609,600
900096	#	گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، به ازای هر جلسه به ازای هر نفر درگروه های 8 تا 12 نفر (عمل مستقل)	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
900100	#	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90) )	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
900105	#	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test)	4.2	4.2		0	1,268,400	4,246,200	719,040	1,987,440	4,965,240	3,104,640
900110	#	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test )	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
900115	#*	تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (Rtms)	6.5	4	2.5	0	1,208,000	4,044,000	1,070,000	2,278,000	5,114,000	3,342,000
900120	#	درمان با تشنج‌زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم)؛ به ازای هر جلسه	12	9	3	4	2,718,000	9,099,000	1,284,000	4,002,000	10,383,000	6,396,000
900125	#*	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای	5.5	4	1.5	0	1,208,000	4,044,000	642,000	1,850,000	4,686,000	2,914,000
900127	#*	کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروه‌های 4 تا 12 نفر	1.25	0.75	0.5	0	226,500	758,250	214,000	440,500	972,250	640,000
900130	#*	آموزش بیوفیدبک، با هر روشی	5	3	2	0	906,000	3,033,000	856,000	1,762,000	3,889,000	2,560,000
900135	#*	آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری	6.5	4.5	2	0	1,359,000	4,549,500	856,000	2,215,000	5,405,500	3,412,000
900137	#*	نوروفیدبک	6.5	4.5	2	0	1,359,000	4,549,500	856,000	2,215,000	5,405,500	3,412,000
900140	#	گلوبال-نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد-6 جلسه اول)	17	6	11	0	1,812,000	6,066,000	4,708,000	6,520,000	10,774,000	8,116,000
900145	#	گلوبال- همودياليز مزمن، يک ارزيابي به وسيله پزشک، با يا بدون اصلاح قابل توجه در فرآيند انجام آن در مراکز دولتی	15	4	11	0	1,208,000	4,044,000	4,708,000	5,916,000	8,752,000	6,980,000
900150	#	گلوبال- بستری جهت کاتترگذاري کاتتر دایمی دیالیز صفاقی	137.5	47.5	90	ارزش تام 16 واحد	14,345,000	48,022,500	38,520,000	52,865,000	86,542,500	65,500,000
900153	#	CRRT هموفيلتراسيون و درمان هاي مداوم جايگزين كليه	23	12	11	0	3,624,000	12,132,000	4,708,000	8,332,000	16,840,000	11,524,000
900155	#	گلوبال مدیریت بیمار دیالیز صفاقی شامل ویزیت، آموزش و مشاوره به بیمار یا خانواده وی به صورت حضوری، تلفنی یا آنلاین در هر ماه (شامل یک ویزیت حضوری به علاوه حداقل 4 مشاوره و آموزش غیر حضوری)	20	20	0	0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
900160	#	پرفوزیون خونی (برای مثال با زغال فعال شده یا رزین) (این کد با خدمات همودیالیز قابل گزارش نیست)	6.7	6.7		0	2,023,400	6,773,700	1,147,040	3,170,440	7,920,740	4,952,640
900165	#	لوله‌گذاري مري و جمع‌آوري نمونه با شستشو براي سيتولوژي، شامل آماده‌سازي نمونه‌ها (عمل مستقل)	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
900170	#	بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و/یا محل اتصال مری به معده)/با مکولیل یا مواد محرک مشابه/با بررسی به کمک انفوزیون اسید/بررسی (مانومتریک) حرکات دئودنوم/مری، تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین)/مری، تست رفلاکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازه‌گیری Ph، ثبت، تحلیل، تفسیر و یا با ثبت طولانی	14	10	4	0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
900175	#*	بررسی افزایش حجم تحریکی با بالن در مری	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
900180	#	تست آنالیز معده با تزریق محرک های ترشح معده (هیستامین، انسولین، پنتاگاسترین، کلسیم و سکرتین)	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
900185	#	لوله‌گذاری معده، شستشو و تهیه لام برای سیتولوژی (عمل مستقل)	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
900190	#	تست نگهداری سالین در معده	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
900195	#	گذاشتن لوله جهت بررسی خونریزی از روده کوچک، قراردادن در محل و مانیتورینگ	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
900200	#	لوله‌گذاری معده و آسپیراسیون یا لاواژ و شستشوی معده برای درمان (مثلا برای سموم خورده شده)	4.4	4.4		0	1,328,800	4,448,400	753,280	2,082,080	5,201,680	3,252,480
900205	#*	تصویربرداری از دستگاه گوارش، از داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی با کپسول)، از مری تا ایلئوم، با تفسیر و گزارش توسط پزشک	27	18	9	0	5,436,000	18,198,000	3,852,000	9,288,000	22,050,000	14,076,000
900210	#*	تصویربرداری از دستگاه گوارش، داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی کپسول)، مری با تفسیر و گزارش توسط پزشک	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,996,000	7,224,000	17,150,000	10,948,000
900215	#	تست حساسیتی تونوس و کامپلیانس رکتال (یعنی پاسخ به اتساع درجه بندی شده بالن)	5	3.5	1.5	0	1,057,000	3,538,500	642,000	1,699,000	4,180,500	2,630,000
900220	#	مانومتری آنورکتال	16	10.5	5.5	0	3,171,000	10,615,500	2,354,000	5,525,000	12,969,500	8,318,000
900221	#	گذاشتن رکتال تیوب	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
900225	#	شستشو برای دفع تجمع مدفوع (WBI) به ازای هر 24 ساعت	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
900227	#*	هیدروتراپی برای شستشو و تخیله لوله گوارش با استفاده از دستگاه	6	2	4	0	604,000	2,022,000	1,712,000	2,316,000	3,734,000	2,848,000
900230	#	الکتروگاستروگرافی، تشخیصی، از راه پوست با یا بدون تست تحریکی	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
900235	#	تعیین وضعیت انکساری چشم (عمل مستقل)	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
900245	#	گونیوسکوپی (عمل مستقل)	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
900250	#	توپوگرافي كورنآ(قرنيه) كامپيوتري، يك يا دو طرفه، با گزارش و تفسير	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900255	#	معاینه حسی حرکتی با چندین اندازه‌گیری برای تعیین انحراف کره چشم (برای مثال عضلات محدودکننده یا ضعیف همراه با دیپلوپی) با تفسیر و گزارش (عمل مستقل)	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900260	#*	آموزش ارتوپتیک و یا پلئوپتیک با راهنمایی و ارزیابی طبی دائم	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
900265	#*	فیت کردن کانتاکت لنز برای درمان بیماری	1.3	1.3		0	392,600	1,314,300	222,560	615,160	1,536,860	960,960
900270	#	معاینه میدان بینایی، یک یا دو طرفه، با تفسیر و گزارش؛ معاینه محدود	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900275	#	پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه های مربوطه	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
900280	#	تونومتری سریال با اندازه‌گیریهای متعدد فشار داخل چشم (عمل مستقل)	0.7	0.5	0.2	0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
900285	#	تونوگرافی با تفسیر و گزارش، روش تونومتر ثبات دندانه‌ای یا روش ساکشن پری لیمبال یا تونوگرافی با تحریک به وسیله آب	0.9	0.6	0.3	0	181,200	606,600	128,400	309,600	735,000	469,200
900290	#	بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900295	#	تستهاي برانگيختگي براي گلوكوم با تفسير و گزارش، بدون تونوگرافی	1.2	0.8	0.4	0	241,600	808,800	171,200	412,800	980,000	625,600
900297	#	افتالموسکوپی وسیع با ترسیم شبکیه ( برای مثال برای جدا شدن شبکیه ، ملانوما ) با تفسیر و گزارش	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
900300	#	آنژیوسکوپی فلئورسین، با تفسیر و گزارش	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	428,000	881,000	1,944,500	1,280,000
900305	#	آنژيوگرافي فلئورسين یا ايندوسيانين سبز (ICG) (شامل عكس‌برداري چند تصويري)، با تفسير و گزارش	4.5	2.5	2	0	755,000	2,527,500	856,000	1,611,000	3,383,500	2,276,000
900310	#	عکسبرداری از فوندوس، با تفسیر و گزارش	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900315	#	افتالمودينامومتري	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900320	#	اکولوالکترومیوگرافی سوزنی یا الکترواکولوگرافی یک عضله خارج چشمی یا بیشتر، یک یا هر دو چشم، با تفسیر و گزارش	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	428,000	881,000	1,944,500	1,280,000
900325	#	الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	428,000	881,000	1,944,500	1,280,000
900330	#	بررسی دید رنگی، وسیع، برای مثال آنومالوسکوپ یا ابزار مشابه (آزمایش دید رنگی یا صفحات سودوایزوکوماتیک از قبیل HRR یا ایشیهارا (Ishihara) نباید جداگانه گزارش گردد)	1	0.6	0.4	0	181,200	606,600	171,200	352,400	777,800	512,000
900335	#*	بررسی عادت به تاریکی، با تفسیر و گزارش	1	0.6	0.4	0	181,200	606,600	171,200	352,400	777,800	512,000
900340	#	فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت، با آنژیوگرافی فلئورسین	3.5	2.4	1.1	0	724,800	2,426,400	470,800	1,195,600	2,897,200	1,834,000
900342	#*	امبلیوتراپی یا اورتوپتیک؛ به ازای هر جلسه	2	1.2	0.8	0	362,400	1,213,200	342,400	704,800	1,555,600	1,024,000
900345	#	تجویز، فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900350	#	تجویز، فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
900355	#*	ایجاد تغییرات درلنز قرنیه‌ای، با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل)	0.7	0.5	0.2	0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
900360	#*	تعویض کنتاکت لنز	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
900365	#*	تجویز فیت کردن و تأمین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن	3.6	3.6		0	1,087,200	3,639,600	616,320	1,703,520	4,255,920	2,661,120
900370	#*	تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
900375	#*	فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900380	#*	فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900385	#	فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ یک کانونی	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
900390	#	فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ بیشتر از یک کانونی	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
900391	#*	تعمیر و فیت کردن مجدد عینک	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900395	#*	درمان کم بینایی توسط وسایل کمک بینایی؛ میکروسکوپ، ذره بین، سیستم تلسکوپی یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
900405	#	تست Ocular Photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه	0.5	0.2	0.3	0	60,400	202,200	128,400	188,800	330,600	242,000
900410	#	تست غربالگری برای اندازه‌گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه	0.3	0.3		0	90,600	303,300	51,360	141,960	354,660	221,760
900412	#*	طراحی و ساخت عینک طبی براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	5	2.5	2.5	0	755,000	2,527,500	1,070,000	1,825,000	3,597,500	2,490,000
900415	#	معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی	5.5	5.5		4	1,661,000	5,560,500	941,600	2,602,600	6,502,100	4,065,600
900417	#	مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont)	3	3	0	0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
900420	#*	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	3	1.2	1.8	0	362,400	1,213,200	770,400	1,132,800	1,983,600	1,452,000
900425	#*	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	2.5	1	1.5	0	302,000	1,011,000	642,000	944,000	1,653,000	1,210,000
900430	#*	درمان گروهی اختلالات گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (2 تا 8 نفر)	1.2	0.58	0.62	0	175,160	586,380	265,360	440,520	851,740	594,800
900435	#	نازوفارنگوسکوپی با اندوسکوپ (عمل مستقل)	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
900440	#	بررسی عملکرد بینی (رینومانومتری)	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900445	#	بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی)	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900450	#	بررسی عملکرد حنجره	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900455	#	درمان اختلالات بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه	2	1.4	0.6	0	422,800	1,415,400	256,800	679,600	1,672,200	1,052,000
900460	#	ارزيابي پايه سيستم تعادلي (الکترونيستاگموگرافي) ENG، VNG، VEMP و Vibration	4.8	3.2	1.6	0	966,400	3,235,200	684,800	1,651,200	3,920,000	2,502,400
900465	#	پوستچروگرافی دینامیک کامپیوتری (صندلی چرخان)	3.5	2	1.5	0	604,000	2,022,000	642,000	1,246,000	2,664,000	1,778,000
900470	#	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا	0.7	0.5	0.2	0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
900471	#	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
900475	#	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات	1.8	1.2	0.6	0	362,400	1,213,200	256,800	619,200	1,470,000	938,400
900480	#	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
900485	#	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)	0.9	0.7	0.2	0	211,400	707,700	85,600	297,000	793,300	483,200
900490	#	تست رفلکس آکوستیک صوتی	0.5	0.35	0.15	0	105,700	353,850	64,200	169,900	418,050	263,000
900495	#+	الکتروکوکلئوگرافی (هزینه وسایل مصرفی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
900500	#	آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
900501	#	آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود	5	3.5	1.5	0	1,057,000	3,538,500	642,000	1,699,000	4,180,500	2,630,000
900505	#	تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
900510	#*	تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900515	#*	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900520	#*	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
900525	#*	اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته)	2.7	1.8	0.9	0	543,600	1,819,800	385,200	928,800	2,205,000	1,407,600
900526	#	گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دوره‌ای سمعک برای یک گوش برای یکسال	32	20	12	0	6,040,000	20,220,000	5,136,000	11,176,000	25,356,000	16,496,000
900527	#	گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دوره‌ای سمعک برای دو گوش برای یکسال	44.8	28	16.8	0	8,456,000	28,308,000	7,190,400	15,646,400	35,498,400	23,094,400
900530	#*	ارزیابی برای استفاده و/یا فیت کردن پروتز تکلم به عنوان مکمل گفتار	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	428,000	881,000	1,944,500	1,280,000
900535	#*	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن	4	2.6	1.4	0	785,200	2,628,600	599,200	1,384,400	3,227,800	2,076,000
900540	#*	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ برنامه دادن مجدد	2	1.4	0.6	0	422,800	1,415,400	256,800	679,600	1,672,200	1,052,000
900545	#*	ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره برای یک دوره درمان	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900550	#*	خدمت (خدمات) درمانی برای به کارگیری ابزار مولد غیر گفتاری، شامل برنامه ریزی و تنظیم به ازای هر جلسه	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900555	#*	ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900560	#*	خدمات درمانی برای استفاده از ابزار مولد گفتار، شامل برنامه‌ریزی و اصلاح، به ازای هر جلسه	2.1	1.5	0.6	0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
900565	#*	ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
900570	#*	ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا تست حسی حنجره با ضبط ویدئویی یا سینمائی	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
900575	#*	فلئوروسکوپی تنها تفسیر و گزارش پزشک	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
900580	#*	ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900585	#	بررسی وزوز گوش (شامل تطبیق دادن فرکانس و شدت صدا و ماسک کردن)	1.8	1.2	0.6	0	362,400	1,213,200	256,800	619,200	1,470,000	938,400
900590	#*	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900595	#*	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه	2.1	1.6	0.5	0	483,200	1,617,600	214,000	697,200	1,831,600	1,122,800
900600	#*	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه	2.1	1.6	0.5	0	483,200	1,617,600	214,000	697,200	1,831,600	1,122,800
900605	#*	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900610	#	احیای قلبی ریوی	10	7	3	0	2,114,000	7,077,000	1,284,000	3,398,000	8,361,000	5,260,000
900620		شوک قلبی انتخابی برای آریتمی	10	7	3	5	2,114,000	7,077,000	1,191,000	3,305,000	8,268,000	5,167,000
900625		کمک قلبی- روش کمک به گردش خون داخلی یا خارجی	7	5	2	0	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
900630		ترمبوساکشن شریان های محیطی یا کرونر با تکنیکهای مختلف از داخل رگ یا از داخل پوست	22	14	8	0	4,228,000	14,154,000	3,176,000	7,404,000	17,330,000	11,128,000
900635	+	کارگذاری وسیله آزادکننده اشعه رادیواکتیو از طریق کاتتر برای براکی‌تراپی داخل عروق کرونر	8.7	5.8	2.9	0	1,751,600	5,863,800	1,151,300	2,902,900	7,015,100	4,445,700
900640		ترومبولتیکتراپی یا تجویز مهارکننده IIb IIIa داخل کرونر (حین پروسیجر)	22	14	8	0	4,228,000	14,154,000	3,176,000	7,404,000	17,330,000	11,128,000
900645		ترمبولتیک داخل وریدی	11.2	7.5	3.7	0	2,265,000	7,582,500	1,468,900	3,733,900	9,051,400	5,728,900
900646		تزريق پروكائين آميد از طریق انفوزیون داخل وریدی	5	5		0	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
900650		OCT یا IVUS عروق کرونر یک رگ (آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و تعبیه استنت حسب مورد به این خدمت اضافه می‌گردد)	42	28	14	0	8,456,000	28,308,000	5,558,000	14,014,000	33,866,000	21,462,000
900655	+	OCT یا IVUS عروق کرونر به ازای هر رگ اضافه	3	2	1	0	604,000	2,022,000	397,000	1,001,000	2,419,000	1,533,000
900660		گذاشتن استنت در عروق کرونر و یا محیطی به هر روش یک رگ	62	44	18	0	13,288,000	44,484,000	7,146,000	20,434,000	51,630,000	32,138,000
900665	+	تعبیه استنت دوم در همان رگ	30	22	8	0	6,644,000	22,242,000	3,176,000	9,820,000	25,418,000	15,672,000
900666	+	تعبیه استنت سوم در همان رگ	20	15	5	0	4,530,000	15,165,000	1,985,000	6,515,000	17,150,000	10,505,000
900670		بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست، عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)	62	41	21	0	12,382,000	41,451,000	8,337,000	20,719,000	49,788,000	31,625,000
900672		بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال با تعبيه يک استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)	125	83	42	0	25,066,000	83,913,000	16,674,000	41,740,000	100,587,000	63,818,000
900673	+	بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول با تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)	69	46	23	0	13,892,000	46,506,000	9,131,000	23,023,000	55,637,000	35,259,000
900674	+	استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی	22	15	7	0	4,530,000	15,165,000	2,779,000	7,309,000	17,944,000	11,299,000
900675	+	بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)	49	32	17	0	9,664,000	32,352,000	6,749,000	16,413,000	39,101,000	24,925,000
900676		آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	150	110	40	0	33,220,000	111,210,000	15,880,000	49,100,000	127,090,000	78,360,000
900677		آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO رتروگراد به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	210	150	60	0	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
900678		آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت	160	120	40	0	36,240,000	121,320,000	15,880,000	52,120,000	137,200,000	84,040,000
900679		سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM	120	90	30	0	27,180,000	90,990,000	11,910,000	39,090,000	102,900,000	63,030,000
900680		Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت	183	131	52	0	39,562,000	132,441,000	20,644,000	60,206,000	153,085,000	95,052,000
900685		والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست	135	95	40	0	28,690,000	96,045,000	15,880,000	44,570,000	111,925,000	69,840,000
900690		والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست	135	95	40	0	28,690,000	96,045,000	15,880,000	44,570,000	111,925,000	69,840,000
900695		والولوپلاستی دریچه ریوی؛ از طریق پوست	105	70	35	0	21,140,000	70,770,000	13,895,000	35,035,000	84,665,000	53,655,000
900698	*	تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI))	180	180		30	54,360,000	181,980,000	28,584,000	82,944,000	210,564,000	130,824,000
900700		اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال-پوپلیتئال و سایر موارد مشابه باز یا از طریق پوست؛ یک رگ	63	45	18	0	13,590,000	45,495,000	7,146,000	20,736,000	52,641,000	32,706,000
900705	+	اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال و سایر موارد مشابه یا از طریق پوست؛ به ازای هر رگ اضافه	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	595,500	1,501,500	3,628,500	2,299,500
900710	#	ECG با تفسير و گزارش	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
900715	#	استرس اکوکاردیوگرافی (ارگومتر یک یا تردمیل یا فارماکولژیک) شامل قبل، حین و بعد با نظارت و تفسیر و گزارش پزشک	26.5	17.5	9	0	5,285,000	17,692,500	3,852,000	9,137,000	21,544,500	13,792,000
900725	#	کاردیاک اوت پوت	1.1	0.7	0.4	0	211,400	707,700	171,200	382,600	878,900	568,800
900730	#	Arterial Stiffness Index	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
900735	#+	اکوکاردیوگرافی مری حین پروسیجر دیگر	27	18	9	0	5,436,000	18,198,000	3,852,000	9,288,000	22,050,000	14,076,000
900736	#+	اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
900740	#	(TDI)Tissue Doppler Imaging	14.7	10	4.7	0	3,020,000	10,110,000	2,011,600	5,031,600	12,121,600	7,691,600
900745	#	3D Echo	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
900750	#	4D Echo	18	12	6	0	3,624,000	12,132,000	2,568,000	6,192,000	14,700,000	9,384,000
900755	#	3D TEE	39	19	20	0	5,738,000	19,209,000	8,560,000	14,298,000	27,769,000	19,352,000
900760	#	خواندن فیلم آنژیوگرافی به تنهایی	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
900765		فلورسکوپی قلبی برای موارد موردنیاز مثل پیس‌میکر، سوان گانز و یا مال‌فانکشن دریچه (این کد یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)	5.9	3.9	2	0	1,177,800	3,942,900	794,000	1,971,800	4,736,900	3,009,200
900770	#	ECG مانیتورینگ در بخش‌های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر 24 ساعت	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
900771		هولتر 24 ساعته فشار خون یا ECG با دستگاه قابل حمل شامل ثبت، تفسیر وگزارش؛ به ازای هر 24 ساعت	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	595,500	1,350,500	3,123,000	2,015,500
900775	#	SAECG	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
900780	#	اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری‌های مادرزادی	14	9.5	4.5	0	2,869,000	9,604,500	1,926,000	4,795,000	11,530,500	7,322,000
900781	#	اکوکاردیوگرافی جنین، قل اول	18	12	6	0	3,624,000	12,132,000	2,568,000	6,192,000	14,700,000	9,384,000
900782	#	اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
900785	#	اکوکارديوگرافي کامل در بيماران غيرمادرزادي	8	5.5	2.5	0	1,661,000	5,560,500	1,070,000	2,731,000	6,630,500	4,194,000
900790	#	اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,996,000	7,224,000	17,150,000	10,948,000
900795	#	اکو کاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش	24	16	8	0	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
900797	+	انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی	7	5	2	0	1,510,000	5,055,000	794,000	2,304,000	5,849,000	3,634,000
900800	#	تست ورزش	5.7	3.8	1.9	0	1,147,600	3,841,800	813,200	1,960,800	4,655,000	2,971,600
900805		کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	46	33	13	0	9,966,000	33,363,000	5,161,000	15,127,000	38,524,000	23,905,000
900810	#	Swan Ganz	7.5	5	2.5	0	1,510,000	5,055,000	1,070,000	2,580,000	6,125,000	3,910,000
900815		بیوپسی میوکارد (برای هر چند نمونه )	17.1	11.4	5.7	0	3,442,800	11,525,400	2,262,900	5,705,700	13,788,300	8,738,100
900820		آنژيوگرافي عروق کرونر به همراه هر تعداد تزريق اضافي در حفرات قلب با ريشه آئورت به همراه خواندن فيلم و گزارش نهائي	69	50	19	0	15,100,000	50,550,000	7,543,000	22,643,000	58,093,000	35,943,000
900825		آنژیوگرافی عروق بای پس شده با آنژیوگرافی عروق native به همراه هر تعداد تزریق اضافه و خواندن فیلم و گزارش نهائی	120	86	34	0	25,972,000	86,946,000	13,498,000	39,470,000	100,444,000	62,346,000
900830		کاتتریسم چپ و راست غیر مادرزادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	74	53	21	0	16,006,000	53,583,000	8,337,000	24,343,000	61,920,000	38,441,000
900835		ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماریهای غیرمادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	126	90	36	0	27,180,000	90,990,000	14,292,000	41,472,000	105,282,000	65,412,000
900840		کاتتریسم راست یا چپ، هر کدام به تنهایی؛ برای بیماران مادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	50	36	14	0	10,872,000	36,396,000	5,558,000	16,430,000	41,954,000	26,006,000
900845		ترکیب کاتتریسم چپ و راست در بیماران با مشکلات مادر زادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش و اکسیمتری در صورت نیاز	100	71	29	0	21,442,000	71,781,000	11,513,000	32,955,000	83,294,000	51,841,000
900850		ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماران با مشکلات مادر زادی	132	94	38	0	28,388,000	95,034,000	15,086,000	43,474,000	110,120,000	68,478,000
900865	*	اندازه گیری فشار داخل کرونر (FFR) رگ اول	42	28	14	0	8,456,000	28,308,000	5,558,000	14,014,000	33,866,000	21,462,000
900870	*+	FFR هر رگ اضافه	3	2	1	0	604,000	2,022,000	397,000	1,001,000	2,419,000	1,533,000
900875		بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست	135	95	40	0	28,690,000	96,045,000	15,880,000	44,570,000	111,925,000	69,840,000
900880		بستن VSD؛ از طریق پوست	150	105	45	0	31,710,000	106,155,000	17,865,000	49,575,000	124,020,000	77,505,000
900881	+	انجام سپتوستومی دهیلزی برای دسترسی به دهلیز چپ	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
900885		ترسیم الکتروفیزیولوژیک سه بعدی داخل قلبی 3D mapping	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
900890		مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node	39	26	13	0	7,852,000	26,286,000	5,161,000	13,013,000	31,447,000	19,929,000
900895		مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری وتجویز دارو با بررسی تاثیر دارو و کلیه مراحل و گزارش	81	54	27	0	16,308,000	54,594,000	10,719,000	27,027,000	65,313,000	41,391,000
900900		ارزیابی الکتروفیزیولوژیک ICD یک یا دو حفر ه‌ای شامل ارزیابی DFT، القای آریتمی، بررسی حساسیت و Pacing برای توقف آریتمی، در زمان Implant اولیه یا Replacement	27	18	9	0	5,436,000	18,198,000	3,573,000	9,009,000	21,771,000	13,797,000
900905		با بررسی ICD Generator (آنالیز و پروگرامینگ در زمان Implant یا Replacement)	33	22	11	0	6,644,000	22,242,000	4,367,000	11,011,000	26,609,000	16,863,000
900906		ارزيابي الكتروفيزيولوژيك پیس‌میگر يك يا دو حفره‌اي به همراه آناليز پروگرامينگ در زمان Implant اوليه يا Replacement	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,779,000	7,007,000	16,933,000	10,731,000
900910		آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره‌ای و یا برنامه‌ریزی مجدد ICD	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	3,970,000	10,010,000	24,190,000	15,330,000
900915		مطالعه الکتروفيزيولوژيک قلب همراه با نقشه‌برداري و ابليشن براي AVNRT,WPW/, AVRT,AT, AV Node Ablation؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی	210	150	60	0	45,300,000	151,650,000	23,820,000	69,120,000	175,470,000	109,020,000
900920		مطالعه الکتروفيزيولوژيک قلب همراه با نقشه برداري و ابليشن براي AFL,AF,VT، PVC ؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی	340	242	98	0	73,084,000	244,662,000	38,906,000	111,990,000	283,568,000	176,362,000
900922	+	Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال	99	66	33	0	19,932,000	66,726,000	13,101,000	33,033,000	79,827,000	50,589,000
900925	#	ارزیابی عملکرد قلبی عروقی با بررسی Tilt test با مانتیورینگ دائم ECG و مانیتورینگ مکرر BP با یا بدون مداخله دارویی	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
900930	#	اکوی داخل قلبی (ICE)	24	16	8	0	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
900935	#	بیوامپدانس، توراسیک، الکتریکال	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	214,000	667,000	1,730,500	1,066,000
900940	#	پلتیسموگرافی تمام بدن، با تفسیر گزارش	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
900945	#	آنالیز الکترونیک سیستم پیس میکر ضدتاکی کاردی	16	11	5	0	3,322,000	11,121,000	2,140,000	5,462,000	13,261,000	8,388,000
900950	#	آنالیز الکترونیک سیستم ثبت گننده لوپ (ILR) (شامل دریافت اطلاعات ذخیره شده و ثبت شده ECG، ارزیابی توسط پزشک و تفسیر اطلاعات ECG و برنامه ریزی مجدد	0.5	0.35	0.15	0	105,700	353,850	64,200	169,900	418,050	263,000
900955	#	آنالیز و پروگرامینگ پیس میکر	4.8	3.2	1.6	0	966,400	3,235,200	684,800	1,651,200	3,920,000	2,502,400
900965	#	خدمات پزشک براي توانبخشي قلبي با ECG مانيتورينگ مداوم به ازاي هر جلسه	8	3.5	4.5	0	1,057,000	3,538,500	1,926,000	2,983,000	5,464,500	3,914,000
900970	#*	EECP (کاربرد دستگاه ضربان‌ساز متقابله خارجي) به ازاي هر جلسه	12	6	6	0	1,812,000	6,066,000	2,568,000	4,380,000	8,634,000	5,976,000
900972	#	بررسي‌هاي فيزيولوژيك غيرتهاجمي شرايين اندام‌هاي فوقاني يا تحتاني، در يك سطح، دو طرفه	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
900985	#	اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
900990	#	اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در نوزادان و اطفال زیر 2 سال	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901005	#	اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی(MVV) , همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901010	#	اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV) همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور	5.5	4	1.5	0	1,208,000	4,044,000	642,000	1,850,000	4,686,000	2,914,000
901015	#	ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش‌ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه ارادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی	10	5.5	4.5	0	1,661,000	5,560,500	1,926,000	3,587,000	7,486,500	5,050,000
901030	#	ارزیابی مقاومت مجاری هوای به روش اوسیلاتوری	5.8	3	2.8	0	906,000	3,033,000	1,198,400	2,104,400	4,231,400	2,902,400
901035	#	کاپنوگرافی یا پاسخ تنفسی به گاز کربنیک	2.3	1.5	0.8	0	453,000	1,516,500	342,400	795,400	1,858,900	1,194,400
901040	#	پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی) (هزینه گاز بصورت جداگانه قابل محاسبه واخذ می‌باشد)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901045	#	تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901050	#	تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک	18	18		0	5,436,000	18,198,000	3,081,600	8,517,600	21,279,600	13,305,600
901060	#*	تست پیاده روی 6 دقیقه MWT6 شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسی‌متری و مانیتورینگ فشارخون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901065	#	استرس تست قلب ریوی با اندازه‌گیری مصرف اکسیژن و گاز کربنیک در گازهای بازدمی	15.5	10.5	5	0	3,171,000	10,615,500	2,140,000	5,311,000	12,755,500	8,104,000
901080	#	تنفس آئورسل پنتادمین برای درمان یا پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینئی یا درمان استنشاقی با تجویز آئروسل برای انسداد حاد راه هوایی، به ازای هر ساعت	1.9	1.3	0.6	0	392,600	1,314,300	256,800	649,400	1,571,100	995,200
901085	#	کمک تنفسي ممتد و نگهداري به کمک دستگاه تهويه مکانيکي به ازاي هر روز خارج از بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه	4	1	3	0	302,000	1,011,000	1,284,000	1,586,000	2,295,000	1,852,000
901090	#	تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوايي (CPAP) یا BIPAP خارج از بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه	3	1	2	0	302,000	1,011,000	856,000	1,158,000	1,867,000	1,424,000
901100	#	ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی	0.7	0.5	0.2	0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
901110	#	ظرفیت انتشار مونواکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO) (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)	9	4.5	4.5	0	1,359,000	4,549,500	1,926,000	3,285,000	6,475,500	4,482,000
901120	#	بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری فشار و حجم)	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
901121	#	Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری ظرفیت باقی مانده عملکردی (FRC)، حجم باقی مانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک(توام با اسیپرومتری کامل) و استاتیک ریه	9	5	4	0	1,510,000	5,055,000	1,712,000	3,222,000	6,767,000	4,552,000
901122	#	اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901123	#	اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی وبازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1) همراه با Body Box	12	7	5	0	2,114,000	7,077,000	2,140,000	4,254,000	9,217,000	6,116,000
901125	#	پالس اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ یک یا چند بار در طول شبانه روز	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
901130	#	اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری در هنگام ورزش یا احیای قلبی ریوی	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
901135	#	اکسیمتری خون و پالس‌اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم	2.7	1.8	0.9	0	543,600	1,819,800	385,200	928,800	2,205,000	1,407,600
901140	#*	تعیین میزان دی اکسید کربن به عنوان گاز بازدمی به روش مادون قرمز	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901145	#*	تست‌های داخل جلدی (داخل درم)، برای انواع واکنش‌های فوری و تاخیری یا پچ تست یا فوتوپچ تست یا فوتو تست یا تستها غضای مخاطی چشمی یا بینی به ازای هر تست	0.5	0.35	0.15	0	105,700	353,850	64,200	169,900	418,050	263,000
901150	#*	تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم	3.5	2	1.5	0	604,000	2,022,000	642,000	1,246,000	2,664,000	1,778,000
901155	#	تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه	12	7	5	0	2,114,000	7,077,000	2,140,000	4,254,000	9,217,000	6,116,000
901165	#*	تست خوراکی بررسی واکنش به دوز تدریجی و افزایشی ترکیبات خوراکی، برای مثال غذا، دارو و مواد دیگر مثل متابی سولفیت	3.6	2.4	1.2	0	724,800	2,426,400	513,600	1,238,400	2,940,000	1,876,800
901170	#*	تست تحریکی (برای مثال تست رینکل)	0.5	0.35	0.15	0	105,700	353,850	64,200	169,900	418,050	263,000
901175	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به ایمونوتراپی آلرژن‌ها بدون احتساب تهیه مواد آلرژن؛ به ازای هر تعداد ترزیق	0.3	0.3		0	90,600	303,300	51,360	141,960	354,660	221,760
901180	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ ویال تک دوزی (با مشخص کردن تعداد ویال)	0.3	0.3		0	90,600	303,300	51,360	141,960	354,660	221,760
901185	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن (با مشخص کردن تعداد دوزها) به ازای هر تعداد آنتیژن نیش حشرات	0.8	0.8		0	241,600	808,800	136,960	378,560	945,760	591,360
901190	#*	خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ یک یا چند آنتیژن (با مشخص کردن تعداد دوزها)	0.3	0.2	0.1	0	60,400	202,200	42,800	103,200	245,000	156,400
901195	#*	عصاره جدا شده از کل بدن حشره گاز گیرنده (یا بند پایان دیگر) (با مشخص کردن تعداد دوزها)	0.4	0.25	0.15	0	75,500	252,750	64,200	139,700	316,950	206,200
901200	#*	عمل رفع حساسیت سریع	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
901205	#*	مونیتورینگ قند خون بیش از 72 ساعت به وسیله اندازه‌گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات)	4.5	1.5	3	0	453,000	1,516,500	1,284,000	1,737,000	2,800,500	2,136,000
901210	#*	بررسی خواب و مراحل آن در آزمون‌های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل)	40	30	10	0	9,060,000	30,330,000	4,280,000	13,340,000	34,610,000	21,320,000
901215	#*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب	55	40	15	0	12,080,000	40,440,000	6,420,000	18,500,000	46,860,000	29,140,000
901216	#*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب	40	30	10	0	9,060,000	30,330,000	4,280,000	13,340,000	34,610,000	21,320,000
901217	#*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901218	#*	پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهاي تحليلي خواب	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901220	#	EEG روتين در حالت خواب يا هوشياري يا کما	8.5	4	4.5	0	1,208,000	4,044,000	1,926,000	3,134,000	5,970,000	4,198,000
901225	#*	EEG يا aEEG و يا QEEG؛ به ازاي هر 24 ساعت در خارج از بخش مراقبت ويژه	16	8	8	0	2,416,000	8,088,000	3,424,000	5,840,000	11,512,000	7,968,000
901230	#*	EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی	8.5	4	4.5	0	1,208,000	4,044,000	1,926,000	3,134,000	5,970,000	4,198,000
901235	*	الکتروکورتیکوگرام در زمان جراحی	23	15	8	0	4,530,000	15,165,000	3,176,000	7,706,000	18,341,000	11,696,000
901240	#*	اندازه‌گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندام‌ها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش	1.9	1.3	0.6	0	392,600	1,314,300	256,800	649,400	1,571,100	995,200
901245	#	تست تنسیلون برای میاستنی کراو	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901250	#+	با ثبت الکترومیوگرافیک	2.5	1.6	0.9	0	483,200	1,617,600	385,200	868,400	2,002,800	1,294,000
901255	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، يک اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)	12.5	8.5	4	0	2,567,000	8,593,500	1,712,000	4,279,000	10,305,500	6,540,000
901260	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، دو اندام	17.5	12	5.5	0	3,624,000	12,132,000	2,354,000	5,978,000	14,486,000	9,170,000
901265	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، سه اندام	22.5	15.5	7	0	4,681,000	15,670,500	2,996,000	7,677,000	18,666,500	11,800,000
901270	#	انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، چهار اندام	25.5	17.5	8	0	5,285,000	17,692,500	3,424,000	8,709,000	21,116,500	13,364,000
901275	#	EMG حنجره، ديافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم، ...	5	3.5	1.5	0	1,057,000	3,538,500	642,000	1,699,000	4,180,500	2,630,000
901285	#	EMG عضلات پارااسپینال در صورت درخواست پزشك معالج	1.6	1.3	0.3	0	392,600	1,314,300	128,400	521,000	1,442,700	866,800
901290	#	بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) (یک یا دو طرفه)	1.6	1.1	0.5	0	332,200	1,112,100	214,000	546,200	1,326,100	838,800
901295	#	EMG تک رشته‌‌ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه‌گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی	10	6.5	3.5	0	1,963,000	6,571,500	1,498,000	3,461,000	8,069,500	5,190,000
901300	+	بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت	20	15	5	0	4,530,000	15,165,000	1,985,000	6,515,000	17,150,000	10,505,000
901302	#*	برنامه‌ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی	80	60	20	0	18,120,000	60,660,000	8,560,000	26,680,000	69,220,000	42,640,000
901305	#*	بررسی عملکرد دستگاه عصبی خودکار؛ عصب دهی کاردیوواگال (عملکرد پاراسمپاتیک) شامل دو یا بیشتر از موارد زیر؛ پاسخ ضربان قلب به تنفس عمیق با ثبت فاصله R-R ، نسبت والسالوا، نسبت 30:15	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
901310	#*	عصب دهی وازوموتور، آدرنرژیک (عملکرد آدرنرژیک سمپاتیک)، شامل تغییر فشار خون با هر ضربان قلب و تغییر فاصله R-R در طی مانور والسالوا و حداقل 5 دقیقه در زمان تیلت	3.6	2.4	1.2	0	724,800	2,426,400	513,600	1,238,400	2,940,000	1,876,800
901315	#*	سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس آکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست	6.3	4.2	2.1	0	1,268,400	4,246,200	898,800	2,167,200	5,145,000	3,284,400
901320	#	بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حسی-سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر	3.6	2.6	1	0	785,200	2,628,600	428,000	1,213,200	3,056,600	1,904,800
901325	#	بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام	6	4.5	1.5	0	1,359,000	4,549,500	642,000	2,001,000	5,191,500	3,198,000
901330	#	تست پتانسیل‌های ایجاد شده بینایی دستگاه عصبی مرکزی (VEP)	3.6	2.4	1.2	0	724,800	2,426,400	513,600	1,238,400	2,940,000	1,876,800
901340	#	رفلکس عضله حلقوی چشم (Blink Reflex)	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
901345	#	تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فركانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
901350	#*	EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت کمتر از 16 کاناله؛ به هر علت با یا بدون فعال کردن دارویی یا فیزیکی	13.3	8.8	4.5	0	2,657,600	8,896,800	1,926,000	4,583,600	10,822,800	6,924,400
901355	#*	بررسي به منظور تعيين محل دقيق كانون تشنج مغزي به وسیله كابل يا امواج راديويي؛ تله متري 16 كانال يا بيشتر در تركيب با الكتروانسفالوگرافي (EEG) و ثبت و تفسير ويدئويي (براي مثال براي تعيين محل قبل از عمل جراحي)، هر 24 ساعت	96	70	26	0	21,140,000	70,770,000	11,128,000	32,268,000	81,898,000	50,888,000
901360	#*	EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت 16 کاناله یا بیشتر؛ به هر علت	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
901365	#*	الکتروانسفالوگرام (EEG) درطی جراحی خارج جمجمه‌ای (برای مثال جراحی کاروتید)	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901370	#*	مونیتورینگ برای تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا رادیو، تله متری 16 کاناله یا بیشتر، ثبت و تفسیر EEG، هر 24 ساعت	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901375	#*	تحلیل دیجیتال الکتروانسفالوگرام (برای مثال در تحلیل امواج صرعی)	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901380	#*	تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی	16.3	11	5.3	0	3,322,000	11,121,000	2,268,400	5,590,400	13,389,400	8,516,400
901385	#*	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
901390	#*	مننگوانسفالوگرافی (MEG)، ثبت و آنالیز؛ برای فعالیت مغناطیسی خودبخودی مغز (برای مثال تعیین محل کورتیکال صرع مغزی)	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901395	#*	مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریان برانگیخته مغناطیسی، یک کاربرد (برای مثال تعیین محل کورتکس حسی، حرکتی، زبانی و یا بینایی)	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901400	#*	مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریانات مغناطیسی برانگیخته شده، هر کاربرد اضافه (برای مثال تعیین محل کورتیکال حسی، حرکتی، زبانی یا بینایی)	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
901405	*	آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، دوره و شکل موج، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار) بدون برنامه‌ریزی مجدد	3	2	1	0	604,000	2,022,000	397,000	1,001,000	2,419,000	1,533,000
901410	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی ساده (برای مثال عصب محیطی، عصب اتونوم، عصبی عضلانی) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی	3	2	1	0	604,000	2,022,000	397,000	1,001,000	2,419,000	1,533,000
901415	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی؛ ساعت اول	4.6	3	1.6	0	906,000	3,033,000	635,200	1,541,200	3,668,200	2,339,200
901420	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه‌ریزی بعدی؛ هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت	3	2	1	0	604,000	2,022,000	397,000	1,001,000	2,419,000	1,533,000
901425	*	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,191,000	3,003,000	7,257,000	4,599,000
901430	*+	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی پیچیده اعصاب جمجمه‌ای؛ با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	794,000	2,002,000	4,838,000	3,066,000
901435	*	آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینگ، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی ساده یا پیچیده کاملاً عمقی مغزی، با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,588,000	4,004,000	9,676,000	6,132,000
901440	*	آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلیت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، ‌با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد	3	2	1	0	604,000	2,022,000	397,000	1,001,000	2,419,000	1,533,000
901445	#*	پرکردن مجدد و نگهداری پمپ یا محفظه آزادکننده دارو در نخاع (اینتراتکال، اپی دورال) یا مغز (داخلی بطنی)	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901450	#*	آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده بعدی ، تجویز شده به وسیله پزشک	4.6	3	1.6	0	906,000	3,033,000	684,800	1,590,800	3,717,800	2,388,800
901455	#*	تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر با ثبت ویدئویی یا کینماتیک سه بعدی؛ با یا بدون با اندازه‌گیری فشار ناحیه پلانتار در حین راه رفتن	10	6.5	3.5	0	1,963,000	6,571,500	1,498,000	3,461,000	8,069,500	5,190,000
901460	#*	الکترومیوگرافی فعال سطحی یا فاین وایر، در حین راه رفتن یا فعالیت های دیگر، یک تا 12 عضله	0.65	0.5	0.15	0	151,000	505,500	64,200	215,200	569,700	348,200
901465	#*	بازنگری و تفسیر توسط پزشک برای تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر، با اندازه‌گیری فعال فشار پلانتار در حین راه رفتن یا فعالیت‌های دیگر و الکترومیوگرافی فعال فاین وایر یا گزارش ثبت شده	2.4	1.6	0.8	0	483,200	1,617,600	342,400	825,600	1,960,000	1,251,200
901470	#*	انتخاب و اجرای تست عملکردی عصبی در حین تصویربرداری غیرتهاجمی مپینگ عملکرد مغزی، با انجام کامل تست توسط پزشک یا فیزیولوژیست، با انجام مرور بر تست و گزارش‌دهی	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
901475	#	خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل 30 دقیقه	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
901485	#*	ارزیابی زبان پریشی بزرگسالان (آزمون زبان پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901495	#*	تست تکاملی؛ محدود (برای مثال تست غربالگری تکاملی تست (Early Language Millstone Screen, II با تفسیر و گزارش (غربالگری/آزمون‌های 451جی) رشدی همراه با تفسیر و گزارش)	1.2	0.8	0.4	0	241,600	808,800	171,200	412,800	980,000	625,600
901500	#*	تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901505	#	آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندیهای بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه‌ریزی) با تفسیر و گزارش	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
901510	#*	مجموعه تست های نوروفیزیولوژی	3.6	2.4	1.2	0	724,800	2,426,400	513,600	1,238,400	2,940,000	1,876,800
901515	#	تست عصبی روانی (برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test ، هر ساعت از وقت روان‌شناس و یا پزشک، هم برای تست‌های رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
901520	#	تست عصبی روانی(برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفه‌ای درزمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
901525	#	تست عصبی روانی ( Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی	1.8	1.8		0	543,600	1,819,800	308,160	851,760	2,127,960	1,330,560
901530	#	تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای درزمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
901533	#	خوراندن داروی فینگولیمود و مانیتورینگ در روز اول توسط پزشک	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
901535	#	تجويز شيمي درماني زير جلدي يا عضلاني با يا بدون بيحسي موضعي به ازاي هر جلسه	3.6	3.6		0	1,087,200	3,639,600	616,320	1,703,520	4,255,920	2,661,120
901540	#	تجويز شيمي درماني داخل وريدي يا شرياني با تکنيک تجويز سريع و روش انفوزيون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازاي هر جلسه تا 8 ساعت	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
901545	#	تجویز شیمی درمانی داخل ضایعه، موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
901550	#	انفوزيون طولاني مدت (بيش از 8 ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل يا قابل كاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛	17	17		0	5,134,000	17,187,000	2,910,400	8,044,400	20,097,400	12,566,400
901555	#	تجويز شيمي درماني، بداخل حفره پلور یا پريتوئن، نيازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز	18	18		0	5,436,000	18,198,000	3,081,600	8,517,600	21,279,600	13,305,600
901560	#	تجويز شيمي درماني به داخل CNS و داخل نخاعي (شامل پونکسيون نخاعي)	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
901565	#	پر کردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
901570	#	تزريق شيمي درماني، ساب آراكنوئيد يا داخل بطني، از طريق محفظه زيرجلدي، يك يا چند دارو	8.6	8.6		0	2,597,200	8,694,600	1,472,320	4,069,520	10,166,920	6,357,120
901575	#*	درمان فوتودینامیک به وسیله تجویز خارجی نور برای تخریب ضایعه بدخیم و یا مستعد بدخیمی در پوست و مخاط مجاور (برای مثال لب) به وسیله فعال کردن داروهای حساس به نور	0.8	0.5	0.3	0	151,000	505,500	128,400	279,400	633,900	412,400
901580	#*	درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، اولین 30 دقیقه	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
901585	#*+	درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، هر 15 دقیقه اضافه	1	0.7	0.3	0	211,400	707,700	128,400	339,800	836,100	526,000
901586	#*	نوردرمانی با استفاده از دستگاه‎های نورپلاریزه	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
901590	#*+	اکتینوتراپی (نور ماوراء بنفش)	1	0.5	0.5	0	151,000	505,500	214,000	365,000	719,500	498,000
901595	#	فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماوراء بنفش B (درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماوراء بنفش B	1.2	0.5	0.7	0	151,000	505,500	299,600	450,600	805,100	583,600
901600	#	پسورآلن‌ها و ماوراء بنفش PUVA) A)	1.5	0.7	0.8	0	211,400	707,700	342,400	553,800	1,050,100	740,000
901605	#	فوتوکموتراپی (Goeckerman و یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل 4 تا 8 ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان)	3	1.5	1.5	0	453,000	1,516,500	642,000	1,095,000	2,158,500	1,494,000
901610	#*	درمان با ليزر براي بيماري هاي التهابي پوست (به عنوان مثال پسوريازيس)؛ به هر ميزان سانتيمتر مربع سطح بدن و به ازای هر جلسه درمان	10	6.5	3.5	0	1,963,000	6,571,500	1,498,000	3,461,000	8,069,500	5,190,000
901615	#*	درمان با ليزر براي ساير ضايعات پوست؛ به هر ميزان سانتيمتر مربع سطح بدن و هر جلسه درمان	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
901620	#	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	0.7	0.7		0	211,400	707,700	119,840	331,240	827,540	517,440
901625	#*+	استفاده از CPM يا ليزر کم توان براي توانبخشي اندامها ، هر اندام (قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه)	1	0.3	0.7	0	90,600	303,300	299,600	390,200	602,900	470,000
901630	#*+	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	428,000	881,000	1,944,500	1,280,000
901635		فيزيوتراپي قفسه سينه و اندام‌ها با يا بدون مداليته‌های فيزيكي شامل تمرين درماني و ماساژ براي بيماران بستري	4	2	2	0	604,000	2,022,000	794,000	1,398,000	2,816,000	1,930,000
901636		فيزيوتراپي قفسه سينه بدون فیزیوتراپی اندام ها با يا بدون مداليته های فيزيكي شامل تمرين درماني و ماساژ بيماران بستري	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	397,000	850,000	1,913,500	1,249,000
901640		فيزيوتراپي يک يا چند ناحيه در بيماران بستري در صورت درخواست پزشک معالج براي هر روز بستري مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فني صاحب صلاحيت به ازای حداقل 15 دقیقه	2	1.5	0.5	0	453,000	1,516,500	198,500	651,500	1,715,000	1,050,500
901645	#	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
901646	#+	دیاترمی	0.8	0.3	0.5	0	90,600	303,300	214,000	304,600	517,300	384,400
901650	#*	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	2.2	1.7	0.5	0	513,400	1,718,700	214,000	727,400	1,932,700	1,179,600
901655	#*	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه‌اي	3.5	2	1.5	0	604,000	2,022,000	642,000	1,246,000	2,664,000	1,778,000
901660	#+	انجام ارزیابی و به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب	3.5	2	1.5	0	604,000	2,022,000	642,000	1,246,000	2,664,000	1,778,000
901662	#*	ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک های درمان دستی (برای مثال؛ حرکت دادن، دستکاری، درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی)؛ به ازای هر جلسه (فقط در موارد لنف ادما تحت پوشش بیمه پایه می باشد.)	1.3	1.3		0	392,600	1,314,300	222,560	615,160	1,536,860	960,960
901665	#*	استفاده از دستگاه ليزر پرتوان جهت کاربردهاي عصبي-اسکلتي-عضلاني؛ به ازاي هر جلسه برای هر ناحیه	4	2	2	0	604,000	2,022,000	856,000	1,460,000	2,878,000	1,992,000
901670	#*	استفاده از دستگاه ESWT (Exteracorporeal Shock Wave Therapy) با توان کم، جهت درمان دردهاي اسکلتي-عضلاني و ترميم بافت نرم؛ به ازاي هر ناحیه	4.5	2	2.5	0	604,000	2,022,000	1,070,000	1,674,000	3,092,000	2,206,000
901673	#	اقدامات طب توانبخشي جهت بیماران سكته مغزي، ضربه مغزي، ضايعات نخاعي شامل ارزيابي پزشك، تجويز روشهاي توانبخشي، آموزش فعاليتهاي روزمره زندگي، مشاوره تغذيه، خدمات روانشناسي و ورزش درماني توسط پزشک متخصص به ازای هر جلسه	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
901675	#*	اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجويز کفي و يا اورتز مناسب	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	428,000	881,000	1,944,500	1,280,000
901676	#*	اسکن دینامیک و سه بعدی کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجويز کفي و يا اورتز مناسب	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901677	#*	Whole Body Vibration)WBV)	1.75	0.75	1	0	226,500	758,250	428,000	654,500	1,186,250	854,000
901680	#*	استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندام‌ها؛ به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل)	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
901683	#*	توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه	5.5	3	2.5	0	906,000	3,033,000	1,070,000	1,976,000	4,103,000	2,774,000
901685	#*	توانبخشی فعال DBC (Documented Based Care) برای ستون فقرات و اندام‌ها؛ هر جلسه	3.5	2.5	1	0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
901690	#*	Taping Kinesio	2.2	1.7	0.5	0	513,400	1,718,700	214,000	727,400	1,932,700	1,179,600
901691	#*	Halo vest (چهار بار کربنی) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)	8	5	3	0	1,510,000	5,055,000	1,284,000	2,794,000	6,339,000	4,124,000
901692	#*	LSO	5	2	3	0	604,000	2,022,000	1,284,000	1,888,000	3,306,000	2,420,000
901693	#*	TLSO	7	3	4	0	906,000	3,033,000	1,712,000	2,618,000	4,745,000	3,416,000
901694	#*	Body Jacket	9	4	5	0	1,208,000	4,044,000	2,140,000	3,348,000	6,184,000	4,412,000
901695	#*	Cock Up(استاتیک دست)	6	2	4	0	604,000	2,022,000	1,712,000	2,316,000	3,734,000	2,848,000
901696	#*	Sarmiento Brace (استاتیک بازو)	6	2	4	0	604,000	2,022,000	1,712,000	2,316,000	3,734,000	2,848,000
901697	#*	AFO	5	2	3	0	604,000	2,022,000	1,284,000	1,888,000	3,306,000	2,420,000
901698	#*	Hip Brace (HO)	10	5	5	0	1,510,000	5,055,000	2,140,000	3,650,000	7,195,000	4,980,000
901699	#*	Knee Brace (HO)	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
901700	#*	آموزش با پروتز، اندامهای فوقانی و یا تحتانی	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
901705	#*	کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
901706	#*	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
901710	#	مشاوره و تدبير تغذيه‌اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماري‌ها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه‌هاي تغذيه‌اي جلسه اول هر دوره بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه	2.5	2.5	0	0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
901711	#	مشاوره و تدبير تغذيه‌اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماري‌ها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه‌هاي تغذيه‌اي جلسه اول هر دوره بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD	5.5	5.5	0		1,661,000	5,560,500	941,600	2,602,600	6,502,100	4,065,600
901715	#*	مشاوره و تدبیر تغذیه‌‌ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری‌ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی‌ها و عدم تحمل‌های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه‌های تغذیه‌ای جلسه اول	2	2	0	0	604,000	2,022,000	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!
901720	#*	مشاوره و تدبیر تغذیه‌‌ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت، گروهی (2 نفر یا بیشتر)، برای ارزیابی درمان با رژیم‌های طبی و/یا مداخله‌های انجام شده) به ازای هر جلسه	1.8	1.8	0	0	543,600	1,819,800	308,160	851,760	2,127,960	1,330,560
901725	#	تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای روده‌‌ای (EN) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) (جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	5.5	3.5	2	0	1,057,000	3,538,500	856,000	1,913,000	4,394,500	2,844,000
901730	#	تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای وریدی (TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده‌سازی محلول های تزریقی تغذیه‌ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان به یک دوره درمان	5.5	3.5	2	0	1,057,000	3,538,500	856,000	1,913,000	4,394,500	2,844,000
901735	#	تدوین، نظارت، تهیه فرمولای و انجام حمایت‌های تغذیه‌‌ای دهانی به یک دوره درمان	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
901740	#*	تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران سرپایی جلسات دوم به بعد	1.8	1.8	0	0	543,600	1,819,800	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!	#VALUE!
901745	#	تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه	2.2	2.2		0	664,400	2,224,200	376,640	1,041,040	2,600,840	1,626,240
901746	#*	کاهش سایز موضعی و سلولایت یا سفت کردن بافت (Tightening) با استفاده از دستگاه‌های کمک لاغری موضعی غیر تهاجمی به ازای هر عضو (اندام) در هر جلسه	5	2	3	0	604,000	2,022,000	1,284,000	1,888,000	3,306,000	2,420,000
901757	#*+	به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و/یا درصد چربی کل بدن) و محاسبه و ثبت شاخص‌های تن سنجی و مقایسه با استاندارد (به عنوان نمونه: IBW، BMI، BMR، WHR) و تفسیر نتایج	1	0.6	0.4	0	181,200	606,600	171,200	352,400	777,800	512,000
901760	#*	طب‌سوزنی بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه	1.2	0.8	0.4	0	241,600	808,800	171,200	412,800	980,000	625,600
901765	#*	طب‌سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
901768	#*	بخور یا انکباب	1.2	0.8	0.4	0	241,600	808,800	171,200	412,800	980,000	625,600
901770	#	حجامت ‌تر	2.4	1.8	0.6	0	543,600	1,819,800	256,800	800,400	2,076,600	1,279,200
901775	#*	حجامت خشک	1.2	0.8	0.4	0	241,600	808,800	171,200	412,800	980,000	625,600
901780	#	حجامت خشک (بادکش) نیاز به فعالیت ماساژور	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
901785	#*	حقنه درمانی (عمل مستقل)	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
901790	#	فصد خون به هر روش توسط افراد صاحب صلاحیت بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	4	3	1	0	906,000	3,033,000	428,000	1,334,000	3,461,000	2,132,000
901792	#*	زالو درمانی به ازای دو زالو با حداقل 30 دقیقه زمان	2.25	2	0.25	0	604,000	2,022,000	107,000	711,000	2,129,000	1,243,000
901793	#*+	زالو درمانی به ازای هر زالوی اضافه	1	0.75	0.25	0	226,500	758,250	107,000	333,500	865,250	533,000
901794	#*	لارو درمانی(Maggot therapy ) به ازای هر ناحیه	2.25	1.75	0.5	0	528,500	1,769,250	214,000	742,500	1,983,250	1,208,000
901795	#	درمان مانيپولاتيو استئوپاتيک (OMT) يک يا دو ناحيه گرفتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل	3.5	3.5		0	1,057,000	3,538,500	599,200	1,656,200	4,137,700	2,587,200
901800	#	درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل)	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
901805	#*	درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل)	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
901810	#*	درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل)	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
901815	#*	برگزاري كلاس اصول حفظ تندرستي و مراقبت از خود و يا آموزش به بيمار براي هر بيمار براساس پروتکل‌هاي تدوين شده ، یا ارائه مشاوره برای خبرها بد توسط فردي حرفه‌‌اي(پزشک يا غيرپزشک) حداقل 30 دقيقه	0.7	0.7		0	211,400	707,700	119,840	331,240	827,540	517,440
901820	#*	ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاجیت حرفه‌‌ای (پزشک یا غیر پزشک) به صورت تلفنی حداقل 15 دقیقه	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
901825	#*	ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاجیت حرفه‌‌ای (پزشک یا غیر پزشک) به صورت آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 15 دقیقه	1.85	1.1	0.75	0	332,200	1,112,100	321,000	653,200	1,433,100	945,800
901827	#*	ارائه مشاوره پزشکی تخصصی به پزشک معالج به صورت تلفنی یا آنلاین حداقل 15 دقیقه	4	3	1		906,000	3,033,000	428,000	1,334,000	3,461,000	2,132,000
901835	#*	معاینه ظاهری جسد و صدور جواز دفن و یا ارجاع مستدل به سازمان پزشکی قانونی بر اساس استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	12	12		0	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
901840	#*	اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی	150	150		0	45,300,000	151,650,000	25,680,000	70,980,000	177,330,000	110,880,000
901841	#*	اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی	140	140		0	42,280,000	141,540,000	23,968,000	66,248,000	165,508,000	103,488,000
901845	#*	نمونه‌برداری از جسد (نکروپسی) برای آزمایشات سم‌شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
901850	#*	اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی	70	70		0	21,140,000	70,770,000	11,984,000	33,124,000	82,754,000	51,744,000
901860	#*	معاینه تخصصی پزشکی قانونی (نوزاد مرده یا تازه به دنیا آمده)	15	15		0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
901865	#*	مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی (صرفاً در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است)	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
901875	#*	مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضاء، سلامت بکارت و سایر موارد	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
901880	#*	ارزیابی بیمار قربانی کودک‌آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسر آزاری، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهداء عضو یا اهدا جنین، تأیید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی- روانی و یا تعیین سن؛ توسط متخصص پزشکی قانونی	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
901885	#*	ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کار افتادگی	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
901895	#*	ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
901900	#*	ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هرساعت	12	12		0	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
901905	#*	ارائه مشاوره پزشکي در کميسيون هاي پزشکي براي هر پزشک به ازاي هر جلسه	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
901907	#*	ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه	3.7	3.7		0	1,117,400	3,740,700	633,440	1,750,840	4,374,140	2,735,040
901910	#	تجویز ایپکاک یا مواد مشابه برای استفراغ و تحت نظر داشتن تا زمان خالی شدن معده از سم	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
901915	#*	درمان با اکسيژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen Therapy) به ازاي هر جلسه	17	7	10	0	2,114,000	7,077,000	4,280,000	6,394,000	11,357,000	8,256,000
901917	#*	تزريق داخل مفصل یا بافت نرم یا پارااسپاینال و يا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپي Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتي-عضلاني	10	8	2	0	2,416,000	8,088,000	856,000	3,272,000	8,944,000	5,400,000
901920	#	ويزيت روز اول بستري	5.5	5.5		0	1,661,000	5,560,500	941,600	2,602,600	6,502,100	4,065,600
901925	#	ويزيت اوليه نوزاد متولد شده	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
901930	#	ويزيت روز دوم و به بعد بستري	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
901935	#	ويزيت روز ترخيص	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
901940	#	انجام مشاوره براي بيماران بستري	5.5	5.5		0	1,661,000	5,560,500	941,600	2,602,600	6,502,100	4,065,600
901942	#*	ويزيت تکاملي گسترده کودکان با استفاده از ابزارهاي استاندارد تشخيص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسير و گزارش	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
901944	#*	ويزيت غربالگري تکاملي کودکان شامل انجام تست غربالگري و آموزش مداخلات پيشگيري	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
901945	#	مشاوره براي پزشک مدعو	7	7		0	2,114,000	7,077,000	1,198,400	3,312,400	8,275,400	5,174,400
901946	#	معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری‌های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود	8	8		4	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
901947	#	معاینه جامع چشم پزشکی نوزاد نارس (ROP) (رتینوپاتی نارس) براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	10	10		0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
901948	#	ويزيت محدود اورژانس براي بيماران سطح 3 و 4 ترياژ	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
901949	#	ويزيت جامع بيمار در بخش اورژانس براي بيماران سطح 1 و 2 ترياژ	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
901960	#*	مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ به صورت چهره به چهره تا یک ساعت	12	12		0	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
901965	#*+	مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ به صورت چهره به چهره، به ازای هر ساعت اضافه	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
901970	#	مراقبت بحراني (اطفال و بزرگسالان) سطح يک يا دو ترياژ مصوب وزارت بهداشت (بيماران اغمايي، مالتيپل تروما و بدحال)	8	8		0	2,416,000	8,088,000	1,369,600	3,785,600	9,457,600	5,913,600
901971	+	آرام‌بخشی و بی‌دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA -mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس	2	2		0	604,000	2,022,000	317,600	921,600	2,339,600	1,453,600
901975	#	ارائه مشاوره فردی طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها برای بیمار بستری	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
901980	#	ارائه مشاوره گروهي برای بیمار بستری (حداقل 2 نفر تا 8 نفر) طب پيشگيري و با مداخلات کاهنده ريسک فاکتورها شامل سيگار، تنباکو، الکل و ساير ريسک فاکتورها؛ به ازای هر نفر	1.4	1.4		0	422,800	1,415,400	239,680	662,480	1,655,080	1,034,880
901990	#	احياء نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و/يا ماساژ با فشار روي قفسه‌سينه در صورت نارسايي حاد تنفسي و يا قلبي (کد تعديلي 63 با اين کد قابل گزارش نمي‌باشد)	18	15	3	0	4,530,000	15,165,000	1,284,000	5,814,000	16,449,000	9,804,000
901995	*+	ارائه خدمات درمانی در منزل برای کلان شهرها  برای سایر نقاط کشور تا 70% (به استثنای شهرهای محروم (الف) و (ب) براساس فهرست شهرهای اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) این تعرفه قابل اخذ می باشد.  برای شهرهای محروم (الف) و (ب) تا 50% این تعرفه قابل اخذ می باشد. برای پزشک عمومی تا 80% این تعرفه و برای کارشناسان پروانه‌دار تا 50% این تعرفه قابل اخذ می‌باشد.	4.5	0	4.5	0	0	0	1,786,500	1,786,500	1,786,500	1,786,500
902010	#	آماده سازی محلولهای تزریقی شیمی درمانی (حجیم و غیر حجیم) (Cytotoxic drugs compounding) (براساس استانداردهاي ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي)	5	2	3	0	604,000	2,022,000	1,284,000	1,888,000	3,306,000	2,420,000
902025	#	خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم	4.5	4.5		0	1,359,000	4,549,500	770,400	2,129,400	5,319,900	3,326,400
902026	#*	تلفیق دارویی برای بیماران بستری براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
905005	# *	مدیریت خدمات دارویی و پایش (کنترل) نسخ تجویزی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ).	0.25	0.2	0.05	0	60,400	202,200	21,400	81,800	223,600	135,000
905010	# *	نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه . (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد)	0.25	0.2	0.05	0	60,400	202,200	21,400	81,800	223,600	135,000
905015	# *	مدیریت عرضه داروهای بدون نسخه (OTC) و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه و پایش (کنترل) اصالت و رهگیری دارو (تی تک) مجاز خواهد بود). این کد از هر فرد در هر بار مراجعه فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد.	0.035	0.03	0.005	0	9,060	30,330	2,140	11,200	32,470	19,180
905020	# *	مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر قلم ماده به کار رفته در ساخت دارو حداکثر تا سه قلم و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). (این کد با کد 905010 قابل گزارش و محاسبه نمی باشد)	0.25	0.2	0.05	0	60,400	202,200	21,400	81,800	223,600	135,000
905025	# *	مدیریت خدمات بسته بندی با دوز واحد (Unit Dose Packaging) در داروخانه بیمارستان برای بیماران بستری به ازای هر روز دارو براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ).	0.04	0.02	0.02	0	6,040	20,220	8,560	14,600	28,780	19,920
902030		فتوتراپی ساده	1.7	1	0.7	0	302,000	1,011,000	277,900	579,900	1,288,900	845,900
902032		فتوتراپی Intensive	2.5	1.5	1	0	453,000	1,516,500	397,000	850,000	1,913,500	1,249,000
902033	#*	هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی	30	30		0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
902100	#*	معاینه جامع بدو استخدام شاغلین	2.5	2.5		0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
902105	#*	معاینه جامع دوره ای شاغلین	2.2	2.2		0	664,400	2,224,200	376,640	1,041,040	2,600,840	1,626,240
902110	#*	Step Test برآورد توان فیزیکی فرد	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
902115	#*	طراحي و تعيين بسته سلامت شغلي براي ايستگاه‌هاي كاري به ازاء هر Work station	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
902120	#*	تكميل فرمها و پرونده سلامت شغلي شاغل	0.6	0.6		0	181,200	606,600	102,720	283,920	709,320	443,520
902125	#*	تعيين محدوديت شغلي و تجويز Job Modification	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
902130	#*	تجميع داده‌هاي باليني وپاراكلينيك و تعيين تناسب شغلي (Fitness for work evaluation) و اعلام نظر نهایی	4	4		0	1,208,000	4,044,000	684,800	1,892,800	4,728,800	2,956,800
902135	#*	ارزيابي توانايي بازگشت به كار	5.5	5.5		0	1,661,000	5,560,500	941,600	2,602,600	6,502,100	4,065,600
902140	#*	through survey Walk در واحدهاي شغلي کمتر از 100 نفر به ازای هر شاغل	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
902142	#*	through survey Walk در واحدهاي شغلي بیش از 100 نفر به ازای هر شاغل	0.5	0.5		0	151,000	505,500	85,600	236,600	591,100	369,600
902145	#*	ارائه مشاوره و تعيين Impairment ارگانهاي مختلف بدن و تجميع آن با استفاده از AMA Guide براي شاغلين	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
902150	#*	ارائه مشاوره و تعيين ارتباط بيماري با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر	9	9		0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
902155	#*	ارزيابي و تعيين کیفی مواجهات شغلي فرد	0.75	0.75		0	226,500	758,250	128,400	354,900	886,650	554,400
902160	#*	ارزيابي و تعيين Occupational Disability	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
902165	#*	ارزيابي پاسخ راههاي هوايي به تجويز برونكوديلاتور استنشاقي	5	3	2	0	906,000	3,033,000	856,000	1,762,000	3,889,000	2,560,000
902170	#*	بررسي عملكرد ريوي and Post Work Shift Pre جهت ارزيابي تاثير مواجهات شغلي بر عملكرد ريوي	5	3	2	0	906,000	3,033,000	856,000	1,762,000	3,889,000	2,560,000
902175	#*	انجام و تفسير اكتي گرافي (به همراه تامين ابزار) جهت بررسي ارتباط خواب و شيفت كاري و تعيين توانايي انجام شيفت‌كاري به ازاي هر 24 ساعت	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
902180	#*	انجام و تفسير هركدام از تست‌هاي ارزيابي باليني شيفت كاري و اختلالات خواب همانند Stop Bang	1.2	1.2		0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
902185	#*	انجام و تفسير هر كدام از پرسشنامه‌هاي کمي و کيفي تخصصي شغلي همانند Job Satisfaction	1.5	1.5		0	453,000	1,516,500	256,800	709,800	1,773,300	1,108,800
902190	#*	تجويز و fitting وسايل حفاظت فردي همانند Respirator	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
903000	#*	برگزاري کلاس آمادگي براي زايمان از هفته 20 تا 37 بارداري به ازاي هر جلسه فردي 90 دقيقه	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
903005	#*	برگزاري کلاس آمادگي براي زايمان از هفته 20 تا 37 بارداري به ازاي هر جلسه گروهي 90 دقيقه به ازاي هر بيمار(حداقل 5 و حداکثر 10 نفر)	0.8	0.8		0	241,600	808,800	136,960	378,560	945,760	591,360
903010	#*	حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس‌های آمادگی زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری؛ هر جلسه 90دقیقه ای	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
903015	#*	حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
903020	#*	حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت	1.7	1.7		0	513,400	1,718,700	291,040	804,440	2,009,740	1,256,640
903025	#*	حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت ازمادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت	2	2		0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
903030	#*	مراقبت از مادر پس از زایمان در منزل؛ به ازای هر ساعت	1.25	1.25		0	377,500	1,263,750	214,000	591,500	1,477,750	924,000
903035	#*	مراقبت دوران بارداری در منزل؛ به ازای هر ساعت	1	1		0	302,000	1,011,000	171,200	473,200	1,182,200	739,200
904010	#	اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.	4.1	1.8	2.3	0	543,600	1,819,800	984,400	1,528,000	2,804,200	2,006,800
904015	#	ایزولاتور، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.	3.1	1.7	1.4	0	513,400	1,718,700	599,200	1,112,600	2,317,900	1,564,800
904020	#	هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.	2.7	1.6	1.1	0	483,200	1,617,600	470,800	954,000	2,088,400	1,379,600
904025	#	اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، سیستم بسته.	3.2	1.5	1.7	0	453,000	1,516,500	727,600	1,180,600	2,244,100	1,579,600
904030	#	ایزولاتور، سیستم بسته.	2.4	1.4	1	0	422,800	1,415,400	428,000	850,800	1,843,400	1,223,200
904035	#	هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، سیستم بسته.	1.8	1.3	0.5	0	392,600	1,314,300	214,000	606,600	1,528,300	952,400
904036	#+	ارزش نسبی تجهیزات مصرفی	3.3	0	3.3	0	0	0	1,412,400	1,412,400	1,412,400	1,412,400
904040	#	اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، روش غیربسته.	2.9	1.2	1.7	0	362,400	1,213,200	727,600	1,090,000	1,940,800	1,409,200
904045	#	ایزولاتور، روش غیر بسته.	2.1	1.1	1	0	332,200	1,112,100	428,000	760,200	1,540,100	1,052,800
904050	#	هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، روش غیر بسته.	1.5	1	0.5	0	302,000	1,011,000	214,000	516,000	1,225,000	782,000
904051	#+	ارزش نسبی تجهیزات مصرفی	1	0	1	0	0	0	428,000	428,000	428,000	428,000
940000	#*	فرآوری سلولهای بنیادی مزانشیمی انسانی به منظور پزشکی بازساختی و سلول درمانی MSC	197.4	43.4	154	0	13,106,800	43,877,400	65,912,000	79,018,800	109,789,400	90,563,200
940005	#*	سلولهای بنیادی جداسازی شده از بافت پالپ دندان (Dental MSCs)	98.7	21.7	77	0	6,553,400	21,938,700	32,956,000	39,509,400	54,894,700	45,281,600
940010	#*	جداسازی سلول های عروقی استرومال ( SVF)	29.6	6.5	23.1	0	1,963,000	6,571,500	9,886,800	11,849,800	16,458,300	13,578,800
940015	#*	سلول های تک هسته ای جدا سازی از بافت (MNC )	19.7	4.3	15.4	0	1,298,600	4,347,300	6,591,200	7,889,800	10,938,500	9,033,600
940020	#*	کراتینوسیت های جداسازی شده از بافت (Keratinocyte)	98.7	21.7	77	0	6,553,400	21,938,700	32,956,000	39,509,400	54,894,700	45,281,600
940025	#*	فیبروبلاست جداسازی شده از بافت (Fibroblasts)	148	32.5	115.5	0	9,815,000	32,857,500	49,434,000	59,249,000	82,291,500	67,894,000
940030	#*	کندروسیت های جداسازی شده از غضروف (Chondrocyte)	29.6	6.5	23.1	0	1,963,000	6,571,500	9,886,800	11,849,800	16,458,300	13,578,800