| ردیف | نوع خدمت | کد | شرح کد | شرایط پرداخت | حرفه ای | فنی | قیمت ۱k | قیمت ۲k | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ویزیت اولیه | 705290 | مدیریت درمان رادیوتراپی پیش ار شروع درمان | هر دوره فقط یکبار | 5 | 1005000 | 3485000 | ||
| 2 | ویزیت حین درمان | 705295 | مدیریت درمان رادیوتراپی حین درمان | به ازای هر ۵ جلسه یکبار | 3 | 603000 | 2091000 | ||
| 3 | سیمیلاتور | 705300 | درمان ساده - گرافی ساده | در هر دوره فقط یک نوع و یکبار در صورت داشتن CT-SIMULATOR ،میتوان ۲۵٪ به ارزش نسبی اضافه کرد | 5 | 1005000 | 3485000 | ||
| سیمیلاتور | 705335 | درمان پیچیده - گرافی ساده | در هر دوره فقط یک نوع و یکبار در صورت داشتن CT-SIMULATOR ،میتوان ۲۵٪ به ارزش نسبی اضافه کرد | 5 | 1005000 | 3485000 | |||
| سیمیلاتور | 705305 | درمان ساده - سایر تصاویر | 15 | 3015000 | 10455000 | ||||
| سیمیلاتور | 705340 | درمان پیچیده - سایر تصاویر | 15 | 3015000 | 10455000 | ||||
| 4 | طراحی درمان برای یک ناحیه | 705315 | فیلد ساده | بدون سیمولاتور | 30 | 6030000 | 20910000 | ||
| طراحی درمان برای یک ناحیه | 705350 | فیلد پیچیده | در هر دوره فقط یکبار | 40 | 8040000 | 27880000 | |||
| طراحی درمان برای یک ناحیه | 705352 | طراحی مجدد | صرفا یکبار قابل گزارش است | 20 | 4020000 | 13940000 | |||
| 5 | مدیریت و تجویز درمان | ۷۰۵۳۲۰ ۷۰۵۳۷۵ | غیر کانفورمال | به ازای هر جلسه یک نوع و یکبار | 1.2 | 241200 | 836500 | ||
| مدیریت و تجویز درمان | ۷۰۵۳۲۰ ۷۰۵۳۷۵ | غیر کانفورمال | به ازای هر جلسه یک نوع و یکبار | 1.2 | 241200 | 836500 | |||
| مدیریت و تجویز درمان | 705380 | کانفورمال | درمان با سیستم طراحی درمان | 2 | 402000 | 1394000 | |||
| 6 | محاسبه فیزیک پایه رادیوتراپی | ۷۰۵۳۲۵ ۷۰۵۳۹۸ | نوع ساده | به ازای هر فاز درمان یکبار | 10 | 2010000 | 69700000 | ||
| محاسبه فیزیک پایه رادیوتراپی | ۷۰۵۳۲۵ ۷۰۵۳۹۸ | نوع ساده | به ازای هر فاز درمان یکبار | 10 | 2010000 | 69700000 | |||
| محاسبه فیزیک پایه رادیوتراپی | 705400 | نوع پیچیده | به ازای هر فاز درمان یکبار | 15 | 3015000 | 10455000 | |||
| 7 | طراحی و ساخت شیلد | 705355 | شیلد متعدد،استنت،bite، بولوس | برای هر دوره فقط یک نوع و یکبار | 5 | 1005000 | 3485000 | ||
| طراحی و ساخت شیلد | 705360 | شیلد بی قاعده،خاص،جبران کننده، وج قالب گیری،casts یا مولتی لیف | در صورت استفاده از شیلد پیش ساخته قابل پرداخت نیست. تصویر شیلد باید ضمیمه باشد | 9 | 1809000 | 6273000 | |||
| 8 | کانتورینگ | 705370 | کانتورینگ تومور | در هر دوره فقط یکبار | 12 | 2412000 | 8364000 | ||
| 705390 | کانتورینگ ارگان در معرض خطر | در هر دوره به ازای هر ارگان فقط یکبار -ارایه منحنی DVH ضروریست | 9 | 1809000 | 6273000 | ||||
| 9 | پورتال فیلم رادیولوژیک | 705395 | برای تایید درمان وریفیکاسیون | هر ۵ جلسه یکبار-ارسال تصویر پورتال فیلم ضروریست-اسم بیمار و تاریخ ثبت شود | 2 | 402000 | 1394000 | ||
| 10 | درمان رادیوتراپی بیمار به ازای تعداد فیلد درمانی | ۷۰۵۳۲۰ ۷۰۵۴۰۴ | ساده - نوع A | ۸مگاوات و کمتر | 4 | 1268000 | |||
| 705410 | ساده - نوع B | ۸-۱۵ مگاوات | 5 | 1585000 | |||||
| 705415 | ساده - نوع C | ۱۶ مگاوات و بیشتر | 6 | 1902000 | |||||
| 705405 | پیچیده -نوع A | ۸ مگاوات و کمتر | 5 | 1585000 | |||||
| 705420 | پیچیده -نوع B | ۸-۱۵ مگاوات | 7 | 2219000 | |||||
| 705425 | پیچیده - نوع C | ۱۶ مگاوات و بیشتر به ازای هر شان فقط یکبار | 8.5 | 2694500 | |||||