کدملی (Code)	ویژگی کد	شرح کد (Value)	کل	حرفه‌ای	فنی	بیهوشی	حق العمل پزشک ۱k	حق العمل پزشک ۲k	اتاق عمل	1 Kجمع کل	جمع کل 2Kبستری	جمع کل ۲K سرپایی
700005	#	رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700010	#	رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700015	#	رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700020	#	رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700025	#	رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700030	#	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)	1.44	0.72	0.72	0	217,440	727,920	308,160	525,600	1,036,080	717,120
700035	#	رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو )	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700040	#	رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو و نیمرخ )	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700045	#	رادیوگرافی استخوان‌های مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم)	1.5	0.75	0.75	0	226,500	758,250	321,000	547,500	1,079,250	747,000
700050	#	رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700055	#	رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ)	2.43	1.25	1.18	0	377,500	1,263,750	505,040	882,540	1,768,790	1,215,040
700060	#	رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700065	#	رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ)	0.86	0.39	0.47	0	117,780	394,290	201,160	318,940	595,450	422,680
700070	#	رادیوگرافی سری کامل دندان(10 فیلم)	5.83	2.76	3.07	0	833,520	2,790,360	1,313,960	2,147,480	4,104,320	2,881,640
700075	#	رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که 14 فیلم تقاضا شده باشد)	7.64	3.82	3.82	0	1,153,640	3,862,020	1,634,960	2,788,600	5,496,980	3,804,720
700080	#	رادیوگرافی فیلم اکلوزال	1.44	0.72	0.72	0	217,440	727,920	308,160	525,600	1,036,080	717,120
700085	#	رادیوگرافی پانورکس	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700090	#	رادیوگرافی سفالوگرام	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700095	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700100	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم)	2.43	1.25	1.18	0	377,500	1,263,750	505,040	882,540	1,768,790	1,215,040
700105	#	رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر - دو طرف با دهان باز و بسته (4 اکسپوز)	3.64	1.82	1.82	0	549,640	1,840,020	778,960	1,328,600	2,618,980	1,812,720
700110	#	رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700115	#	رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل 4 اکسپوز)	5.44	2.72	2.72	0	821,440	2,749,920	1,164,160	1,985,600	3,914,080	2,709,120
700120	#	رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700125	#	رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل 4 کلیشه)	7.54	3.77	3.77	0	1,138,540	3,811,470	1,613,560	2,752,100	5,425,030	3,754,920
700130	#	رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی	7.54	3.77	3.77	0	1,138,540	3,811,470	1,613,560	2,752,100	5,425,030	3,754,920
700135	#	رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ ) هر فیلم	1.38	0.69	0.69	0	208,380	697,590	295,320	503,700	992,910	687,240
700140	#	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )	1.48	0.74	0.74	0	223,480	748,140	316,720	540,200	1,064,860	737,040
700145	#	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان	2.95	1.59	1.36	0	480,180	1,607,490	582,080	1,062,260	2,189,570	1,485,200
700150	#	رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب(4 فیلم)	5.44	2.72	2.72	0	821,440	2,749,920	1,164,160	1,985,600	3,914,080	2,709,120
700155	#	فلوروسکوپی تنها	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700160	#	برونکوگرافی یک طرفه	10.23	4.75	5.48	0	1,434,500	4,802,250	2,345,440	3,779,940	7,147,690	5,043,440
700165	#	رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم	1.38	0.69	0.69	0	208,380	697,590	295,320	503,700	992,910	687,240
700170	#	رادیوگرافی دنده ها (یک طرف- دو نما -2 فیلم)	2.6	1.3	1.3	0	392,600	1,314,300	556,400	949,000	1,870,700	1,294,800
700175	#	رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ - یک فیلم)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700180	#	رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- 2 فیلم)	2.48	1.24	1.24	0	374,480	1,253,640	530,720	905,200	1,784,360	1,235,040
700185	#	ماموگرافی یک طرفه (روی2 فیلم مخصوص ماموگرافی)	4.08	2.04	2.04	0	616,080	2,062,440	873,120	1,489,200	2,935,560	2,031,840
700190	#	ماموگرافی بابزرگنمایی (Magnified view)یک ناحیه	3.74	1.7	2.04	0	513,400	1,718,700	873,120	1,386,520	2,591,820	1,838,720
700195	#	ماموگرافی دو طرفه (روی4 فیلم مخصوص ماموگرافی)	6.82	3.41	3.41	0	1,029,820	3,447,510	1,459,480	2,489,300	4,906,990	3,396,360
700200	#	ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700205	#	ماموگرافی گالاکتوگرافی(یک طرفه)	4.34	2.17	2.17	0	655,340	2,193,870	928,760	1,584,100	3,122,630	2,161,320
700210	#	پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق	13.58	6.79	6.79	0	2,050,580	6,864,690	2,906,120	4,956,700	9,770,810	6,762,840
700215	#	رادیوگرافی پرتابل درمنزل(هرکلیشه)	7.22	4.33	2.89	0	1,307,660	4,377,630	1,236,920	2,544,580	5,614,550	3,696,360
700220	#	رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن)	1.54	0.77	0.77	0	232,540	778,470	329,560	562,100	1,108,030	766,920
700225	#	رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه)	1.5	0.81	0.69	0	244,620	818,910	295,320	539,940	1,114,230	755,400
700230	#	رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم)	1.58	0.79	0.79	0	238,580	798,690	338,120	576,700	1,136,810	786,840
700235	#	رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز(اعم از رخ و مایل )	1.5	0.81	0.69	0	244,620	818,910	295,320	539,940	1,114,230	755,400
700240	#	رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه- دوجهت	2.58	1.29	1.29	0	389,580	1,304,190	552,120	941,700	1,856,310	1,284,840
700245	#	رادیوگرافی ساده شکم خوابیده - یک فیلم	1.58	0.72	0.86	0	217,440	727,920	368,080	585,520	1,096,000	777,040
700250	#	رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم	3.16	1.58	1.58	0	477,160	1,597,380	676,240	1,153,400	2,273,620	1,573,680
700255	#	رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم	1.56	0.71	0.85	0	214,420	717,810	363,800	578,220	1,081,610	767,080
700260	#	رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اکسپوز)	3.1	1.47	1.63	0	443,940	1,486,170	697,640	1,141,580	2,183,810	1,532,600
700265	#	رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل 4 کلیشه )	6.52	3.26	3.26	0	984,520	3,295,860	1,395,280	2,379,800	4,691,140	3,246,960
700270	#	رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل 6 کلیشه)	8.06	4.03	4.03	0	1,217,060	4,074,330	1,724,840	2,941,900	5,799,170	4,013,880
700275	#	رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل4 کلیشه)	7.23	3.79	3.44	0	1,144,580	3,831,690	1,472,320	2,616,900	5,304,010	3,625,040
700280	#	رادیوگرافی باریم آنما (حداقل 4 کلیشه )	8.48	4.24	4.24	0	1,280,480	4,286,640	1,814,720	3,095,200	6,101,360	4,223,040
700285	#	رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل 6 کلیشه)	9.32	4.66	4.66	0	1,407,320	4,711,260	1,994,480	3,401,800	6,705,740	4,641,360
700290	#	رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل 2 کلیشه)	3.42	1.79	1.63	0	540,580	1,809,690	697,640	1,238,220	2,507,330	1,714,360
700295	#	رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم	3.46	1.73	1.73	0	522,460	1,749,030	740,440	1,262,900	2,489,470	1,723,080
700300	#	رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم	5.44	2.72	2.72	0	821,440	2,749,920	1,164,160	1,985,600	3,914,080	2,709,120
700305	#	کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هر فیلم	6.11	3.82	2.29	0	1,153,640	3,862,020	980,120	2,133,760	4,842,140	3,149,880
700310	#	اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC)	7.44	3.72	3.72	0	1,123,440	3,760,920	1,592,160	2,715,600	5,353,080	3,705,120
700315	#	اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای 6 کلیشه)	13.46	7.05	6.41	0	2,129,100	7,127,550	2,743,480	4,872,580	9,871,030	6,747,880
700320	#	نفروتوموگرافی هر کلیشه	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700325	#	پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه )	4.1	2.05	2.05	0	619,100	2,072,550	877,400	1,496,500	2,949,950	2,041,800
700330	#	پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه )	2.63	1.27	1.36	0	383,540	1,283,970	582,080	965,620	1,866,050	1,303,440
700335	#	پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )	9.43	4.09	5.34	0	1,235,180	4,134,990	2,285,520	3,520,700	6,420,510	4,608,640
700340	#	پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )	14.01	6.37	7.64	0	1,923,740	6,440,070	3,269,920	5,193,660	9,709,990	6,888,080
700345	#	در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای 700335 و 700340 استفاده میگردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای 700335 و 700340 اضافه میگردد	8.38	3.81	4.57	0	1,150,620	3,851,910	1,955,960	3,106,580	5,807,870	4,120,040
700350	#	رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد	4.6	2.3	2.3	0	694,600	2,325,300	984,400	1,679,000	3,309,700	2,290,800
700355	#	رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد	5.16	2.49	2.67	0	751,980	2,517,390	1,142,760	1,894,740	3,660,150	2,557,080
700360	#	رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد	5.97	2.88	3.09	0	869,760	2,911,680	1,322,520	2,192,280	4,234,200	2,958,360
700365	#	یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G	7.56	3.65	3.91	0	1,102,300	3,690,150	1,673,480	2,775,780	5,363,630	3,746,680
700370	#	رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز	2.03	1	1.03	0	302,000	1,011,000	440,840	742,840	1,451,840	1,008,840
700375	#	رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی	9	4.5	4.5	0	1,359,000	4,549,500	1,926,000	3,285,000	6,475,500	4,482,000
700380	#	رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق	6.24	3.12	3.12	0	942,240	3,154,320	1,335,360	2,277,600	4,489,680	3,107,520
700385	#	رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو- هر کلیشه فیلم کوچک)	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700390	#	رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو- هر کلیشه فیلم بزرگ)	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700395	#	رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT)	7.23	3.79	3.44	0	1,144,580	3,831,690	1,472,320	2,616,900	5,304,010	3,625,040
700400	#	Defecography	17.09	7.77	9.32	0	2,346,540	7,855,470	3,988,960	6,335,500	11,844,430	8,402,320
700405	#	وازوگرافی	53.2	28.65	24.55	0	8,652,300	28,965,150	10,507,400	19,159,700	39,472,550	26,780,600
700410	#	رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ )	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700415	#	رادیوگرافی فقرات گردن (4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست )	3.96	1.98	1.98	0	597,960	2,001,780	847,440	1,445,400	2,849,220	1,972,080
700420	#	رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز	1.49	0.72	0.77	0	217,440	727,920	329,560	547,000	1,057,480	738,520
700425	#	رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید	2.06	1.03	1.03	0	311,060	1,041,330	440,840	751,900	1,482,170	1,025,880
700430	#	رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ	2.98	1.49	1.49	0	449,980	1,506,390	637,720	1,087,700	2,144,110	1,484,040
700435	#	رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ	2.98	1.49	1.49	0	449,980	1,506,390	637,720	1,087,700	2,144,110	1,484,040
700440	#	رادیوگرافی فقرات کمری 4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست	5.48	2.74	2.74	0	827,480	2,770,140	1,172,720	2,000,200	3,942,860	2,729,040
700445	#	رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ - روی2 فیلم)	3.66	1.83	1.83	0	552,660	1,850,130	783,240	1,335,900	2,633,370	1,822,680
700450	#	هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700455	#	رادیوگرافی دورسولومبار- روبرو و نیمرخ	3.26	1.63	1.63	0	492,260	1,647,930	697,640	1,189,900	2,345,570	1,623,480
700460	#	رادیوگرافی لومبوساکرال - دو جهت	3.4	1.7	1.7	0	513,400	1,718,700	727,600	1,241,000	2,446,300	1,693,200
700465	#	رادیوگرافی لوکالیزه - هر ناحیه به تنهائی	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700466	#*	رادیوگرافی EOS تمام ستون فقرات یا اندام تحتانی یا فوقانی در پوزیشن‌های مختلف	11	2	9	0	604,000	2,022,000	3,852,000	4,456,000	5,874,000	4,988,000
700467	#*	رادیوگرافیEOS تمام بدن در پوزیشن‌های مختلف	14	3	11		906,000	3,033,000	4,708,000	5,614,000	7,741,000	6,412,000
700470	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (سرویکال)	9.6	4.6	5	0	1,389,200	4,650,600	2,140,000	3,529,200	6,790,600	4,752,800
700475	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (توراسیک)	9.6	4.6	5	0	1,389,200	4,650,600	2,140,000	3,529,200	6,790,600	4,752,800
700480	#	میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (لومبار)	9.6	4.6	5	0	1,389,200	4,650,600	2,140,000	3,529,200	6,790,600	4,752,800
700485	#	میلوگرافی از دورسولومبار - با هم کامل	11.9	6	5.9	0	1,812,000	6,066,000	2,525,200	4,337,200	8,591,200	5,933,200
700490	#	میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل	15.8	7.8	8	0	2,355,600	7,885,800	3,424,000	5,779,600	11,309,800	7,854,400
700495	#	آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب	7.46	4.02	3.44	0	1,214,040	4,064,220	1,472,320	2,686,360	5,536,540	3,755,680
700500	#	رادیوگرافی استخوان بازو ( 2 جهت روی یک فیلم )	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700505	#	رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم )	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700510	#	رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت- روی یک فیلم)	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700515	#	رادیوگرافی استخوان ساعد ( دو جهت- روی یک فیلم )	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700520	#	رادیوگرافی مچ دست- یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700525	#	رادیوگرافی مچ دست - دو جهت	1.66	0.82	0.84	0	247,640	829,020	359,520	607,160	1,188,540	825,280
700530	#	هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…)	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700535	#	رادیوگرافی استخوانهای کف دست- یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700540	#	رادیوگرافی استخوانهای کف دست – دو جهت	1.66	0.82	0.84	0	247,640	829,020	359,520	607,160	1,188,540	825,280
700545	#	رادیوگرافی تعیین سن استخوانی- هر کلیشه	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700550	#	رادیوگرافی انگشتان هر دست - یک جهت	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700555	#	رادیوگرافی انگشتان هر دست - دو جهت	1.63	0.79	0.84	0	238,580	798,690	359,520	598,100	1,158,210	808,240
700560	#	آرتروگرافی مچ دست	9.11	4.4	4.71	0	1,328,800	4,448,400	2,015,880	3,344,680	6,464,280	4,515,080
700565	#	رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم )	2.86	1.43	1.43	0	431,860	1,445,730	612,040	1,043,900	2,057,770	1,424,280
700570	#	رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم)	1.78	0.89	0.89	0	268,780	899,790	380,920	649,700	1,280,710	886,440
700575	#	رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج)	4.96	2.6	2.36	0	785,200	2,628,600	1,010,080	1,795,280	3,638,680	2,486,880
700580	#	رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم)	1.6	0.76	0.84	0	229,520	768,360	359,520	589,040	1,127,880	791,200
700585	#	رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم)	2.32	1.16	1.16	0	350,320	1,172,760	496,480	846,800	1,669,240	1,155,360
700590	#	رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده - روی یک فیلم	1.72	0.83	0.89	0	250,660	839,130	380,920	631,580	1,220,050	852,360
700595	#	رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700600	#	رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن)	1.9	0.95	0.95	0	286,900	960,450	406,600	693,500	1,367,050	946,200
700605	#	رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز - روی یک فیلم)	2.33	1.2	1.13	0	362,400	1,213,200	483,640	846,040	1,696,840	1,165,240
700610	#	رادیوگرافی مچ پا- یک جهت	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700615	#	رادیوگرافی مچ پا - دو جهت	1.98	0.99	0.99	0	298,980	1,000,890	423,720	722,700	1,424,610	986,040
700620	#	رادیوگرافی پاشنه پا	1.32	0.66	0.66	0	199,320	667,260	282,480	481,800	949,740	657,360
700625	#	رادیوگرافی کف پا	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700630	#	رادیوگرافی کف پا ایستاده( روبرو یا نیم رخ - یک فیلم)	2.03	0.98	1.05	0	295,960	990,780	449,400	745,360	1,440,180	1,006,040
700635	#	رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ - روی یک فیلم)	2.18	1.09	1.09	0	329,180	1,101,990	466,520	795,700	1,568,510	1,085,640
700640	#	آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب	7.05	3.64	3.41	0	1,099,280	3,680,040	1,459,480	2,558,760	5,139,520	3,527,000
700645	#	رادیوگرافی انگشتان هر پا - یک جهت	1.41	0.67	0.74	0	202,340	677,370	316,720	519,060	994,090	697,280
700650	#	رادیوگرافی انگشتان هر پا - دو جهت	1.64	0.82	0.82	0	247,640	829,020	350,960	598,600	1,179,980	816,720
700655	#	رادیوگرافی(Alignment view) یک طرفه	4.87	2.78	2.09	0	839,560	2,810,580	894,520	1,734,080	3,705,100	2,473,560
700660	#	رادیوگرافی(Alignment view) دو طرفه	7.45	4.76	2.69	0	1,437,520	4,812,360	1,151,320	2,588,840	5,963,680	3,855,000
700666	#*	چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری	1.2	0	1.2	0	0	0	513,600	513,600	513,600	513,600
700900	#	سنجش تراکم استخوان (Single Photon)	9.7	2.7	7	0	815,400	2,729,700	2,996,000	3,811,400	5,725,700	4,529,600
700905	#	سنجش تراکم استخوان (Dual Photon)	11.7	3.7	8	0	1,117,400	3,740,700	3,424,000	4,541,400	7,164,700	5,525,600
700910	#	Bone Survey تا سن (10) سالگی	5.56	3.19	2.37	0	963,380	3,225,090	1,014,360	1,977,740	4,239,450	2,826,280
700915	#	Bone Survey بالای سن (10) سالگی با دو کلیشه اضافه ( رخ و نیمرخ کمر)	8.59	4.93	3.66	0	1,488,860	4,984,230	1,566,480	3,055,340	6,550,710	4,366,720
700920	#	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان(یک یا دو منطقه) رادیوگرافی	11.7	3.7	8	0	1,117,400	3,740,700	3,424,000	4,541,400	7,164,700	5,525,600
700925	#	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن	13.9	4.9	9	0	1,479,800	4,953,900	3,852,000	5,331,800	8,805,900	6,635,200
701000	#	آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه(چهار رگ مغز)	66	38	28	0	11,476,000	38,418,000	11,984,000	23,460,000	50,402,000	33,568,000
701005	#	آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال	66	38	28	0	11,476,000	38,418,000	11,984,000	23,460,000	50,402,000	33,568,000
701010	#	آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)	8.28	4.73	3.55	0	1,428,460	4,782,030	1,519,400	2,947,860	6,301,430	4,206,040
701015	#	آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- یک کلیه	48	28	20	0	8,456,000	28,308,000	8,560,000	17,016,000	36,868,000	24,464,000
701020	#	آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- دو کلیه	55	31	24	0	9,362,000	31,341,000	10,272,000	19,634,000	41,613,000	27,880,000
701025	#	آنژیوگرافی عروق ایلیاک- دو طرفه	44	25	19	0	7,550,000	25,275,000	8,132,000	15,682,000	33,407,000	22,332,000
701030	#	آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده	55	35	20	0	10,570,000	35,385,000	8,560,000	19,130,000	43,945,000	28,440,000
701035	#	آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری	65	40	25	0	12,080,000	40,440,000	10,700,000	22,780,000	51,140,000	33,420,000
701040	#	آنژیوگرافی براکیال	60	40	20	0	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
701045	#	آنژیوگرافی آرنج	44	25	19	0	7,550,000	25,275,000	8,132,000	15,682,000	33,407,000	22,332,000
701050	#	آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت	45	30	15	0	9,060,000	30,330,000	6,420,000	15,480,000	36,750,000	23,460,000
701055	#	اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف،SMA و..)	36.23	20.7	15.53	0	6,251,400	20,927,700	6,646,840	12,898,240	27,574,540	18,404,440
701060	#	اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد،طحال و…)	28.73	17.08	11.65	0	5,158,160	17,267,880	4,986,200	10,144,360	22,254,080	14,687,640
701065	#	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون	49.75	30.11	19.64	0	9,093,220	30,441,210	8,405,920	17,499,140	38,847,130	25,508,400
701070	#+	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان اضافه	22.7	12.97	9.73	0	3,916,940	13,112,670	4,164,440	8,081,380	17,277,110	11,531,400
701075	#+	آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه	10.21	5.57	4.64	0	1,682,140	5,631,270	1,985,920	3,668,060	7,617,190	5,149,680
701080	#	ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست	27.88	15.93	11.95	0	4,810,860	16,105,230	5,114,600	9,925,460	21,219,830	14,162,840
701085	#	ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست	27.88	15.93	11.95	0	4,810,860	16,105,230	5,114,600	9,925,460	21,219,830	14,162,840
701090	#	ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی	20.85	12.62	8.23	0	3,811,240	12,758,820	3,522,440	7,333,680	16,281,260	10,690,600
701095	#	ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی	20.85	12.62	8.23	0	3,811,240	12,758,820	3,522,440	7,333,680	16,281,260	10,690,600
701100	#	اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال	34.78	21.05	13.73	0	6,357,100	21,281,550	5,876,440	12,233,540	27,157,990	17,832,840
701105	#	آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون	45.2	27.36	17.84	0	8,262,720	27,660,960	7,635,520	15,898,240	35,296,480	23,176,000
701110	#	آرتریوگرافی شریانهای گردنی،سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی،خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون	49.9	30.2	19.7	0	9,120,400	30,532,200	8,431,600	17,552,000	38,963,800	25,585,200
701115	#	آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل origin عروق با نظارت و گزارش رادیولوژیست	50	30	20	0	9,060,000	30,330,000	8,560,000	17,620,000	38,890,000	25,600,000
701120	#+	برای هر پروژکسیون اضافی	8.46	4.61	3.85	0	1,392,220	4,660,710	1,647,800	3,040,020	6,308,510	4,266,280
701125	#	آنژیوگرافی یک اندام- یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی	32	18	14	0	5,436,000	18,198,000	5,992,000	11,428,000	24,190,000	16,216,000
701130	#	آنژیوگرافی یک اندام- دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی	41	25	16	0	7,550,000	25,275,000	6,848,000	14,398,000	32,123,000	21,048,000
701135	#	آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل	48	20	28	0	6,040,000	20,220,000	11,984,000	18,024,000	32,204,000	23,344,000
701140	#+	آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر	48	20	28	0	6,040,000	20,220,000	11,984,000	18,024,000	32,204,000	23,344,000
701145	#	آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی	50	30	20	0	9,060,000	30,330,000	8,560,000	17,620,000	38,890,000	25,600,000
701150	#	آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیرسلکتیو	44	25	19	0	7,550,000	25,275,000	8,132,000	15,682,000	33,407,000	22,332,000
701155	#	ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی	41.99	25.84	16.15	0	7,803,680	26,124,240	6,912,200	14,715,880	33,036,440	21,589,320
701160	#	ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال	40.92	24.77	16.15	0	7,480,540	25,042,470	6,912,200	14,392,740	31,954,670	20,981,560
701165	#	ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی	41.02	24.83	16.19	0	7,498,660	25,103,130	6,929,320	14,427,980	32,032,450	21,032,760
701170	#	ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر	41.02	24.83	16.19	0	7,498,660	25,103,130	6,929,320	14,427,980	32,032,450	21,032,760
701175	#	ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی	50.46	30.54	19.92	0	9,223,080	30,875,940	8,525,760	17,748,840	39,401,700	25,872,480
701180	#	ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی- یک طرفه	24.78	14.16	10.62	0	4,276,320	14,315,760	4,545,360	8,821,680	18,861,120	12,588,240
701185	#	ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست)	37.78	21.59	16.19	0	6,520,180	21,827,490	6,929,320	13,449,500	28,756,810	19,192,440
701190	#	ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه	37.78	21.59	16.19	0	6,520,180	21,827,490	6,929,320	13,449,500	28,756,810	19,192,440
701195	#	ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست	50.97	27.08	23.89	0	8,178,160	27,377,880	10,224,920	18,403,080	37,602,800	25,606,360
701200	#	ونوگرافی اندام فوقانی- یک طرفه	31.24	17.04	14.2	0	5,146,080	17,227,440	6,077,600	11,223,680	23,305,040	15,756,320
701205	#	ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه	34.94	17.47	17.47	0	5,275,940	17,662,170	7,477,160	12,753,100	25,139,330	17,400,120
701210	#	لنفانژیوگرافی اندام تحتانی	43.98	25.13	18.85	0	7,589,260	25,406,430	8,067,800	15,657,060	33,474,230	22,341,640
701215	#	لنفانژیوگرافی اندام فوقانی	49.76	30.12	19.64	0	9,096,240	30,451,320	8,405,920	17,502,160	38,857,240	25,514,080
701220	#	لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست	49.76	30.12	19.64	0	9,096,240	30,451,320	8,405,920	17,502,160	38,857,240	25,514,080
701225	#	کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار)	31.24	17.04	14.2	0	5,146,080	17,227,440	6,077,600	11,223,680	23,305,040	15,756,320
701235	#	آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701240	#	آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه)	40	27	13	0	8,154,000	27,297,000	5,564,000	13,718,000	32,861,000	20,900,000
701245	#	آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه)	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
701250	#	آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه)	45	32	13	0	9,664,000	32,352,000	5,564,000	15,228,000	37,916,000	23,740,000
701255	#	آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه)	55	38	17	0	11,476,000	38,418,000	7,276,000	18,752,000	45,694,000	28,860,000
701260	#	آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701265	#	آئورتوگرافی به روش دیجیتال	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
701270	#	آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار	112	60	52	0	18,120,000	60,660,000	22,256,000	40,376,000	82,916,000	56,336,000
701275	#	آنژیوگرافی ویسرال-سلکتیویا سوپرسلکتیو(با یا بدون آئورتوگرام)	76	43	33	0	12,986,000	43,473,000	14,124,000	27,110,000	57,597,000	38,548,000
701280	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک	70	47	23	0	14,194,000	47,517,000	9,844,000	24,038,000	57,361,000	36,540,000
701285	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701290	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی	70	48	22	0	14,496,000	48,528,000	9,416,000	23,912,000	57,944,000	36,680,000
701295	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه)	35	25	10	0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
701300	#	آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه)	45	30	15	0	9,060,000	30,330,000	6,420,000	15,480,000	36,750,000	23,460,000
701310	#	اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق	70	47	23	0	14,194,000	47,517,000	9,844,000	24,038,000	57,361,000	36,540,000
701315	#	اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست	30	20	10	0	6,040,000	20,220,000	4,280,000	10,320,000	24,500,000	15,640,000
701320	#	آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)	70	47	23	0	14,194,000	47,517,000	9,844,000	24,038,000	57,361,000	36,540,000
701325	#	ونوگرافی دیجیتال I.V.C	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000
701330	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه	60	40	20	0	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
701335	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه	80	53	27	0	16,006,000	53,583,000	11,556,000	27,562,000	65,139,000	41,660,000
701340	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701345	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - دو طرفه	100	67	33	0	20,234,000	67,737,000	14,124,000	34,358,000	81,861,000	52,180,000
701350	#	آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام	110	73	37	0	22,046,000	73,803,000	15,836,000	37,882,000	89,639,000	57,300,000
701355	#	آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه	180	120	60	0	36,240,000	121,320,000	25,680,000	61,920,000	147,000,000	93,840,000
701360	#	آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه	55	38	17	0	11,476,000	38,418,000	7,276,000	18,752,000	45,694,000	28,860,000
701365	#	آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
701370	#	ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه	40	27	13	0	8,154,000	27,297,000	5,564,000	13,718,000	32,861,000	20,900,000
701375	#	ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه	60	40	20	0	12,080,000	40,440,000	8,560,000	20,640,000	49,000,000	31,280,000
701500	#	سونوگرافي مغز نوزادان	2.4	1.6	0.8	0	483,200	1,617,600	342,400	825,600	1,960,000	1,251,200
701505	#	Unquantitative A Scan با يا بدون B scan	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701510	#	Scan A Quantitative به تنهائي	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701515	#	سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701520	#	سونوگرافي تيروئيد يا پاراتيروئيد	2.45	1.6	0.85	0	483,200	1,617,600	363,800	847,000	1,981,400	1,272,600
701521	#	سونوگرافی تیروئید به همراه غدد لنفاوی گردن (نسج نرم گردن)	4.2	2.7	1.5	0	815,400	2,729,700	642,000	1,457,400	3,371,700	2,175,600
701530	#	سونوگرافي غدد بزاقي (پاروتيد تحت فكي)	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701535	#	سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آسيت- هر كدام	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701545	#	سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيلاري با پروب مخصوص – یک یا دو طرفه	4.75	3.2	1.55	0	966,400	3,235,200	663,400	1,629,800	3,898,600	2,481,000
701546	#*	الاستوگرافی پستان	11	7.4	3.6	0	2,234,800	7,481,400	1,540,800	3,775,600	9,022,200	5,744,000
701550	#	سونوگرافي قفسه سينه	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701555	#	سونوگرافي شكم (كبد، كيسه صفرا، طحال، كليه ها، پانكراس)	3.75	2.5	1.25	0	755,000	2,527,500	535,000	1,290,000	3,062,500	1,955,000
701556	#	سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس (FAST)	3.75	2.5	1.25	0	755,000	2,527,500	535,000	1,290,000	3,062,500	1,955,000
701560	#	سونوگرافي كبد، كيسه صفرا و مجاري صفراوي	2.4	1.6	0.8	0	483,200	1,617,600	342,400	825,600	1,960,000	1,251,200
701570	#	سونوگرافي كيسه صفرا و مجاري صفراوي خارج كبدي	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701590	#	سونوگرافي كليتين	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701595	#	سونوگرافي پانكراس	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701600	#	سونوگرافي طحال	1.7	1.1	0.6	0	332,200	1,112,100	256,800	589,000	1,368,900	881,600
701605	#	سونوگرافي رتروپريتوئن يا آئورت شكمي غیر داپلر	1.9	1.3	0.6	0	392,600	1,314,300	256,800	649,400	1,571,100	995,200
701610	#	سونوگرافي آپانديس	2.1	1.4	0.7	0	422,800	1,415,400	299,600	722,400	1,715,000	1,094,800
701611	#	سونوگرافی کامل لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان	3.15	2.1	1.05	0	634,200	2,123,100	449,400	1,083,600	2,572,500	1,642,200
701615	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر)	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701620	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و مثانه پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)	3.3	2.2	1.1	0	664,400	2,224,200	470,800	1,135,200	2,695,000	1,720,400
701625	#	سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و پروستات و مثانه- پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701626	#	سونوگرافی کامل شکم و لگن	5	3.35	1.65	0	1,011,700	3,386,850	706,200	1,717,900	4,093,050	2,609,000
701655	#	سونوگرافي رحم و تخمدان از روی شكم	2.9	1.95	0.95	0	588,900	1,971,450	406,600	995,500	2,378,050	1,514,200
701660	#	سونوگرافي جستجوي حاملگی خارج از رحم	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701665	#	سونوگرافي بيضه ها	2.8	1.9	0.9	0	573,800	1,920,900	385,200	959,000	2,306,100	1,464,400
701666	#	سونوگرافي آلت	2.8	1.9	0.9	0	573,800	1,920,900	385,200	959,000	2,306,100	1,464,400
701667	#	سونوگرافي Infertility در آقايان (بررسي آنومالي مجراي EJ و VD)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701670	#	سونوگرافي بيضه پايين نيامده	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701680	#	سونوگرافي آدرنال- یک یا دو طرفه	2	1.3	0.7	0	392,600	1,314,300	299,600	692,200	1,613,900	1,038,000
701685	#	سونوگرافي پروستات (ترانس ركتال)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701690	#	سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال)	3.5	2.3	1.2	0	694,600	2,325,300	513,600	1,208,200	2,838,900	1,820,000
701695	#	سونوگرافي ریفلاکس معده به مری	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701696	#	سونوگرافی انواژیناسیون روده	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701700	#	سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701705	#	سونوگرافي نسج نرم سطحی یا عمقی هر جاي بدن با ذكر ناحيه مورد درخواست	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701706	#	سونوگرافي هر مفصل	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701707	#	سونوگرافي تاندون	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701715	#	سونوگرافي حاملگي (شامل سن، وضع جفت، جنين و ضربان قلب)	3.75	2.5	1.25	0	755,000	2,527,500	535,000	1,290,000	3,062,500	1,955,000
701716	#	سونوگرافي بارداري ترانس واژينال	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
701717	#	سونوگرافي بلوغ ريه ها جنين	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701718	#	سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم(EP)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701720	#	سونوگرافي بيوفيزيكال پروفايل (بررسي حرکت، تون، تنفس جنين و مايع آمنيوتيک)	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701724	#	سونوگرافی حاملگی به همراه تشخیص مالفورماسیون‌های مادرزادی جنین	7	4	3	0	1,208,000	4,044,000	1,284,000	2,492,000	5,328,000	3,556,000
701725	#	سونوگرافي براي تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين	5	3.4	1.6	0	1,026,800	3,437,400	684,800	1,711,600	4,122,200	2,616,000
701726	#	سونوگرافي استنوز هيپرتروفيک پيلور نوزاد	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701727	#	سونوگرافي لومبوساکرال نوزاد	3	2	1	0	604,000	2,022,000	428,000	1,032,000	2,450,000	1,564,000
701730	#	سونوگرافي NT و يا NB (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
701731	#	سونوگرافي NT و آنومالي سه ماهه اول	7.1	4.8	2.3	0	1,449,600	4,852,800	984,400	2,434,000	5,837,200	3,710,800
701732	#	سونوگرافي جفت از نظر کرتا	5.5	3.7	1.8	0	1,117,400	3,740,700	770,400	1,887,800	4,511,100	2,872,000
701735	#+	سونوگرافي براي بررسي وضع جنين هاي چند قلويي- هر قل اضافه	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701736	#	سونوگرافي بررسي رشد جنين و IUGR غيرداپلر	4.5	3	1.5	0	906,000	3,033,000	642,000	1,548,000	3,675,000	2,346,000
701740	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين گردن (دوکاروتيد و دو ورتبرال و وريدهاي ژوگولار)	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701745	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني يک طرفه	10	6.7	3.3	0	2,023,400	6,773,700	1,412,400	3,435,800	8,186,100	5,218,000
701750	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه	16.5	11	5.5	0	3,322,000	11,121,000	2,354,000	5,676,000	13,475,000	8,602,000
701755	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني يک طرفه	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701760	#	سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه	16.5	11	5.5	0	3,322,000	11,121,000	2,354,000	5,676,000	13,475,000	8,602,000
701765	#	سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي يک طرفه	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701770	#	سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي دو طرفه	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
701775	#	سونوگرافي كالر داپلر شرياني وريدي- يک اندام	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
701780	#	سونوگرافي كالرداپلر شرياني وريدي دو اندام	24	16	8	0	4,832,000	16,176,000	3,424,000	8,256,000	19,600,000	12,512,000
701785	#	سونوگرافي كالرداپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هر كدام	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701790	#	سونوگرافي كالرداپلر كليه‌ها يا بيضه‌ها	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701795	#	سونوگرافي كالرداپلر كليه پيوندي	9.3	6.2	3.1	0	1,872,400	6,268,200	1,326,800	3,199,200	7,595,000	4,848,400
701800	#	سونوگرافي كالرداپلر كبد يا ضايعات تومور	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701805	#	سونوگرافي كالرداپلر رحم و تخمدان از طريق واژينال	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701810	#	سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنين)	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701815	#	سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) شامل كليه مراحل مورد نياز و تزريق پاپاورين	15	10	5	0	3,020,000	10,110,000	2,140,000	5,160,000	12,250,000	7,820,000
701820	#	سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) بدون تزريق پاپاورين	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701825	#	سونوگرافي شانه يا زانو	2.5	1.7	0.8	0	513,400	1,718,700	342,400	855,800	2,061,100	1,308,000
701826	#	سونوگرافي کالر داپلر توده هاي نسج نرم	5	3.4	1.6	0	1,026,800	3,437,400	684,800	1,711,600	4,122,200	2,616,000
701827	#	سونوگرافي کالرداپلر پورت، وريد طحالي و بررسي کولترال‌ها	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701830	#	هيستروسونوگرافي	6.5	4.4	2.1	0	1,328,800	4,448,400	898,800	2,227,600	5,347,200	3,398,000
701835	#	سونوگرافي داپلر رنگي پروستات به روش ترانس رکتال	10.5	7	3.5	0	2,114,000	7,077,000	1,498,000	3,612,000	8,575,000	5,474,000
701865	#	سونوگرافي داپلرترانس كرانيال (TCD)	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701870	#	سونوگرافي TCCS(اسکن دوبلکس شريان هاي خارج مغزي شامل کاروتيد و ورتبرال دو طرفه و وريدهاي گردني همراه با رويت پارانشيم و هسته هاي مغزي)	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701880	#	سونوگرافي کالرداپلر IVC و وريدهاي ايلياک	7.5	5	2.5	0	1,510,000	5,055,000	1,070,000	2,580,000	6,125,000	3,910,000
701882	#	سونوگرافي کالر داپلر آئورت و شريان هاي ايلياک	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701884	#	سونوگرافي کالر داپلر فيستول دياليز	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701886	#	سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني يک طرفه بررسي وريدهاي سطحي وعمقي دريچه صافن و فمورال و صافن وپوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
701887	#	سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني طرفه بررسي وريدهاي سطحي و عمقي دريچه صافن و فمورال و صافن و پوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping	19.5	13	6.5	0	3,926,000	13,143,000	2,782,000	6,708,000	15,925,000	10,166,000
701892	#	بستن کمپرسيوني سودوآنوريسم با پروب سونوگرافي	9	6	3	0	1,812,000	6,066,000	1,284,000	3,096,000	7,350,000	4,692,000
701895	#	سنجش تراکم استخوان با سونوگرافی	2.16	0.8	1.36		241,600	808,800	582,080	823,680	1,390,880	1,036,480
702275	#	سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت	11.81	3.7	8.11	0	1,117,400	3,740,700	3,471,080	4,588,480	7,211,780	5,572,680
702340	#	آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها	6.7	2.1	4.6	0	634,200	2,123,100	1,968,800	2,603,000	4,091,900	3,161,600
702470	#	بازسازی متال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)	1.72	0.8	0.92	0	241,600	808,800	393,760	635,360	1,202,560	848,160
702475	#	بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)	1.72	0.8	0.92	0	241,600	808,800	393,760	635,360	1,202,560	848,160
702480	#	سیالو سی تی- یک جهت با حق تزریق	2.79	0.78	2.01	0	235,560	788,580	860,280	1,095,840	1,648,860	1,303,320
702485	#*	سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور 64 اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب	68	27	41	0	8,154,000	27,297,000	17,548,000	25,702,000	44,845,000	32,884,000
702490	#*	سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ۶۴ اسلایس یا بیشتر برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی ‌آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد)	40	15	25	0	4,530,000	15,165,000	10,700,000	15,230,000	25,865,000	19,220,000
702495	#	سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال)	11.97	4.86	7.11	0	1,467,720	4,913,460	3,043,080	4,510,800	7,956,540	5,803,560
702500	#	سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال	12.67	5.14	7.53	0	1,552,280	5,196,540	3,222,840	4,775,120	8,419,380	6,142,360
702505	#	سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه)	11.97	4.86	7.11	0	1,467,720	4,913,460	3,043,080	4,510,800	7,956,540	5,803,560
702510	#	سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک	11.55	4.69	6.86	0	1,416,380	4,741,590	2,936,080	4,352,460	7,677,670	5,600,000
702515	#	سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی	10.25	3.72	6.53	0	1,123,440	3,760,920	2,794,840	3,918,280	6,555,760	4,907,800
702520	#	سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702525	#	سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب وباماده حاجب	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702530	#	سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با وبدون ماده حاجب-مقاطع بعدی	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702535	#	سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب	9.84	3.57	6.27	0	1,078,140	3,609,270	2,683,560	3,761,700	6,292,830	4,711,320
702540	#	سی تی اسکن High Resolution تمام ریه در یک نفس (5 میلی متری )- بدون تزریق	5.06	1.97	3.09	0	594,940	1,991,670	1,322,520	1,917,460	3,314,190	2,441,480
702545	#	سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیتهای تنفسی (Pulmo CT)	6.29	2.28	4.01	0	688,560	2,305,080	1,716,280	2,404,840	4,021,360	3,011,320
702550	#	سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد	11.97	4.86	7.11	0	1,467,720	4,913,460	3,043,080	4,510,800	7,956,540	5,803,560
702555	#	سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی- با گاز گزنون (Xenon CT)	13.15	5.34	7.81	0	1,612,680	5,398,740	3,342,680	4,955,360	8,741,420	6,375,800
702560	#	سی تی اسکن اندوسکوپی- هر ارگان (VirtualEndoscopy)	12.21	4.96	7.25	0	1,497,920	5,014,560	3,103,000	4,600,920	8,117,560	5,920,280
702565	#	سی تی اسکن مغز بدون تزریق	6.34	2.32	4.02	0	700,640	2,345,520	1,720,560	2,421,200	4,066,080	3,038,320
702570	#	سی تی اسکن مغز با تزریق	7.24	2.67	4.57	0	806,340	2,699,370	1,955,960	2,762,300	4,655,330	3,472,520
702575	#	سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق	11.2	4.31	6.89	0	1,301,620	4,357,410	2,948,920	4,250,540	7,306,330	5,397,000
702580	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق	11.2	4.31	6.89	0	1,301,620	4,357,410	2,948,920	4,250,540	7,306,330	5,397,000
702585	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با تزریق	12.77	4.91	7.86	0	1,482,820	4,964,010	3,364,080	4,846,900	8,328,090	6,152,960
702590	#	سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق	19.18	7.38	11.8	0	2,228,760	7,461,180	5,050,400	7,279,160	12,511,580	9,242,240
702595	#	سی تی اسکن مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک	11.2	4.31	6.89	0	1,301,620	4,357,410	2,948,920	4,250,540	7,306,330	5,397,000
702600	#	سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با یا بدون تزریق)	7.11	3.09	4.02	0	933,180	3,123,990	1,720,560	2,653,740	4,844,550	3,475,680
702605	#	سي تي اسكن پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق)	9	5	4	0	1,510,000	5,055,000	1,712,000	3,222,000	6,767,000	4,552,000
702610	#	سي تي اسكن اربيت -سلا- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا مياني بدون تزريق	6.5	2.5	4	0	755,000	2,527,500	1,712,000	2,467,000	4,239,500	3,132,000
702615	#	سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق	6.34	2.32	4.02	0	700,640	2,345,520	1,720,560	2,421,200	4,066,080	3,038,320
702620	#	سی تی منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق	6.34	2.32	4.02	0	700,640	2,345,520	1,720,560	2,421,200	4,066,080	3,038,320
702630	#	سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت با تزریق	6.67	2.65	4.02	0	800,300	2,679,150	1,720,560	2,520,860	4,399,710	3,225,760
702635	#	سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت -با و بدون تزریق	10.87	3.98	6.89	0	1,201,960	4,023,780	2,948,920	4,150,880	6,972,700	5,209,560
702640	#	سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق	7.23	2.65	4.58	0	800,300	2,679,150	1,960,240	2,760,540	4,639,390	3,465,440
702645	#	سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق	10.87	3.98	6.89	0	1,201,960	4,023,780	2,948,920	4,150,880	6,972,700	5,209,560
702650	#	سي تي اسكن صورت و سينوس -دو جهت- بدون تزريق	11.2	4.2	7	0	1,268,400	4,246,200	2,996,000	4,264,400	7,242,200	5,381,600
702655	#	سی تی اسکن صورت و سینوس دو جهت با تزریق	12.77	4.91	7.86	0	1,482,820	4,964,010	3,364,080	4,846,900	8,328,090	6,152,960
702660	#	سي تي اسكن صورت و سينوس- دو جهت با و بدون تزريق	19.2	7.4	11.8	0	2,234,800	7,481,400	5,050,400	7,285,200	12,531,800	9,253,600
702665	#	سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم	6.83	2.47	4.36	0	745,940	2,497,170	1,866,080	2,612,020	4,363,250	3,269,040
702670	#	سی تی اسکن اوربیت هر جهت بدون تزریق	5.33	2.27	3.06	0	685,540	2,294,970	1,309,680	1,995,220	3,604,650	2,599,040
702675	#	سی تی اسکن اوربیت هر جهت با تزریق	6.14	2.34	3.8	0	706,680	2,365,740	1,626,400	2,333,080	3,992,140	2,955,520
702680	#	سی تی اسکن اوربیت (هر جهت - با و بدون تزریق)	9.16	3.68	5.48	0	1,111,360	3,720,480	2,345,440	3,456,800	6,065,920	4,435,680
702685	#	سی تی اسکن اوربیت دو جهت بدون تزریق	7.84	2.94	4.9	0	887,880	2,972,340	2,097,200	2,985,080	5,069,540	3,767,120
702690	#	سی تی اسکن اوربیت دو جهت با تزریق	8.34	3.11	5.23	0	939,220	3,144,210	2,238,440	3,177,660	5,382,650	4,004,920
702695	#	سي تي اسكن اوربيت دو جهت با و بدون تزريق	13	5	8	0	1,510,000	5,055,000	3,424,000	4,934,000	8,479,000	6,264,000
702700	#	سی تی اسکن اربیت - سلا- پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق	9.16	3.68	5.48	0	1,111,360	3,720,480	2,345,440	3,456,800	6,065,920	4,435,680
702705	#	سي تي اسكن اربيت -سلا پوستريور فوسا با و بدون تزريق گوش داخلي خارجي يا مياني - با يا بدون تزريق	12.5	5	7.5	0	1,510,000	5,055,000	3,210,000	4,720,000	8,265,000	6,050,000
702710	#	سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق	4.6	1.34	3.26	0	404,680	1,354,740	1,395,280	1,799,960	2,750,020	2,156,400
702715	#	سی تی اسکن گوش یک جهت با تزریق	4.93	1.43	3.5	0	431,860	1,445,730	1,498,000	1,929,860	2,943,730	2,310,240
702720	#	سی تی اسکن گوش یک جهت با و بدون تزریق	7.39	2.15	5.24	0	649,300	2,173,650	2,242,720	2,892,020	4,416,370	3,463,920
702725	#	سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
702730	#	سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
702735	#	سی تی اسکن گوش دو جهت با تزریق	8.5	3	5.5	0	906,000	3,033,000	2,354,000	3,260,000	5,387,000	4,058,000
702740	#	سی تی اسکن گوش دو جهت با و بدون تزریق	11.64	3.38	8.26	0	1,020,760	3,417,180	3,535,280	4,556,040	6,952,460	5,455,120
702745	#	سیسترنوگرافی مغز در یک جهت	6.9	2	4.9	0	604,000	2,022,000	2,097,200	2,701,200	4,119,200	3,233,200
702750	#	سیسترنوگرافی مغز در دو جهت	8.9	2.9	6	0	875,800	2,931,900	2,568,000	3,443,800	5,499,900	4,215,200
702755	#	گازمه آتوسیسترنوگرافی دو طرفه برای گوش داخلی	7.37	2.14	5.23	0	646,280	2,163,540	2,238,440	2,884,720	4,401,980	3,453,960
702760	#	سی تی اسکن فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال	9.2	2.67	6.53	0	806,340	2,699,370	2,794,840	3,601,180	5,494,210	4,311,400
702765	#	سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال وکرونال و ساجیتال	10.88	3.16	7.72	0	954,320	3,194,760	3,304,160	4,258,480	6,498,920	5,099,040
702770	#	سي تي اسكن سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم	8.4	3	5.4	0	906,000	3,033,000	2,311,200	3,217,200	5,344,200	4,015,200
702775	#	سی تی اسکن گردن بدون تزریق	6.29	1.83	4.46	0	552,660	1,850,130	1,908,880	2,461,540	3,759,010	2,948,320
702780	#	سی تی اسکن گردن با تزریق	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702785	#	سي تي اسكن گردن -با و بدون تزريق	10.5	3	7.5	0	906,000	3,033,000	3,210,000	4,116,000	6,243,000	4,914,000
702790	#	سی تی اسکن دینامیک گردن	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702795	#	سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلیمتری بدون تزریق	4.6	1.34	3.26	0	404,680	1,354,740	1,395,280	1,799,960	2,750,020	2,156,400
702800	#	سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلیمتری با تزریق	5.06	1.47	3.59	0	443,940	1,486,170	1,536,520	1,980,460	3,022,690	2,371,480
702805	#	سي تي اسكن حنجره يك جهت 2 ميليمتري با و بدون تزريق	7.7	2.3	5.4	0	694,600	2,325,300	2,311,200	3,005,800	4,636,500	3,617,600
702810	#	سی تی اسکن حنجره دو جهت	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702815	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن بدون تزریق	6.34	1.84	4.5	0	555,680	1,860,240	1,926,000	2,481,680	3,786,240	2,971,120
702819	#	سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص COVID-19	7.61	2.21	5.4		667,420	2,234,310	2,311,200	2,978,620	4,545,510	3,566,480
702820	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن با تزریق	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702825	#	سی تی اسکن ریه و مدیاستن با و بدون تزریق	10.59	3.08	7.51	0	930,160	3,113,880	3,214,280	4,144,440	6,328,160	4,963,720
702835	#	سي تي اسكن مدياستن يا ريه با تزريق ديناميك	7.5	2.5	5	0	755,000	2,527,500	2,140,000	2,895,000	4,667,500	3,560,000
702840	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- بدون تزریق	7.61	2.21	5.4	0	667,420	2,234,310	2,311,200	2,978,620	4,545,510	3,566,480
702845	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با تزریق	8.98	2.61	6.37	0	788,220	2,638,710	2,726,360	3,514,580	5,365,070	4,208,840
702850	#	سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با وبدون تزریق	13.27	3.86	9.41	0	1,165,720	3,902,460	4,027,480	5,193,200	7,929,940	6,219,960
702855	#	سی تی اسکن شکم با تزریق	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
702860	#	سی تی اسکن شکم بدون تزریق	7.37	2.14	5.23	0	646,280	2,163,540	2,238,440	2,884,720	4,401,980	3,453,960
702865	#	سی تی اسکن شکم با و بدون تزریق	12.02	3.49	8.53	0	1,053,980	3,528,390	3,650,840	4,704,820	7,179,230	5,633,160
702870	#	سی تی اسکن شکم و لگن بدون تزریق	10.73	3.12	7.61	0	942,240	3,154,320	3,257,080	4,199,320	6,411,400	5,029,240
702875	#	سی تی اسکن شکم و لگن با تزریق	11.35	3.3	8.05	0	996,600	3,336,300	3,445,400	4,442,000	6,781,700	5,319,800
702876	#	سی تی اسکن آنتروگرافی	11.35	3.3	8.05	0	996,600	3,336,300	3,445,400	4,442,000	6,781,700	5,319,800
702880	#	سی تی اسکن شکم و لگن - با و بدون تزریق	17.65	5.13	12.52	0	1,549,260	5,186,430	5,358,560	6,907,820	10,544,990	8,272,400
702885	#	سی تی اسکن لگن بدون تزریق	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702890	#	سی تی اسکن لگن با تزریق	7.36	2.14	5.22	0	646,280	2,163,540	2,234,160	2,880,440	4,397,700	3,449,680
702895	#	سی تی اسکن لگن با و بدون تزریق	11.41	3.32	8.09	0	1,002,640	3,356,520	3,462,520	4,465,160	6,819,040	5,348,280
702900	#	سی تی اسکن 2و4میلی متری هر یک از اعضاء شکم با یا بدون تزریق - هر یک به تنهایی(پانکراس،کلیه ها،طحال و غدد فوق کلیوی)	4.6	1.34	3.26	0	404,680	1,354,740	1,395,280	1,799,960	2,750,020	2,156,400
702905	#	سي تي اسكن لگن بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخوانی	6.9	2	4.9	0	604,000	2,022,000	2,097,200	2,701,200	4,119,200	3,233,200
702915	#	سی تی بررسی 2و 4میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق دینامیک(کبد)	6.91	2.01	4.9	0	607,020	2,032,110	2,097,200	2,704,220	4,129,310	3,238,880
702920	#	سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزريق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702925	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك بدون تزريق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702930	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال بدون تزريق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702935	#	سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق	7.5	3	4.5	0	906,000	3,033,000	1,926,000	2,832,000	4,959,000	3,630,000
702940	#	سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات با تزريق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702945	#	سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702950	#	سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702955	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با تزريق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702960	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با تزريق	9.5	3.5	6	0	1,057,000	3,538,500	2,568,000	3,625,000	6,106,500	4,556,000
702965	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با و بدون تزريق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702970	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با و بدون تزريق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702975	#	سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه لومبار با و بدون تزريق	11.5	4.5	7	0	1,359,000	4,549,500	2,996,000	4,355,000	7,545,500	5,552,000
702980	#	سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک	13	5	8	0	1,510,000	5,055,000	3,424,000	4,934,000	8,479,000	6,264,000
702985	#	سی تی اسکن هر سگمان از اندام	5.67	1.65	4.02	0	498,300	1,668,150	1,720,560	2,218,860	3,388,710	2,657,760
702990	#	سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست	5.67	1.65	4.02	0	498,300	1,668,150	1,720,560	2,218,860	3,388,710	2,657,760
702995	#	سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست	6.68	1.94	4.74	0	585,880	1,961,340	2,028,720	2,614,600	3,990,060	3,130,640
703000	#	سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست	7.94	2.31	5.63	0	697,620	2,335,410	2,409,640	3,107,260	4,745,050	3,721,720
703005	#	سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست	5.7	1.7	4	0	513,400	1,718,700	1,712,000	2,225,400	3,430,700	2,677,600
703010	#	سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست	6.68	1.94	4.74	0	585,880	1,961,340	2,028,720	2,614,600	3,990,060	3,130,640
703015	#	سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست	7.94	2.31	5.63	0	697,620	2,335,410	2,409,640	3,107,260	4,745,050	3,721,720
703020	#	سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو	6.29	1.83	4.46	0	552,660	1,850,130	1,908,880	2,461,540	3,759,010	2,948,320
703025	#	سی تی اسکن هر مفصل در یک جهت	5.58	1.89	3.69	0	570,780	1,910,790	1,579,320	2,150,100	3,490,110	2,652,840
703030	#	سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان	7.66	2.23	5.43	0	673,460	2,254,530	2,324,040	2,997,500	4,578,570	3,590,680
703035	#	پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری)	8.4	2.4	6	0	724,800	2,426,400	2,568,000	3,292,800	4,994,400	3,931,200
703040	#*	Cone Beam CT؛ هر کوادرانت	8	3	5	0	906,000	3,033,000	2,140,000	3,046,000	5,173,000	3,844,000
703042	#*	Cone Beam CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه	9	3.5	5.5	0	1,057,000	3,538,500	2,354,000	3,411,000	5,892,500	4,342,000
703044	#*	Cone Beam CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق	11	4	7	0	1,208,000	4,044,000	2,996,000	4,204,000	7,040,000	5,268,000
703060	#+	بیهوشی برای انجام خدمات CT-Scan یا سی تی آنژیوگرافی	0			ارزش تام 7.5 واحد	0	0	0	0	0	0
704000	#	MRI (به عنوان مثال Proton) دوطرفهiTMG	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704005	#	MRI(به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704010	#	MRI (به عنوان مثالproton ) قفسه صدری (به عنوان مثال برای ارزیابی لنفادنوپاتی میدیاستیال) بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704015	#	MRI (به عنوان مثال proton) کانال spinal و محتویات آن ناحیه سرویکال بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704020	#	MRI کانال spinal و محتویات آن ناحیه لومبر بدون کنتراست (بدون ماده حاجب )	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704025	#	MRI (به عنوان مثال proton) کانال Spinal محتویات آن توراسیک بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704030	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704035	#	MRI اندام فوقانی بازو یا ساعد به غیر از مفاصل بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704040	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704045	#	MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704050	#	MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704055	#	MRI (به عنوان مثال proton) شکم بدون مواد حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704060	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن بدون ماده حاجب	8.34	2.06	6.28	0	622,120	2,082,660	2,687,840	3,309,960	4,770,500	3,857,920
704065	#	MRI مغز شامل brainstem با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704070	#	MRI قفسه صدری با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704075	#	MRI سرویکال spinal با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704080	#	MRI توراسیک با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704085	#	MRI ناحیه لومبار با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704090	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704095	#	MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704100	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی با ماده حاجب	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704105	#	MRI اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال proton)	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704110	#	MRIهر مفصل اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال Proton)	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704115	#	MRI شکم با مواد حاجب (به عنوان مثال proton)	10.35	3.01	7.34	0	909,020	3,043,110	3,141,520	4,050,540	6,184,630	4,851,200
704120	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704125	#	MRI مغز با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704130	#	MRI پستان یک طرفه با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704135	#	MRI پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب	17.19	4.63	12.56	0	1,398,260	4,680,930	5,375,680	6,773,940	10,056,610	8,005,520
704140	#	MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704145	#	MRA قفسه صدری شامل میوکارد با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704150	#	MRI سرویکال با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704155	#	MRI توراسیک با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704160	#	MRI ناحیه لومبار با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704165	#	MRI (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704167	#	MRI جنین	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704170	#	MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704175	#	MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704180	#	MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704185	#	MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704190	#	MRI (به عنوان مثال proton) شکم با و بدون مواد حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704195	#	MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با و بدون ماده حاجب	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704200	#	MRM ( MRماموگرافی- دو طرفه )	11.1	3.76	7.34	0	1,135,520	3,801,360	3,141,520	4,277,040	6,942,880	5,277,200
704205	#	MRM (MR ماموگرافی- یک طرفه)	8.85	2.57	6.28	0	776,140	2,598,270	2,687,840	3,463,980	5,286,110	4,147,600
704210	#	MR یوروگرافی( MRU دینامیک)	14.76	4.29	10.47	0	1,295,580	4,337,190	4,481,160	5,776,740	8,818,350	6,917,880
704215	#	MR آرتروگرافی	14.76	4.29	10.47	0	1,295,580	4,337,190	4,481,160	5,776,740	8,818,350	6,917,880
704220	#	MRA گردن بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704225	#	MRA سر(مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704230	#	MRA کانال spinal و محتویات آن با یا بدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704235	#	MRA (آنژیوگرافی) لگن با یا بدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704240	#	MRA (آنژیوگرافی) اندام فوقانی با یا بدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704245	#	MRA (آنژیوگرافی) اندام تحتانی با یابدون ماده حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704250	#	MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704255	#	MRA (آنژیوگرافی) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با سایر سکانس‌ها	14.33	3.86	10.47	0	1,165,720	3,902,460	4,481,160	5,646,880	8,383,620	6,673,640
704260	#	MRV (MR ونوگرافی)	14.11	4.78	9.33	0	1,443,560	4,832,580	3,993,240	5,436,800	8,825,820	6,708,280
704265	#	MRS (اسپکتروسکوپی)	14.85	5.03	9.82	0	1,519,060	5,085,330	4,202,960	5,722,020	9,288,290	7,060,000
704270	#	MRI دینامیک هر قسمت بدن بجز قلب	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704275	#	MRI کاردیاک برای function با و یا بدون مورفولوژی – مطالعه کامل	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704280	#	MRI کاردیاک برای مورفولوژی بدون ماده حاجب	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704285	#	MRI کاردیاک برای مورفولوژی با ماده حاجب	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704290	#	MRI برای velocity flow mapping	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704295	#	MRI اسکوپی	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704300	#	MR کلانژیوگرافی (MRCP )	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704305	#	MRU(MR یوروگرافی استاتیک)	14.25	5.42	8.83	0	1,636,840	5,479,620	3,779,240	5,416,080	9,258,860	6,857,800
704310	#*	تصوير برداري عملكردي BOLD شامل پروتكل هاي مغز با يا بدون حداقل 4 ناحيه فعاليت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه	30	8	22	0	2,416,000	8,088,000	9,416,000	11,832,000	17,504,000	13,960,000
704312	#*	تصوير برداري عملكردي DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتكل هاي مغز با یا بدون حداقل 60 گراديان يا 30 جهت باNEXT دو برابر	15	4	11	0	1,208,000	4,044,000	4,708,000	5,916,000	8,752,000	6,980,000
704314	#*	تصوير برداري MRS شامل پروتكل هاي مغز با و بدون، SVS-30، SVS-135 از نواحي ضايعه و كنترل نرمال و CSI-135	30	8	22	0	2,416,000	8,088,000	9,416,000	11,832,000	17,504,000	13,960,000
704316	#*	تصوير برداري مغزي فيزيولوژيك Perfusion MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ T1-EPI، T2-EPI ديناميك براي روش DCE يا DSC	21	4.5	16.5	0	1,359,000	4,549,500	7,062,000	8,421,000	11,611,500	9,618,000
704318	#*	تصوير برداري مغزي TUMOR MAPPING MRI شامل پروتكل هاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، يكي از روشهاي Perfusion يا MRS	25	5	20	0	1,510,000	5,055,000	8,560,000	10,070,000	13,615,000	11,400,000
704320	#*	تصوير برداري مغزي STROKE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)	15	4	11	0	1,208,000	4,044,000	4,708,000	5,916,000	8,752,000	6,980,000
704322	#*	تصوير برداري مغزي SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)	30	8	22	0	2,416,000	8,088,000	9,416,000	11,832,000	17,504,000	13,960,000
704350	#	بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی، پزشکی هسته ای، PET-CT، MRI،	0			ارزش تام 9 واحد	0	0	0	0	0	0
704600	#	جذب ید تیروئید	2.5	1.16	1.34	0	350,320	1,172,760	573,520	923,840	1,746,280	1,232,400
704605	#	اسكن تيروئيد با يد 131	6	3	3	0	906,000	3,033,000	1,284,000	2,190,000	4,317,000	2,988,000
704610	#	اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو	16	7	9	0	2,114,000	7,077,000	3,852,000	5,966,000	10,929,000	7,828,000
704615	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 10 mci	13	8	5	0	2,416,000	8,088,000	2,140,000	4,556,000	10,228,000	6,684,000
704620	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 15 mci	16	10	6	0	3,020,000	10,110,000	2,568,000	5,588,000	12,678,000	8,248,000
704625	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 20 mci	18	11	7	0	3,322,000	11,121,000	2,996,000	6,318,000	14,117,000	9,244,000
704630	#	درمان پرکاري تيروئيد تا 25 mci	20	12	8	0	3,624,000	12,132,000	3,424,000	7,048,000	15,556,000	10,240,000
704635	#	درمان پرکاری تیروئید تا 30 mci	22.5	13	9.5	0	3,926,000	13,143,000	4,066,000	7,992,000	17,209,000	11,450,000
704640	#	درمان کانسر تیروئید تا 50 mci	24.5	13.5	11	0	4,077,000	13,648,500	4,708,000	8,785,000	18,356,500	12,376,000
704645	#	درمان کانسرتیروئید تا 100 mci (بدون هزینه بستری)	32	19	13	0	5,738,000	19,209,000	5,564,000	11,302,000	24,773,000	16,356,000
704650	#	درمان کانسرتیروئید تا 150 mci (بدون هزینه بستری)	42	23	19	0	6,946,000	23,253,000	8,132,000	15,078,000	31,385,000	21,196,000
704655	#	درمان کانسرتیروئید تا 200 mci (بدون هزینه بستری)	50	26	24	0	7,852,000	26,286,000	10,272,000	18,124,000	36,558,000	25,040,000
704660	#	درمان کانسرتیروئید با ید 131 تا 300 mci	61	23	38	0	6,946,000	23,253,000	16,264,000	23,210,000	39,517,000	29,328,000
704665	#	اسكن قلب با تاليوم يا راديو داروهاي مشابه در يک مرحله	42	16	26	0	4,832,000	16,176,000	11,128,000	15,960,000	27,304,000	20,216,000
704670	#	اسکن قلب با دو مرحله Rest and /or Stress)،Planar)	50	24	26	0	7,248,000	24,264,000	11,128,000	18,376,000	35,392,000	24,760,000
704675	#	اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب Gated MIBI	50	24	26	0	7,248,000	24,264,000	11,128,000	18,376,000	35,392,000	24,760,000
704680	#	اسكن پرفيوژن با حرکات ديواره	50	24	26	0	7,248,000	24,264,000	11,128,000	18,376,000	35,392,000	24,760,000
704685	#	اسکن تمام بدن با تالیوم (MIBI)	39.86	13.95	25.91	0	4,212,900	14,103,450	11,089,480	15,302,380	25,192,930	19,013,080
704690	#	اسكن پاراتيروئيد با هر نوع راديودارو	35	16	19	0	4,832,000	16,176,000	8,132,000	12,964,000	24,308,000	17,220,000
704695	#	لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویربرداری از منطقه محدود از جمله اسکن پستان با MIBI)	28.84	10.09	18.75	0	3,047,180	10,200,990	8,025,000	11,072,180	18,225,990	13,756,120
704700	#	اسکن گالیوم (منطقه محدود)	50.13	20.64	29.49	0	6,233,280	20,867,040	12,621,720	18,855,000	33,488,760	24,345,240
704705	#	اسکن قشر آدرنال	44.4	16.52	27.88	0	4,989,040	16,701,720	11,932,640	16,921,680	28,634,360	21,316,000
704710	#	درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم 89 (متاسترون)	200	60	140	0	18,120,000	60,660,000	59,920,000	78,040,000	120,580,000	94,000,000
704720	#	اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب TSH)	3.81	1.57	2.24	0	474,140	1,587,270	958,720	1,432,860	2,545,990	1,850,480
704725	#	اسكن تيروئيد با تكنسيوم	6	4	2	0	1,208,000	4,044,000	856,000	2,064,000	4,900,000	3,128,000
704730	#	اسکن تیروئید با تالیوم یا MIBI	22.77	7.97	14.8	0	2,406,940	8,057,670	6,334,400	8,741,340	14,392,070	10,861,360
704735	#	اسکن مغز استخوان-لنفوم (whole body)	15.83	6.21	9.62	0	1,875,420	6,278,310	4,117,360	5,992,780	10,395,670	7,644,640
704740	#	اسکن مغز استخوان(limited)	15.83	6.21	9.62	0	1,875,420	6,278,310	4,117,360	5,992,780	10,395,670	7,644,640
704745	#	اسکن مغز استخوان (multiple)	15.83	6.21	9.62	0	1,875,420	6,278,310	4,117,360	5,992,780	10,395,670	7,644,640
704750	#	تعیین حجم خون با پلاسما	20.58	8.08	12.5	0	2,440,160	8,168,880	5,350,000	7,790,160	13,518,880	9,939,440
704755	#	مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم 51	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704760	#	مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704765	#	سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704770	#	میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پلاسما	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704775	#	جذب آهن رادیواکتیو به گلبول قرمز	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704780	#	توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوبالامین	24.24	9.02	15.22	0	2,724,040	9,119,220	6,514,160	9,238,200	15,633,380	11,637,520
704785	#	اسکن طحال به تنهایی	7.25	3.24	4.01	0	978,480	3,275,640	1,716,280	2,694,760	4,991,920	3,556,600
704790	#	اسکن مجاری و غدد لنفاوی	23	13.5	9.5	0	4,077,000	13,648,500	4,066,000	8,143,000	17,714,500	11,734,000
704795	#	اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری- هایدا)	14.31	6.62	7.69	0	1,999,240	6,692,820	3,291,320	5,290,560	9,984,140	7,051,480
704800	#	اسکن کبد و طحال	12.79	6.11	6.68	0	1,845,220	6,177,210	2,859,040	4,704,260	9,036,250	6,329,520
704805	#	مطالعه جذب ویتامین B12 (شیلینگ) بدون فاکتور داخلی	17.68	6.19	11.49	0	1,869,380	6,258,090	4,917,720	6,787,100	11,175,810	8,433,640
704810	#	مطالعه جذب ویتامین B12 با فاکتور داخلی	20.72	7.25	13.47	0	2,189,500	7,329,750	5,765,160	7,954,660	13,094,910	9,883,160
704815	#	مطالعات ترکیبی جذب B12 با و بدون فاکتور داخلی	26.77	11.02	15.75	0	3,328,040	11,141,220	6,741,000	10,069,040	17,882,220	13,000,360
704820	#	اسکن تخلیه معده	11.8	4.63	7.17	0	1,398,260	4,680,930	3,068,760	4,467,020	7,749,690	5,698,600
704825	#	اسکن برگشت معده به مری(ریفلاکس)	12.19	5.02	7.17	0	1,516,040	5,075,220	3,068,760	4,584,800	8,143,980	5,920,120
704830	#	اسکن دیورتیکول مکل	10.35	4.26	6.09	0	1,286,520	4,306,860	2,606,520	3,893,040	6,913,380	5,026,200
704835	#	اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی	14.72	6.06	8.66	0	1,830,120	6,126,660	3,706,480	5,536,600	9,833,140	7,148,560
704840	#	اسکن از غدد بزاقی	9.37	3.28	6.09	0	990,560	3,316,080	2,606,520	3,597,080	5,922,600	4,469,560
704845	#	اسکن استخوان با Spect	25	11	14	0	3,322,000	11,121,000	5,992,000	9,314,000	17,113,000	12,240,000
704850	#	اسکن استخوان planar با هر نوع رادیودارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن و غیره)	14.06	4.92	9.14	0	1,485,840	4,974,120	3,911,920	5,397,760	8,886,040	6,706,480
704855	#	اسكن استخوان Planar تمام بدن، اسكلتي عضلاني (Whole Body Bone Scan)	21	10	11	0	3,020,000	10,110,000	4,708,000	7,728,000	14,818,000	10,388,000
704860	#	اسکن برای تعیین مایع در پریکارد	11.09	3.88	7.21	0	1,171,760	3,922,680	3,085,880	4,257,640	7,008,560	5,289,720
704865	#	اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین EF در حال استراحت	13.07	5.38	7.69	0	1,624,760	5,439,180	3,291,320	4,916,080	8,730,500	6,347,160
704870	#	آنژیوگرافی با تعیین EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)	17.01	7.87	9.14	0	2,376,740	7,956,570	3,911,920	6,288,660	11,868,490	8,382,080
704875	#	اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات	11.87	4.66	7.21	0	1,407,320	4,711,260	3,085,880	4,493,200	7,797,140	5,732,760
704880	#	اسکن انفارکتوس میوکارد(planar)	11.87	4.66	7.21	0	1,407,320	4,711,260	3,085,880	4,493,200	7,797,140	5,732,760
704885	#	اسکن شنت های قلبی	11.23	4.18	7.05	0	1,262,360	4,225,980	3,017,400	4,279,760	7,243,380	5,391,640
704890	#	اسكن پرفيوژن ريه	14	7	7	0	2,114,000	7,077,000	2,996,000	5,110,000	10,073,000	6,972,000
704895	#	اسكن (تهويه ريوي) با هر روش	17	8	9	0	2,416,000	8,088,000	3,852,000	6,268,000	11,940,000	8,396,000
704900	#	اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز flow	11.07	4.12	6.95	0	1,244,240	4,165,320	2,974,600	4,218,840	7,139,920	5,314,760
704905	#	سیسترنوگرافی یا Tc99m(بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)	11.07	4.12	6.95	0	1,244,240	4,165,320	2,974,600	4,218,840	7,139,920	5,314,760
704910	#	سیسترنوگرافی یا In-111 (بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)	30.01	10.5	19.51	0	3,171,000	10,615,500	8,350,280	11,521,280	18,965,780	14,314,280
704915	#	بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leakage)	12.35	4.59	7.76	0	1,386,180	4,640,490	3,321,280	4,707,460	7,961,770	5,928,400
704920	#	ارزیابی شنت مغزی	11.09	3.88	7.21	0	1,171,760	3,922,680	3,085,880	4,257,640	7,008,560	5,289,720
704925	#	اسکن جريان خون داخل مغز با يدوآمفتامين يا Tc، HMPAO يا Tc، ECD يا راديوداروهاي مشابه با احتساب راديودارو و كيت (Brain Perfusion)	40	16	24	0	4,832,000	16,176,000	10,272,000	15,104,000	26,448,000	19,360,000
704930	#	اسكن قشر كليه‌ها (استاتيك با DMSA)	15	8	7	0	2,416,000	8,088,000	2,996,000	5,412,000	11,084,000	7,540,000
704935	#	اسكن ديناميک از كليه‌ها با مطالعه جريان خون عروقي و فانکشن کليه بدون مداخله دارويي	18	9	9	0	2,718,000	9,099,000	3,852,000	6,570,000	12,951,000	8,964,000
704940	#	اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل	28.49	12.73	15.76	0	3,844,460	12,870,030	6,745,280	10,589,740	19,615,310	13,975,920
704945	#	اسکن باقیمانده ادرار در مثانه	10.9	4.28	6.62	0	1,292,560	4,327,080	2,833,360	4,125,920	7,160,440	5,264,400
704950	#	اسكن رفلاكس ميزناي (بدون احتساب هزينه سوندگذاري)	17	8	9	0	2,416,000	8,088,000	3,852,000	6,268,000	11,940,000	8,396,000
704955	#	اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه	18.61	9.16	9.45	0	2,766,320	9,260,760	4,044,600	6,810,920	13,305,360	9,247,480
704960	#	اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی	10.72	3.99	6.73	0	1,204,980	4,033,890	2,880,440	4,085,420	6,914,330	5,146,760
704965	#	اسكن مجاري اشكي (داكريوسيستوگرافي)	10.5	5	5.5	0	1,510,000	5,055,000	2,354,000	3,864,000	7,409,000	5,194,000
704970	#	اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG	59.59	25.61	33.98	0	7,734,220	25,891,710	14,543,440	22,277,660	40,435,150	29,089,920
704975	#	درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر 32	24.75	9.21	15.54	0	2,781,420	9,311,310	6,651,120	9,432,540	15,962,430	11,882,400
704980	#	اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها	55.08	19.28	35.8	0	5,822,560	19,492,080	15,322,400	21,144,960	34,814,480	26,273,440
704985	#	اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم)	55	26	29	0	7,852,000	26,286,000	12,412,000	20,264,000	38,698,000	27,180,000
704990	#	اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت	55.08	19.28	35.8	0	5,822,560	19,492,080	15,322,400	21,144,960	34,814,480	26,273,440
704995	#	تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو 14	8.83	4.35	4.48	0	1,313,700	4,397,850	1,917,440	3,231,140	6,315,290	4,388,240
705000	#	اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر)	16.18	6.02	10.16	0	1,818,040	6,086,220	4,348,480	6,166,520	10,434,700	7,767,840
705005	#	اسکن تمام بدن DMSA قلیایی	13.2	4.91	8.29	0	1,482,820	4,964,010	3,548,120	5,030,940	8,512,130	6,337,000
705010	#	اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده	24.66	8.63	16.03	0	2,606,260	8,724,930	6,860,840	9,467,100	15,585,770	11,762,680
705015	#	اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید)	61.65	21.58	40.07	0	6,517,160	21,817,380	17,149,960	23,667,120	38,967,340	29,407,400
705020	#	اسکن با سایر پپتیدها نظیر Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin، ...	61.65	21.58	40.07	0	6,517,160	21,817,380	17,149,960	23,667,120	38,967,340	29,407,400
705025	#	تصویربرداری ترمبوز وریدی	15.63	5.47	10.16	0	1,651,940	5,530,170	4,348,480	6,000,420	9,878,650	7,455,440
705030	#	ونوگرافیunilateral	15.63	5.47	10.16	0	1,651,940	5,530,170	4,348,480	6,000,420	9,878,650	7,455,440
705035	#	ونوگرافیbilateral	18.77	6.57	12.2	0	1,984,140	6,642,270	5,221,600	7,205,740	11,863,870	8,953,360
705040	#	درمان MIBG (براي درمان فئوكروموسيتوم، نوروبلاستوم يا تومورهاي مشابه)	115	65	50	0	19,630,000	65,715,000	21,400,000	41,030,000	87,115,000	58,320,000
705045	#	درمان متاستاز هاي منتشر استخوان با تزريق وريدي راديو دارو هاي مختلف نظير ساماريوم 153، رنيوم 188 و 186، لوتشيوم 177	160	60	100	0	18,120,000	60,660,000	42,800,000	60,920,000	103,460,000	76,880,000
705050	#	درمان اتنخابي متاستاز کبدي با راديوداروهاي ميکروسفر (راديوابلاسيون متاستازهاي موضعي داخل کبدي)	160	60	100	0	18,120,000	60,660,000	42,800,000	60,920,000	103,460,000	76,880,000
705055	#	درمان داخل مفصلي با راديوداروها (راديوسينووکتومي با ايتريوم 90، رنيوم 186) هزینه پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد	160	60	100	0	18,120,000	60,660,000	42,800,000	60,920,000	103,460,000	76,880,000
705060	#*	اسکن PET-CT تمام بدن با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG	164	60	104	0	18,120,000	60,660,000	44,512,000	62,632,000	105,172,000	78,592,000
705065	#*	اسکن PET-CT عضله قلب با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG	159	38	121	0	11,476,000	38,418,000	51,788,000	63,264,000	90,206,000	73,372,000
705070	#*	اسکن PET-CT مغز با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG	159	38	121	0	11,476,000	38,418,000	51,788,000	63,264,000	90,206,000	73,372,000
705075	#	اندازه گیری GFR کلیه ها به روش پزشکی هسته ای	14.73	7.04	7.69	0	2,126,080	7,117,440	3,291,320	5,417,400	10,408,760	7,290,040
705080	#	اسکن به روش اسپکت	7.36	3.03	4.33	0	915,060	3,063,330	1,853,240	2,768,300	4,916,570	3,574,280
705085	#	اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون attenuation correction) به مبلغ مبنا اضافه می شود	9.87	4.06	5.81	0	1,226,120	4,104,660	2,486,680	3,712,800	6,591,340	4,792,760
705090	#*	رادیوداروی FDG18 برای اسکن PET-CT	105	20	85	0	6,040,000	20,220,000	36,380,000	42,420,000	56,600,000	47,740,000
705290	#	مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان	5	5		0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705295	#	مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر 5 جلسه که درمان‌های چند بار در روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند. یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج‌تایی در نظر گرفته می‌شود	3	3		0	906,000	3,033,000	513,600	1,419,600	3,546,600	2,217,600
705300	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	5	5	0	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705305	#	سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705315	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	30	30	0	0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
705320	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه	1.2	1.2	0	0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
705325	#	محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	10	10	0	0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
705330	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	4	0	4	0	0	0	1,712,000	1,712,000	1,712,000	1,712,000
705335	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	5	5	0	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705340	#	سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705350	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی	40	40	0	0	12,080,000	40,440,000	6,848,000	18,928,000	47,288,000	29,568,000
705352	#	طراحی مجدد درمان برای رادیوتراپی پیچیده برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی داشتند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	20	20	0	0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
705355	#	طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی	5	5	0	0	1,510,000	5,055,000	856,000	2,366,000	5,911,000	3,696,000
705360	#	طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی	9	9	0	0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
705370	#	کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی	12	12	0	0	3,624,000	12,132,000	2,054,400	5,678,400	14,186,400	8,870,400
705375	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه	1.2	1.2	0	0	362,400	1,213,200	205,440	567,840	1,418,640	887,040
705380	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه	2	2	0	0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
705390	#	کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی	9	9	0	0	2,718,000	9,099,000	1,540,800	4,258,800	10,639,800	6,652,800
705395	#	استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا	2	2	0	0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
705398	#	محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتور یکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	10	10	0	0	3,020,000	10,110,000	1,712,000	4,732,000	11,822,000	7,392,000
705400	#	محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی، ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705404	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	4	0	4	0	0	0	1,712,000	1,712,000	1,712,000	1,712,000
705405	#	درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	5	0	5	0	0	0	2,140,000	2,140,000	2,140,000	2,140,000
705410	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت	5	0	5	0	0	0	2,140,000	2,140,000	2,140,000	2,140,000
705415	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر	6	0	6	0	0	0	2,568,000	2,568,000	2,568,000	2,568,000
705420	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت	7	0	7	0	0	0	2,996,000	2,996,000	2,996,000	2,996,000
705425	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر	8.5	0	8.5	0	0	0	3,638,000	3,638,000	3,638,000	3,638,000
705430	#	درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت	1	0	1	0	0	0	428,000	428,000	428,000	428,000
705435	#	درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت	1.2	0	1.2	0	0	0	513,600	513,600	513,600	513,600
705445	#	سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)	15	15	0	0	4,530,000	15,165,000	2,568,000	7,098,000	17,733,000	11,088,000
705450	#	طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی	55	55	0	0	16,610,000	55,605,000	9,416,000	26,026,000	65,021,000	40,656,000
705452	#	طراحی مجدد درمان به روش IMRT برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی	20	20	0	0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
705455	#	کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی	33	33	0	0	9,966,000	33,363,000	5,649,600	15,615,600	39,012,600	24,393,600
705460	#	مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه	2.5	2.5	0	0	755,000	2,527,500	428,000	1,183,000	2,955,500	1,848,000
705465	#	کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی	25	25	0	0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
705470	#	استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا	2	2	0	0	604,000	2,022,000	342,400	946,400	2,364,400	1,478,400
705472	#*	هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان¬های پرتو درمانی (براساس استاندارد¬های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون¬های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی 705470 در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد)	7.25	2.25	5	0	679,500	2,274,750	2,140,000	2,819,500	4,414,750	3,418,000
705475	#	محاسبات IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی	25	25	0	0	7,550,000	25,275,000	4,280,000	11,830,000	29,555,000	18,480,000
705480	#	درمان رادیوتراپی بیمار با روش IMRT به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی	50	0	50	0	0	0	21,400,000	21,400,000	21,400,000	21,400,000
705505	#+	درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR ،70 درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد)	130	0	130	0	0	0	55,640,000	55,640,000	55,640,000	55,640,000
705510	#	براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	30	30	0	0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
705515	#	براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	35	35	0	0	10,570,000	35,385,000	5,992,000	16,562,000	41,377,000	25,872,000
705520	#	براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	50	50		0	15,100,000	50,550,000	8,560,000	23,660,000	59,110,000	36,960,000
705525	#	براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	50	50	0	0	15,100,000	50,550,000	8,560,000	23,660,000	59,110,000	36,960,000
705530	#	براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	35	35	0	0	10,570,000	35,385,000	5,992,000	16,562,000	41,377,000	25,872,000
705535	#	براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	30	30	0	0	9,060,000	30,330,000	5,136,000	14,196,000	35,466,000	22,176,000
705540	#	براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	75	75		0	22,650,000	75,825,000	12,840,000	35,490,000	88,665,000	55,440,000
705545	#	براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	35	35		0	10,570,000	35,385,000	5,992,000	16,562,000	41,377,000	25,872,000
705550	#	براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	105	105		0	31,710,000	106,155,000	17,976,000	49,686,000	124,131,000	77,616,000
705555	#	براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه	70	70		0	21,140,000	70,770,000	11,984,000	33,124,000	82,754,000	51,744,000
705610	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز کامل (Full dose)	230	80	150	0	24,160,000	80,880,000	64,200,000	88,360,000	145,080,000	109,640,000
705611	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز مکمل (Boost)	184	34	150		10,268,000	34,374,000	64,200,000	74,468,000	98,574,000	83,512,000
705615	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز کامل (Full dose)	280	90	190	0	27,180,000	90,990,000	81,320,000	108,500,000	172,310,000	132,440,000
705616	#*	انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز مکمل (Boost)	234	44	190		13,288,000	44,484,000	81,320,000	94,608,000	125,804,000	106,312,000
705620	#*	انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک به ازای هر جلسه درمان	346	100	246	0	30,200,000	101,100,000	105,288,000	135,488,000	206,388,000	162,088,000
705650	#*	استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه	9.5	3	6.5	0	906,000	3,033,000	2,782,000	3,688,000	5,815,000	4,486,000
706000	#	OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	4.02	1.7	2.32	0	513,400	1,718,700	992,960	1,506,360	2,711,660	1,958,560
706005	#	OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)	6.77	3.87	2.9	0	1,168,740	3,912,570	1,241,200	2,409,940	5,153,770	3,439,360
706010	#	اسکن کان فوکال یک چشم	2.23	0.89	1.34	0	268,780	899,790	573,520	842,300	1,473,310	1,079,040
706015	#	اسکن کان فوکال دو چشم	3.68	2.01	1.67	0	607,020	2,032,110	714,760	1,321,780	2,746,870	1,856,440
706020	#	UBM هر یک از چشم‌ها	8.25	3.3	4.95	0	996,600	3,336,300	2,118,600	3,115,200	5,454,900	3,993,000
706030	#*	اندازه‌گیری سلول‌های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم	4	1.5	2.5	0	453,000	1,516,500	1,070,000	1,523,000	2,586,500	1,922,000
706035	#*	تصویربرداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Itrace، Zoywave، اُرب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم	3.5	1.5	2	0	453,000	1,516,500	856,000	1,309,000	2,372,500	1,708,000
706040	#*	تست ديد بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم	1.5	0.5	1	0	151,000	505,500	428,000	579,000	933,500	712,000
706045	#*	تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش	2.2	1.5	0.7	0	453,000	1,516,500	299,600	752,600	1,816,100	1,151,600
706050	#*	تست Worth؛ هر دو چشم	1.5	0.5	1	0	151,000	505,500	428,000	579,000	933,500	712,000
706055	#*	تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم	1.5	0.5	1	0	151,000	505,500	428,000	579,000	933,500	712,000
706060	#*	اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم	2	0.5	1.5	0	151,000	505,500	642,000	793,000	1,147,500	926,000
706065	#*	اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با پاکی‌متری؛ هر دو چشم	1	0.5	0.5	0	151,000	505,500	214,000	365,000	719,500	498,000
706070	#*	تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم	3.5	1.5	2	0	453,000	1,516,500	856,000	1,309,000	2,372,500	1,708,000
709005	#	عكسبرداري فضاي اپيدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانيتورينگ و تفسير و گزارش	4	2.5	1.5	0	755,000	2,527,500	642,000	1,397,000	3,169,500	2,062,000
709010	#	پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	12	8	4	0	2,416,000	8,088,000	1,712,000	4,128,000	9,800,000	6,256,000
709020	#	درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر	67	45	22	0	13,590,000	45,495,000	9,416,000	23,006,000	54,911,000	34,976,000
709035	#	خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	11	7	4	0	2,114,000	7,077,000	1,712,000	3,826,000	8,789,000	5,688,000
709040	#	خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	5	3	2	0	906,000	3,033,000	856,000	1,762,000	3,889,000	2,560,000
709060	#	خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)	21	14	7	0	4,228,000	14,154,000	2,996,000	7,224,000	17,150,000	10,948,000
709070	#*+	ارائه تصوير سه بعدي به همراه گزارش آناليز و محاسبات كمي تصاوير براي سي تي اسكن، MRI، PET/CT،SPECT/CT و تصویربرداری EOS و ماموگرافی همراه با پردازش بعدي بر روي تصاوير با دستگاه تصويربرداري، كاليبراسيون و تنظيم پارامترهاي تصوير برداري و نظارت حين تصوير برداري	6	6		0	1,812,000	6,066,000	1,027,200	2,839,200	7,093,200	4,435,200
709072	#*+	بازسازي و ارائه نقشه تصويري و كمي متابوليكيMRS و پرفيوژن و محاسبات كمي خارج از دستگاه و باز سازي تصاوير تخصصي در تصوير برداري هاي مغزي Stroke، Tumor، seizure شامل ارزيابي تاريخچه بيماري و ثبت فرم نوروسايكولوژيكو، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت	20	20		0	6,040,000	20,220,000	3,424,000	9,464,000	23,644,000	14,784,000
709074	#*+	باز سازي و ارائه تصاوير عملكردي FMRI و DTI، شامل ارزيابي نوروسايكولوژيك و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملكردي به بيمار در حين تصويربرداري، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت	36	36		0	10,872,000	36,396,000	6,163,200	17,035,200	42,559,200	26,611,200
709095	#+	استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان	15	5	10	0	1,510,000	5,055,000	4,280,000	5,790,000	9,335,000	7,120,000
709100	#+	استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان	6	2	4	0	604,000	2,022,000	1,712,000	2,316,000	3,734,000	2,848,000
709105	#	فیلترIVC همراه با ونوگرافي	75	50	25	0	15,100,000	50,550,000	10,700,000	25,800,000	61,250,000	39,100,000
709106	#	خارج کردن فیلتر IVC	50	35	15	0	10,570,000	35,385,000	6,420,000	16,990,000	41,805,000	26,300,000