ردیف	بیماری	نوع خدمت	خدمت	کدخدمت	تعداد مورد تعهد سالانه	گروه خدمتی سقف	سهم بیمه پایه در بخش دولتی	سهم وزارت بهداشت در بخش دولتی	سهم صندوق در بخش دولتی	درصد پرداختی از تعرفه غیر دولتی بر مبنای مالکیت واحد ارائه کننده خدمت ( سهم پایه+سهم صندوق)
1	بیماران بعد پروتز با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه	901645	40		0.7	0.3	1
2	جراحی DBS ترمور	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3	abetalipoproteinemia	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
4	abetalipoproteinemia	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
5	abetalipoproteinemia	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
6	abetalipoproteinemia	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
7	abetalipoproteinemia	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
8	abetalipoproteinemia	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
9	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
10	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
11	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
12	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
13	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
14	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
15	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
16	abetalipoproteinemia	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
17	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
18	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
19	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
20	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
21	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
22	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
23	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
24	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
25	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
26	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
27	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
28	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
29	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
30	abetalipoproteinemia	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
31	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
32	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
33	abetalipoproteinemia	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
34	abetalipoproteinemia	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
35	abetalipoproteinemia	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
36	abetalipoproteinemia	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
37	abetalipoproteinemia	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
38	abetalipoproteinemia	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
39	abetalipoproteinemia	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
40	abetalipoproteinemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
41	abetalipoproteinemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
42	adenosine kinase deficiency	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
43	adenosine kinase deficiency	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
44	adenosine kinase deficiency	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
45	adenosine kinase deficiency	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
46	adenosine kinase deficiency	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
47	adenosine kinase deficiency	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
48	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
49	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
50	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
51	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
52	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
53	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
54	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
55	adenosine kinase deficiency	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
56	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
57	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
58	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
59	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
60	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
61	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
62	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
63	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
64	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
65	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
66	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
67	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
68	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
69	adenosine kinase deficiency	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
70	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
71	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
72	adenosine kinase deficiency	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
73	adenosine kinase deficiency	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
74	adenosine kinase deficiency	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
75	adenosine kinase deficiency	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
76	adenosine kinase deficiency	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	80515	2		70		30	80
77	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
78	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
79	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
80	adenosine kinase deficiency	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
81	ALD	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
82	ALD	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
83	ALD	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
84	ALD	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
85	ALD	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
86	ALD	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
87	ALD	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
88	ALD	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
89	ALD	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
90	ALD	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
91	ALD	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
92	ALD	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
93	ALD	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
94	ALD	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
95	ALD	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
96	ALD	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
97	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
98	ALD	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
99	ALD	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
100	ALD	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
101	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
102	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
103	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
104	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم /پلاسما	800440	2		70		30	80
105	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم /پلاسما	800445	2		70		30	80
106	ALD	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
107	ALD	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
108	ALD	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
109	ALD	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
110	ALD	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
111	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
112	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
113	ALD	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
114	ALD	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
115	ALD	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
116	ALD	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي Adrenocorticotropic Hormone (ACTH)	801545	2		70		30	80
117	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي Cortisol در سرم/پلاسما	801550	2		70		30	80
118	ALD	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
119	ALD	آزمایش	اندازه گيری کمّي رنين ) Renin (در پلاسما	801520	2		70		30	80
120	ALD	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
121	ALD	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
122	ALD	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
123	ALD	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
124	ALD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
125	ALD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
126	ALD	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
127	ALD	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255-901260-901265-901270	1	گروه	70		30	80
128	ALD	دارو	HYDROCORTISONE TABLET ORAL 10 MG	638	730		70		20	90
129	ALD	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	طبق ضوابط		0	0	70	70
130	ALD	دارو	FLUDROCORTISONE ACETATE TABLET ORAL 0.1	543	730		70		20	90
131	ALD	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	طبق ضوابط		0	0	70	70
132	ALD	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	طبق ضوابط		0	0	70	70
133	CF	خدمت پزشک	تست ورزش قلبی ریوی(CPET)	900800	1		70	30	0	80
134	CF	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن ریه) HRCT	702840-702540	1	گروه	70	30	0	80
135	CF	آزمایش	Bill	800525	1		70	30	0	80
136	CF	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
137	CF	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
138	CF	آزمایش	ALP	800540	1		70	30	0	80
139	CF	آزمایش	اندازه گیری سطح خونی ویتامین D	801515	1		70	30	0	80
140	CF	آزمایش	اندازه گیری سطح خونی ویتامین A	801135	1		70	30	0	80
141	CF	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70	30	0	80
142	CF	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي (PTT يا aPTT)	802220	4		70	30	0	80
143	CF	خدمت پزشک	تست LCI (لانگ کاپاسیتی ایندکس)	901015	1		70	30	0	80
144	CF	آزمایش	کشت حلق ( خلط)	804015	6		70	30	0	80
145	CF	آزمایش	الاستازمدفوع–چربی درمدفوع	804120	4		70	30	0	80
146	CF	آزمایش	CBC	802000	1		70	30	0	80
147	CF	ویزیت	فوق تخصص ریه	ویزیت	6		70	30	0	80
148	CF	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	6		70	30	0	80
149	CF	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	6		70	30	0	80
150	CF	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	6		70	30	0	80
151	CF	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	4		70	30	0	80
152	CF	ویزیت	روانشناس	ویزیت	6		70	30	0	80
153	CF	ویزیت	روانپزشک	ویزیت	4		70	30	0	80
154	CF	ویزیت	فوق تخصص قلب	ویزیت	4		70	30	0	80
155	CF	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	6	گروه	70	30	0	80
156	CF	بستری موقت	پلی سومنوگرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	100	0	0
157	CF	دارو	SODIUM CHLORIDE SOLUTION respiratory 7 % 4 mL	52378	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
158	CF	دارو	TOBRAMYCIN SOLUTION RESPIRATORY 75 mg/1mL 4MILLILITER	16775	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
159	CF	دارو	TOBRAMYCIN POWDER RESPIRATORY 28 mg	21537	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
160	CF	دارو	PANCREATIN FORT cap 25000u	12312	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
161	CF	دارو	URSODEOXYCHOLIC ACID 250mg	1736	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
162	CF	دارو	URSODEOXYCHOLIC ACID 300mg	12036	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	101
163	CF	پرتو پزشکی	MRI قفسه صدری (با ماده حاجب-بدون ماده حاجب- باو بدون ماده حاجب)	704070_704010_704140	1	گروه	70	0	30	80
164	CF	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	80
165	CF	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوانDXA	700920_700925	1	گروه	70	30	0	80
166	CF	تجهیزات خسارت	دستگاه نبولایزر و تجهیزات جانبی( تا سقف 100000000 ریال)	1674-1676	هردو سال یک عدد تا سقف ریالی		0	0	70	70
167	CF	تجهیزات خسارت	اکسیزن ساز 5 و 10 لیتری و تجهیزات جانبی تا سقف 200000000ریال	6662	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی	گروه	0	0	70	70
168	CF	تجهیزات خسارت	اکسیژن ساز پرتابل (قابل حمل)(خانگی)تا سقف 200000000ریال	6662	هر 5سال یک عدد		0	0	70	70
169	CF	تجهیزات خسارت	دستگاه ونتیلاتور غیر تهاجمی بای پپ(NIV-BIPAP ) و تجهیزات جانبی(ماسک) تا سقف 250000000ریال ضوابط پرداخت متعاقبا اعلام خواهد شد	3151	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی	گروه	0	0	70	70
170	CF	تجهیزات خسارت	دستگاه ونتیلاتور تهاجمی تا سقف 250000000ریال ضوابط پرداخت متعاقبا اعلام	2504	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی		0	0	70	70
171	CF	دارو	COLISTIMETHATE SODIUM INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1000000 [iU]	10730	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
172	CF	دارو	COLISTIMETHATE SODIUM INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 4500000 [iU]	50030	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
173	CF	دارو	SALBUTAMOL (AS SULFATE) SOLUTION RESPIRATORY 2.5 mg/2.5mL	9897	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
174	CF	دارو	LINEZOLID TABLET ORAL 600 mg	8300	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
175	CF	دارو	AMIKACIN (AS SULFATE) INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 2MILLILITER	53	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
176	CF	دارو	INFLUENZA VACCINE, INACTIVATED, TETRAVALENT INJECTION PARENTERAL 1	52695	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
177	CF	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 10-VALANT INJECTION PARENTERAL 2MILLILITER	52315	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
178	CF	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 13-VALENTS INJECTION PARENTERAL 1 {dose} 0.5MILLILITER	18819	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
179	Fatty acid Oxidation	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
180	Fatty acid Oxidation	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
181	Fatty acid Oxidation	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
182	Fatty acid Oxidation	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
183	Fatty acid Oxidation	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
184	Fatty acid Oxidation	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	4		70	0	30	80
185	Fatty acid Oxidation	ویزیت	قلب	9000900003	2		70	0	30	80
186	Fatty acid Oxidation	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
187	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
188	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	6		70		30	80
189	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	6		70		30	80
190	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
191	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
192	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
193	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
194	Fatty acid Oxidation	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
195	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
196	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
197	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
198	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
199	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
200	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
201	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
202	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
203	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
204	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
205	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
206	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
207	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
208	Fatty acid Oxidation	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
209	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	4		70		30	80
210	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
211	Fatty acid Oxidation	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
212	Fatty acid Oxidation	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70		30	80
213	Fatty acid Oxidation	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
214	Fatty acid Oxidation	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
215	Fatty acid Oxidation	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
216	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي رنين ) Renin (در پلاسما	801520	4		70		30	80
217	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	2		70		30	80
218	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کیفی /نیمه کمی استون و اجسام کتونی سرم/پلاسما(کتون ادرار)	801095	4		70		30	80
219	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70		30	80
220	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گيری کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي ( PTT يا aPTT)	802220	4		70		30	80
221	Fatty acid Oxidation	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
222	Fatty acid Oxidation	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70		30	80
223	Fatty acid Oxidation	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
224	Fatty acid Oxidation	پرتوپزشکی	سونوگرافی کبد	701560	2		70		30	80
225	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
226	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
227	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	گفتاردرمانی	901420	100	گروه	0		100	80
228	Fatty acid Oxidation	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
229	Fatty acid Oxidation	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70		20	90
230	Fatty acid Oxidation	دارو	POLY CITRATE	60460	20000		70		20	90
231	Fatty acid Oxidation	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE Tab OraL500mg	6403	پرونده ای		95		5	100
232	Fatty acid Oxidation	دارو	SODIUMBENZOATE Tab OraL500mg	2248	400		70		20	90
233	Fatty acid Oxidation	دارو	L-CARNITINE Oral Tab 250mg	220	پرونده ای		70		20	90
234	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
235	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
236	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
237	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	گوارش	9000900003	14		70	0	30	80
238	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
239	Glucose-Galactose Mal absorbation	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
240	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
241	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
242	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
243	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
244	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
245	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
246	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
247	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
248	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
249	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
250	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
251	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
252	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
253	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
254	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
255	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
256	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
257	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
258	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
259	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
260	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
261	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
262	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
263	Glucose-Galactose Mal absorbation	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
264	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
265	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
266	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
267	Glucose-Galactose Mal absorbation	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
268	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
269	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
270	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
271	Glucose-Galactose Mal absorbation	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
272	isovaleric acidemia	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
273	isovaleric acidemia	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
274	isovaleric acidemia	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
275	isovaleric acidemia	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
276	isovaleric acidemia	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
277	isovaleric acidemia	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
278	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
279	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
280	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
281	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
282	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
283	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
284	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
285	isovaleric acidemia	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
286	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
287	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
288	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
289	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
290	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
291	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
292	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
293	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
294	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
295	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
296	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
297	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
298	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
299	isovaleric acidemia	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
300	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
301	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
302	isovaleric acidemia	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
303	isovaleric acidemia	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
304	isovaleric acidemia	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
305	isovaleric acidemia	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
306	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
307	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70		30	80
308	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70		30	80
309	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70		30	80
310	isovaleric acidemia	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید به روش HPLC	800670	4		70		30	80
311	isovaleric acidemia	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
312	isovaleric acidemia	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
313	isovaleric acidemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
314	isovaleric acidemia	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
315	isovaleric acidemia	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	طبق ضوابط		0		70	70
316	isovaleric acidemia	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	طبق ضوابط		0		70	70
317	isovaleric acidemia	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	طبق ضوابط		0		70	70
318	isovaleric acidemia	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE OralTab 500mg	6403	پرونده ای		95		5	100
319	isovaleric acidemia	دارو	SODIUM BENZOATE OralTab 500mg	2248	400		70		20	90
320	isovaleric acidemia	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70		20	90
321	MSUD	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
322	MSUD	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
323	MSUD	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
324	MSUD	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
325	MSUD	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
326	MSUD	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
327	MSUD	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
328	MSUD	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
329	MSUD	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
330	MSUD	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
331	MSUD	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
332	MSUD	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
333	MSUD	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
334	MSUD	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
335	MSUD	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
336	MSUD	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
337	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
338	MSUD	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70		30	80
339	MSUD	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
340	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
341	MSUD	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
342	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
343	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
344	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
345	MSUD	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
346	MSUD	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
347	MSUD	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
348	MSUD	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
349	MSUD	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
350	MSUD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
351	MSUD	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
352	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینواسید ها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	12		70		30	80
353	MSUD	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
354	MSUD	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70		30	80
355	MSUD	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
356	MSUD	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
357	MSUD	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
358	MSUD	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
359	MSUD	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
360	MSUD	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
361	MSUD	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
362	MSUD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
363	MSUD	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
364	non classic PKU	دارو	SAPROPTERINE DIHYDROCHLORIDE TABLET ORAL 100 MG	21302	پرونده ای		97.4	0	2.6	100
365	non classic PKU	دارو مکمل دارویی	MULTIVITAMIN THERAPEUTIC CAPSULE ORAL 25000 [IU]/20 MG/5 MG/50 MG/10	867	365		0	0	70	70
366	non classic PKU	دارو	LEVODOPA / CARBIDOPA FORTE TABLET ORAL 250 MG/25 MG	748	1217		70	0	20	90
367	non classic PKU	دارو	VALPROATE SODIUM TABLET, DELAYED RELEASE ORAL 200 MG	1275	2434		70	0	20	90
368	non classic PKU	دارو	PRIMIDONE SUSPENSION ORAL 125 MG/5ML 250 ML	1650	12		90	0	5	95
369	non classic PKU	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	400		90	0	5	95
370	non classic PKU	دارو	METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE TABLET ORAL 10 MG	1328	811		70	0	20	90
371	non classic PKU	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	360		0	0	70	70
372	non classic PKU	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	360		0	0	70	70
373	non classic PKU	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	360		0	0	70	70
374	non classic PKU	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
375	non classic PKU	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
376	non classic PKU	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
377	non classic PKU	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
378	non classic PKU	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
379	non classic PKU	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
380	non classic PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش) (برای بیماران فنیل کتونوری)	801180	12		70		30	80
381	non classic PKU	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
382	non classic PKU	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
383	non classic PKU	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
384	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی 5- هیدروکسی اندول استیک اسید(HIAA5)	800850	1		70		30	80
385	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمنی هومووالنیک اسید (HVA) به روش HPLC	800660	1		0		100	80
386	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی پرولاکتین سرم/پلاسما	801450	1		70		30	80
387	non classic PKU	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
388	non classic PKU	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
389	non classic PKU	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
390	non classic PKU	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
391	non classic PKU	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
392	non classic PKU	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
393	non classic PKU	آزمایش	آزمایش کامل ادرار برای تعیین بیلی روبین، لوکوسیت، PH	800200	2		70		30	80
394	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
395	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
396	non classic PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
397	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70		30	80
398	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
399	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
400	non classic PKU	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70		30	80
401	non classic PKU	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
402	non classic PKU	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
403	non classic PKU	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
404	non classic PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
405	non classic PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
406	non classic PKU	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
407	non classic PKU	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70		30	80
408	non classic PKU	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
409	non classic PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810220	1		70		30	80
410	non classic PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810222	1		70		30	80
411	non classic PKU	آزمایش	تشخیص ژنتیک مرحله دوم PKU	806575	1		70		30	80
412	non classic PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
413	non classic PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
414	non classic PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
415	non classic PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
416	non classic PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
417	pcd (primary cilliary dyskinesia)	ویزیت	فوق تخصص ریه اطفال	ویزیت	4		70%		30%	80%
418	pcd (primary cilliary dyskinesia)	ویزیت	فوق تخصص ریه بزرگسالان	ویزیت	4		70%		30%	80%
419	pcd (primary cilliary dyskinesia)	ویزیت	متخصص گوش و حلق	ویزیت	2		70%		30%	80%
420	pcd (primary cilliary dyskinesia)	ویزیت	متخصص قلب	ویزیت	1		70%		30%	80%
421	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک/توانبخشی	ادیومتریست	900480	1		70%		30%	80%
422	pcd (primary cilliary dyskinesia)	آزمایش	آزمايش كشت گلو از نظر عوامل باكتريايي	804015	4		70%		30%	80%
423	pcd (primary cilliary dyskinesia)	آزمایش	mycobacterial آزمايش كـشت و آنتـي‌بيـوگرام ميكروب سـل (حـداقل با اسـتفاده از 3 نـوع آنتي بيوتيك)	804080	1		70%		30%	80%
424	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	4		70%		30%	80%
425	pcd (primary cilliary dyskinesia)	پرتوپزشکی	سی تی اسکن ریه با رزولوشن بالا HRCT	702845-702850-702840	1		70%		30%	80%
426	pcd (primary cilliary dyskinesia)	پرتوپزشکی	گرافی ساده قفسه سینه	700140-700145	1		70%		30%	80%
427	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک	اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری‌های مادرزادی	900780	1		70%		30%	80%
428	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک	ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش‌ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه ارادی و ارزیابی (LCIیاNitrogen washout)-برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی	901015	1		70%		30%	80%
429	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک	تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم	901150	1		0%		100%	80%
430	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک	high-speed video-microscopy analysis(HSVA) برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش‌های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد	300503	1		70%		30%	80%
431	pcd (primary cilliary dyskinesia)	خدمت پزشک/توانبخشی	تست تیمپانومتری و اودیومتری(تست شنوائی)	900480-900485	2		70%		30%	80%
432	pcd (primary cilliary dyskinesia)	دارو	SODIUM CHLORIDE SOLUTION RESPIRATORY 7 % 4Ml	52378	1460		70%		20%	0.9
433	pcd (primary cilliary dyskinesia)	دارو	TOBRAMYCIN SOLUTION RESPIRATORY 75 mg/1mL 4Ml	16775	پرونده ای		70%		20%	0.9
434	pcd (primary cilliary dyskinesia)	دارو	AMIKACIN (AS SULFATE) INJECTION PARENTERAL 250 mg/1mL 2MILLILITER	54	365		70%		20%	0.9
435	pcd (primary cilliary dyskinesia)	دارو	INFLUENZA VACCINE, INACTIVATED , TETRAVALENT INJECTION PARENTERAL 1(DOSE)	52695	1		0%		70%	0.7
436	pcd (primary cilliary dyskinesia)	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE23 VALENTS INJECTION PARENTERAL (DOSE)0.5ml	52215	1		70%		20%	0.9
437	pcd (primary cilliary dyskinesia)	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 13 VALENTS INJECTION PARENTERAL 1(DOSE)	18819	1		70%		20%	0.9
438	pcd (primary cilliary dyskinesia)	بستری	بستری				90%		10%	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
439	PKU	دارو	SAPROPTERINE DIHYDROCHLORIDE TABLET ORAL 100 MG	21302	پرونده ای		97.4	0	2.6	100
440	PKU	دارو مکمل دارویی	MULTIVITAMIN THERAPEUTIC CAPSULE ORAL 25000 [IU]/20 MG/5 MG/50 MG/10	867	365		0	0	70	70
441	PKU	دارو	VALPROATE SODIUM TABLET, DELAYED RELEASE ORAL 200 MG	1275	2434		70	0	20	90
442	PKU	دارو	PRIMIDONE SUSPENSION ORAL 125 MG/5ML 250 ML	1650	12		90	0	5	95
443	PKU	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	405		90	0	5	95
444	PKU	دارو	METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE TABLET ORAL 10 MG	1328	811		70	0	20	90
445	PKU	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	360		0	0	70	70
446	PKU	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	360		0	0	70	70
447	PKU	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	360		0	0	70	70
448	PKU	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
449	PKU	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
450	PKU	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
451	PKU	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
452	PKU	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
453	PKU	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
454	PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش) (برای بیماران فنیل کتونوری)	801180	12		70		30	80
455	PKU	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
456	PKU	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
457	PKU	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
458	PKU	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
459	PKU	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
460	PKU	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
461	PKU	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
462	PKU	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
463	PKU	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
464	PKU	آزمایش	آزمایش کامل ادرار برای تعیین بیلی روبین، لوکوسیت، PH	800200	2		70		30	80
465	PKU	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
466	PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
467	PKU	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
468	PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70		30	80
469	PKU	آزمایش	اندازه گیری کوکیوتن (کوآنزیم Q10) (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	800665در کتاب کد ندارد معادلسازی شده	2		0		100	80
470	PKU	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
471	PKU	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
472	PKU	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70		30	80
473	PKU	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
474	PKU	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
475	PKU	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
476	PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
477	PKU	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
478	PKU	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
479	PKU	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70		30	80
480	PKU	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
481	PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810220	1		70		30	80
482	PKU	آزمایش	بررسی PKU به روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند	810222	1		70		30	80
483	PKU	آزمایش	تشخیص ژنتیک مرحله دوم PKU	806575	1		70		30	80
484	PKU	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	80515	2		70		30	80
485	PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
486	PKU	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
487	PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
488	PKU	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
489	PKUمشکوک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين و تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص )	801182	1		70		30	80
490	PKUمشکوک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فنيل آلانين و تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص )	801182	1		70		30	80
491	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	44		7000%	30	0	80
492	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	30		70	30	0	80
493	اتیسم-سطح یک	خدمت پزشک	EEG	901220	1		70	30	0	80
494	اتیسم-سطح یک	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
495	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
496	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	48		70	30	0	80
497	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	12		70	30	0	80
498	اتیسم-سطح یک	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
499	اتیسم-سطح یک	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
500	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	30		70	30	0	80
501	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
502	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	92		70	30	0	80
503	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	48		70	30	0	80
504	اتیسم - سطح دو	خدمت پزشک	EEG	901220	1		70	30	0	80
505	اتیسم - سطح دو	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
506	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
507	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	96		70	30	0	80
508	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	12		70	30	0	80
509	اتیسم - سطح دو	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
510	اتیسم - سطح دو	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
511	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	48		70	30	0	80
512	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
513	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	44		70	30	0	80
514	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	24		70	30	0	80
515	اتیسم - سطح سه	خدمت پزشک	EEG	901220	1		70	30	0	80
516	اتیسم - سطح سه	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
517	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
518	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	48		70	30	0	80
519	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	36		70	30	0	80
520	اتیسم - سطح سه	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
521	اتیسم - سطح سه	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
522	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	24		70	30	0	80
523	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
524	اختلال سیکل اوره	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
525	اختلال سیکل اوره	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
526	اختلال سیکل اوره	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
527	اختلال سیکل اوره	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
528	اختلال سیکل اوره	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
529	اختلال سیکل اوره	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
530	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
531	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
532	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
533	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
534	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
535	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
536	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	4		70		30	80
537	اختلال سیکل اوره	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
538	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
539	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
540	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
541	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
542	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
543	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
544	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	4		70		30	80
545	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
546	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
547	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
548	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
549	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
550	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
551	اختلال سیکل اوره	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
552	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
553	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
554	اختلال سیکل اوره	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
555	اختلال سیکل اوره	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70		30	80
556	اختلال سیکل اوره	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
557	اختلال سیکل اوره	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
558	اختلال سیکل اوره	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
559	اختلال سیکل اوره	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
560	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	2		70		30	80
561	اختلال سیکل اوره	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
562	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
563	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
564	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
565	اختلال سیکل اوره	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
566	اختلال سیکل اوره	دارو	SODIUM BENZOATE TABLET ORAL 500 MG	2248	400		70		20	90
567	اختلال سیکل اوره	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE TABLET ORAL 500 MG	6403	پرونده ای		95		5	100
568	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	CARGLUMIC ACID TABLET, ORALLY DISINTEGRATING ORAL 200 mg	13171	طبق ضوابط		0		70	70
569	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	L-ARGENINE TABLET ORAL 500 mg	82561	طبق ضوابط		0		70	70
570	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	CITRULLINE MALATE POWDER ORAL 500 g	84727	طبق ضوابط		0		70	70
571	اختلال سیکل اوره	دارو مکمل دارویی	ORNITHINE-L-ASPARTATE POWDER ORAL	84771	طبق ضوابط		0		70	70
572	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
573	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
574	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
575	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
576	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
577	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
578	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
579	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
580	ارگانیک اسیدمیا سایر	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
581	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
582	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
583	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
584	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
585	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
586	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
587	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
588	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
589	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
590	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
591	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
592	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
593	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
594	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
595	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
596	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
597	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
598	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
599	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
600	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
601	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
602	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
603	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
604	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
605	ارگانیک اسیدمیا سایر	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم	7015555	1		70		30	80
606	ارگانیک اسیدمیا سایر	پرتوپزشکی	ام آر آی مغز	70400501-70406501-70402501	1	گروه	70		30	80
607	ارگانیک اسیدمیا سایر	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
608	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
609	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی اسید ها به ازای یک یا چند اسیدآمینه به روش HPLC	800670	4		70		30	80
610	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
611	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
612	ارگانیک اسیدمیا سایر	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
613	ارگانیک اسیدمیا سایر	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70		30	80
614	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70		20	90
615	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE OralTab 500mg	6403	پرونده ای		95		5	100
616	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	SODIUM BENZOATE Tab Oral 500mg	2248	400		70		20	90
617	ارگانیک اسیدمیا سایر	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70		20	90
618	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
619	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
620	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
621	ارگانیک اسیدمیا سایر	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
622	اس ام ای	دارو	(خوراکی )risdiplam evrisda	52920	1		0	0	100	100
623	اس ام ای	دارو	Nusinersen(تزریقی) espinraza	52998	1		0	0	100	100
624	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
625	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
626	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	70	گروه	0	100	0	80
627	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	70		0	100	0	80
628	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
629	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
630	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	4		70	30	0	80
631	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	30	0	80
632	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
633	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
634	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	120	گروه	70	30	0	80
635	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	120		70	30	0	80
636	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	120	گروه	0	100	0	80
637	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	120		0	100	0	80
638	اس ام ای تیپ 1	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700145_700140	1	گروه	70	30	0	80
639	اس ام ای تیپ 1	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
640	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	60	گروه	70	30	0	80
641	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	60		0		100	80
642	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	60		70	30	0	80
643	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
644	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
645	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	60	گروه	0	100	0	80
646	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	60		0	100	0	80
647	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
648	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
649	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	30	0	80
650	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	30	0	80
651	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
652	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	1		70	30	0	80
653	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	1		70	30	0	80
654	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
655	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	60	گروه	0	100	0	80
656	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	60		0	100	0	80
657	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	60		0	100	0	80
658	اس ام ای تیپ 2	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
659	اس ام ای تیپ 2	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700145_700140	1	گروه	70	30	0	80
660	اس ام ای تیپ 2	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
661	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
662	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
663	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
664	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
665	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	30	0	80
666	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
667	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	1		70	30	0	80
668	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	1		70	30	0	80
669	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
670	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	1		70	30	0	80
671	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	100	گروه	70	30	0	80
672	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	100		70	30	0	80
673	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	100		0		100	80
674	اس ام ای تیپ 3	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
675	اس ام ای تیپ 3	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	80
676	اس ام ای تیپ 3	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
677	ام اس	پرتو پزشکی	MRI نخاع با و بدون تزریق ماده حاجب	704015-704020-704025-704075-704080704085-704150-704155-704160	4	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
678	ام اس	پرتو پزشکی	MRI مغز با و بدون تزریق ماده حاجب	704125	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
679	ام اس	آزمایش	AST	800530	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
680	ام اس	آزمایش	ALT	800535	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
681	ام اس	خدمت پزشک	پالس تراپی (متیل پردنیزولون – هر بار به مدت 5 روز )	900038	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
682	ام اس	بستری موقت	پالس تراپی (متیل پردنیزولون – هر بار به مدت 5 روز )	900038	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
683	ام اس	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي 1و25-هيدروکسي ويتامين D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم/پلاسما	801515	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
684	ام اس	آزمایش	CBC	802000	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
685	ام اس	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
686	ام اس	بستری-خدمت	پلاسما فرزیس	802666	1		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
687	ام اس	بستری موقت/خدمت پزشک	انفوزیون درمانی	900037	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
688	ام اس	دارو	Interferon b 1b for inj 30mcg   (ایرانی)	2667	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
689	ام اس	دارو	Interferon b 1a for inj     44mcg/5mi  ( برند ایرانی)	2666	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
690	ام اس	دارو	برندهای ایرانیInterferon b 1a for inj 8 milion u/1mi	12560	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
691	ام اس	دارو	Glatiramer acetate for inj 20 mg/ml ( برندهای ایرانی)	10683	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	100
692	ام اس	دارو	Glatiramer acetate for inj ,40 mg/ml ( برندهای ایرانی)	23125	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	100
693	ام اس	دارو	Fingolimod tab –cap ( برندهای ایرانی )	18099	پرونده ای		95	5	0	100
694	ام اس	دارو	Methyl predinosolon for inj 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	100
695	ام اس	دارو	Natalizomab Amp	12534	پرونده ای		90	0	5	95
696	ام اس	دارو	Rituximab Vial 100 mg,	2473	پرونده ای		90	10	0	100
697	ام اس	دارو	Rituximab Vial , 500 mg	2474	پرونده ای		90	10	0	100
698	ام اس	دارو	OCRELIZUMAB SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 30 MG/1ML 10 ML برند ایرانی	52172	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
699	ام اس	دارو	Dimethyl fumarate,120mg            ( برندهای ایرانی )	22925			90	0	10	100
700	ام اس	دارو	Dimethyl fumarate, 240mg( برندهای ایرانی )	22926			90	0	10	100
701	ام اس	دارو	TERIFLUNOMIDE TABLET ORAL 14 MG ( برندهای ایرانی )	22698	پرونده ای		90	10	0	100
702	ام اس	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
703	ام اس	ویزیت	داخلی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
704	ام اس	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
705	ام اس	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
706	ام اس	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
707	ام اس	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
708	ام اس	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
709	ام اس	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
710	ام اس	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
711	ام اس	ویزیت	مغز و اعصاب	ویزیت	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
712	ام اس	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
713	ام اس	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
714	ام اس	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
715	ام اس	بستری-ملزومات مصرفی	ست پلاسما فرز	4596	1		90	0	10	100
716	ام اس	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	50	گروه	0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
717	ام اس	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	50		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
718	ام اس	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO	901697	2		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
719	ام اس	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
720	ام اس	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
721	ام اس	توانبخشی	مداخلات روانشناسی با رویکرد آموزشی -حمایتی توسط روانشناس به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای	900096002	30		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
722	ام اس	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	120		0		100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
723	ام اس	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن	900135	20		0		100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
724	ام اس	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	120	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
725	ام اس	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	120		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
726	ام اس	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	90	گروه	0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
727	ام اس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	90		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
728	ام اس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	90		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
729	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند Billi Total &direct	800525	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
730	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	LDH اهدا کننده قبل از پیوند	800555	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
731	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HsV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803020	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
732	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803186	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
733	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ag اهدا کننده قبل از پیوند	803205	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
734	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HCV Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803255	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
735	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ABO,RH اهدا کننده قبل از پیوند	802500	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
736	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/C اهدا کننده قبل از پیوند	804000	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
737	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Albumin	800515	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
738	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CBC,Diffاهدا کننده قبل از پیوند	802000	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
739	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FBS اهدا کننده قبل از پیوند	800400	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
740	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BUN اهدا کننده قبل از پیوند	800415	2		70.0	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
741	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ast اهدا کننده قبل از پیوند	800530	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
742	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Alk اهدا کننده قبل از پیوند	800535	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
743	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803220	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
744	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hbe Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803215	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
745	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hbe Ag اهدا کننده قبل از پیوند	803210	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
746	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBC Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803225	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
747	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803015	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
748	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803010	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
749	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803101	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
750	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803100	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
751	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803120	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
752	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803121	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
753	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803025	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
754	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Covid19PCR	805119	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
755	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/A اهدا کننده قبل از پیوند	800200	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
756	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Na اهدا کننده قبل از پیوند	800460	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
757	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	K اهدا کننده قبل از پیوند	800465	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
758	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ca اهدا کننده قبل از پیوند	800485	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
759	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند P	800495	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
760	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Mg اهدا کننده قبل از پیوند	800810	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
761	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	P.P.D اهدا کننده قبل از پیوند	802860	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
762	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	V.D.R.L اهدا کننده قبل از پیوند	802825	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
763	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PT اهدا کننده قبل از پیوند	802215	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
764	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTT اهدا کننده قبل از پیوند	802220	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
765	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ferritin اهدا کننده قبل از پیوند	801170	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
766	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HTLV-I اهدا کننده قبل از پیوند	803240	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
767	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HTLV-II اهدا کننده قبل از پیوند	803245	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
768	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک	802710	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
769	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک	802705	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
770	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اهدا کننده قبل از پیوند عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
771	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اهدا کننده قبل از پیوندسونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
772	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Cr اهدا کننده قبل از پیوند	800420	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
773	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمایشات تخصصی LOW and High Resolution) HLA Typing)	805105_805108	8		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
774	اهداکننده پیوند قلب	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
775	اهداکننده پیوند کبد	آزمایش	HLA typingدهنده	8051505_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
776	بیماران کاندید آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)	700030	2		70%	30%	100%
777	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	ENT	9000900003	3		70%	30%	100%
778	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی	9000900003	3		70%	30%	100%
779	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	1		70%	30%	100%
780	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	روانپزشک	9000900003	1		70%	30%	100%
781	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	1		70%	30%	100%
782	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فوق تخصص غدد کودکان	9000900003	1		70%	30%	100%
783	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	قلب	9000900003	1		70%	30%	100%
784	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70%	30%	100%
785	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)(قبل از عمل)	900515	2		0%	100%	100%
786	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت روانشناسی	مشاوره روانشناسی	970097	1		70%	30%	100%
787	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت روانشناسی	مشاوره روانشناسی	900050	1		70%	30%	100%
788	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	MRI مغز با و بدون ماده حاجب	704125	1	گروه	70%	30%	100%
789	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	MRI مغز بدون ماده حاجب	704005			70%	30%	100%
790	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	MRI مغز با ماده حاجب	704065			70%	30%	100%
791	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1		70%	30%	100%
792	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ECG با تفسير و گزارش	900710	1		70%	30%	100%
793	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )	700140	1	گروه	70%	30%	100%
794	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور همزمان	700145			70%	30%	100%
795	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز بدون تزریق	702565	1	گروه	70%	30%	100%
796	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز با تزریق	702570			70%	30%	100%
797	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق	702575			70%	30%	100%
798	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)(سی تی اسکن گوش داخلی کرونال و آگزیال)	702725	1		70%	30%	100%
799	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن گوش داخلی بدون تزریق)	702710	1	گروه	70%	30%	100%
800	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن گوش داخلی با تزریق)	702715			70%	30%	100%
801	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن گوش داخلی با و بدون تزریق)	702720			70%	30%	100%
802	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	(ABR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا حدود (قبل از عمل)	900500	2		70%	30%	100%
803	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	(ASSR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود (قبل از عمل)	900501	3		70%	30%	100%
804	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	(ABR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا حدود (سال اول بعد از عمل)	900500	2		70%	30%	100%
805	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	(ASSR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود (سال اول بعد از عمل)	900501	2		70%	30%	100%
806	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس) (قبل از عمل)	900485	2		70%	30%	100%
807	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	DPOAEتست انتشار صوت (تشخیصی) یا ( DPOAE) (قبل از عمل)	900510	2		70%	30%	100%
808	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک (قبل از عمل)	900480	5		70%	30%	100%
809	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	(TEOAE)تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE (قبل از عمل)	900505	4		70%	30%	100%
810	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	(TEOAE)تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE (سال اول بعد از عمل)	900505	2		70%	30%	100%
811	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی(قبل از عمل)	900490	2		70%	30%	100%
812	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا (قبل از عمل)	900470	3		70%	30%	100%
813	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات (قبل از عمل)	900475	3		70%	30%	100%
814	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان (قبل از عمل)	900471	3		70%	30%	100%
815	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی، به ازای هر جلسه (قبل از عمل)	900600	100	گروه	0%	100%	100%
816	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی، به ازای هر جلسه (قبل از عمل)	900595				100%	100%
817	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه(گفتاردرمانی) قبل از عمل زیر 12 سال	900425	100		0%	100%	100%
818	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)(قبل از عمل)	900520	6		0%	100%	100%
819	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات	هزینه پروتز شنیداری کاشت استخوانی 150	یک نوبت در طول عمر ( تا سقف 100میلیون تومان )			0%	70%	0%	فقط در مراکز دولتی
820	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرونده بستری/سهم صندوق	کارگذاری ایمپلنت در استخوان تمپورال	602955	1		0%	100%	0%	فقط در مراکز دولتی
821	بیماران کاندید با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرونده بستری/سهم صندوق	تعویض شامل درآوردن ابزار موجود	602960			0%	100%	0%	فقط در مراکز دولتی
822	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی-	9000900003	8		70	0	30	80
823	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(ارتقاء نرم افزار دستگاه پردازشگریا پروسسور)خسارت متفرقه تا سقف10 میلیون تومان		10 سال یکبار		0	0	100	100
824	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)خسارت متفرقه تا سقف 10 میلیون تومان		هر سال		0	0	100	100
825	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال مغز بدون تزریق(سی تی اسکن مغز بدون ماده حاجب)	702565	2		70	0	30	80
826	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن(آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار( پروگرامینگ))	900535	20		0	0	100	80
827	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	بستری	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با وبدون ماستوئیدکتومی(بستری و انجام عمل مجدد کاشت حلزون شنوایی {برای گوش اول })-	602960-602965	توضیح در موارد رد( reject ) پروتز کاشت حلزون نیاز به عمل مجدد و طی پروسه های عمل جراحی اول اعم از تصویر برداری -آزمایش و توانبخشی ها می باشد		0	0	100	100
828	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول	901425	3		0	0	100	80
829	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی	900490	4		70	0	30	80
830	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا	900470	10		70	0	30	80
831	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا	900470	4		70	0	30	80
832	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)	900485	10		70	0	30	80
833	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات	900475	4		70	0	30	80
834	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات	900475	4		70	0	30	80
835	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان	900471	10		70		30	80
836	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت	900605	3		0		100	80
837	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت روانشناس	مشاوره توسط روان شناس	970097	10		70	0	30	80
838	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک	900480	10		70	0	30	80
839	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت (hear lab cottical )	901385	10		0	0	100	80
840	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي(کار درمانی ذهنی و جسمی)	901655	40	گروه	0	0	100	80
841	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار	901630			0	0	100	80
842	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری(گفتاردرمانی)	900420	10		0	0	100	80
843	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه(گفتاردرمانی)	900425	100		0	0	100	80
844	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان(تربیت شنوایی)	900590	10		0	0	100	80
845	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی)	900600	100		0	0	100	80
846	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی)	900595	100		0	0	100	80
847	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)(گرافی ماستویید - ترانس اربیت)	700030	2		70	0	30	80
848	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)(سی تی اسکن گوش داخلی کرونال و آگزیال)	702725	2		70	0	30	80
849	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سي تي اسكن اسپيرال سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم(سی تی اسکن سری گوش برای پیوند حلزون (کوکلئه)با فیلم های زوم)	702770	2		70	0	30	80
850	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق)	702710	2		70	0	30	80
851	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	آزمایش های روتین بستری
852	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	بستری	کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی (عمل جراحی کاشت حلزون)	603015	1		0	0	100	100
853	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)(سال اول بعد از عمل)	900485	2		70%	30%	100%
854	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان (سال اول بعد از عمل)	900471	2		70%	30%	100%
855	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک (سال اول بعد از عمل)	900480	3		70%	30%	100%
856	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE	900510	2		0%	100%	100%
857	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول	901425	3		0%	100%	100%
858	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار (بعد از عمل)	901630	3		0%	100%	100%
859	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری(گفتاردرمانی)	900420	12		0%	100%	100%
860	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه(گفتاردرمانی) (سال اول بعد از عمل)	900425	100		0%	100%	100%
861	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان	900590	6		0%	100%	100%
862	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی، به ازای هر جلسه	900600	100		0%	100%	100%
863	بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی، به ازای هر جلسه	900595	100		0%	100%	100%
864	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	cock up	901695	1		0	0	90	80
865	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO	901697	1		0	0	90	80
866	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0	0	90	80
867	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	نمونه برداری (بیوپسی پوست)	100090	1		70	30	0	80
868	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آلبومین	800515	4		70	30	0	80
869	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	SGOT	800530	4		70	30	0	80
870	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	SGPT	800535	4		70	30	0	80
871	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آسیب شناسی تشخیصی(پاتولوژی)	807299	1		70	30	0	80
872	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	4		70	30	0	80
873	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کراتینین	800420	4		70	30	0	80
874	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	سدیم	800460	4		70	30	0	80
875	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	پتاسیم	800465	4		70	30	0	80
876	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کلسیم	800485	4		70	30	0	80
877	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	فسفر	800495	4		70	30	0	80
878	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آهن سرم	800500	4		70	30	0	80
879	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کمیCRP	802800	4		70	30	0	80
880	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کیفیCRP	802805	4		70	30	0	80
881	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	فریتین	801170	4		70	30	0	80
882	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	CBC	802000	4		70	30	0	80
883	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	2		70	30	0	80
884	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	توتال پروتئین	800520	4		70	30	0	80
885	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		0	30	70	80
886	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	اوره	800415	4		70	30	0	80
887	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	ESR	802030	4		70	30	0	80
888	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	تجسس خون در مدفوع	804105	4		70	30	0	80
889	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	RETIC	802020	4		70	30	0	80
890	بیماران بال پروانه ای	تجهیزات خسارت	خدمات اورتز و پروتز		برای هر عضو یکبار در سال قابل محاسبه و پرداخت است		0	30	70	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
891	بیماران بال پروانه ای	تجهیزات خسارت	انواع کرم ها- لوسیون ها		تا سقف پنج میلیون ریال ماهانه		0	0	100	100
892	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	4		70	30	0	80
893	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	4		70	30	0	80
894	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	4		70	30	0	80
895	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	4		70	30	0	80
896	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	80
897	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص ریه	ویزیت	4		70	30	0	80
898	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص جراحی ترمیمی	ویزیت	12		70	30	0	80
899	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فلوشیپ درماتولوزی پوست -	ویزیت	12		70		30	80
900	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	متخصص پوست	ویزیت	12		70	30	0	80
901	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	کودکان	ویزیت	12		70	30	0	80
902	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	12		70	30	0	80
903	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	1		70	30	0	80
904	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	ویزیت	1		70	30	0	80
905	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	1		70	30	0	80
906	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	80
907	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	ویزیت	2		70	30	0	80
908	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	گوش و حلق و بینی	ویزیت	2		70	30	0	80
909	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	30	0	80
910	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	رادیوگرافی	700005الی 700660	1	گروه	70	30	0	80
911	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	CT اسکن	702275الی 703060	1	گروه	70	30	0	80
912	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704195	1	گروه	70	30	0	80
913	بیماران بال پروانه ای	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	4	گروه	70	30	0	80
914	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	50		0		100	80
915	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	50	گروه	0	100	0	80
916	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	100	0	80
917	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	50	گروه	70	30	0	80
918	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	50		70	30	0	80
919	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
920	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
921	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
922	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
923	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
924	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
925	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
926	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
927	پروپیونیک اسیدمی	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
928	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
929	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
930	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
931	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
932	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
933	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
934	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
935	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
936	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
937	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
938	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
939	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70		30	80
940	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70		30	80
941	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
942	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
943	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
944	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
945	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
946	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
947	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
948	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
949	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
950	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
951	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
952	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
953	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
954	پروپیونیک اسیدمی	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
955	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
956	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
957	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	6		70		30	80
958	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	2		70		30	80
959	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
960	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70		30	80
961	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70		30	80
962	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70		30	80
963	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70		30	80
964	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما	800585	2		70		30	80
965	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما	800590	2		70		30	80
966	پروپیونیک اسیدمی	آزمایش	ادنزه گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری	800810	2		70		30	80
967	پروپیونیک اسیدمی	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
968	پروپیونیک اسیدمی	پرتوپزشکی	سونوگرافی کامل شکم و لگن	701626	2		70		30	80
969	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	ادیومتری	900520	2		0		100	80
970	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
971	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
972	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
973	پروپیونیک اسیدمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
974	پروپیونیک اسیدمی	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0		70	70
975	پروپیونیک اسیدمی	دارو پوشش جدید	VITAMIN B12 SOFTGEL ORAL 1 mg 60	84948	طبق ضوابط		0		70	70
976	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	ویزیت	تخصصی-فوق تخصصی-فلوشیپ	9000900003	12		70	30	0	80
977	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	کاتتریسم بطن راست و Vasoreactivity	900805	1		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
978	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	ایمونوهیستوشیمی	807135	3		70	20	10	80
979	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901710_901725_901730_901735_901745	6	گروه	70	20	0	80
980	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	سپتوستومی دهلیزی	301315			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
981	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آنژیوگرافی دیجیتال پولمونری	701260	2		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
982	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آنژیوگرافی عروق ریه	701110	1		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
983	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن ریه) HRCT	702840	2		70	20	10	80
984	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	اسکن ونتیلاسیون	704895	1		70	20	10	80
985	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	بازتوانی قلبی	900965	35		70	0	20	80
986	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	تستهای ژنتیکی	810300	1		0	30	60	80
987	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	NT-PROBNP	803660	1		0	30	60	80
988	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	تست پیاده روی 6دقیقه (901060)	901060	1		0	20	70	80
989	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	اسکن پرفیوژن	704890	1		70	20	10	80
990	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری موقت	پلی سومنو گرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	20	70	0
991	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	MRI قلب	704275_704280_704285	2	گروه	70	20	10	80
992	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	20	10	80
993	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	اکوکاردیوگرافی/ داپلر	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	20	10	80
994	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715_901720_901740_901746_901757	6	گروه	0	70	20	80
995	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	900805	پرونده ای	پرونده ای	90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
996	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آمبولکتومی یا ترمیم تنگی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی	301475-301485 -301490-301495-301500	پرونده ای	پرونده ای	90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
997	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرونده بستری	پرونده بستری(جراحی الکتیو قلب و ریه)	پرونده بستری			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
998	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	MACITENTAN TABLET ORAL 10 MG	52255	پرونده ای		90	0	5	95
999	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	bosentan 62.5 mg tab	12114	پرونده ای		95	0	5	100
1000	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	bosentan 125 mg tab	7848	پرونده ای		95	0	5	100
1001	پیوند روده	بستری-خدمت	بستری و انجام پیوند	990645	1		0	0	100	0
1002	پیوند روده	بستری موقت	بیوپسی روده	400905_401020_401045_401060_401070_401075			70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1003	پیوند روده	آزمایش	بیوپسی روده	807234_807288_807235-807328		گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1004	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1005	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1006	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1007	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1008	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1009	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1010	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1011	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1012	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1013	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1014	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1015	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1016	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1017	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1018	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1019	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1020	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1021	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1022	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1023	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1024	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1025	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1026	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1027	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1028	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1029	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1030	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1031	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1032	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1033	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1034	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1035	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1036	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	c-peptide	801570	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1037	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1038	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1039	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1040	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1041	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1042	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1043	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1044	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1045	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1046	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_803010	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1047	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1048	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1049	پیوند روده	ویزیت	گوارش	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1050	پیوند روده	ویزیت	جراح پیوند	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1051	پیوند روده	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1052	پیوند ریه و قلب	بستری-خدمت	بستری و انجام پیوند	990630	1		0	0	100	0
1053	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1054	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1055	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1056	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1057	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1058	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	FILGRASTIM (GCSF) INJ/300MCG/0.5ML	5152	پرونده ای		90	0	5	95
1059	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1060	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1061	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1062	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	PEGFILGRASTIM INJ/6MG/0.6ML	18972	پرونده ای		90	0	5	95
1063	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	PEGFILGRASTIM INJ/3MG/0.3ML	51936	پرونده ای		90	0	5	95
1064	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1065	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1066	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1067	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	CASPOFUNGIN VIAL/50 mg/10ml	6757	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1068	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	CASPOFUNGIN (CANCIDAS) VIAL/ 70 mg	6758	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1069	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN - VIAL /50 mg/20 ml	79	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1070	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN-B LIPOSOMAL VIAL	17094	پرونده ای		70	0	20	90
1071	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	KETOCONAZOLE SCORED TAB/200 mg	726	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1072	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	NYSTATIN SUSP DROP/100,000 u/ml	925	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1073	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	NYSTATIN COATED TAB/500,000 u	926	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1074	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL TAB/200mg	6382	پرونده ای		90	0	5	95
1075	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL VIAL/200 mg	6383	پرونده ای		90	0	5	95
1076	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL TAB/50 mg	9604	پرونده ای		90	0	5	95
1077	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP 100 mg	537	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1078	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/150 mg	538	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1079	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/50 mg mg	540	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1080	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/100 mg	2127	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1081	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/150 mg	2128	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1082	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/50 mg	2129	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1083	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/200 mg	2432	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1084	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/200 mg	2433	بر اساس ضوابط بیمه ای		70.0	0	20	90
1085	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	KETOCONAZOLE SCORED TAB/200 mg	726	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1086	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIRTAB/200 mg	21	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1087	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR SCORED TAB/400 mg	23	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1088	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR INJ/500 mg	2366	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1089	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR TAB/800 mg	12401	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1090	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR (AS SODIUM) INJ/250 mg	22	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1091	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	GANCICLOVIR VIAL/500 mg	581	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1092	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALGANCICLOVIR HCl TAB/450 mg	4768	پرونده ای		90	0	5	95
1093	پیوند سلولهای بنیادی	بستری-خدمت	بستری و انجام پیوند	990650	1		0	0	100	0
1094	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	Billi Total &direct	800525	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1095	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1096	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	SGPT	800535	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1097	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1098	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،کایمریسم)	807055	6		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1099	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1100	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1101	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1102	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1103	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800847	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1104	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	فریتین	801170	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1105	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	T3	801400	20		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1106	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1107	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1108	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1109	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1110	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1111	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1112	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1113	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1114	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1115	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1116	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1117	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1118	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی پروگراف	800850	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1119	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی مایکوفنولات	800850	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1120	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	ERS	802030	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1121	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CBC	802000	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1122	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1123	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1124	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1125	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1126	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1127	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CMV PCR	805090	20		70.0	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1128	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus urin	804140	20		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1129	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus blood	804140	20		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1130	پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	خون و آنکولوژی	9000900003	24		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1131	پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،کایمریسم)	302820_302825	6		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1132	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	RETIC	802020	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1133	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري	802590	14		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1134	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1135	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1136	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CMV AG به روش IF	803650	20		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1137	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin ORAL SOL/100 mg/ml (50 ml)	289			90		10	100
1138	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin AMP/50 mg/ml	1452			90		10	100
1139	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin OPHT DROP/%2	6815			90		5	95
1140	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin AMP/50 mg/5ml	6685			90		10	100
1141	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin OPH DROP/%05/0	52528			70		20	90
1142	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	MULTIVITAMIN Oral Drop	81415			70		20	90
1143	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	FLUOXETINE CAP/20 mg	551			70		20	90
1144	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	MULTIVITAMIN + MINERAL	867			0		70	70
1145	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Tacrolimus CAP/1mg	2083	پرونده ای		85.37		14.63	100
1146	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Tacrolimus CAP/5mg	2084	پرونده ای		90		10	100
1147	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS 5MG/1ML INJ	2087	پرونده ای		90		10	100
1148	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 50 mg	2161			90		10	100
1149	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 5 mg	828			0		70	70
1150	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 25 mg/ml	52432			90		10	100
1151	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 1g	826			90		10	100
1152	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/25 mg/ml (2 ml)	2158			90		10	100
1153	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ / 2.5 mg	9431			90		5	95
1154	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 100 mg/1mL 5MILLILITER	52713			0		70	70
1155	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 100 mg/ml 10MILLILITER	52714			90		10	100
1156	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil CAP/250 mg	1755	پرونده ای		85.29		14.71	100
1157	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil TAB/ 500 mg	1753	پرونده ای		85.3		14.7	100
1158	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil POWDER FOR SUSPENSION /200 mg/ml	50710			0		70	70
1159	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	IMATINIB 100MG ORAL TAB	2289	پرونده ای		90		10	100
1160	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Rituximab VIAL/ 100 mg/10 ml	2473	پرونده ای		90		10	100
1161	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Rituximab VIAL/ 500 mg/50 ml	2474	پرونده ای		90		10	100
1162	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	INFLIXIMAB 100MG VIAL	5831	پرونده ای		90		10	100
1163	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	Plerixafor INJECTION/ 20 mg	22412			0		70	70
1164	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN INJ 200mg/ 100ml	10757	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1165	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Meropenem VIAL/ 500 mg	3283	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1166	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Meropenem VIAL/ 1 g	5629	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1167	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ /1 g	230	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1168	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ /2 g	231	پرونده ای		70		20	90
1169	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ / 500 mg	232	پرونده ای		70		20	90
1170	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Vancomycin (As Hcl)INJ /500 mg	1276	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1171	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Vancomycin (As Hcl)CAP/ 250 mg	1702	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1172	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 2 gr - 250 mg	2081	پرونده ای		70		20	90
1173	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 4 gr - 500 mg	3894	پرونده ای		70		20	90
1174	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 3 gr - 375 mg	5702	پرونده ای		70		20	90
1175	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid TAB / 400 mg	21942	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1176	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid INJ2 mg/ml(300ml)	50114	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1177	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid INJ2 mg/ml(100ml)	52928	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1178	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Amikacin Sulfate INJ/50 mg/ml 100mg) (2ml)	53	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1179	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Amikacin Sulfate INJ 250 mg/ml (500 mg) (2ml)	54	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1180	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole VIAL/ 500 mg/100 ml	843	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1181	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole TAB 250 mg	845	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1182	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole VAG TAB 500 mg	846	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1183	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole TOP GEL %75/0	1590	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1184	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole OVULE 500 mg	12912	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1185	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole ORAL SUSP 125 mg/5 ml	844	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1186	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 30ml	2373	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1187	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 100 mg/5ml 30ml	51960	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1188	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin TAB 250 mg	2110	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1189	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin TAB 500 mg	2407	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1190	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin CAP 500 mg	2408	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1191	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 15ml	4989	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1192	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 22.5ml	7986	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1193	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) FC Tab/ 500mg	296	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1194	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) Sterile Eye Drop / %0.3	297	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1195	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) FC Tab/250mg	295	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1196	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN Inj /200mg/ 20ml	2250	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1197	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN-B NANOLIPOSOMAL GEL TOP	22891	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1198	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE INJECTION PARENTERAL 2 mg/1mL 100 mLUN	8529	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1199	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	SERTACONAZOLE-BEHVAZAN CREAM TOPIC	2456	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1200	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CO-TRIMOXAZOLE Adult Tab 80/400 mg	339	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1201	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CO-TRIMOXAZOLE Susp	340	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1202	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	Itraconazole CAP/100 mg	722	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1203	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALACYCLOVIR TABLET ORAL 1000 mg UN	10064	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1204	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALACYCLOVIR TABLET ORAL 500 mg UN	9161	بر اساس ضوابط بیمه ای		0		70	70
1205	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Busulfan TAB /2 mg	186			90		10	100
1206	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Busulfan AMP /6 mg/ml	6700			95		5	100
1207	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide VIAL 200mg	368			90		10	100
1208	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide TAB 50mg	369			90		10	100
1209	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide VIAL 500mg	370			90		10	100
1210	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide AMP 1000mg	9391	پرونده ای		70		30	100
1211	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	MELPHALAN TAB/ 2mg	803			80		20	100
1212	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	MELPHALAN VIAL / 50mg	2153	پرونده ای		90		10	100
1213	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Thiotepa vial/ 100 mg	52020	پرونده ای		0		70	70
1214	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	FLUDARABINE PHOSPHATE 50MG VIAL	52342	پرونده ای		90		10	100
1215	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN10MG/ml 5ml VIAL	215	پرونده ای		90		10	100
1216	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN 10MG/1ML 15ML INJ	214	پرونده ای		90		10	100
1217	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN 10MG/1ML 45ML INJ	13830	پرونده ای		90		10	100
1218	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 20MG/1ML 5ML AMP	518	پرونده ای		90		10	100
1219	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 100MG CAP	517	پرونده ای		90		10	100
1220	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 50MG CAP	520	پرونده ای		90		10	100
1221	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CYTARABINE 20MG/1ML 5ML VIAL	375	پرونده ای		90		10	100
1222	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CYTARABINE 20MG/1ML 50ML VIAL	1454	پرونده ای		90		10	100
1223	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	LOMUSTINE 40MG CAP	769			90		10	100
1224	پیوند سلولهای بنیادی	داروی مربوط به سلول گیری	CALCIUM GLUCONATE inj/ %10 (10 ml)	200			70		30	100
1225	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای عوارض شیمی درمانی	Mesna inj/ 400 mg/4 ml	814			70		30	100
1226	پیوند قلب	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990625_990630	1		0	0	100	0
1227	پیوند قلب	بستری-خدمت	بیوپسی قلب	900815			90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1228	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی قلب(سطح 4)	807265			70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1229	پیوند قلب	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	120	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1230	پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص داخلی قلب	9000900003	120		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1231	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1232	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1233	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1234	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1235	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1236	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1237	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1238	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1239	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1240	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1241	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1242	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1243	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1244	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1245	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1246	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1247	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1248	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1249	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1250	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1251	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1252	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1253	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1254	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1255	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1256	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1257	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1258	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1259	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1260	پیوند قلب	تجهیزات خسارت	سوزن بیوپسی در بخش سرپایی	850	5		0	0	70	70
1261	پیوند قلب	بستری-ملزومات مصرفی	سوزن بیوپسی در بخش بستری	850	5		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1262	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1263	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1264	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1265	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1266	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1267	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1268	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1269	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1270	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1271	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1272	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1273	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1274	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	ALT/SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1275	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	AST/SGPT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1276	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1277	پیوند قلب	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	120		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1278	پیوند قلب	بستری-خدمت	کت راست	900805	6		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1279	پیوند قلب	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1280	پیوند کبد	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990635	1		0	0	100	0
1281	پیوند کبد	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655_401680	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1282	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1283	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1284	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1285	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1286	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1287	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1288	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1289	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1290	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1291	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1292	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1293	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1294	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1295	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1296	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1297	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1298	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1299	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1300	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1301	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1302	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1303	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1304	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1305	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1306	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1307	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1308	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1309	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی کبد	807606	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1310	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1311	پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1312	پیوند کبد	ویزیت	جراح کبد	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1313	پیوند کبد	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1314	پیوند کلیه	بستری موقت	بیوپسی کلیه پیوندی	500050			70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1315	پیوند کلیه	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	500090_500095_990660_990665	1		100 درصد تعرفه گلوبال	0	مابه التفاوت مبلغ گلوبال تا سقف مشخص شده	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1316	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1317	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1318	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1319	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی کلیه پیوندی	807295			70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1320	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1321	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1322	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1323	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1324	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1325	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1326	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1327	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1328	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1329	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1330	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1331	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1332	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1333	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1334	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1335	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1336	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1337	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1338	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1339	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1340	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1341	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1342	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1343	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1344	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1345	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1346	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1347	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1348	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1349	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1350	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1351	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1352	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1353	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1354	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکلوسپورین	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1355	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1356	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1357	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1358	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1359	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1360	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1361	پیوند کلیه	ویزیت	داخلی	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1362	پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1363	پیوند کلیه	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1364	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی پانکراس	807284			70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1365	پیوندپانکراس	بستری موقت	بیوپسی پانکراس	401915			70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1366	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1367	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1368	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1369	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1370	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1371	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1372	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1373	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1374	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1375	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1376	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1377	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1378	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1379	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1380	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1381	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1382	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1383	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1384	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1385	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1386	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1387	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1388	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1389	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1390	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1391	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1392	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1393	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1394	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1395	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1396	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1397	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1398	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	C-peptide	801570	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1399	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1400	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1401	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1402	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1403	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1404	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1405	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1406	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1407	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1408	پیوندپانکراس	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990640	1		0	0	100	0
1409	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1410	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1411	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1412	پیوندپانکراس	ویزیت	نفرولوژی	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1413	پیوندپانکراس	ویزیت	غدد	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1414	پیوندپانکراس	ویزیت	گوارش	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1415	پیوندریه	بستری-خدمت	بستری و انجام پیوند	990615_990620:	1		0	0	100	0
1416	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	24		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1417	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	24		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1418	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1419	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1420	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1421	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1422	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1423	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1424	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1425	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1426	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1427	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1428	پیوندریه	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1429	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1430	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1431	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1432	پیوندریه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1433	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1434	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1435	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1436	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1437	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1438	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1439	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1440	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1441	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1442	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1443	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1444	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1445	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1446	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1447	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1448	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1449	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1450	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1451	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1452	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1453	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1454	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1455	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1456	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1457	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1458	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1459	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1460	پیوندریه	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1461	پیوندریه	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1462	پیوندریه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1463	پیوندریه	ویزیت	جراحی ریه	9000900003	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1464	پیوندریه	ویزیت	ریه -	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1465	پیوندریه	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1466	پیوندریه	خدمت پزشک	تست تنفسی 6 دقیقه	901060	30		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1467	تالاسمی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1468	تالاسمی	پرتو پزشکی	سونوگرافی مفصل	701706	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1469	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی بیلیروبین سرم/پلاسما (شامل بیلیروبین توتال و مستقیم)	800525	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1470	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی فعالیت آنزیم ((AST SGOT در سرم/پلاسما	800530	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1471	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((ALT SGPT در سرم/پلاسما	800535	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1472	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (ALP) در سرم/پلاسما 800540	800540	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1473	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در سرم/پلاسما	800555	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1474	تالاسمی	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1475	تالاسمی	آزمایش	کراتینین	800420	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1476	تالاسمی	آزمایش	اندازه گيري کمّي کلسیم سرم/پلاسما	800485	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1477	تالاسمی	آزمایش	استرادیول	801485	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1478	تالاسمی	آزمایش	DHEA	801465	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1479	تالاسمی	آزمایش	FSH	801440	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1480	تالاسمی	آزمایش	LH	801445	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1481	تالاسمی	آزمایش	T4	801405	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1482	تالاسمی	آزمایش	TSH	801415	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1483	تالاسمی	آزمایش	PTH	801500	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1484	تالاسمی	آزمایش	GTT	800410	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1485	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فریتین	801170	2		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1486	تالاسمی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1487	تالاسمی	آزمایش	کلسترول	800435	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1488	تالاسمی	آزمایش	خدمات گلبول قرمز با حذف لکوسیت	802660	36		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1489	تالاسمی	آزمایش	خدمات گلبول قرمز متراکم	802652	36		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1490	تالاسمی	آزمایش	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	800495	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1491	تالاسمی	آزمایش	آزمایش CBC (هموگلوبین، هماتوکریت، شمارش گلبول قرمز و سفید و پلاکت، اندیس‌های سلولی) و شمارش افتراقی گلبولهای سفید	802000	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1492	تالاسمی	آزمایش	آزمایش تعیین آنتی‌ژن‌های سایر گروه‌های خونی دیگر (مانند KELL)	802540	24		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1493	تالاسمی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1494	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمّی اوره خون/سرم/پلاسما	800415	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1495	تالاسمی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1496	تالاسمی	ویزیت	جراحی عمومی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1497	تالاسمی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1498	تالاسمی	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1499	تالاسمی	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1500	تالاسمی	ویزیت	قلب	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1501	تالاسمی	ویزیت	MDPHD روانشناسی	ویزیت	4		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1502	تالاسمی	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1503	تالاسمی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1504	تالاسمی	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1505	تالاسمی	پرتو پزشکی	MRI-T2*	70405502	1		100	0	0	80
1506	تالاسمی	پرتو پزشکی	MRI-T2*	70401002	1		100	0	0	80
1507	تالاسمی	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان ( ( Bone Densitometry	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1508	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمّی گلوکز خون/سرم/پلاسما -FBS (ناشتا)	8004000	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1509	تالاسمی	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	20	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1510	تالاسمی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	20		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1511	تالاسمی	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1512	تالاسمی	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	1		0	30	70	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1513	تالاسمی	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	18		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1514	تالاسمی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1515	تیروزینمی	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
1516	تیروزینمی	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
1517	تیروزینمی	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
1518	تیروزینمی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
1519	تیروزینمی	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
1520	تیروزینمی	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
1521	تیروزینمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش) (برای بیماران فنیل کتونوری)	801175	12		70		30	80
1522	تیروزینمی	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
1523	تیروزینمی	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
1524	تیروزینمی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
1525	تیروزینمی	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
1526	تیروزینمی	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
1527	تیروزینمی	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
1528	تیروزینمی	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
1529	تیروزینمی	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
1530	تیروزینمی	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
1531	تیروزینمی	آزمایش	آزمایش کامل ادرار برای تعیین بیلی روبین، لوکوسیت، PH	800200	2		70		30	80
1532	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
1533	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
1534	تیروزینمی	آزمایش	بررسی آمینو اسید های ادرار به روش HPLC	800671	1		70		30	80
1535	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
1536	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
1537	تیروزینمی	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
1538	تیروزینمی	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70		30	80
1539	تیروزینمی	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
1540	تیروزینمی	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
1541	تیروزینمی	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
1542	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
1543	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
1544	تیروزینمی	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
1545	تیروزینمی	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70		30	80
1546	تیروزینمی	پرتوپزشکی	ام آر آی شکم	70405501-704115-704190	1	گروه	70		30	80
1547	تیروزینمی	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
1548	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری فسفر ادرار 24 ساعته	800495	2		70		30	80
1549	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی زمان پروترومبین	802215	2		70		30	80
1550	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی زمان ترومبو پلاستین نسبی(PTTیا Aptt)	802220	2		70		30	80
1551	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
1552	تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی آلفا فیتو پروتئین	801800	2		70		30	80
1553	تیروزینمی	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
1554	تیروزینمی	دارو	Nitisinone Capsule Oral 5 mg(NTBC)	6340	پرونده ای		97		3	100
1555	تیروزینمی	دارو	Nitisinone Capsule Ora2 mg(NTBC)	6343	پرونده ای		97		3	100
1556	تیروزینمی	دارو	Nitisinone Capsule Oral 10 mg(NTBC)	6340	پرونده ای		97		3	100
1557	تیروزینمی	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90		5	95
1558	تیروزینمی	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70		20	90
1559	تیروزینمی	دارو	Phosphate Potassium Mono basic Tab Oral 500mg	998	365		70		20	90
1560	تیروزینمی	دارو	(Calcitriol Capsule ug) Rocaltrol,0.25 oral capsule	195	1623		90		5	90
1561	تیروزینمی	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
1562	تیروزینمی	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
1563	تیروزینمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100	گروه	0		100	80
1564	تیروزینمی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
1565	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
1566	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1567	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90		10	100
1568	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	تجهیزات خسارت متفرقه	-تیوب های Insertion		2
1569	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER		5
1570	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1571	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0		100	0
1572	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	فاقد کد در کتاب ارزش نسبی	1
1573	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1574	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
1575	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
1576	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30	گروه	0	0	90	80
1577	جراحی DBS برای بیماران دیستونی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	0	90	80
1578	جراحی DBS پارکینسون	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
1579	جراحی DBS پارکینسون	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1580	جراحی DBS پارکینسون	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90		10	100
1581	جراحی DBS پارکینسون	تجهیزات خسارت متفرقه	تیوب های Insertion(تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	2		90		10	100
1582	جراحی DBS پارکینسون	تجهیزات خسارت متفرقه	وسایل MER (تا سقف 50000000 ریال)	بر اساس فاکتور معتبر	5		90		10	100
1583	جراحی DBS پارکینسون	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1584	جراحی DBS پارکینسون	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0		100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1585	جراحی DBS پارکینسون	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	فاقد کد در کتاب ارزش نسبی	1
1586	جراحی DBS پارکینسون	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1587	جراحی DBS پارکینسون	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
1588	جراحی DBS پارکینسون	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
1589	جراحی DBS پارکینسون	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30	گروه	0	0	90	80
1590	جراحی DBS پارکینسون	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	0	90	80
1591	جراحی DBS ترمور	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
1592	جراحی DBS ترمور	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30	گروه	0	0	90	80
1593	جراحی DBS ترمور	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	فاقد کد در کتاب ارزش نسبی	1
1594	جراحی DBS ترمور	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1595	جراحی DBS ترمور	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0		100	0
1596	جراحی DBS ترمور	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90		10	100
1597	جراحی DBS ترمور	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
1598	جراحی DBS ترمور	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
1599	جراحی DBS ترمور	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30		0	0	90	80
1600	جراحی DBS تیک	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
1601	جراحی DBS تیک	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1602	جراحی DBS تیک	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
1603	جراحی DBS تیک	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
1604	جراحی DBS تیک	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90		10	100
1605	جراحی DBS تیک	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1606	جراحی DBS تیک	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0		100	0
1607	جراحی DBS تیک	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	فاقد کد در کتاب ارزش نسبی	1
1608	جراحی DBS تیک	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30	گروه	0	0	90	80
1609	جراحی DBS تیک	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30		0	0	90	80
1610	جراحی DBS تیک	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1611	جراحی DBS سندرم تورت	خدمت پزشک	-الکتروفیزیولوژی مانیتورینگ	900890	1		70	0	20	80
1612	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	-یک عدد MRI مغز برای planning جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1613	جراحی DBS سندرم تورت	پرتو پزشکی	-یک عدد CT اسکن مغز قبل و یک عدد پس از جراحی	702565	2		70	0	20	80
1614	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	نورومانتیورینگ حین جراحی	901300	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1615	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	تعویض باطری القایی در صورت لزوم	فاقد کد در کتاب ارزش نسبی	1
1616	جراحی DBS سندرم تورت	تجهیزات بستری	-سیستم کامل DBS(شامل لیدها، اکستنشن، باطری)	9370-9171	1		90		10	100
1617	جراحی DBS سندرم تورت	توانبخشی	فیزیو تراپی	901645	10		70	0	20	80
1618	جراحی DBS سندرم تورت	بستری	تنظیم و کالیبراسیون IPG	کاشت اولیه کد 901435 و برای دفعات بعدی کد 901405	1		0		100	0
1619	جراحی DBS سندرم تورت	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30	گروه	0	0	90	80
1620	جراحی DBS سندرم تورت	توانبخشی	کاردرمانی	901655	30		0	0	90	80
1621	جراحی DBSترمور	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1622	جراحی DBSتورت	بستری	استریوتاکسی/میکرودرایو	کد ملی 600695 تا 600745	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1623	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	NOVOMIX INJECTION, SUSPENSION PARENteral mix	50575	پرونده ای		90	0	5	95
1624	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	insulin GLARGINE INJECTION PARENTERAL 100 [IU]/1M	7338	پرونده ای		90	0	5	95
1625	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN GLARGINE INJECTION PARENTERAL300IU/ 1ML	12597	پرونده ای		90	0	5	95
1626	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	LEVEMIR INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 100 [IU]/1ML 3 ML	12837	پرونده ای		70	0	20	90
1627	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN GLULISINE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL	50107	پرونده ای		90	0	5	95
1628	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN ASPART INJECTION, SOLUTION PARENTERAL	20306	پرونده ای		90	0	5	95
1629	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	INSULIN BIPHASIC LISPRO 50/50 INJECTION, SUSPENSION PARENTERAL 100 [iU]/1mL 3MILLILITER	52207	پرونده ای		90	0	5	95
1630	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(25/5) Empagliflozin/ Linaglipti	52240	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1631	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(Empagliflozin10 mg F.C Tablet	52138	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1632	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(Empagliflozin25mg F.C Tablet	52137	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1633	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	10/5/1000/Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin)	52840	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1634	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	12.5/2.5/1000 Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin	52841	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1635	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	25-5-1000 Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin	52842	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1636	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	5/2.5/1000 Linaglipti/Empagliflozin/ Metformin	52839	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1637	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Lina gliptin 5 mg	51883	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1638	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	(Linagliptin/ Metformin 2.5/1000	52111	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1639	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	12.5/ 1000 (Empagliflozin/ Metformin)	52176	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1640	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	5/ 500 (Empagliflozin/ Metformin)	52173	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1641	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	5/1000 (Empagliflozin/ Metformin)	52174	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1642	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin/ Metformin 50/1000	15478	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1643	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin/ Metformin 50/500	15754	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1644	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin100	16303	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1645	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Sitagliptin50	22428	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
1646	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	هزینه کاست(طبق فاکتور)	ندارد			0		100	100
1647	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	AFLIBERCEPT INJECTION 40mg/1ml	22646	پرونده ای		0		70	70
1648	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	دستگاه مانیتورینگ قند خون(CGM) بیش از 72 ساعت به وسیله اندازه‌گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات)	901205			0		100	100
1649	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه گلوکومتر(طبق فاکتور)	195			0		100	100
1650	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	نوارچک قندخون(طبق فاکتور)	194			0		100	100
1651	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	لانست (سوزن)(طبق فاکتور)	6544			0		100	100
1652	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	تجهیزات خسارت متفرقه	پمپ زیرجلدی انسولین با تجهزات لازم(طبق فاکتور)	3539			0		100	100
1653	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	پرتو پزشکی	عکسبرداری از فوندوس	900310	1		70	0	20	80
1654	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری موقت -خدمت پزشک	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین(عمل مستقل)	602275	1		70	0	20	80
1655	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	پرتوپزشکی/خدمت پزشک	#OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	1		70	0	20	80
1656	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	پرتوپزشکی/خدمت پزشک	#OCT دوچشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	1		70	0	20	80
1657	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری	پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه) دریک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیامتری یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون	602305	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1658	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری	ترمیم دکولمان رتین؛باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه	602310	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1659	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	بستری	ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش همراه با باکلینگ اسکلرا	602315	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1660	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	# لیزر محدودکننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین،دژنراسیون لاتیس بل فتوکوآگولاسیون	602355	1		70	0	20	80
1661	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	#تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه با لیزر تراپی(TTT) به ازای هر جلسه	602360	1		70	0	20	80
1662	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتو کوآگولاسیون (PRP) ؛به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان	602370	3		70	0	20	80
1663	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماری های شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثالنئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی )(PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	20	80
1664	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	خدمت پزشک	تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون	602265	1		70	0	20	80
1665	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Dapagliflozin 10mg	52167	مبتنی بر نشان	365	0	0	70	70
1666	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Dapagliflozin 5mg	52201	مبتنی بر نشان	365	0	0	70	70
1667	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Dapagliflozin 5mg/Metformin 850mg	53012	مبتنی بر نشان	365	0	0	70	70
1668	دیابت( نوع یک،نوع دو،نوع دو وابسته به انسولین)	دارو	Dapagliflozin 5mg/Metformin1000mg	53013	مبتنی بر نشان	365	0	0	70	70
1669	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	سی تی شکم و لگن با کنتراست	702875	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1670	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم	701555	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1671	دیالیز صفاقی	آزمایش	آلبومین سرم	800515	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1672	دیالیز صفاقی	آزمایش	Bil Total	800525	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1673	دیالیز صفاقی	آزمایش	AST	800530	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1674	دیالیز صفاقی	آزمایش	ALT	800535	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1675	دیالیز صفاقی	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1676	دیالیز صفاقی	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1677	دیالیز صفاقی	آزمایش	HIV Ab	803186	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1678	دیالیز صفاقی	آزمایش	HBSAg	803205	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1679	دیالیز صفاقی	آزمایش	HBSAb	803220	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1680	دیالیز صفاقی	آزمایش	HCVAb	803255	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1681	دیالیز صفاقی	آزمایش	کراتی نین	800420	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1682	دیالیز صفاقی	آزمایش	اندازه گیری ادرار 24ساعته ( حجم ادرار ، اوره وکراتی نین )	800420	3		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1683	دیالیز صفاقی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1684	دیالیز صفاقی	آزمایش	HDL	800440	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1685	دیالیز صفاقی	آزمایش	LDL	800445	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1686	دیالیز صفاقی	آزمایش	سدیم	800460	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1687	دیالیز صفاقی	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1688	دیالیز صفاقی	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1689	دیالیز صفاقی	آزمایش	فسفر	800495	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1690	دیالیز صفاقی	آزمایش	آهن سرم	800500	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1691	دیالیز صفاقی	آزمایش	TIBC	800505	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1692	دیالیز صفاقی	آزمایش	CRP	802800	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1693	دیالیز صفاقی	آزمایش	CRP	802805	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1694	دیالیز صفاقی	آزمایش	فریتین	801170	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1695	دیالیز صفاقی	آزمایش	PTH	801500	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1696	دیالیز صفاقی	آزمایش	VIT D	801515	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1697	دیالیز صفاقی	آزمایش	CBC	802000	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1698	دیالیز صفاقی	آزمایش	کلسترول	800435	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1699	دیالیز صفاقی	آزمایش	اوره	800415	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1700	دیالیز صفاقی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1701	دیالیز صفاقی	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1702	دیالیز صفاقی	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1703	دیالیز صفاقی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1704	دیالیز صفاقی	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1705	دیالیز صفاقی	آزمایش	FBS	800400	6		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1706	دیالیز صفاقی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1707	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1708	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	رادیولوژی شکم	700245_700250_700255	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1709	دیستروفی دوشن	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	3		70	0	20	80
1710	دیستروفی دوشن	ویزیت	ریه	9000900003	2		70	0	20	80
1711	دیستروفی دوشن	ویزیت	قلب	9000900003	2		70	0	20	80
1712	دیستروفی دوشن	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	2		70	0	20	80
1713	دیستروفی دوشن	ویزیت	غدد	9000900003	2		70	0	20	80
1714	دیستروفی دوشن	ویزیت	گوارش	9000900003	2		70	0	20	80
1715	دیستروفی دوشن	ویزیت	mdPHDتغذیه	9000900003	3		70	0	20	80
1716	دیستروفی دوشن	ویزیت	چشم پزشک	9000900003	2		70	0	20	80
1717	دیستروفی دوشن	ویزیت	روانپزشک	9000900003	2		70	0	20	80
1718	دیستروفی دوشن	ویزیت	طب فیزیکی	9000900003	2		70	0	20	80
1719	دیستروفی دوشن	توانبخشی	به کار گیری روش ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی	901645	60		70	0	20	80
1720	دیستروفی دوشن	توانبخشی	کاردرمانی	901655	26		0	0	90	80
1721	دیستروفی دوشن	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	4		0	0	90	80
1722	دیستروفی دوشن	توانبخشی	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	901620	3		70	0	20	80
1723	دیستروفی دوشن	توانبخشی	فیزیوتراپی در منزل	901645	60		0	0	90	80
1724	دیستروفی دوشن	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	3		0	0	90	80
1725	دیستروفی دوشن	توانبخشی	کاردرمانی در منزل	901655	60		0	0	90	80
1726	دیستروفی دوشن	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		0	0	90	80
1727	دیستروفی دوشن	توانبخشی	آب درمانی در مراکز مناسب سازی شده	901660	48		70	0	20	80
1728	دیستروفی دوشن	توانبخشی	ارتوپدی فنی_آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه (این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی باشد)	901706	1		0	0	90	80
1729	دیستروفی دوشن	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO_ارتوپدی فنی	901697	1		0	0	90	80
1730	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کفش طبی (خسارت متفرقه تا سقف 15000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1731	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت AFO(خسارت متفرقه تا سقف40000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1732	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت KAFO(خسارت متفرقه تا سقف50000000 ریال	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1733	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کرست طبی(خسارت متفرقه تا سقف10000000ریال)	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1734	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کفش طبی (خسارت متفرقه تا سقف 15000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1735	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت AFO(خسارت متفرقه تا سقف40000000ریال )	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1736	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	اسپیلنت KAFO(خسارت متفرقه تا سقف50000000 ریال	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1737	دیستروفی دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	کرست طبی(خسارت متفرقه تا سقف10000000ریال)	فاقد کد ایندکس	1		0	0	70	70
1738	دیستروفی دوشن	دندانپزشکی	کشیدن دندان	7140	4		70	0	20	80
1739	دیستروفی دوشن	دندانپزشکی	پرکردن دندان	02140-02150-02160-02391-02392-02393	4	گروه	70	0	20	80
1740	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	3		70	0	20	80
1741	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	ریه	9000900003	1		70	0	20	80
1742	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	قلب	9000900003	1		70	0	20	80
1743	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	3		70	0	20	80
1744	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	روانپزشک	9000900003	1		70	0	20	80
1745	دیستروفی غیر دوشن	بستری-خدمت	جراحی ستون فقرات	از کد 200980 الی201220	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1746	دیستروفی غیر دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	ویلچر برقی یا دستی(خسارت متفرقه تا سقف50000000ریال )	1964-1965	1		0	0	70	70
1747	دیستروفی غیر دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه Bipap-NIV(خسارت متفرقه تا سقف250000000ریال)	6662	1		0	0	70	70
1748	دیستروفی غیر دوشن	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه اکسیژن سازخسارت متفرقه تاسقف200000000ریال)	3151	1		0	0	70	70
1749	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	گوارش	9000900003	2		70	0	20	80
1750	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	طب فیزیکی	9000900003	2		70	0	20	80
1751	دیستروفی غیر دوشن	ویزیت	mdPHDتغذیه	9000900003	2		70	0	20	80
1752	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	CPK	800565	2		70	0	20	80
1753	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	ABG	801080	2		70	0	20	80
1754	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	MLPA	805030	1		70	0	20	80
1755	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	hole EXOM	810160	1		70	0	20	80
1756	دیستروفی غیر دوشن	آزمایش	آزمایش ژنتیک WES/NGS	810300	یک بار در طول عمر		0	0	100	0
1757	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255الی ا901302	1	گروه	70	0	20	80
1758	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	اکوکاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	20	80
1759	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	نوارقلب	900710	2		70	0	20	80
1760	دیستروفی غیر دوشن	خدمت پزشک	بیوپسی عضله	200032	15		70	0	20	80
1761	دیستروفی غیر دوشن	پرتو پزشکی	گرافی قفسه سینه	700140	2		70	0	20	80
1762	دیستروفی غیر دوشن	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	52		70	0	20	80
1763	دیستروفی غیر دوشن	توانبخشی	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	901620	3		70	0	20	80
1764	رتینو پاتی	پرتو پزشکی	عکسبرداری از فوندوس	900310	1		70	0	20	80
1765	رتینو پاتی	پرتو پزشکی	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین(عمل مستقل)	602275	1		70	0	20	80
1766	رتینو پاتی	خدمت پزشک	#OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	1		70	0	20	80
1767	رتینو پاتی	خدمت پزشک	#OCT دوچشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	1		70	0	20	80
1768	رتینو پاتی	پرتو پزشکی	# لیزر محدودکننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین،دژنراسیون لاتیس بل فتوکوآگولاسیون	602355	1		70	0	20	80
1769	رتینو پاتی	بستری	پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه) دریک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیامتری یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون	602305	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1770	رتینو پاتی	بستری	ترمیم دکولمان رتین؛باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه	602310	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1771	رتینو پاتی	بستری	ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش همراه با باکلینگ اسکلرا	602315	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1772	رتینو پاتی	خدمت پزشک	#تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه با لیزر تراپی(TTT) به ازای هر جلسه	602360	1		70	0	20	80
1773	رتینو پاتی	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتو کوآگولاسیون (PRP) ؛به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان	602370	3		70	0	20	80
1774	رتینو پاتی	خدمت پزشک	# درمان رتیتوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماری های شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثالنئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی )(PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	20	80
1775	رتینو پاتی	خدمت پزشک	تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون	602265	1		70	0	20	80
1776	سرطان	تجهیزات خسارت	چسب پایه فلت	88612	پرونده ای		70	20	10	100
1777	سرطان	تجهیزات خسارت	چسب پایه کانوکس	88620	پرونده ای		70	20	10	100
1778	سرطان	تجهیزات خسارت	خمیر استومی	88450	پرونده ای		70	20	10	100
1779	سرطان	تجهیزات خسارت	کرم محافظ استومی	88460	پرونده ای		70	20	10	100
1780	سرطان	تجهیزات خسارت	پودر استومی	88330	پرونده ای		70	20	10	100
1781	سرطان	تجهیزات	سوندهای ادراری	907	12		0	20	70	90
1782	سرطان	تجهیزات	نازال کانولا	857	12		0	20	70	90
1783	سرطان	تجهیزات	ماسک اکسیژن	877	36		0	20	70	90
1784	سرطان	تجهیزات	(فیدینگ تیوپ  (انواع لوله های گوارشی	952	12		0	20	70	90
1785	سرطان	تجهیزات	سوند رکتال(انواع لوله های گوارشی)	954	12		0	20	70	90
1786	سرطان	بستری-ملزومات مصرفی	نازوگاستریک کتتر سوند معده(انواع لوله های گوارشی)	955	12		90	0	10	100
1787	سرطان	تجهیزات	انواع سرنگ(سرنگ گاواژ)	3030	60		0	20	70	90
1788	سرطان	تجهیزات	انواع سرنگ(سرنگ سوزن متحرک)	763 764	60		0	20	70	90
1789	سرطان	تجهیزات	ست سرم	756	24		70	20	0	90
1790	سرطان	تجهیزات خسارت	لباسهای فشاری	10027	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
1791	سرطان	تجهیزات خسارت	دریچه حنجره	7498	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
1792	سرطان	رادیوتراپی	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی	705545	1		100	0	0	80
1793	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705475	1		100	0	0	50
1794	سرطان	ویزیت	پزشک متخصص	9000900003	24	گروه	70	30	0	80
1795	سرطان	ویزیت	فوق تخصص	9000900003	24		70	30	0	80
1796	سرطان	ویزیت	فلوشیپ	9000900003	24		70	30	0	80
1797	سرطان	ویزیت	پزشک متخصص روانپزشک	9000900003	36	گروه	70	30	0	80
1798	سرطان	ویزیت	فلوشیپ طب تسکینی	9000900003	36		70	30	0	80
1799	سرطان	ویزیت	فلوشیپ طب درد	9000900003	36		70	30	0	80
1800	سرطان	ویزیت	روانشناس بالینی	9000900003	36		70	30	0	80
1801	سرطان	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	36		70	30	0	80
1802	سرطان	آزمایش	پاتولوژی	807160 الی 807354		گروه	70	20	10	80
1803	سرطان	آزمایش	ایمونوهیستوشیمی	807135	3		70	20	10	80
1804	سرطان	رادیوتراپی	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی	602365	1		100	0	0	80
1805	سرطان	بستری-خدمت	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1806	سرطان	تجهیزات	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی		1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1807	سرطان	تجهیزات خسارت	ماسک ترموپلاست	3312	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
1808	سرطان	پرتو پزشکی	اسکن استخوان	704845	1		70	20	10	80
1809	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810050	1		0	70	30	80
1810	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810052	1		70	20	10	80
1811	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810056	1		70	20	10	80
1812	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810058	1		70	20	10	80
1813	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810060	1		0	70	30	80
1814	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810064	1		0	70	30	80
1815	سرطان	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	40	گروه	0	30	70	80
1816	سرطان	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	40		0	30	70	80
1817	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705480	35		100	0	0	50
1818	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705445	1		100	0	0	50
1819	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705450	1		100	0	0	50
1820	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705455	1		100	0	0	50
1821	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705465	1		100	0	0	50
1822	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705470	35		100	0	0	50
1823	سرطان	بستری موقت	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره و پروفیلاکسی دکولمان رتین	602275	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1824	سرطان	خدمت پزشک	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره و پروفیلاکسی دکولمان رتین	602275	1		70	10	20	80
1825	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705290	1		100	0	0	50
1826	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705295	7		100	0	0	50
1827	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705460	35		100	0	0	50
1828	سرطان	خدمت پزشک	کولپوسکوپی و نمونه برداری	501720	1		70	20	10	80
1829	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705472	10		100	0	0	50
1830	سرطان	توانبخشی	ماساژ درمانی لنف ادم	901662101	30		70	0	30	80
1831	سرطان	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	20	10	80
1832	سرطان	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	3	گروه	70	20	10	80
1833	سرطان	خدمت پزشک	کولونوسکوپی و پولیپکتومی	401380_401360_401382-401075	1	گروه	70	20	10	80
1834	سرطان	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوانDXA	700920_700925	1	گروه	70	0	30	80
1835	سرطان	پرتو پزشکی	سی تی اسکن	702275الی 703060	2	گروه	70	20	10	80
1836	سرطان	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704350	2	گروه	70	20	10	80
1837	سرطان	خدمت پزشک	اسکوپی	400565؛400575؛400580؛400585؛400590؛400615؛400635 300495 الی300535 401075 الی 401095 401360 500575: 500580: 500585	2	گروه	70	20	10	80
1838	سرطان	پرتو پزشکی	PET Scan	705060_705065_705070_	1	گروه	0	0	100	معادل سهم ریالی صندوق در بخش دولتی
1839	سرطان	پرتو پزشکی	بیهوشی برا انجام خدمات رادیو تراپی	704350	3		70	0	30	80
1840	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810062	1		70	20	10	80
1841	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810054	1		70	20	10	80
1842	سرطان	خدمت پزشک	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	602375	1		70		30	80
1843	سرطان	خدمت پزشک	OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	2		70		30	80
1844	سرطان	خدمت پزشک	OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	2		70		30	80
1845	سرطان	خدمت پزشک	سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )	701515	2		70		30	80
1846	سرطان	خدمت پزشک	Unquantitative A Scan با يا بدون B scan	701505	2		70		30	80
1847	سرطان	خدمت پزشک	UBM هر یک از چشم‌ها	706020	2		70		30	80
1848	سرطان	خدمت پزشک	فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت، با آنژیوگرافی فلئورسین	900340	2		70		30	80
1849	سرطان	خدمت پزشک	آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)	701010	2		70		30	80
1850	سرطان	آزمایش	CISH	803575	ذکر نشده		0		100	80
1851	سرطان	آزمایش	FISH	810342-810344	ذکر نشده		70		30	80
1852	سرطان	خدمت پزشک	نمونه ‌برداری	بر اساس منطقه درگیر	2		70	20	10	80
1853	سرطان	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715_901720_901740_901746_901757	6	گروه	0	30	60	80
1854	سرطان	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901710_901725_901730_901735_901745	6	گروه	70	30	0	80
1855	سرطان	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	30	گروه	70	20	10	80
1856	سرطان	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	30		70	20	10	80
1857	سرطان	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	40	گروه	0	30	70	80
1858	سرطان	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	40		0	30	70	80
1859	سرطان	بستری-خدمت	ضد درد کاتتر گذاری	601450-601455	3		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1860	سرطان	تجهیزات خسارت	پمپ درد	4304	تا سقف 4770000 ریال		0	0	100	100
1861	سرطان	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
1862	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% AND EHTHANOL 5% INFU /(1000 ML)	394	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1863	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ALBUMIN (HUMAN) INFU20% (50 ML)	27	پرونده ای		70		20	90
1864	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	(BEVACIZUMAB) INJ/400MG/ 16ML	5616	پرونده ای		70		20	90
1865	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	(BEVACIZUMAB)INJ/100MG/4Ml	5615	پرونده ای		70		20	90
1866	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BCG - CANCER INJ/75 mg	1402	پرونده ای		70		20	90
1867	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BENDAMUSTIN INJ/100MG	13245	پرونده ای		70		20	90
1868	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BENDAMUSTIN INJ/25MG	17381	پرونده ای		70		20	90
1869	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BICALUTAMIDE TAB/50 mg	6765	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1870	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BICALUTAMIDE TAB/150MG	7582	پرونده ای		70		20	90
1871	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BORTEZOMIB INJ 3.5MG	7088	پرونده ای		70		20	90
1872	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BUSERELIN (AS ACETATE) NASAL SPRAY	184	پرونده ای		70		20	90
1873	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE INJ/1000 mg	9391	پرونده ای		70		20	90
1874	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EGYBORTVIAL/ 3.5MG	7088	پرونده ای		70		20	90
1875	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ERLOTINIB TAB/ 150MG	6154	پرونده ای		70		20	90
1876	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ERLOTINIB TAB/100MG	14887	پرونده ای		70		20	90
1877	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB/5MG	16682	پرونده ای		70		20	90
1878	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB/10MG	17253	پرونده ای		70		20	90
1879	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB /0.25MG	20048	پرونده ای		70		20	90
1880	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EVEROLIMUS TAB/ 0.75mg	20050	پرونده ای		70		20	90
1881	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EXEMESTANE TAB / 25mg	2962	پرونده ای		70		20	90
1882	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	LETROZOLE TAB/2.5 mg	1922	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1883	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MESNA INJ/ 400 mg/4 ml	814	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1884	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOMYCIN INJ/ 10 mg	2163	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1885	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	NILOTINIB CAP/200mg	12273	پرونده ای		70		20	90
1886	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGASPARGASE VIAL/ 3750IU/5ML	9037	پرونده ای		70		20	90
1887	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEMETREXED VIAL 500MG	6119	پرونده ای		70		20	90
1888	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ROMIPLOSTIM VIAL/ 250 MCG	17038	پرونده ای		70		20	90
1889	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SORAFENIB TAB/ 200mg	8448	پرونده ای		70		20	90
1890	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TAMOXIFEN TAB/ 20 mg	2465	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1891	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TAMOXIFEN (AS CITRATE) TAB/ 10 mg	1193	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1892	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINCRISTINE INJ/1 mg/ml	2194	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1893	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGASPARGASE PARENTERAL INJ/750 [iU]/1mL 5mL	52504	پرونده ای		70		20	90
1894	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ADALIMUMAB INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.8 mL	16164	پرونده ای		90		5	95
1895	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ANAGRELIDE HYDROCHLORIDE CAPSULE ORAL 500 ug	7659	پرونده ای		70		20	90
1896	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ANTITHYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 5 mL	100	پرونده ای		90		5	95
1897	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ANTITHYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 25 mg	2371	پرونده ای		90		5	95
1898	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	APREPITANT CAPSULE ORAL 125 mg	13434	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1899	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BENZYDAMINE HYDROCHLORIDE MOUTHWASH IRRIGATION 0.15 % 120 mL	1406	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1900	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BLEOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 15 [iU]	170	پرونده ای		90		5	95
1901	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	BUSERELIN ACETATE INJECTION PARENTERAL 1 mg/1mL 5.5 mL	185	پرونده ای		90		5	95
1902	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 20 mL	9572	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1903	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 3 mL	736	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1904	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	16766	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1905	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 mg	738	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1906	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CAPECITABINE TABLET ORAL 500 mg	2493	پرونده ای		90		5	95
1907	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CARBOPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 10 mg/1mL 15 mL	214	پرونده ای		90		5	95
1908	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CARBOPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 10 mg/1mL 5 mL	215	پرونده ای		90		5	95
1909	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CARMUSTINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	219	پرونده ای		90		5	95
1910	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CETUXIMAB INJECTION PARENTERAL 5 mg/1mL 20 mL	15691	پرونده ای		90		5	95
1911	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CHLORAMBUCIL TABLET ORAL 2 mg	262	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1912	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 0.5 mg/1mL 100 mL	302	پرونده ای		90		5	95
1913	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 0.5 mg/1mL 20 mL	301	پرونده ای		90		5	95
1914	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 1 mg/1mL 10 mL	11867	پرونده ای		90		5	95
1915	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CISPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE INTRAVENOUS 1 mg/1mL 50 mL	11868	پرونده ای		90		5	95
1916	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CLADRIBINE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 1 mg/1mL 10 mL	305	پرونده ای		90		5	95
1917	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CLADRIBINE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 2 mg/1mL 5 mL	2377	پرونده ای		90		5	95
1918	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg	368	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1919	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 500 mg	370	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1920	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYCLOPHOSPHAMIDE TABLET ORAL 50 mg	369	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1921	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	375	پرونده ای		90		5	95
1922	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	1454	پرونده ای		90		5	95
1923	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 50 mg/1mL 20 mL	99913	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1924	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	CYTARABINE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 50 mg/1mL 20 mL	50464	پرونده ای		90		5	95
1925	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DACARBAZINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg )DACARBAZINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg100	376	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1926	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DACARBAZINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg )DACARBAZINE MEDAC INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg200	377	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1927	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DACTINOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 0.5 mg	378	پرونده ای		90		5	95
1928	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOCETAXEL INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 1 mL	52349	پرونده ای		90		5	95
1929	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOCETAXEL INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 4 mL	21240	پرونده ای		90		5	95
1930	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOCETAXEL INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 8 mL	21241	پرونده ای		90		5	95
1931	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE (PEGYLATED) INJECTABLE, LIPOSOMAL PARENTERAL 2 mg/1mL 10 mL	5845	پرونده ای		90		5	95
1932	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE (PEGYLATED) INJECTABLE, LIPOSOMAL PARENTERAL 2 mg/1mL 10 mL	50610	پرونده ای		90		5	95
1933	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 25 mL	15971	پرونده ای		90		5	95
1934	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 5 mL	15970	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1935	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EPIRUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 25 mL	14532	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1936	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	EPIRUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 2 mg/1mL 5 mL	18435	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1937	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ESTRAMUSTINE SODIUM PHOSPHATE CAPSULE ORAL 140 mg	505	بر اساس ضوابط بیمه ای		80		15	95
1938	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ETOPOSIDE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS 20 mg/1mL 5 mL	518	پرونده ای		90		5	95
1939	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FILGRASTIM INJECTION PARENTERAL 300 ug/1mL	534	پرونده ای		90		5	95
1940	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FILGRASTIM INJECTION PARENTERAL 600 ug/1mL 0.5 mL	5152	پرونده ای		90		5	95
1941	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUDARABINE PHOSPHATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION INTRAVENOUS 50 mg	542	پرونده ای		90		5	95
1942	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUDARABINE PHOSPHATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 2 mL	52342	پرونده ای		90		5	95
1943	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUOROURACIL CREAM TOPICAL 5 % 20 g	549	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1944	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUOROURACIL INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 20 mL	14530	پرونده ای		90		5	95
1945	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUOROURACIL INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 5 mL	550	پرونده ای		90		5	95
1946	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	FLUTAMIDE TABLET ORAL 250 mg	560	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1947	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE (AS HYDROCHLORIDE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 1 g	2135	پرونده ای		90		5	95
1948	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE (AS HYDROCHLORIDE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 200 mg	2136	پرونده ای		90		5	95
1949	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 10 mg/1mL 100 mL	52335	پرونده ای		90		5	95
1950	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 100 mg/1mL 10 mL	52338	پرونده ای		90		5	95
1951	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 100 mg/1mL 2 mL	52336	پرونده ای		90		5	95
1952	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 38 mg/1 mL 26.3 mL	50295	پرونده ای		90		5	95
1953	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GOSERELIN ACETATE IMPLANT PARENTERAL 10.8 mg	50097	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1954	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	GOSERELIN ACETATE IMPLANT PARENTERAL 3.6 mg	50096	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1955	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	HYDROXYUREA CAPSULE ORAL 500 mg	648	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1956	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IDARUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 10 mg	1538	پرونده ای		90		5	95
1957	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IDARUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 1 mg/1mL 10 mL	51984	پرونده ای		90		5	95
1958	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IDARUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 1 mg/1mL 5 mL	51983	پرونده ای		90		5	95
1959	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IMATINIB (AS MESYLATE) CAPSULE ORAL 100 mg	2289	پرونده ای		90		5	95
1960	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IMATINIB (AS MESYLATE) TABLET ORAL 100 mg	4840	پرونده ای		90		5	95
1961	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IMATINIB (AS MESYLATE) TABLET ORAL 400 mg	23155	پرونده ای		90		5	95
1962	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	INFLIXIMAB INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	5831	پرونده ای		90		5	95
1963	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	INTERFERON GAMMA-1B INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 100 ug/0.5mL	686	پرونده ای		90		5	95
1964	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IRINOTECAN HYDROCHLORIDE INJECTION PARENTERAL 20 mg/1mL 15 mL	18556	پرونده ای		90		5	95
1965	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IRINOTECAN HYDROCHLORIDE INJECTION PARENTERAL 20 mg/1mL 2 mL	2089	پرونده ای		90		5	95
1966	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	IRINOTECAN HYDROCHLORIDE INJECTION PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	2090	پرونده ای		90		5	95
1967	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	LEUPRORELIN ACETATE INJECTION, POWDER, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 3.75 mg	18438	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1968	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	LEUPRORELIN ACETATE INJECTION, POWDER, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 7.5 mg	22422	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1969	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MELPHALAN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 50 mg	2153	پرونده ای		90		5	95
1970	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MELPHALAN TABLET ORAL 2 mg	803	بر اساس ضوابط بیمه ای		80		15	95
1971	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MESNA INJECTION PARENTERAL 100 mg/1mL 4 mL	814	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1972	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.3 mL	52097	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1973	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.4 mL	52098	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1974	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.6 mL	52099	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1975	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 0.8 mL	52100	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1976	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 25 mg/1mL 1 mL	52432	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1977	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.15 mL	52117	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1978	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.2 mL	52118	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1979	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.3 mL	52119	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1980	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.4 mL	52120	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1981	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.5 mL	52122	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1982	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 50 mg/1mL 0.6 mL	52123	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1983	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 100 mg/1mL 10 mL	52714	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1984	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 5 mL	2161	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1985	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM INJECTION PARENTERAL 2.5 mg/1mL 2 mL	9431	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1986	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 100 mg/1mL 10 mL	826	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1987	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	METHOTREXATE SODIUM TABLET ORAL 2.5 mg	824	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1988	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 2 mg	2163	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
1989	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOMYCIN INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 2 mg	857	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1990	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOTANE TABLET ORAL 500 mg	858	پرونده ای		90		5	95
1991	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	MITOXANTRONE (AS HYDROCHLORIDE) INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 2 mg/1mL 10 mL	859	پرونده ای		90		5	95
1992	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OCTREOTIDE (AS ACETATE) INJECTION PARENTERAL 50 ug/1mL	928	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
1993	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OCTREOTIDE (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 20 mg	2391	پرونده ای		90		5	95
1994	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OCTREOTIDE (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 30 mg	5427	پرونده ای		90		5	95
1995	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	1916	پرونده ای		90		5	95
1996	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 50 mg	1915	پرونده ای		90		5	95
1997	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 5 mg/1mL 10 mL	7041	پرونده ای		90		5	95
1998	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	OXALIPLATIN INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 5 mg/1mL 20 mL	7040	پرونده ای		90		5	95
1999	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 16.7 mL	2396	پرونده ای		90		5	95
2000	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 25 mL	2395	پرونده ای		90		5	95
2001	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 5 mL	4098	پرونده ای		90		5	95
2002	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION PARENTERAL 6 mg/1mL 50 mL	50293	پرونده ای		90		5	95
2003	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PACLITAXEL INJECTION, POWDER, FOR SUSPENSION PARENTERAL 100 mg	13879	پرونده ای		70		20	90
2004	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PAMIDRONATE DISODIUM INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 3 mg/1mL 10 mL	1898	پرونده ای		70		20	90
2005	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PAMIDRONATE DISODIUM INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 9 mg/1mL 10 mL	1899	پرونده ای		90		5	95
2006	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PANITUMUMAB INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 20 mL	12541	پرونده ای		90		5	95
2007	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PANITUMUMAB INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 20 mg/1mL 5 mL	12540	پرونده ای		90		5	95
2008	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGFILGRASTIM INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 10 mg/1mL 0.3 mL	51936	پرونده ای		90		5	95
2009	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEGFILGRASTIM INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 10 mg/1mL 0.6 mL	18972	پرونده ای		90		5	95
2010	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEMETREXED INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 100 mg	14098	پرونده ای		70		20	90
2011	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PEMETREXED INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 500 mg	6119	پرونده ای		70		20	90
2012	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PREDNIMUSTINE SCORED TAB /100 mg	1645	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2013	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PREDNIMUSTINE TAB/10 mg	1646	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2014	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	PROCARBAZINE CAPSULE ORAL 50 mg	1055	پرونده ای		90		5	95
2015	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	RITUXIMAB INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 10 mL	2473	پرونده ای		90		5	95
2016	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	RITUXIMAB INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 50 mL	2474	پرونده ای		90		5	95
2017	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SIROLIMUS TABLET ORAL 1 mg	4022	پرونده ای		90.9		4.1	95
2018	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SUNITINIB CAPSULE ORAL 12.5 mg	9988	پرونده ای		90		5	95
2019	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SUNITINIB CAPSULE ORAL 25 mg	9753	پرونده ای		90		5	95
2020	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	SUNITINIB CAPSULE ORAL 50 mg	7804	پرونده ای		90		5	95
2021	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 100 mg	5949	پرونده ای		90		5	95
2022	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 140 mg	19412	پرونده ای		90		5	95
2023	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 20 mg	6532	پرونده ای		90		5	95
2024	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 250 mg	5950	پرونده ای		90		5	95
2025	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE CAPSULE ORAL 5 mg	7384	پرونده ای		90		5	95
2026	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TEMOZOLOMIDE INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION INTRAVENOUS 100 mg	50624	پرونده ای		90		5	95
2027	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRASTUZUMAB INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 150 mg	5283	پرونده ای		90		5	95
2028	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRASTUZUMAB INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION PARENTERAL 440 mg	2481	پرونده ای		90		5	95
2029	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION PARENTERAL 95.6 ug	15666	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
2030	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 11.25 mg	51937	پرونده ای		90		5	95
2031	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 11.25 mg	14735	پرونده ای		90		5	95
2032	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	TRIPTORELIN (AS ACETATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SUSPENSION, EXTENDED RELEASE PARENTERAL 3.75 mg	1266	پرونده ای		90		5	95
2033	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINBLASTINE SULFATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 10 mg	1283	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
2034	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINCRISTINE SULFATE INJECTION PARENTERAL 1 mg/1mL 1MILLILITER)VINCRISTIN INJECTION PARENTERAL 1 mg/1mL 1mL	2194	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2035	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINCRISTINE SULFATE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1 mg )VINCRISTINE INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1 mg	1284	بر اساس ضوابط بیمه ای		90		5	95
2036	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINORELBINE TARTRATE CAPSULE ORAL 20 mg	13254	پرونده ای		90		5	95
2037	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINORELBINE TARTRATE CAPSULE ORAL 30 mg	8133	پرونده ای		90		5	95
2038	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	VINORELBINE TARTRATE INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 10 mg/1mL 1 mL	5005	پرونده ای		90		5	95
2039	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ZOLEDRONIC ACID INJECTION PARENTERAL 4 mg/5mL	12359	پرونده ای		90		5	95
2040	سرطان	داروهای شیمی درمانی (تحت پوشش بیمه ، تفاهم نامه)	ZOLEDRONIC ACID INJECTION, SOLUTION PARENTERAL 5 mg/100mL	17397	پرونده ای		70		20	90
2041	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.9% INFU/ (1000 ML)	392	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2042	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.9% INFU/ (500 ML)	393	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2043	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/ 10% (1000 ML)	410	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2044	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/ 10% (500 ML)	411	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2045	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/ 5% (1000 ML)	413	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2046	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU /5% (500 ML)	5746	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2047	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INFU/50% (50 ML)	15952	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2048	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.9% INFU/(250 ML)	2040	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2049	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 5% NACL 0.45% INFU/(500 ML)	2125	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2050	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE 3.33% NACL 0.3% INFU/(500 ML)-BAG	4907	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2051	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INJ SOL/ 5% (250 ML)	6425	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2052	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE INJECTION, SOLUTION INTRAVENOUS INJ SOL/ 10 % 250 ML	10083	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2053	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	DEXTROSE / SODIUM CHLORIDE INJECTION INJ/5 %/0.45 % 1000MILLILITER	51850	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2054	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	HALOPERIDOL (AS DECANOATEINJ INJ 50 MG/ML	616	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2055	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	HALOPERIDOL (AS DECANOATEINJ INJ 5MG/ML	620	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2056	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100MG/ML (4000U/0.4 ML)	2043	پرونده ای		70		20	90
2057	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100MG/ML (6000U/0.6 ML)	2292	پرونده ای		70		20	90
2058	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100MG/ML (8000U/0.8 ML)	2293	پرونده ای		70		20	90
2059	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	ENOXAPARINE SYRINGE 100 MG/ML (2000U/0.2 ML)	2294	پرونده ای		70		20	90
2060	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	MIDAZOLAM (AS HCL) INJ5 MG/ML	852	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2061	سرطان	داروهای عادی سرطان وزارت بهداشت	MIDAZOLAM (AS HCL) INJ15 MG/3 ML	1591	بر اساس ضوابط بیمه ای		70		20	90
2062	سکته قلبی	بستری-خدمت	آنژیوگرافی عروق کرونر به همراه هر تعداد تزریق اضافی در حفرات قلب با ریشه آئورت به همراه خواندن فیلم و گزارش نهائی (در صورت انجام همزمان بالون آنژیوپلاستی با استنت گذاري 100 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) (در صورت انجام آنژیوگرافی عروق محیطی با عروق کرونر، 50 درصد ارزش نسبی خدمات مربوطه علاوه بر این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد)	900820	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2063	سکته قلبی	بستری-خدمت	EVAR/TEVAR	301710	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2064	سکته قلبی	بستری-خدمت	سی تی آنژیوگرافی قلب	702485- 704665-704670-704675-704680	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2065	سکته قلبی	بستری-خدمت	ترمبولتیک تراپی کرونر	900640-900645 -900646	پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2066	سکته قلبی	بستری-خدمت	PCI	900630-900650-900655- 900660-900665 -900666-900670-900672-900673-900674 -900675 -900676-900677 -900678 -900700-900705	پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2067	سکته قلبی	بستری-خدمت	Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوك کاردیوژنیک با تعبیه در یک استنت (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می باشد)		پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2068	سکته قلبی	بستری-خدمت	والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست		پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2069	سکته قلبی	بستری-خدمت	تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاري یا Transcatheter Aortic Valve Implantation ((TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)	900698	پرونده ای		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2070	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت کاروتید	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2071	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت کرونری	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2072	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت پریفرال	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2073	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت  covered	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2074	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت داخل مغزی	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2075	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	Retriever stent	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2076	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	استنت فلودایورتور	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2077	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر فمورال   چپ - JL – AL BL	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2078	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر  فمورال راست  JR- AR	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2079	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر  MPA	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2080	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر XBRCA	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2081	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر    XBLAD	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2082	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر رادیال	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2083	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گایدینگ کاتتر مغزی	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2084	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر تشخیصی (JR - - AR – رادیال )	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2085	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر تشخیصی JL – AL	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2086	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر MPA	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2087	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتترآسپیراسیون	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2088	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	میکرو کاتتر( 0.008/0.010 / 0.014 / 0.21 / 0.027)	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2089	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر IVUS	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2090	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر بالن پمپ	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2091	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر  FFR	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2092	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر دیستال اکسس کاتتر	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2093	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	میکروکاتتر بلند	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2094	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کاتتر ترومبوساکشن	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2095	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	انواع گایدوایر هیدرو فیلیک (0.035stf/jtp / معمولی و با سایز های 150 ( 1.5 برابر) و 250( 0.5	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2096	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	انواع میکرو گایدوایر(0.014 – 0.018 )	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2097	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن    NC	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2098	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن SC	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2099	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن   پریفرال	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2100	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن    کاروتید	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2101	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	بالن مغزی	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2102	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	شیت  فمورال کوتاه	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2103	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	شیت فمورال بلند ( 90-100سانتی متری )	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2104	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	شیت رادیال	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2105	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	انواع فیلتر وایر ترومبوساکشن	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2106	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	رابط تزریق	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2107	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	رابط فشار	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2108	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	سرنگ اینفلیتور	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2109	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	سرنگ انژکتور	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2110	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	TR بند	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2111	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	Device های مخصوص بستن ASDو VSD	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2112	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ست هموستاتیک	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2113	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ست پریکاردیوسنتز	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2114	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	کویل های مغزی( میکروکویل با قطرهای 1 تا 20 )	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2115	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	چسب مغزی گلوبرال و لیپیودول	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2116	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	سایر مواد آمبولیزاسیون مغزی ( اونیکس ، پارتیکل)	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2117	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	فلودایورتور ( s-20 / u-20 )	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2118	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	پیس میکر دائم	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2119	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	پیس میکر موقت	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2120	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ICD تک و دو حفره ای	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2121	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ملزومات EVAR/ TEVAR	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2122	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	ملزومات TAVI	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2123	سکته قلبی و مغزی	بستری-ملزومات مصرفی	گرفت های جراحی قلب باز	در پرونده بستری تعریف شود	پرونده بستری		90	0	10	100
2124	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی6 ماهه اول	901645	40		70	20	10	70
2125	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه اول	901662	40		0	0	100	70
2126	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
2127	سکته مغزی	توانبخشی	کاردرمانی 6 ماهه اول	901650_901655	30	گروه	0	70	30	70
2128	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	70	30	70
2129	سکته مغزی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماهه اول	900425_900560	25	گروه	0	70	30	70
2130	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	25		0	70	30	70
2131	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی 6 ماهه دوم	901645	30		70	20	10	70
2132	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه دوم	901662	30		0	0	100	70
2133	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70		30	70
2134	سکته مغزی	توانبخشی	کاردرمانی 6 ماهه دوم	901650_901655	25	گروه	0	70	30	70
2135	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	25		0	70	30	70
2136	سکته مغزی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماهه دوم	900425_900560	20	گروه	0	70	30	70
2137	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	20		0	70	30	70
2138	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی مراقبت طولانی طی یک سال	901645	30		70	20	10	70
2139	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی -مراقبت طولانی طی یک سال	901662	30		0	0	100	70
2140	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70		30	70
2141	سکته مغزی	توانبخشی	کار درمانی مراقبت طولانی طی یک سال	901650_901655	25	گروه	0	70	30	70
2142	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	25		0	70	30	70
2143	سکته مغزی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2144	سکته مغزی	توانبخشی	گفتار درمانی مراقبت طولانی طی یک سال	900425_900560	20	گروه	0	70	30	70
2145	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	20		0	70	30	70
2146	سلیاک	ویزیت	ویزیت فوق تخصص گوارش		3		70%		30%	80%
2147	سلیاک	ویزیت	ویزیت فوق تخصص غدد		3		70%		30%	80%
2148	سلیاک	ویزیت	ویزیت فوق تخصص روماتولوژی		3		70%		30%	80%
2149	سلیاک	ویزیت	ویزیت متخصص داخلی		3		70%		30%	80%
2150	سلیاک	ویزیت	ویزیت متخصص پوست		3		70%		30%	80%
2151	سلیاک	ویزیت	ویزیت متخصص روانپزشکی		3		70%		30%	80%
2152	سلیاک	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715	2		0%		100%	80%
2153	سلیاک	آزمایش	آزمایش آنتی ترانس گلوتامیناز بافتی ( Anti TTG- IGG )	803626	2		0%		90%	80%
2154	سلیاک	آزمایش	آزمایش آنتی ترانس گلوتامیناز بافتی ( Anti TTG- IGA )	803625	2		0%		90%	80%
2155	سلیاک	آزمایش	آزمایش آنتی اندومیزیال ( IGA )	803370	2		0%		90%	80%
2156	سلیاک	آزمایش	آزمایش ژنتیک HLA Typing - DQ 2 - DQ8	802600	1		70%		20%	80%
2157	سلیاک	پرتوپزشگی	آزمون سنجش تراکم استخوان - Bone دانسیتومتری	700920-700925	1		70%		20%	80%
2158	سلیاک	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565	2		70%		20%	80%
2159	سلیاک	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70%		20%	80%
2160	سلیاک		بسته ویژه	پرداخت نان رژیمی سالانه تا سقف 10000000 ریال تا زمان اعمال در سامانه نسخه نویسی الکترونیک از طیق خسارت متفرقه پرداخت گردد
2161	سلیاک	بستری	بستری				90%		10%	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
2162	صرع مقاوم به درمان	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	12		70	0	20	80
2163	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	EEG	901220	2		70	0	20	80
2164	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	MRI مغز	704005	1		70	0	20	80
2165	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	fMRI	704310 704322الی	1	گروه	0	0	90	80
2166	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	اینترایکتال PET	705070	1		0	0	90	80
2167	صرع مقاوم به درمان	پرتو پزشکی	ایکتال SPECT	704925	1		70	0	20	80
2168	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندیهای بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه‌ریزی) با تفسیر و گزارش	901505	1		70	0	20	80
2169	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست عصبی روانی (برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test ، هر ساعت از وقت روان‌شناس و یا پزشک، هم برای تست‌های رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش	901515	1		70	0	20	80
2170	صرع مقاوم به درمان	بستری	هزینه هر الکترود بطور مجزا (بین 10 تا 20 میلیون تومان )که هر بیمار بین 3 تا 6 الکترود احتیاج دارد	گروه تجهیزات	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2171	صرع مقاوم به درمان	بستری	استریوتاکسی یا ناویگیشن جهت کاشت الکترود توسط جراح اعصاب(بین 5 تا 10 میلیون)	کد خدمت 600665	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2172	صرع مقاوم به درمان	بستری	انجام جراحی الکترود گذاری 54k	600295	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2173	صرع مقاوم به درمان	بستری	انجام مجدد video EEG monitoring با الکترود داخل جمجمه ای،بین 5 تا 7 شب بسته به نیاز کد خدمتی هر شب 901355 معادل 96 کا	901355	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2174	صرع مقاوم به درمان	بستری	لوبکتومی تمپورال	600315	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2175	صرع مقاوم به درمان	بستری	امیگدالوهیپوکامپکتومی	600395	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2176	صرع مقاوم به درمان	بستری	قطع کورپوس کالوزوم	600330	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2177	صرع مقاوم به درمان	بستری	اکسیزیون کانون تشنج زا باالکتروکورتیکوگرافی حین عمل	600310	1		90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2178	صرع مقاوم به درمان	توانبخشی	ارزیابی زبان پریشی بزرگسالان (آزمون زبان پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش	901485	1		0	0	90	80
2179	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش	901500	1		0	0	90	80
2180	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test )	900110	1		70	0	20	80
2181	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست عصبی روانی(برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفه‌ای درزمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو	901520	1		70	0	20	80
2182	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90) )	900100	1		70	0	20	80
2183	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست عصبی روانی ( Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی	901525	1		70	0	20	80
2184	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای درزمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش	901530	1		70	0	20	80
2185	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های نوروفیزیولوژی	901510	1		0	0	90	80
2186	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test)	900105	1		70	0	20	80
2187	صرع مقاوم به درمان	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	1		0	0	90	80
2188	صرع مقاوم به درمان	خدمت پزشک	انجام و تفسير هركدام از تست‌هاي ارزيابي باليني شيفت كاري و اختلالات خواب همانند Stop Bang	902180	1		0	0	90	80
2189	ضایعه نخاعی	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام 6 ماه اول	901645	30		70		30	80
2190	ضایعه نخاعی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه اول	901662	30		0		100	80
2191	ضایعه نخاعی	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن 6 ماه اول	900135	30		0		100	80
2192	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی فیزیو تراپی	901620	3		70		30	80
2193	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه اول	901650	30		0		100	80
2194	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه اول	901655	30		0		100	80
2195	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی کاردرمانی	901630	4		0		100	80
2196	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی6 ماه اول	900425	15		0		100	80
2197	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماه اول	900560	15		0		100	80
2198	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی گفتار درمانی	900420	2		0		100	80
2199	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه اول	901697	1		0		100	80
2200	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه اول	901706	1		0		100	80
2201	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه اول	901693	1		0		100	80
2202	ضایعه نخاعی	توانبخشی	طب فیزیکی	901673	2		70		30	80
2203	ضایعه نخاعی	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام 6 ماه دوم	901645	30		70		30	80
2204	ضایعه نخاعی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه دوم	901662	30		0		100	80
2205	ضایعه نخاعی	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن 6 ماه دوم	900135	20		0		100	80
2206	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی فیزیو تراپی	901620	3		70		30	80
2207	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه دوم	901650	20		0		100	80
2208	ضایعه نخاعی	توانبخشی	کاردرمانی6 ماه دوم	901655	20		0		100	80
2209	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی کاردرمانی	901630	3		0		100	80
2210	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی6 ماه دوم	900425	8		0		100	80
2211	ضایعه نخاعی	توانبخشی	گفتاردرمانی6 ماه دوم	900560	8		0		100	80
2212	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارزیابی گفتار درمانی	900420	2		0		100	80
2213	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه دوم	901697	1		0		100	80
2214	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه دوم	901706	1		0		100	80
2215	ضایعه نخاعی	توانبخشی	ارتوز پروتز 6 ماه دوم	901693	1		0		100	80
2216	ضایعه نخاعی	توانبخشی	طب فیزیکی	901673	2		70		30	80
2217	فشار خون	دارو	valzartan/amlodipin(80/5)	19773	مبتنی بر نشان		70		20	90
2218	فشار خون	دارو	valzartan/H80/12.5	9637	مبتنی بر نشان		70		20	90
2219	فشار خون	دارو	Epelrenon25	9626	مبتنی بر نشان		0		70	90
2220	فشار خون	دارو	prazosin1	1042	مبتنی بر نشان		70		20	90
2221	فشار خون	دارو	prazosin 5	1043	مبتنی بر نشان		70		20	90
2222	فشار خون	دارو	Epelrenon50	9644	مبتنی بر نشان		0		70	90
2223	فشار خون	دارو	indapamide(natrilix) 1.5	5637	مبتنی بر نشان		0		70	90
2224	فشار خون	دارو	bisoprolol 2.5mg	11472	مبتنی بر نشان		0		70	90
2225	فشار خون	دارو	triamtren H	1252	مبتنی بر نشان		70		20	90
2226	فشار خون	دارو	AMLODIPINE BESYLATE TABLET ORAL2.5 mg	10665	مبتنی بر نشان		70		20	90
2227	فشار خون	دارو	AMLODIPINE BESYLATE TABLET ORAL 5mg	70	مبتنی بر نشان		70		20	90
2228	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN TABLET ORAL10/160	15856	مبتنی بر نشان		70		20	90
2229	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET ORAL 5/160/12.5 mg	50966	مبتنی بر نشان		70		20	90
2230	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET ORAL1./160/12.5 mg	50964	مبتنی بر نشان		70		20	90
2231	فشار خون	دارو	LOSARTAN + HYDROCHLORTHIAZIDE 50/12.5 mg	8256	مبتنی بر نشان		70		20	90
2232	فشار خون	دارو	METOPROLOL TARTRARE inj 1mg/1ml 5ml	2073	مبتنی بر نشان		70		20	90
2233	فشار خون	دارو	METOPROLOL TARTRARE tab 50mg	2319	مبتنی بر نشان		70		20	90
2234	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE 47.5MG	11871	مبتنی بر نشان		70		20	90
2235	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE95MG	11872	مبتنی بر نشان		70		20	90
2236	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE23.75 MG	16112	مبتنی بر نشان		70		20	90
2237	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (20 mg)	53006	مبتنی بر نشان		0		70	70
2238	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (40 mg)	53007	مبتنی بر نشان		0		70	70
2239	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (80 mg)	53008	مبتنی بر نشان		0		70	70
2240	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORAL (49 /51 mg)	51005	مبتنی بر نشان		0		70	70
2241	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORA(-97/103mg)	52234	مبتنی بر نشان		0		70	70
2242	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORAL -24/26mg)	50702	مبتنی بر نشان		0		70	70
2243	قلب و عروق	دارو	EVOLOCUMAB INJECTION PARENTERAL 140 mg/1mL 1MILLILITER	50701	پرونده ای و نشان		0		90	90
2244	قلب و عروق	دارو	TICAGRELOR TABLET ORAL (90 mg)	18002	پرونده ای و نشان		0		70	70
2245	قلب و عروق	دارو	TICAGRELOR TABLET ORAL (60 mg)	52087	پرونده ای و نشان		0		70	70
2246	قلب و عروق	دارو	CLOPIDOGREL (AS BISULFATE) TABLET ORAL 75 mg	1788	پرونده ای و نشان		70		20	90
2247	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	سی تی اسکن اسپیرال مغز بدون تزریق(مغز بدون کنتراست Ctscan)	702565	2		70	0	30	80
2248	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	ENT	9000900003	3		70	0	30	80
2249	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی-	9000900003	4		70	0	30	80
2250	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	2		70	0	30	80
2251	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	روانپزشک	9000900003	2		70	0	30	80
2252	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	2		70	0	30	80
2253	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	فوق تخصص غدد کودکان		2		70		30	80
2254	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	قلب	9000900003	2		70	0	30	80
2255	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	30	80
2256	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تربیت شنوایی	900595	100		0	0	100	80
2257	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تربیت شنوایی	900600	100		0	0	100	80
2258	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تربیت شنوایی	900590	10		0	0	100	80
2259	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0	0	100	80
2260	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	10		0	0	100	80
2261	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	کاردرمانی ذهنی و جسمی	901655	40		0	0	100	80
2262	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	10		70	0	30	80
2263	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت روانشناس	مشاوره توسط روان شناس	970097	10		70	0	30	80
2264	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	تجویز سمعک	900515	2		0	0	100	80
2265	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	10		0	0	100	80
2266	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته)	900525	4		0	0	100	80
2267	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	(ABR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود	900500	4		70	0	30	80
2268	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	(ASSR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود	900501	4		70	0	30	80
2269	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)	900485	4		70	0	30	80
2270	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	DPOAEتست انتشار صوت (تشخیصی) یا ( DPOAE)	900510	3		70	0	30	80
2271	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک	900480	4		70	0	30	80
2272	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت (hear lab cottical )	901385	4		0	0	100	80
2273	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	(TEOAE)تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE	900505	4		70	0	30	80
2274	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت(ABR Tone BURST (پاسخ شنوایی ساقه مغز با محرک تون برست))	900605	4		0	0	100	80
2275	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	MRI	704125	3		70	0	30	80
2276	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	3	گروه	70	0	30	80
2277	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	نوارقلب	900710	3		70	0	30	80
2278	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	پرتو پزشکی	رادیوگرافی ساده	700140	3		70	0	30	80
2279	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	810300	1	گروه	0	0	100	80
2280	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش های NGS	810302	1	گروه	0	0	100	80
2281	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول	901425	3		0		100	80
2282	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی	900490	4		70	0	30	80
2283	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	تجهیزات خسارت متفرقه	سمعک تا سقف قیمت مصوب	1916	2		70		30	100
2284	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت	900605	3		0	0	100	80
2285	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (آزمایش های ژنتیک)	810304	1	گروه	0	0	100	80
2286	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	دارو	واکسن پنوموکوک 13	1020	1		70	0	30	100
2287	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	دارو	واکسن پنوموکوک 23	52215	1		70	0	30	100
2288	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	3		0	100%	100%
2289	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی (سال اول بعد از عمل)	900490	2		70%	30%	100%
2290	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا (سال اول بعد از عمل)	900470	2		70%	30%	100%
2291	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی/خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات (سال اول بعد از عمل)	900475	3		70%	30%	100%
2292	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان	900590	10		0%	100%	100%
2293	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری(گفتاردرمانی)	900420	12		0%	100%	100%
2294	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه‌اي	901655	30		0%	100%	100%
2295	کاندید بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار	901630	4		0%	100%	100%
2296	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	GGT	800605	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2297	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2298	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2299	کاندید پیوند روده	آزمایش	AMA	803140	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2300	کاندید پیوند روده	آزمایش	HIV	803186	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2301	کاندید پیوند روده	آزمایش	پروتئین توتال	800520	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2302	کاندید پیوند روده	آزمایش	c-protein	801570	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2303	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701785	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2304	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	آنژیوگرافی (شریان مزانتریک)	701290	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2305	کاندید پیوند روده	آزمایش	Anti.LKMI	803350	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2306	کاندید پیوند روده	آزمایش	Albumin	800515	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2307	کاندید پیوند روده	آزمایش	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2308	کاندید پیوند روده	آزمایش	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2309	کاندید پیوند روده	آزمایش	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2310	کاندید پیوند روده	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2311	کاندید پیوند روده	آزمایش	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2312	کاندید پیوند روده	آزمایش	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2313	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2314	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2315	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2316	کاندید پیوند روده	آزمایش	PPD	802860	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2317	کاندید پیوند روده	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2318	کاندید پیوند روده	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2319	کاندید پیوند روده	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2320	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2321	کاندید پیوند روده	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2322	کاندید پیوند روده	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2323	کاندید پیوند روده	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2324	کاندید پیوند روده	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2325	کاندید پیوند روده	آزمایش	ASMA	803145	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2326	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBS Ag	803205	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2327	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBS Ab	803220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2328	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBC Ab	803225	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2329	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hcv Ab	803255	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2330	کاندید پیوند روده	آزمایش	GGT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2331	کاندید پیوند روده	آزمایش	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2332	کاندید پیوند روده	آزمایش	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2333	کاندید پیوند روده	آزمایش	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2334	کاندید پیوند روده	آزمایش	تری گلیسرید	800430	12		70.0	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2335	کاندید پیوند روده	آزمایش	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2336	کاندید پیوند روده	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2337	کاندید پیوند روده	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2338	کاندید پیوند روده	آزمایش	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2339	کاندید پیوند روده	آزمایش	Wright	802830	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2340	کاندید پیوند روده	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2341	کاندید پیوند روده	آزمایش	HbA1C	800800	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2342	کاندید پیوند روده	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2343	کاندید پیوند روده	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2344	کاندید پیوند روده	آزمایش	TB quantiform	803682	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2345	کاندید پیوند روده	آزمایش	فریتین	801170	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2346	کاندید پیوند روده	آزمایش	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2347	کاندید پیوند روده	آزمایش	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2348	کاندید پیوند روده	آزمایش	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2349	کاندید پیوند روده	آزمایش	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2350	کاندید پیوند روده	آزمایش	VitD	801515	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2351	کاندید پیوند روده	آزمایش	AC19-9	801835	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2352	کاندید پیوند روده	آزمایش	CA125	801845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2353	کاندید پیوند روده	آزمایش	تومور مارکرها	801850	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2354	کاندید پیوند روده	آزمایش	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2355	کاندید پیوند روده	آزمایش	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2356	کاندید پیوند روده	آزمایش	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2357	کاندید پیوند روده	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2358	کاندید پیوند روده	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2359	کاندید پیوند روده	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2360	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی و پلاسما فرزیس	802666	5		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2361	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2362	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2363	کاندید پیوند روده	آزمایش	ANA	802880	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2364	کاندید پیوند روده	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2365	کاندید پیوند روده	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2366	کاندید پیوند روده	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2367	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2368	کاندید پیوند روده	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2369	کاندید پیوند روده	آزمایش	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2370	کاندید پیوند روده	آزمایش	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2371	کاندید پیوند روده	آزمایش	VDRL	802825	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2372	کاندید پیوند روده	آزمایش	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2373	کاندید پیوند روده	آزمایش	VIDAl	802845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2374	کاندید پیوند روده	آزمایش	Wright کومبس	802835	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2375	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2376	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2377	کاندید پیوند روده	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2378	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2379	کاندید پیوند روده	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2380	کاندید پیوند روده	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2381	کاندید پیوند روده	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2382	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2383	کاندید پیوند روده	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2384	کاندید پیوند روده	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2385	کاندید پیوند روده	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70.0	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2386	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2387	کاندید پیوند روده	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2388	کاندید پیوند روده	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2389	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2390	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2391	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2392	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2393	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2394	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2395	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2396	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2397	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2398	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2399	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670 704675 705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2400	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2401	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2402	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2403	کاندید پیوند روده	آزمایش	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2404	کاندید پیوند روده	آزمایش	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2405	کاندید پیوند روده	آزمایش	CRP	802800_802805	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2406	کاندید پیوند روده	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_801825	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2407	کاندید پیوند روده	آزمایش	VitA	801135	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2408	کاندید پیوند روده	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2409	کاندید پیوند روده	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2410	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	خون و آنکولوژی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2411	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	GGT	800605	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2412	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ag	803205	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2413	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AST/SGPT	800535	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2414	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FSH	801440	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2415	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2416	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2417	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2418	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2419	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ASMA	803145	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2420	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Anti.LKMI	803350	4		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2421	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری استخوان(بیماران استئوپروزیس)	807300	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2422	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2423	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FBS	800400	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2424	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	GTT	800410	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2425	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اوره	800415	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2426	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کراتینین	800420	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2427	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اسید اوریک	800425	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2428	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2429	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کلسترول	800435	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2430	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	سدیم	800460	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2431	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	پتاسیم	800465	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2432	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کلسیم	800485	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2433	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	فسفر	800495	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2434	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Albumin	800515	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2435	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Billi Total &direct	800525	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2436	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AsT/SGOT	800530	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2437	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آلکالن فسفاتاز	800540	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2438	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HbA1C	800800	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2439	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش قبل از پیوند	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ	802700	1		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2440	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VitA	801135	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2441	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	توانبخشی/خدمت پزشک	بینایی سنجی(بیماران استئوپتروزیس)	900235	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2442	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2443	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	فریتین	801170	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2444	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	توانبخشی/خدمت پزشک	شنوایی سنجی –(بیماران استئوپتروزیس)	900520	1		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2445	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری کبد (بیماران تالاسمی)	401655	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2446	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	4		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2447	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	T3	801400	4		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2448	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	T4	801405	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2449	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	TSH	801415	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2450	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	LH	801445	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2451	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	ایمنولوژی بالینی(md-phd)	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2452	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	ژنتیک	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2453	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2454	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2455	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2456	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2457	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2458	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2459	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2460	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2461	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2462	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	پزشکی قانونی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2463	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2464	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فلوشیپ ناباروری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2465	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری استخوان(بیماران استئوپتروزیس)	302820_302825	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2466	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2467	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2468	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	کولونسکوپی	401360	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2469	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2470	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2471	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2472	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2473	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سونوداپلر عروق	701740 الی 701800	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2474	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2475	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2476	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2477	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی سینوس	70406002_70412002_70419502	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2478	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	VCUG	700365	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2479	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2480	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2481	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن ریه	702815_702820_702825	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2482	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2483	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2484	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن سینوس	702615-702630-702635-702650-702655-702660	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2485	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی قلب(جهت بررسی اضافه بار آهن)	70401002	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2486	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی کبد (جهت بررسی اضافه بار آهن)	70405502	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2487	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTH	801500	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2488	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VitD	801515	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2489	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PSA	801820_801825	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2490	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	نمونه برداری CSF	600935	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2491	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CA19-9	801835	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2492	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CA125	801845	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2493	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	تومور مارکرها	801850	4		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2494	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	INR	802215	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2495	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PT	802215	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2496	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTT	802220	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2497	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2498	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کراس مچ دو طرفه و کراس مچ اسکرینیگ به روش فلوسایتومتری	802520	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2499	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2500	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	(سیتولوژی وفلوسیتومتری )CSF	802590_807005	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2501	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CRP	802800_802805	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2502	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VDRL	802825	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2503	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Wright	802830	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2504	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Wright کومبس	802835	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2505	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VIDAl	802845	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2506	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PPD	802860	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2507	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ANA	802880	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2508	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2509	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2510	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2511	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2512	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo(IgG)	803100	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2513	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo(IgM)	803101	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2514	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2515	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2516	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2517	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AMA	803140	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2518	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV	803186	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2519	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ab	803220	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2520	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBC Ab	803225	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2521	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hcv Ab	803255	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2522	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV AG به روش IF	803650	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2523	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	TB quantiform	803682	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2524	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/C	804000	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2525	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BK Virus Urin	804140	2		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2526	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BK Virus Blood	804140	2		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2527	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBV DNA PCR	805084	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2528	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV(PCR)	805090	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2529	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV(PCR)	805097	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2530	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV(PCR)	805100	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2531	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2532	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمایشات تخصصی LOW and High Resolution) HLA Typing)	805105_805107	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2533	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	4		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2534	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،پاتولوژی)	807055	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2535	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری-خدمت	آنژیوگرافی	701235تا 701375	4		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2536	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	بازبینی بلوک بیوپسی	807125	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2537	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،پاتولوژی)	302820_302825	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2538	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری کبد (بیماران تالاسمی)	807289	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2539	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2540	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2541	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	30		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2542	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2543	کاندید پیوند قلب	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2544	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2545	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2546	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2547	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2548	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2549	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2550	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2551	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2552	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VZV Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2553	کاندید پیوند قلب	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2554	کاندید پیوند قلب	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2555	کاندید پیوند قلب	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2556	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2557	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2558	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2559	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2560	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2561	کاندید پیوند قلب	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2562	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2563	کاندید پیوند قلب	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2564	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2565	کاندید پیوند قلب	آزمایش	BK Virus blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2566	کاندید پیوند قلب	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2567	کاندید پیوند قلب	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2568	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2569	کاندید پیوند قلب	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2570	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2571	کاندید پیوند قلب	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2572	کاندید پیوند قلب	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2573	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2574	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2575	کاندید پیوند قلب	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2576	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2577	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی-پلاسما فرز	802666	5		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2578	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2579	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2580	کاندید پیوند قلب	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2581	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2582	کاندید پیوند قلب	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2583	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	2		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2584	کاندید پیوند قلب	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2585	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2586	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2587	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2588	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص داخلی قلب	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2589	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2590	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2591	کاندید پیوند قلب	ویزیت	متخصص جراحی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2592	کاندید پیوند قلب	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2593	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2594	کاندید پیوند قلب	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2595	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2596	کاندید پیوند قلب	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2597	کاندید پیوند قلب	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2598	کاندید پیوند قلب	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2599	کاندید پیوند قلب	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2600	کاندید پیوند قلب	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2601	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2602	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2603	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2604	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2605	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2606	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2607	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2608	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2609	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70.0	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2610	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سیتی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2611	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2612	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2613	کاندید پیوند قلب	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2614	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2615	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2616	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2617	کاندید پیوند قلب	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2618	کاندید پیوند قلب	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2619	کاندید پیوند قلب	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2620	کاندید پیوند قلب	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2621	کاندید پیوند قلب	آزمایش	GGT	800650	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2622	کاندید پیوند قلب	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2623	کاندید پیوند قلب	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2624	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2625	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2626	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2627	کاندید پیوند قلب	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2628	کاندید پیوند قلب	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2629	کاندید پیوند قلب	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2630	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2631	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2632	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2633	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2634	کاندید پیوند قلب	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2635	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2636	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2637	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2638	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2639	کاندید پیوند قلب	آزمایش	U/A	800200	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2640	کاندید پیوند قلب	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2641	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2642	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2643	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2644	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70.0	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2645	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	کت راست	900805	6		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2646	کاندید پیوند کبد	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655_401680	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2647	کاندید پیوند کبد	ویزیت	داخلی	9000900003	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2648	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2649	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2650	کاندید پیوند کبد	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کبد	701285	2		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2651	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2652	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آلبومین سرم	800515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2653	کاندید پیوند کبد	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2654	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2655	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBV DNA PCR	805084	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2656	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2657	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2658	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2659	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2660	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2661	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2662	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2663	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2664	کاندید پیوند کبد	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2665	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2666	کاندید پیوند کبد	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2667	کاندید پیوند کبد	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2668	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2669	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2670	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2671	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2672	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2673	کاندید پیوند کبد	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2674	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2675	کاندید پیوند کبد	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2676	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2677	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2678	کاندید پیوند کبد	آزمایش	الکتروفروز پروتئین ها	800735	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2679	کاندید پیوند کبد	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2680	کاندید پیوند کبد	آزمایش	BK Virus blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2681	کاندید پیوند کبد	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2682	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2683	کاندید پیوند کبد	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2684	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2685	کاندید پیوند کبد	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2686	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2687	کاندید پیوند کبد	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2688	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2689	کاندید پیوند کبد	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2690	کاندید پیوند کبد	آزمایش	به روش فلوسیتومتری PANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2691	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2692	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2693	کاندید پیوند کبد	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2694	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2695	کاندید پیوند کبد	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2696	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پروتئین توتال	800520	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2697	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	2		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2698	کاندید پیوند کبد	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2699	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2700	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2701	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2702	کاندید پیوند کبد	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2703	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2704	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2705	کاندید پیوند کبد	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2706	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2707	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2708	کاندید پیوند کبد	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2709	کاندید پیوند کبد	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2710	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2711	کاندید پیوند کبد	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2712	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2713	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2714	کاندید پیوند کبد	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2715	کاندید پیوند کبد	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2716	کاندید پیوند کبد	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2717	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2718	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2719	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2720	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2721	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	اسکن هسنه ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2722	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2723	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2724	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2725	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2726	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2727	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2728	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سونوگرافی داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2729	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2730	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2731	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2732	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2733	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	ERCP	400640_400645	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2734	کاندید پیوند کبد	آزمایش	بیوپسی کبد	807606	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2735	کاندید پیوند کبد	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2736	کاندید پیوند کبد	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2737	کاندید پیوند کبد	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2738	کاندید پیوند کبد	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2739	کاندید پیوند کبد	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2740	کاندید پیوند کبد	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2741	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2742	کاندید پیوند کبد	آزمایش	GGT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2743	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2744	کاندید پیوند کبد	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2745	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2746	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2747	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2748	کاندید پیوند کبد	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2749	کاندید پیوند کبد	آزمایش	SGPT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2750	کاندید پیوند کبد	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2751	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2752	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2753	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2754	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2755	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2756	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2757	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HLA typing گیرنده	8051505_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2758	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زایی و پلاسما فرز	802666	5		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2759	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2760	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کلیه	701295_701300	2		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2761	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	CABG	301215_301220	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2762	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2763	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2764	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2765	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2766	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2767	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2768	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2769	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2770	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2771	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2772	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2773	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2774	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2775	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2776	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2777	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2778	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2779	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2780	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2781	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2782	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2783	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2784	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2785	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2786	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	BK Virus Blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2787	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2788	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2789	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2790	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2791	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2792	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2793	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2794	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراس مچ بین گیرنده و دهنده به روش فلوسیتومتری	802520	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2795	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراس مچ بین گیرنده و دهنده به روش WBC Cross Match	802560	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2796	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2797	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2798	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2799	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2800	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2801	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2802	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Wrightکومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2803	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2804	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	داخلی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2805	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2806	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2807	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2808	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2809	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2810	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2811	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2812	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2813	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2814	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2815	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2816	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2817	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2818	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2819	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	کولونسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2820	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2821	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2822	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2823	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2824	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2825	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2826	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2827	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2828	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2829	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2830	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2831	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2832	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن ریه	702815_702820_702825	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2833	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2834	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سونوگرافی داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2835	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2836	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2837	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2838	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2839	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2840	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2841	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2842	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2843	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2844	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2845	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2846	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2847	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2848	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2849	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2850	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2851	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2852	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2853	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2854	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2855	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2856	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	ANA	820880	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2857	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2858	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2859	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2860	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2861	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2862	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2863	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2864	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2865	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2866	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2867	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2868	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HlA typing دهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2869	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	GGT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2870	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2871	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	آنژیوگرافی(سلیاک)	701280	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2872	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2873	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2874	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2875	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آمیلاز	800585	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2876	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	لیپاز	800590	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2877	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2878	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2879	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2880	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2881	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2882	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2883	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2884	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2885	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2886	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2887	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2888	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2889	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2890	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2891	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2892	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2893	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2894	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2895	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2896	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2897	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2898	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2899	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2900	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2901	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2902	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2903	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2904	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2905	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2906	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	BK Virus Blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2907	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2908	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2909	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2910	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2911	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2912	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2913	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2914	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2915	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2916	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2917	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2918	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2919	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2920	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2921	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2922	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2923	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی	802666	5		90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2924	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2925	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2926	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2927	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2928	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2929	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پروتئین توتال	800520	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2930	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2931	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2932	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2933	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2934	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2935	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2936	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2937	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2938	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2939	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2940	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2941	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2942	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2943	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	متخصص جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2944	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2945	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2946	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2947	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2948	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2949	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2950	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2951	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2952	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2953	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2954	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2955	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2956	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2957	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2958	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2959	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2960	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2961	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2962	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2963	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2964	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2965	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2966	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_802125	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2967	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2968	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2969	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2970	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2971	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2972	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2973	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2974	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2975	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	ERCP	400640_400645	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2976	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2977	کاندید پیوندریه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی دیجیتال پولمونری	701260	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2978	کاندید پیوندریه	بستری-خدمت	بیوپسی ریه	300681	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2979	کاندید پیوندریه	آزمایش	Anti.LKMI	803350	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2980	کاندید پیوندریه	آزمایش	Albumin	800515	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2981	کاندید پیوندریه	آزمایش	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2982	کاندید پیوندریه	آزمایش	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2983	کاندید پیوندریه	آزمایش	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2984	کاندید پیوندریه	آزمایش	سی پروتئین	801570	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2985	کاندید پیوندریه	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2986	کاندید پیوندریه	آزمایش	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2987	کاندید پیوندریه	آزمایش	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2988	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2989	کاندید پیوندریه	آزمایش	بیوپسی ریه (سطح 4)	807280	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2990	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2991	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2992	کاندید پیوندریه	آزمایش	PPD	802860	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2993	کاندید پیوندریه	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2994	کاندید پیوندریه	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2995	کاندید پیوندریه	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2996	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2997	کاندید پیوندریه	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2998	کاندید پیوندریه	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
2999	کاندید پیوندریه	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3000	کاندید پیوندریه	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3001	کاندید پیوندریه	آزمایش	AMA	803140	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3002	کاندید پیوندریه	آزمایش	ASMA	803145	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3003	کاندید پیوندریه	آزمایش	HIV	803186	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3004	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBS Ag	803205	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3005	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBS Ab	803220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3006	کاندید پیوندریه	آزمایش	HBC Ab	803225	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3007	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hcv Ab	803255	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3008	کاندید پیوندریه	آزمایش	GGT	800605	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3009	کاندید پیوندریه	آزمایش	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3010	کاندید پیوندریه	آزمایش	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3011	کاندید پیوندریه	آزمایش	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3012	کاندید پیوندریه	آزمایش	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3013	کاندید پیوندریه	آزمایش	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3014	کاندید پیوندریه	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3015	کاندید پیوندریه	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3016	کاندید پیوندریه	آزمایش	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3017	کاندید پیوندریه	آزمایش	Wright	802830	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3018	کاندید پیوندریه	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3019	کاندید پیوندریه	آزمایش	HbA1C	800800	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3020	کاندید پیوندریه	آزمایش	BK Virus blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3021	کاندید پیوندریه	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3022	کاندید پیوندریه	آزمایش	TB quantiform	803682	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3023	کاندید پیوندریه	آزمایش	VitA	801135	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3024	کاندید پیوندریه	آزمایش	فریتین	801170	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3025	کاندید پیوندریه	آزمایش	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3026	کاندید پیوندریه	آزمایش	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3027	کاندید پیوندریه	آزمایش	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3028	کاندید پیوندریه	آزمایش	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3029	کاندید پیوندریه	آزمایش	VitD	801515	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3030	کاندید پیوندریه	آزمایش	AC19-9	801835	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3031	کاندید پیوندریه	آزمایش	CA125	801845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3032	کاندید پیوندریه	آزمایش	تومور مارکرها	801850	12		0	0	100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3033	کاندید پیوندریه	آزمایش	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3034	کاندید پیوندریه	آزمایش	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3035	کاندید پیوندریه	آزمایش	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3036	کاندید پیوندریه	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3037	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3038	کاندید پیوندریه	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3039	کاندید پیوندریه	آزمایش	ANA	802880	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3040	کاندید پیوندریه	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3041	کاندید پیوندریه	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3042	کاندید پیوندریه	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3043	کاندید پیوندریه	آزمایش	پروئیین توتال	800520	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3044	کاندید پیوندریه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	2		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3045	کاندید پیوندریه	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3046	کاندید پیوندریه	آزمایش	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3047	کاندید پیوندریه	آزمایش	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3048	کاندید پیوندریه	آزمایش	VDRL	802825	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3049	کاندید پیوندریه	آزمایش	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3050	کاندید پیوندریه	آزمایش	VIDAl	802845	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3051	کاندید پیوندریه	آزمایش	Wright کومبس	802835	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3052	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص جراحی ریه	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3053	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3054	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3055	کاندید پیوندریه	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3056	کاندید پیوندریه	ویزیت	گوش حلق بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3057	کاندید پیوندریه	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3058	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3059	کاندید پیوندریه	ویزیت	روانپزشک	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3060	کاندید پیوندریه	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3061	کاندید پیوندریه	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3062	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3063	کاندید پیوندریه	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3064	کاندید پیوندریه	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3065	کاندید پیوندریه	ویزیت	تخصصی و فوق تحصصی دیگر در صورت لزوم	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3066	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3067	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3068	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3069	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3070	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3071	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3072	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3073	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3074	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3075	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3076	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3077	کاندید پیوندریه	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3078	کاندید پیوندریه	آزمایش	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3079	کاندید پیوندریه	آزمایش	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3080	کاندید پیوندریه	آزمایش	CRP	802800_802805	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3081	کاندید پیوندریه	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_802125	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3082	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3083	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3084	کاندید پیوندریه	خدمت پزشک	آندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3085	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
3086	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
3087	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
3088	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
3089	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70		20	80
3090	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
3091	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
3092	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
3093	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
3094	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	800215	1		70	0	20	80
3095	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
3096	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	800215	1		70	0	20	80
3097	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
3098	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
3099	کاندید جراحی DBS (پارکینسون)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
3100	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
3101	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
3102	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
3103	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	800215	1		70	0	20	80
3104	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
3105	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	800215	1		70	0	20	80
3106	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
3107	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
3108	کاندید جراحی DBS (ترمور)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
3109	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
3110	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
3111	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
3112	کاندید جراحی DBS (ترمور)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
3113	کاندید جراحی DBS (تیک)	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70		20	80
3114	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
3115	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
3116	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
3117	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
3118	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	800215	1		70	0	20	80
3119	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
3120	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	800215	1		70	0	20	80
3121	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
3122	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
3123	کاندید جراحی DBS (تیک)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
3124	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
3125	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
3126	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
3127	کاندید جراحی DBS (تیک)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
3128	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70		20	80
3129	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
3130	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
3131	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
3132	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
3133	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	800215	1		70	0	20	80
3134	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
3135	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	800215	1		70	0	20	80
3136	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
3137	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
3138	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
3139	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
3140	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
3141	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
3142	کاندید جراحی DBS (سندرم تورت)	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
3143	کاندید جراحی DBS برای بیماران ترمور	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70		20	80
3144	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(CBC & diff)	802000	1		70	0	20	80
3145	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(Hb)	802015	1		70	0	20	80
3146	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(HCT)	802015	1		70	0	20	80
3147	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	خونی(گروه خونی &Rh)	802500	1		70	0	20	80
3148	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PT)	800215	1		70	0	20	80
3149	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(PTT)	800220	1		70	0	20	80
3150	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	انعقادی(INR)	800215	1		70	0	20	80
3151	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(BUN)	800415	1		70	0	20	80
3152	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(Cr)	800420	1		70	0	20	80
3153	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	آزمایشات قبل از جراحی	کلیوی(pr)	800510	1		70	0	20	80
3154	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	متخصص مغز و اعصاب	9000900003	5		70	0	20	80
3155	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	جراحی اعصاب	9000900003	7		70	0	20	80
3156	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	روانپزشک	9000900003	5		70	0	20	80
3157	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	ویزیت	بیهوشی	9000900003	1		70	0	20	80
3158	کاندید جراحی DBS برای بیماران دیستونی	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		70		20	80
3159	کاندید جراحی DBS ترمور	پرتو پزشکی	یک عدد MRI مغز قبل از جراحی	704005	1		90	0	10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3160	کاندیدبیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق	خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان	900471	4		70	0	30	80
3161	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	ENT		3		70%		30%	100%
3162	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی-		4		70%		30%	100%
3163	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	متخصص اطفال		2		70%		30%	100%
3164	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	روانپزشک		2		70%		30%	100%
3165	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	مغز و اعصاب		2		70%		30%	100%
3166	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	فوق تخصص غدد کودکان		2		70%		30%	100%
3167	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	قلب		2		70%		30%	100%
3168	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	ویزیت	بیهوشی		1		70%		30%	100%
3169	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی) (قبل از عمل)	900595	120	گروه	0%		100%	100%
3170	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی) (قبل از عمل)	900600			0%		100%	100%
3171	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان(تربیت شنوایی) (قبل از عمل)	900590	12		0%		100%	100%
3172	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه(گفتاردرمانی) (قبل از عمل)	900425	100		0%		100%	100%
3173	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری(گفتاردرمانی) (قبل از عمل)	900420	12		0%		100%	100%
3174	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	ارزیابی جامع کار درمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان (قبل از عمل)	901630	1		0%		100%	100%
3175	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي(کاردرمانی ذهنی و جسمی) (قبل از عمل)	901655	30		0%		100%	100%
3176	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه(فیزیوتراپی) (قبل از عمل)	901645	100		70%		30%	100%
3177	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	خدمت روانشناس	خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه دار	970097	1		70%		30%	100%
3178	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	خدمت روانشناس	خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه دار	900050	11
3179	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال)(تجویز سمعک) (قبل از عمل)	900515	6		0%		100%	100%
3180	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال) (قبل از عمل)	900520	6		0%		100%	100%
3181	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته)(اختصاص قالب و باتری سمعک)	900525	4		0%		100%	100%
3182	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	تجهیزات خسارت متفرقه	سمعک براساس قیمت های مصوب تا سقف مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه	1916	2		70%		30%	100%
3183	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/ خدمت پزشک	(ABR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود (قبل از عمل)	900500			70%		30%	100%
3184	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/خدمت پزشک	(ASSR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود (قبل از عمل)	900501	4		70%		30%	100%
3185	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	DPOAEتست انتشار صوت (تشخیصی) یا ( DPOAE) (قبل از عمل)	900510	4		0%		100%	100%
3186	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/خدمت پزشک	(TEOAE)تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE (قبل از عمل)	900505	4		70%		30%	100%
3187	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	پرتو پزشکی	)MRI مغز با و بدون ماده حاجب( مغز با و بدون کنتراستMRI	704125	3		70%		30%	100%
3188	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز بدون تزریق(مغز بدون کنتراست Ctscan)	702565	3		70%		30%	100%
3189	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	3		70%		30%	100%
3190	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	خدمت پزشک	ECG با تفسير و گزارش(نوار قلب)	900710	3		70%		30%	100%
3191	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	پرتو پزشکی	رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )(رادیوگرافی ساده قفسه سینه)	700140	3		70%		30%	100%
3192	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	آزمایش	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	810300	1	گروه	0%		100%	100%
3193	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	آزمایش	بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش های NGS	810302			0%		100%	100%
3194	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (آزمایش های ژنتیک)	810304			0%		100%	100%
3195	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	دارو	واکسن پنوموکوک 13	18819	1		70%		30%	100%
3196	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	دارو	واکسن پنوموکوک 23	52215	1		70%		30%	100%
3197	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق)	702710	2		70%		30%	100%
3198	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	پرتو پزشکی	سي تي اسكن سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم(سی تی اسکن سری گوش برای پیوند حلزون (کوکلئه)با فیلم های زوم)	702770	2		70%		30%	100%
3199	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/ خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک (قبل از عمل)	900480	3		70%		30%	100%
3200	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت (hear lab cortical ) (قبل از عمل)	901385	6		0%		100%	100%
3201	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی	مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول ( آزمون تحریک الکتریکی پرومونتوری پرده صماخ)	901425	4		0%		100%	100%
3202	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	خدمت پزشک/ توانبخشی	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان (قبل از عمل)	900471	3		70%		30%	100%
3203	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/ خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا (قبل از عمل)	900470	3		70%		30%	100%
3204	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی (قبل از عمل)	900490	3		70%		30%	100%
3205	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/ خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات (قبل از عمل)	900475	3		70%		30%	100%
3206	کم شنوایی شدید یا عمیق (مادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (غیرمادرزادی)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق (تروماتیک)	توانبخشی/ خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس) (قبل از عمل)	900485	3		70%		30%	100%
3207	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	ویزیت	فلو شیپ اتولوژی گوش و شنوایی-		8		70%		30%	100%
3208	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی) ( بعد ا ز عمل تا دو سال)	900595	120	گروه	0%		100%	100%
3209	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه(تربیت شنوایی) ( بعد ا ز عمل تا 2 سال)	900600			0%		100%	100%
3210	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان(تربیت شنوایی)(بعد ا ز عمل تا دوسال)	900590	20		0%		100%	100%
3211	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه(گفتاردرمانی) ( بعد ا ز عمل تا دوسال)	900425	120		0%		100%	100%
3212	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری(گفتاردرمانی) ( بعد از عمل تا دو سال)	900420	18		0%		100%	100%
3213	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	ارزیابی جامع کار درمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان (بعد از عمل)	901630	3		0%		100%	100%
3214	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي(کاردرمانی ذهنی و جسمی) (بعد از عمل)	901655	70		0%		100%	100%
3215	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه(فیزیوتراپی) (بعد از عمل)	901645	50		70%		30%	100%
3216	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	خدمت روانشناس	خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه دار	970097	1		70%		30%	100%
3217	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	خدمت روانشناس	مشاوره روانشناسی	900050	11		70%		30%	100%
3218	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال)(تجویز سمعک) ( بعد از عمل تا دو سال)	900515	6		0%		100%	100%
3219	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(ارتقاء نرم افزار دستگاه پردازشگریا پروسسور)خسارت متفرقه براساس فاکتورتا سقف قیمت 28500000 میلیون تومان		هر 10 سال یکبار				100%	100%
3220	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/تعمیر PSP	10522	هرسال	34,519,000	0%	0%	100%	100%
3221	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/کویل	10523	هرسال	9,202,100	0%	0%	100%	100%
3222	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/کابل	10524	هرسال	5,583,700	0%	0%	100%	100%
3223	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/باطری	10525	هرسال	10,762,500	0%	0%	100%	100%
3224	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/PROGRAMMING SHOE WITH CABLE	10526	هرسال	14,410,000	0%	0%	100%	100%
3225	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/میکروفون	10527	هرسال	11,733,000	0%	0%	100%	100%
3226	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	تجهیزات خسارت متفرقه	پردازشگر کاشت حلزون و قطعات همراه(نگهداری و پشتیبانی کاشت حلزون شنوایی)(تعمیر تعویض قطعات شامل شارژر،سیم،کویل ،باطریو...)/شارژر باطری	10528	هرسال	13,789,700	0%	0%	100%	100%
3227	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/ خدمت پزشک	(ABR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود ( بعد از عمل تا دو سال)	900500	3	اضافه شده	70%		30%	100%
3228	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/خدمت پزشک	(ASSR)آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود (بعد از عمل تا دو سال)	900501	3		70%		30%	100%
3229	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	DPOAEتست انتشار صوت (تشخیصی) یا ( DPOAE) (بعد از عمل تا دو سال)	900510	3		0%		100%	100%
3230	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/خدمت پزشک	(TEOAE)تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE ( بعد از عمل تا دو سال)	900505	3		70%		30%	100%
3231	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت(ABR Tone BURST (پاسخ شنوایی ساقه مغز با محرک تون برست)) (بعد از عمل تا دوسال)	900605	36		0%		100%	100%
3232	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	بستری	کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی (عمل جراحی کاشت حلزون)	603015	1				100%	در مراکز مجاز ارائه خدمت
3233	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	پرتو پزشکی	سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)(سی تی اسکن گوش داخلی کرونال و آگزیال)	702725	2		70%		30%	100%
3234	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز بدون تزریق(سی تی اسکن مغز بدون ماده حاجب)	702565	2		70%		30%	100%
3235	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	پرتو پزشکی	رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)(گرافی ماستویید - ترانس اربیت)	700030	2		70%		30%	100%
3236	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن(آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار( پروگرامینگ)) ( بعد از عمل تا دوسال)	900535	24		0%		100%	100%
3237	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	بستری	تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با وبدون ماستوئیدکتومی(بستری و انجام عمل مجدد کاشت حلزون شنوایی {برای گوش اول })-	602960-602965
3238	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/ خدمت پزشک	تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/تست تحليل رفتن/طنين صوتي/تست SISI/تست استنجر با طنين صوتي خالص/تست گفتار فيلتر شده/تست با لغات دو سيلابي طولاني/تست لومبارد/تست ميزان دقت حسي عصبي/تست تشخيصي جملات ساختگي/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک ( بعد از عمل تا دو سال)	900480	5		70%		30%	100%
3239	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی	تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت (hear lab cortical ) ( بعد از عمل تا دوسال)	901385	12		0%		100%	100%
3240	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	خدمت پزشک/ توانبخشی	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان ( بعد از عمل تا دو سال)	900471	5		70%		30%	100%
3241	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/ خدمت پزشک	ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا ( بعد از عمل تا دو سال)	900470	5		70%		30%	100%
3242	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/خدمت پزشک	تست رفلکس آکوستیک صوتی ( بعد از عمل تا دوسال)	900490	5		70%		30%	100%
3243	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/ خدمت پزشک	ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات (بعد از عمل تا دو سال)	900475	6		70%		30%	100%
3244	کم شنوایی شدید یا عمیق مادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق غیرمادرزادی (پس از کاشت حلزون)؛ کم شنوایی شدید یا عمیق تروماتیک (پس از کاشت حلزون)	توانبخشی/ خدمت پزشک	اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس) ( بعد از عمل تادوسال)	900485	3		70%		30%	100%
3245	گالاکتوزومی	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3246	گالاکتوزومی	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
3247	گالاکتوزومی	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	4		70	0	30	80
3248	گالاکتوزومی	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3249	گالاکتوزومی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3250	گالاکتوزومی	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3251	گالاکتوزومی	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3252	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3253	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	6		70		30	80
3254	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	6		70		30	80
3255	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3256	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3257	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3258	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3259	گالاکتوزومی	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3260	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3261	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3262	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3263	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3264	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3265	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3266	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3267	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3268	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3269	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3270	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3271	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3272	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3273	گالاکتوزومی	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3274	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3275	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3276	گالاکتوزومی	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3277	گالاکتوزومی	پرتوپزشکی	ام آر آی شکم	70405501-704115-704190	1	گروه	70		30	80
3278	گالاکتوزومی	خدمت پزشک/ پرتو پزشکی	فیبر اسکن کبد	401735	1		0		100	80
3279	گالاکتوزومی	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3280	گالاکتوزومی	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3281	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی استرادیول سرم/پلاسما	801485	2		70		30	80
3282	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمیFSH)follicle stimulatingn hormon)	801440	2		70		30	80
3283	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی Luteinizing Hormone(LH)	801445	2		70		30	80
3284	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
3285	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70		30	80
3286	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گيری کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي ( PTT يا aPTT)	802220	4		70		30	80
3287	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش اندازه گیری کمی آنالیت (ها)با استفاده از کراماتوگرافی ستونی (مانند گاز، مایع،و HPLC)-	800780	4		70		30	80
3288	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیده به ازای یک یا چند آمینواسید به روش HPLC	800670	4		70		30	80
3289	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3290	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی گالاکتوز سرم/ پلاسما	801055	4		70		30	80
3291	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی بیلی روبین توتال و مستقیم در سرم/پلاسما	800525	4		70		30	80
3292	گالاکتوزومی	آزمایش	اندازه گیری کمی آلفا فیتو پروتئین	801810	4		70		30	80
3293	گالاکتوزومی	آزمایش	آزمایش گروماتوگرافی متابولیتهای مرتبط با بیماری های متابولیک در خون(ادرار)	800898	4		70		30	80
3294	گالاکتوزومی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100	گروه	0		100	80
3295	گالاکتوزومی	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100		0		100	80
3296	گالاکتوزومی	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100	گروه	0		100	80
3297	گالاکتوزومی	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100		0		100	80
3298	گالاکتوزومی	دارو پوشش جدید	CALCIUM SYRUP ORAL 200 Ml	85546	طبق ضوابط		0		70	70
3299	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3300	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
3301	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3302	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3303	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3304	گلوتاریک اسیداوری	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3305	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3306	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3307	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3308	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3309	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3310	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3311	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	4		70		30	80
3312	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3313	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3314	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3315	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	4		70		30	80
3316	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
3317	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3318	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3319	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3320	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3321	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3322	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3323	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3324	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3325	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3326	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3327	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3328	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3329	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3330	گلوتاریک اسیداوری	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3331	گلوتاریک اسیداوری	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
3332	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3333	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3334	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
3335	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	6		70		30	80
3336	گلوتاریک اسیداوری	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3337	گلوتاریک اسیداوری	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
3338	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3339	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3340	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
3341	گلوتاریک اسیداوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
3342	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	LEVETIRACETAM TABLET ORAL 250 MG	5973	طبق ضوابط		0	0	70	70
3343	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	LACOSAMIDE TABLET ORAL 50 MG	52178	طبق ضوابط		0	0	70	70
3344	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	ZONISAMIDE CAPSULE ORAL 100 MG	3545	طبق ضوابط		0	0	70	70
3345	گلوتاریک اسیداوری	دارو پوشش جدید	VITAMIN B2 (RIBOFLAVIN) TABLET ORAL 100 MG	6540	طبق ضوابط		0		70	70
3346	گلوتاریک اسیداوری	دارو مکمل دارویی	L-ARGENINE TABLET ORAL 500 mg	82561	365		0		70	70
3347	گلوتاریک اسیداوری	دارو	SHOHL S SOLUTION	60450	10000		70		20	90
3348	گلوتاریک اسیداوری	دارو	LEVODOPA / CARBIDOPA FORTE TABLET ORAL 250 MG/25 MG	748	1217		70		20	90
3349	گلوتاریک اسیداوری	دارو	L-CARNITINE Oral Tab 250mg	220	پرونده ای		70		20	90
3350	گیلن باره	ویزیت	ويزيت متخصص بیهوشی	ویزیت	52		70%		30%	80%
3351	گیلن باره	ویزیت	ويزيت نورولوژيست	ویزیت	12		70%		30%	80%
3352	گیلن باره	ویزیت	ویزیت فلوشیپ نورو ماسکولار	ویزیت	12		70%		30%	80%
3353	گیلن باره	پرتوپزشکی	MRI مغز با و بدون ماده حاجب	70412501	1		70%		30%	80%
3354	گیلن باره	پرتوپزشکی	MRI نخاع با و بدون ماده حاجب	704150-704155-704160	1		70%		30%	80%
3355	گیلن باره	خدمت پزشک	EMG - NCV چهار اندام	901270	2		70%		30%	80%
3356	گیلن باره	خدمت پزشک	اسپیرومتری	901010	2		70%		30%	80%
3357	گیلن باره	آزمایش	پلاسمافرزيس درمانی برای ه 500 سی سی	802555	2		90%		10%	80%
3358	گیلن باره	خدمت پزشک	انفوزیون ivig (تزریق داروهای حساس و بیولوژیک آنتی مونوکلونال برای مثال ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) توسط پزشک	900037	10		70%		30%	80%
3359	گیلن باره	توانبخشی	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	901620	12		70%		30%	80%
3360	گیلن باره	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه	901645	120		70%		30%	80%
3361	گیلن باره	توانبخشی	ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک های درمان دستی (برای مثال حرکت دادن،دستکاری،درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی)به ازای هر جلسه	901662	120		0%		100%	80%
3362	گیلن باره	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	4		0%		100%	80%
3363	گیلن باره	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي	901655	100		0%		100%	80%
3364	گیلن باره	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0%		100%	80%
3365	گیلن باره	توانبخشی	AFO	901697	2		0%		100%	80%
3366	گیلن باره	توانبخشی	Cock Up(استاتیک دست)	901695	1		0%		100%	80%
3367	گیلن باره	آزمایش	آزمايش CBC (هموگلوبین ، هماتوکریت،شمارش گلبول قرمز و سفیدو پلاکت ، اندیس های سلولی)و شمارش افتراقی گلبول های سفید	802000	4		70%		30%	80%
3368	گیلن باره	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیمSGPT (ALT) در سرم /پلاسما	800535	4		70%		30%	80%
3369	گیلن باره	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیمSGOT (AST) در سرم /پلاسما	800530	4		70%		30%	80%
3370	گیلن باره	آزمایش	اندازه گیری کمی پتاسیم خون/سرم/ پلاسما	800465	1		70%		30%	80%
3371	گیلن باره	آزمایش	اندازه گیری کمی اوره خون/سرم/ پلاسما	800415	1		70%		30%	80%
3372	گیلن باره	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/ پلاسما	800420	1		70%		30%	80%
3373	گیلن باره	آزمایش	نمونه گیری و جدا سازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن	804187	1		0%		100%	80%
3374	گیلن باره	دارو	IMMUNE GLOBULIN INJECTION PARENTERAL 100 mg/1mL 50Ml	17773	پرونده ای		90%		5%	0.95
3375	گیلن باره	دارو	HEPARIN SODIUM INJECTION PARENTERAL 5000 [iU]/1mL 1Ml	624	180		70%		20%	0.9
3376	گیلن باره	دارو	ALBUMIN (HUMAN) INFU20% (50 ML)	27	50		70%		20%	0.9
3377	گیلن باره	بستری	بستری				90%		10%	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
3378	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3379	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
3380	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
3381	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
3382	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3383	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3384	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3385	متیل مالونیک اسید اوری	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3386	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3387	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3388	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3389	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3390	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3391	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3392	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3393	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3394	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3395	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3396	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3397	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
3398	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70		30	80
3399	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70		30	80
3400	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3401	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3402	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3403	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3404	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3405	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3406	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3407	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	6		70		30	80
3408	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3409	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3410	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	2		70		30	80
3411	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3412	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3413	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3414	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3415	متیل مالونیک اسید اوری	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3416	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3417	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3418	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	2		70		30	80
3419	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3420	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70		30	80
3421	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70		30	80
3422	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70		30	80
3423	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70		30	80
3424	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70		30	80
3425	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما	800585	2		70		30	80
3426	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما	800590	2		70		30	80
3427	متیل مالونیک اسید اوری	آزمایش	اندازه گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری	800810	2		70		30	80
3428	متیل مالونیک اسید اوری	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
3429	متیل مالونیک اسید اوری	پرتوپزشکی	سونوگرافی کامل شکم و لگن	701626	2		70		30	80
3430	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	ادیومتری	900520	2		0		100	80
3431	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3432	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3433	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
3434	متیل مالونیک اسید اوری	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
3435	متیل مالونیک اسید اوری	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0		70	70
3436	متیل مالونیک اسید اوری	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98		2	100
3437	متیل مالونیک اسید اوری	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	400		90		5	95
3438	متیل مالونیک اسید اوری	دارو پوشش جدید	VITAMIN B12 SOFTGEL ORAL 1 mg 60	84948	طبق ضوابط		0		70	70
3439	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3440	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
3441	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
3442	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
3443	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3444	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3445	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3446	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3447	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3448	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری یک یا چند آمینواسیدبه روش HPLC	800670	6		70		30	80
3449	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3450	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3451	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3452	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3453	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3454	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3455	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3456	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3457	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3458	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3459	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
3460	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی سطح هورمون PTH (برای بیماران فنیل کتونوری ضرورت دارد )	801500	2		70		30	80
3461	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70		30	80
3462	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3463	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3464	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3465	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3466	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3467	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3468	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3469	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3470	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3471	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3472	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3473	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3474	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3475	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3476	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3477	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3478	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	2		70		30	80
3479	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3480	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70		30	80
3481	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70		30	80
3482	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70		30	80
3483	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70		30	80
3484	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70		30	80
3485	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما	800585	2		70		30	80
3486	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما	800590	2		70		30	80
3487	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری	800810	2		70		30	80
3488	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
3489	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	پرتوپزشکی	سونوگرافی کامل شکم و لگن	701626	2		70		30	80
3490	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	ادیومتری	900520	2		0		100	80
3491	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3492	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3493	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
3494	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
3495	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0		70	70
3496	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98		2	100
3497	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	SODIUM PHENYLBUTYRATE OralTab 500mg	6403	پرونده ای		95		5	100
3498	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70		20	90
3499	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	SODIUM BEZOATE OralTab 500mg	2248	400		70		20	90
3500	متیل مالونیک اسید اوری غیر کلاسیک	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90		5	95
3501	مزمن روانی	خدمت پزشک	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه توسط روانپزشک	900093	12		70	30	0	80
3502	مزمن روانی	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای)	900125	50	گروه	0	0	90	80
3503	مزمن روانی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	0	90	80
3504	مزمن روانی	توانبخشی	کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروههای 8 تا 12 نفر	900127	50	گروه	0	0	90	80
3505	مزمن روانی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	0	90	80
3506	مزمن روانی	خدمت پزشک	روان درمانی فردی با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روانپزشک به ازای هر جلسه حداکثر 30 دقیقه ای	900051	24		70	30	0	80
3507	مزمن روانی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90		10	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3508	مزمن روانی	خدمت پزشک	گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک به ازای هرجلسه به ازای هر نفر در گروه‌های  8 تا 12 نفر ()	900096	18		70	30	0	80
3509	مشکوک به تیروزینمی	آزمایش	اندازه گیری کمی تیروزین و فنیل آلانین به صورت همزمان	801182	1		70		30	80
3510	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آلبومین	800515	1		70	30	0	80
3511	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	SGOT	800530	1		70	30	0	80
3512	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	SGPT	800535	1		70	30	0	80
3513	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	1		70	30	0	80
3514	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	ECG	900710	2		70	30	0	80
3515	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	کاپنوگرافی	901035	1		70	30	0	80
3516	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	55	گروه	0	100	0	80
3517	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	55		0	100	0	80
3518	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	2		70	30	0	80
3519	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	کراتینین	800420	2		70	30	0	80
3520	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	CBC	802000	1		70	30	0	80
3521	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	سدیم	800460	2		70	30	0	80
3522	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	پتاسیم	800465	2		70	30	0	80
3523	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	کلسیم	800485	2		70	30	0	80
3524	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	enzyme level	800765	2		70	30	0	80
3525	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	فسفر	800495	1		70	30	0	80
3526	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آزمایش ژنتیک WES/NGS	810300	یک بار در طول عمر		0	0	100	0
3527	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	فریتین	801170	2		70	30	0	80
3528	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	(3MSCT)-6MWT	901060	2		0	10	90	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3529	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	(3MSCT)-6MWT	901060	2			30	70
3530	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	1		0	30	70	80
3531	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	تزریق داروی آنزیمی جایگزین توسط پزشکEnzyme Replacement therapy(مانند Myozme)	601597	52		0	0	100	0
3532	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	الکترورتینوگرافی	900325	1		70	30	0	80
3533	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	آزمون های روانشناختی (IQ/DQ)	900110	1		70	30	0	80
3534	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	اوره	800415	2		70	30	0	80
3535	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	ABG	801080	2		70	30	0	80
3536	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	1		70	30	0	80
3537	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	1		70	30	0	80
3538	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	جراحی مغز و اعصاب بزرگسالان	ویزیت	1		70	30	0	80
3539	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	گوش و حلق و بینی	ویزیت	3		70	30	0	80
3540	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	80
3541	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	مغز و اعصاب	ویزیت	6		70	30	0	80
3542	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	6		70	30	0	80
3543	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	فوق تخصص ریه کودکان	ویزیت	2		70	30	0	80
3544	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	قلب و عروق اطفال	ویزیت	2		70	30	0	80
3545	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	غدد اطفال	ویزیت	52		70	30	0	80
3546	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	URINE GAG LEVEL	803430_803431_801432	2	گروه	0	30	60	80
3547	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255 الی 901270	2	گروه	70	30	0	80
3548	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	اکوکاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	30	0	80
3549	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	گرافی XRAY	از 700005 تا 700060 ، از 700135 تا 700145 ، از 700165 تا 700180 ، از 700220 تا 700240 ، از 700410 تا 700467 ، از 700500 تا 700660 .	2	گروه	70	30	0	80
3550	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704060	2	گروه	70	30	0	80
3551	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	پلی سومنوگرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	100	0	0
3552	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	سونوگرافی	کد 701555 ، از 701560 تا 701600 ، از 701611 تا 701626 .	1	گروه	70	30	0	80
3553	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
3554	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45دقیقه‌ای	901655	55	گروه	0	100	0	80
3555	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	55		0	100	0	80
3556	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	55	گروه	70	30	0	80
3557	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	55		70	30	0	80
3558	موکوپلی ساکاریدوز	دارو	ELOSULFASE ALFA INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 1 mg/1mL 5 mL	25308	پرونده ای		96	4	0	100
3559	میاستنی گراویس	ویزیت	ويزيت متخصص چشم	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3560	میاستنی گراویس	ویزیت	ویزیت فلوشیپ نوروماسکولار	ویزیت	12		0.7		0.3	0.8
3561	میاستنی گراویس	ویزیت	ويزيت نورولوژيست	ویزیت	12		0.7		0.3	0.8
3562	میاستنی گراویس	ویزیت	ويزيت روانپزشك	ویزیت	4		0.7		0.3	0.8
3563	میاستنی گراویس	ویزیت	ويزيت فوق متخصص ریه	ویزیت	2		0.7		0.3	0.8
3564	میاستنی گراویس	ویزیت	ویزیت فوق تخصص جراحی توراکس	ویزیت	2		0.7		0.3	0.8
3565	میاستنی گراویس	خدمت پزشک	EMG-NCV چهار اندام	901270	1		0.7		0.3	0.8
3566	میاستنی گراویس	خدمت پزشک	SFEMG EMGتک رشته ای با استفاده از الکترود تک ذشته ای با اندازه گیری کمی جیتر بلوک( JITTER- BLOCK) و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی	901295	1		0.7		0.3	0.8
3567	میاستنی گراویس	خدمت پزشک	تست تنسیلون برای میاستنی گراو	901245	1		0.7		0.3	0.8
3568	میاستنی گراویس	پرتوپزشکی	سی تی اسکن قفسه سینه با و بدون کنتراست	702825	1		0.7		0.3	0.8
3569	میاستنی گراویس	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2		0.7		0.3	0.8
3570	میاستنی گراویس	پرتوپزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920-700925	1		0.7		0.3	0.8
3571	میاستنی گراویس	آزمایش	پلاسمافرزيس درمانی برای ه 500 سی سی	802555	2		0.9		0.1	0.8
3572	میاستنی گراویس	خدمت پزشک/ بستری موقت	انفوزیون ivig (تزریق داروهای حساس و بیولوژیک آنتی مونوکلونال برای مثال ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) توسط پزشک	900037	30		0.7		0.3	0.8
3573	میاستنی گراویس	توانبخشی	ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی	901620	12		0.7		0.3	0.8
3574	میاستنی گراویس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه	901645	120		0.7		0.3	0.8
3575	میاستنی گراویس	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	120		0		1	0.8
3576	میاستنی گراویس	خدمت پزشک	توانبخشی ریوی	901683	10		0		1	0.8
3577	میاستنی گراویس	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	4		0		1	0.8
3578	میاستنی گراویس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	80		0		1	0.8
3579	میاستنی گراویس	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي	901655	100		0		1	0.8
3580	میاستنی گراویس	خدمت پزشک	درمان اختلالات بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه	900455	100		0.7		0.3	0.8
3581	میاستنی گراویس	توانبخشی	ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان	900565	6		0		1	0.8
3582	میاستنی گراویس	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		0		1	0.8
3583	میاستنی گراویس	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	25		0		1	0.8
3584	میاستنی گراویس	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	1		0		1	0.8
3585	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمايش CBC (هموگلوبین ، هماتوکریت،شمارش گلبول قرمز و سفیدو پلاکت ، اندیس های سلولی)و شمارش افتراقی گلبول های سفید	802000	6		0.7		0.3	0.8
3586	میاستنی گراویس	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیمSGPT (ALT) در سرم /پلاسما	800535	6		0.7		0.3	0.8
3587	میاستنی گراویس	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیمSGOT (AST) در سرم /پلاسما	800530	6		0.7		0.3	0.8
3588	میاستنی گراویس	آزمایش	اندازه گیری کمی اوره خون/سرم/ پلاسما	800415	6		0.7		0.3	0.8
3589	میاستنی گراویس	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/ پلاسما	800420	6		0.7		0.3	0.8
3590	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمایش تست آنتی بادی ضد گیرنده استیل کولین	803532	2		0		1	0.8
3591	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمایش آنتی بادی ضد MUSK	803531	2		0		1	0.8
3592	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمایش HBS Ag	803205	1		0.7		0.3	0.8
3593	میاستنی گراویس	آزمایش	ازمایش HBc ab	803195	1		0.7		0.3	0.8
3594	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمایش HCV ab	803255	1		0.7		0.3	0.8
3595	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمایش HIV ab	803186	1		0.7		0.3	0.8
3596	میاستنی گراویس	آزمایش	استفاده از PCRکمی برای تامین بار ویروس هپاتیت B	805084	1		0.7		0.3	0.8
3597	میاستنی گراویس	آزمایش	آزمایش VZV IgG	803106	1		0.7		0.3	0.8
3598	میاستنی گراویس	آزمایش	اندازه گیری کمی اینترفرون گاما(IGRA)	803682	1		0.7		0.3	0.8
3599	میاستنی گراویس	دارو	EDROPHONIUM CHLORIDE INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 1Ml	12322	1		0.7		0.2	0.9
3600	میاستنی گراویس	دارو	قرص PYRIDOSTIGMINE BROMIDE TABLET ORAL 60 mg	1080	2190		0.7		0.2	0.9
3601	میاستنی گراویس	دارو	AZATHIOPRINE TABLET ORAL 50 mg	122	1460		0.7		0.2	0.9
3602	میاستنی گراویس	دارو	MYCOPHENOLATE MOFETIL TABLET ORAL 500 mg	1753	پرونده ای		0.853		0.05	0.903
3603	میاستنی گراویس	دارو	MYCOPHENOLATE MOFETIL CAPSULE ORAL 250 mg	1755	پرونده ای		0.853		0.05	0.903
3604	میاستنی گراویس	دارو	IMMUNE GLOBULIN INJECTION PARENTERAL 100 mg/1mL 50Ml	17773	پرونده ای		0.9		0.05	0.95
3605	میاستنی گراویس	دارو	RITUXIMAB INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 50 mL	2474	پرونده ای		0.9		0.05	0.95
3606	میاستنی گراویس	بستری	بستری				0.9		0.1	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
3607	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ویزیت متخصص تغذیه mdphd	ویزیت	2		0.7		0.3	0.8
3608	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ويزيت متخصص چشم	ویزیت	2		0.7		0.3	0.8
3609	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ويزيت نورولوژيست	ویزیت	3		0.7		0.3	0.8
3610	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ویزیت متخصص عفونی	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3611	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ویزیت متخصص زنان و زایمان	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3612	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ویزیت متخصص ارتوپدی	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3613	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ويزيت روانپزشك	ویزیت	4		0.7		0.3	0.8
3614	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ويزيت متخصص ارولوژي	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3615	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ويزيت متخصص داخلي	ویزیت	1	گروه	0.7		0.3	0.8
3616	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ويزيت متخصص قلب	ویزیت			0.7		0.3	0.8
3617	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ویزیت فوق تخصص هماتولوژی	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3618	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	ویزیت فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		0.7		0.3	0.8
3619	نورومیلیت اوپتیکا	خدمت روانشناس	مشاوره روانشناسی	970097	1		0.7		0.3	0.8
3620	نورومیلیت اوپتیکا	خدمت روانشناس	روان ‌درمانی فردی، با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای (حمایتی مشاوری)	900050	29		0.7		0.3	0.8
3621	نورومیلیت اوپتیکا	ویزیت	متخصص طب فيزيكي و توانبخشي	ویزیت	2		0.7		0.3	0.8
3622	نورومیلیت اوپتیکا	پرتوپزشکی	MRI مغز با و بدون ماده حاجب	70412501	1		0.7		0.3	0.8
3623	نورومیلیت اوپتیکا	پرتوپزشکی	MRI نخاع با و بدون ماده حاجب	704150-704155-704160	1		0.7		0.3	0.8
3624	نورومیلیت اوپتیکا	آزمایش	پلاسمافرزيس درمانی برای ه 500 سی سی	802555	1		0.9		0.1	0.8
3625	نورومیلیت اوپتیکا	خدمت پزشک/ بستری موقت	پالس تراپی (متیل پردنیزولون - هر بار به مدت 5 روز )	900038	1		0.7		0.3	0.8
3626	نورومیلیت اوپتیکا	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه	901645	120		0.7		0.3	0.8
3627	نورومیلیت اوپتیکا	توانبخشی	به کارگيري روشها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليتهاي کاردرماني براي يک جلسه حداقل 45 دقيقه اي	901655	90		0		1	0.8
3628	نورومیلیت اوپتیکا	توانبخشی	توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه	900600	40		0		1	0.8
3629	نورومیلیت اوپتیکا	خدمت پزشک	بینایی سنجی (پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه های مربوطه)	900270	1		0.7		0.3	0.8
3630	نورومیلیت اوپتیکا	آزمایش	آزمايش CBC (هموگلوبین ، هماتوکریت،شمارش گلبول قرمز و سفیدو پلاکت ، اندیس های سلولی)و شمارش افتراقی گلبول های سفید	802000	4		0.7		0.3	0.8
3631	نورومیلیت اوپتیکا	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیمSGPT (ALT) در سرم /پلاسما	800535	4		0.7		0.3	0.8
3632	نورومیلیت اوپتیکا	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیمSGOT (AST) در سرم /پلاسما	800530	4		0.7		0.3	0.8
3633	نورومیلیت اوپتیکا	آزمایش	اندازه گیری 1 و 25 -هیدروکسی ویتامین D در سرم/پلاسما	801515	1		0.7		0.3	0.8
3634	نورومیلیت اوپتیکا	دارو	RITUXIMAB INJECTION PARENTERAL 10 mg/1mL 50 mL	2474	پرونده ای		0.9		0.05	0.95
3635	نورومیلیت اوپتیکا	دارو	AZATHIOPRINE TABLET ORAL 50 mg	122	1200		0.7		0.2	0.9
3636	نورومیلیت اوپتیکا	دارو	MYCOPHENOLATE MOFETIL TABLET ORAL 500 mg	1753	پرونده ای		0.853		0.05	0.903
3637	نورومیلیت اوپتیکا	دارو	MYCOPHENOLATE MOFETIL CAPSULE ORAL 250 mg	1755	پرونده ای		0.853		0.05	0.903
3638	نورومیلیت اوپتیکا	بستری	بستری				0.9		0.1	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
3639	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3640	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
3641	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	قلب	9000900003	4		70	0	30	80
3642	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	گوارش	9000900003	4		70	0	30	80
3643	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
3644	هایپرلیپوپروتئینمیا	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3645	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3646	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3647	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3648	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3649	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3650	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3651	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3652	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3653	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3654	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3655	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3656	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمایش الکتروفورزیس لیپوپروتئین های سرم	800750	2		70		30	80
3657	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3658	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3659	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	2		70		30	80
3660	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3661	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3662	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3663	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3664	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3665	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3666	هایپرلیپوپروتئینمیا	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70		30	80
3667	هایپرلیپوپروتئینمیا	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم	7015555	1		70		30	80
3668	هایپرلیپوپروتئینمیا	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3669	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3670	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3671	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
3672	هایپرلیپوپروتئینمیا	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3673	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3674	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3675	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
3676	هایپرلیپوپروتئینمیا	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
3677	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو پوشش جدید	ROSUVASTATIN-SOBHAN TABLET ORAL 40MG	7316	365		0		70	70
3678	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو پوشش جدید	EZETIMIBE TABLET ORAL 10 MG	5657	365		0		70	70
3679	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	CLOFIBRATE CAPSULE ORAL 500 mg	318	365		70		20	90
3680	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	FENOFIBRATE CAPSULE ORAL 200 M	5992	365		70		20	90
3681	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	GEMFIBROZIL TAB 450MG	1520	365		70		20	90
3682	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو	CHOLESTYRAMINE POWDER, FOR SUSPENSION ORAL 4 G	283	365		70		20	90
3683	هایپرلیپوپروتئینمیا	دارو پوشش جدید	EVOLOCUMAB INJECTION PARENTERAL 140 MG/1ML	50701	پرونده ای		0		90	90
3684	هپاتیت C	ویزیت	متخصص عفونی	ویزیت	6		70	0	30	80
3685	هپاتیت C	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	6		70	0	30	80
3686	هپاتیت C	ویزیت	متخصص داخلی	ویزیت	6		70	0	30	80
3687	هپاتیت C	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم	701555	3		70	0	30	80
3688	هپاتیت C	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655	1		70		30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
3689	هپاتیت C	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	فیبرواسکن کبد	401735	1		0	0	100	80
3690	هپاتیت C	آزمایش	آلفافیتو پروتئین	801810	2		70	0	30	80
3691	هپاتیت C	آزمایش	RT PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C	805102	2		70	0	30	80
3692	هپاتیت C	آزمایش	creatinin	800420	3		70	0	30	80
3693	هپاتیت C	آزمایش	CBC/diff	802000	6		70	0	30	80
3694	هپاتیت C	آزمایش	HbsAg	803205	3		70	0	30	80
3695	هپاتیت C	آزمایش	anti-HBS	803220	3		70	0	30	80
3696	هپاتیت C	آزمایش	anti-HCV	803255	3		70	0	30	80
3697	هپاتیت C	آزمایش	آزمایش آنتی ژن P24 و آنتی بادیHIV	803185	3		70	0	30	80
3698	هپاتیت C	آزمایش	آلكالين فسفاتاز	800540	3		70	0	30	80
3699	هپاتیت C	آزمایش	ALT/SGPT	800535	3		70	0	30	80
3700	هپاتیت C	آزمایش	AST/SGOT)	800530	3		70	0	30	80
3701	هپاتیت C	دارو	رژیم شماره یک (Sofosbuvir( 400mg و 60mg) Daclatasvir	50003	پرونده ای		70	0	20	90
3702	هپاتیت C	دارو	رژیم شماره دو ( Sofosbuvir( 400mg و Velpatasvir 100 mg	51994	پرونده ای		0	0	90	90
3703	هپاتیت C	دارو	رژیم شماره سه Ledipasvir( 90 mg) و Sofosbuvir ( 400mg)	23470	پرونده ای		70	0	20	90
3704	هپاتیت C	پرونده بستری	پرونده بستری				90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
3705	همودیالیز	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم	701555	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3706	همودیالیز	آزمایش	آلبومین سرم	800515	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3707	همودیالیز	آزمایش	AST	800530	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3708	همودیالیز	آزمایش	ALT	800535	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3709	همودیالیز	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3710	همودیالیز	آزمایش	HBSAg	803205	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3711	همودیالیز	آزمایش	HBSAb	803220	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3712	همودیالیز	آزمایش	HCVAb	803255	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3713	همودیالیز	آزمایش	تری گلیسرید	800430	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3714	همودیالیز	آزمایش	سدیم	800460	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3715	همودیالیز	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم خون/سرم/پلاسما	800465	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3716	همودیالیز	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3717	همودیالیز	آزمایش	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	800495	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3718	همودیالیز	آزمایش	آهن سرم	800500	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3719	همودیالیز	آزمایش	TIBC	800505	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3720	همودیالیز	آزمایش	فریتین	801170	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3721	همودیالیز	آزمایش	PTH	801500	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3722	همودیالیز	آزمایش	VIT D	801515	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3723	همودیالیز	آزمایش	بیکربنات سرم	800475	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3724	همودیالیز	آزمایش	کلسترول	800435	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3725	همودیالیز	دارو	Cinacalcet30 mg	8066	پرونده ای		90	10	0	100
3726	همودیالیز	دارو	Cinacalcet60 mg	13571	پرونده ای		90	10	0	100
3727	همودیالیز	دارو	Cinacalcet90 mg	13610	پرونده ای		90	10	0	100
3728	همودیالیز	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3729	همودیالیز	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3730	همودیالیز	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3731	همودیالیز	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	3		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3732	همودیالیز	آزمایش	FBS	800400	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3733	همودیالیز	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3734	همودیالیز	پرتو پزشکی	داپلر عروق مرتبط	701884_701790	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3735	همودیالیز	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3736	همودیالیز	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3737	همودیالیز	بستری-خدمت	کارگذاری گرافت عروقی	کد 302545-302555الی 302585			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3738	همودیالیز	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3739	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3740	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
3741	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3742	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3743	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
3744	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص ارتوپدی	9000900003	2		70	0	30	80
3745	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
3746	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
3747	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3748	هموسیتنوری غیرکلاسیک	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3749	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3750	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3751	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3752	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3753	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3754	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3755	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3756	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3757	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3758	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3759	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3760	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
3761	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3762	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3763	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3764	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3765	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3766	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3767	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3768	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3769	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3770	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3771	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3772	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3773	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3774	هموسیتنوری غیرکلاسیک	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3775	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3776	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3777	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	1		70		30	80
3778	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
3779	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینو اسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	6		70		30	80
3780	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3781	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلیرانس اوره	800655	2		70		30	80
3782	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70		30	80
3783	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70		30	80
3784	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70		30	80
3785	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70		30	80
3786	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70		30	80
3787	هموسیتنوری غیرکلاسیک	آزمایش	اندازه گیری اسیداوریک خون	800425	2		70		30	80
3788	هموسیتنوری غیرکلاسیک	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
3789	هموسیتنوری غیرکلاسیک	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
3790	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3791	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3792	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
3793	هموسیتنوری غیرکلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
3794	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0		70	70
3795	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90		5	95
3796	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98		2	100
3797	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو	L-CARNITINE Tab Oral 250 mg	220	پرونده ای		70		20	90
3798	هموسیتنوری غیرکلاسیک	دارو پوشش جدید	VITAMIN B12 TABLET ORAL 1 MG	85897	365		0		70	70
3799	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3800	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
3801	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص چشم	9000900003	2		70	0	30	80
3802	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3803	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3804	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص قلب	9000900003	2		70	0	30	80
3805	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص ارتوپدی	9000900003	2		70	0	30	80
3806	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	کلیه	9000900003	2		70	0	30	80
3807	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3808	هموسیتنوری کلاسیک	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3809	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3810	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3811	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3812	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3813	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3814	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3815	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3816	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3817	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3818	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3819	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3820	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي ويتامين‌ B12 به روش HPLC در نمونه هاي باليني (برای بیماران مبتلا به بیماری فنیل کتونوری، متیل مالونیک اسیدمی، هموسیستنوری)	801240	2		0		100	80
3821	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری سیستئین و هموسیتئین ادرار	800275	2		70		30	80
3822	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3823	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3824	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3825	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3826	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3827	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3828	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3829	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3830	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3831	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3832	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3833	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3834	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3835	هموسیتنوری کلاسیک	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3836	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3837	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3838	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
3839	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی متیل مالونیک اسید در ادرار	800865	4		70		30	80
3840	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گيری کمّي رنين ) Renin (در پلاسما	801520	4		70		30	80
3841	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3842	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کلیرانس اوره	800655	2		70		30	80
3843	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/ پلاسما	801125	2		70		30	80
3844	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین ادرار	800421	2		70		30	80
3845	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	2		70		30	80
3846	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی آمینواسیدها به ازای یک یا چند آمینو اسید	800670	6		70		30	80
3847	هموسیتنوری کلاسیک	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	2		70		30	80
3848	هموسیتنوری کلاسیک	خدمت پزشک	اکو کاردیوگرافی	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70		30	80
3849	هموسیتنوری کلاسیک	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70		30	80
3850	هموسیتنوری کلاسیک	پرتوپزشکی	مغزMRI	70400501_70406501_70412501	1	گروه	70		30	80
3851	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3852	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3853	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100	گروه	0		100	80
3854	هموسیتنوری کلاسیک	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100		0		100	80
3855	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	VITAMIN B6 INJECTION PARENTERAL 100 MG/1ML 3 M	8620	365		70		20	90
3856	هموسیتنوری کلاسیک	دارو پوشش جدید	ASA / ASCORBIC ACID TABLET, EFFERVESCENT 400 MG	52622	365		0		70	70
3857	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	CALCIUM FOLINATE TABLET ORAL 15 MG	738	365		90		5	95
3858	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	BETAINE POWDER, FOR SOLUTION ORAL 1 G 180 G	6370	پرونده ای		98		2	100
3859	هموسیتنوری کلاسیک	دارو مکمل دارویی	L-CYSTEINE POWDER ORAL 500 m4 g	83323	46		0		70	70
3860	هموسیتنوری کلاسیک	دارو پوشش جدید	HYDROXOCOBALAMIN ACETATE STEROP INJECTION PARENTERAL 5MG/1ML 2 ML	51899	طبق ضوابط		0		70	70
3861	هموسیتنوری کلاسیک	دارو	FOLIC ACID TABLET ORAL 5 MG	1948	365		70		20	90
3862	هموفیلی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3863	هموفیلی	پرتو پزشکی	سونوگرافی مفصل	701706	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3864	هموفیلی	آزمایش	BillT&D	800525	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3865	هموفیلی	آزمایش	AST	800530	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3866	هموفیلی	آزمایش	ALT	800535	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3867	هموفیلی	آزمایش	ALK/ph	800540	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3868	هموفیلی	آزمایش	آزمايش CBC (هموگلوبين، هماتوكريت، شمارش گلبول قرمز و سفيد و پلاكت، انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد	802000	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3869	هموفیلی	بستری موقت	اشعه دادن فرآورده های پلاکتی	802664	12		70	10	20	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3870	هموفیلی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3871	هموفیلی	تجهیزات خسارت	اندام مصنوعی		تا سقف 100 میلیون ریال		0	30	70	تا سقف ریالی تعیین شده
3872	هموفیلی	تجهیزات	چسب فیبرینی	801	1		0	100	0	100
3873	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	623	1		0	100	0	100
3874	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	679	1		0	100	0	100
3875	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	680	10		0	100	0	100
3876	هموفیلی	تجهیزات	سوزن نمونه برداری برای انجام CVS یا آمنیوسنتز	852	1		0	100	0	100
3877	هموفیلی	تجهیزات	سرنگ سوزن متحرک لوئرلاک	763	156		0	100	0	100
3878	هموفیلی	تجهیزات	سرنگ سوزن متحرک لوئراسلیپ	764	156		0	100	0	100
3879	هموفیلی	تجهیزات	سوزن پورت	755	30		0	100	0	100
3880	هموفیلی	تجهیزات	گاز استریل	2646	30		0	100	0	100
3881	هموفیلی	تجهیزات	چسب	800	5		0	100	0	100
3882	هموفیلی	تجهیزات	دستکش استریل	945	30		0	100	0	100
3883	هموفیلی	ویزیت	عمومی	ویزیت	24	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3884	هموفیلی	ویزیت	داخلی	ویزیت	24		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3885	هموفیلی	ویزیت	کودکان	ویزیت	24		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3886	هموفیلی	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	12		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3887	هموفیلی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3888	هموفیلی	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3889	هموفیلی	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3890	هموفیلی	ویزیت	ژنتیک	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3891	هموفیلی	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3892	هموفیلی	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3893	هموفیلی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3894	هموفیلی	ویزیت	MDPHD روانشناسی	ویزیت	4		0	100	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3895	هموفیلی	پرتو پزشکی	رادیوگرافی هرمفصل	700220_700225_700235_700510_700580_700585_700590_700135_700105_700100_700095-700520-700525-700610-700615	2	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3896	هموفیلی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن هر مفصل	703025_702455	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3897	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب	704100_704040	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3898	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRIشکم	704055_704155_704190	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3899	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRIلگن	704030_704090_704165	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3900	هموفیلی	پرتو پزشکی	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3901	هموفیلی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی زمان پروتومبین (PT ) با تعیین میزان INR	802215	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3902	هموفیلی	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	30	گروه	0		100	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3903	هموفیلی	توانبخشی	آب درمانی	901660	30		70		30	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3904	هموفیلی	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	30		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3905	هموفیلی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	30		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3906	هموفیلی	آزمایش	PTT- MixedPTT اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802220	1		70	30	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3907	هموفیلی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری			90	10	0	معادل ریالی سهم بیمه پایه بخش دولتی
3908	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	فوق غدد	9000900003	14		70	0	30	80
3909	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	متخصص اطفال	9000900003	14		70	0	30	80
3910	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	0	30	80
3911	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	روانپزشك	9000900003	4		70	0	30	80
3912	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	متخصص تغذیه(md-phd)	9000900003	14		70	0	30	80
3913	هیپوبتالیپوپروتئینما	ویزیت	مشاوره روانشناسی	970097	6		70	0	30	80
3914	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايش CBC	802000	2		70		30	80
3915	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايشAST_SGOT	800530	2		70		30	80
3916	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمایش اندازه گیری ALT-SPGT	800535	2		70		30	80
3917	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان کلسیم پلاسما	800485	2		70		30	80
3918	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان فسفر پلاسما	800495	2		70		30	80
3919	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان فریتین پلاسما	800500	2		70		30	80
3920	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان آلبومین پلاسما	800515	2		70		30	80
3921	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	میزان روی پلاسما	800805	2		70		30	80
3922	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمایش FBS	800400	2		70		30	80
3923	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)	800540	2		70		30	80
3924	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	2		70		30	80
3925	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری تری گلیسیرید	800430	2		70		30	80
3926	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کلسترول	800435	2		70		30	80
3927	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع برای بیماران متابولیک	801080	2		70		30	80
3928	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی آمونیاک در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	801010	2		70		30	80
3929	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800640	2		70		30	80
3930	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800635	2		70		30	80
3931	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش اسید اوریک خون (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800425	4		70		30	80
3932	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش سدیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800460	2		70		30	80
3933	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش پتاسیم پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800465	2		70		30	80
3934	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش کلر پلاسما (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800470	2		70		30	80
3935	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	سنجش LDH (برای اختلالات متابولیک بر اساس نظر فوق تخصص)	800555	2		70		30	80
3936	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK ( توتال در سرم/پلاسما	800565	2		70		30	80
3937	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گيری کمّي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/پلاسما	800575	2		70		30	80
3938	هیپوبتالیپوپروتئینما	پرتوپزشکی	تراکم سنجی استخوان با روش DEXA	700925_700920	1	گروه	70		30	80
3939	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (مواردی که با روش معمول بیوشیمیایی قابل تشخیص نیستند)	810304	1		0		100	80
3940	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماریها	806580	1		0		100	80
3941	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	آزمايش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری يا قرص های دارويي برای تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، کتون ها، لوکوسيت ها، نيتريت، PH ، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماکروسکوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي های ماکروسکوپي و تجسس ميکروسکوپي	800200	4		70		30	80
3942	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی 25و1 هیدروکسی ویتامین D	801515	2		70		30	80
3943	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی HDL کلسترول در سرم/پلاسما	800440	4		70		30	80
3944	هیپوبتالیپوپروتئینما	آزمایش	اندازه گیری کمی LDL کلسترول در سرم/پلاسما	800445	4		70		30	80
3945	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	کاردرمانی	901650	100	گروه	0		100	80
3946	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	کاردرمانی	901630	100		0		100	80
3947	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	گفتاردرمانی	900420	100	گروه	0		100	80
3948	هیپوبتالیپوپروتئینما	توانبخشی	گفتاردرمانی	900425	100		0		100	80
3949	هپاتیت C	ویزیت	متخصص عفونی		6		0.7	0.3	0.8	0
3950	هپاتیت C	ویزیت	فوق تخصص گوارش		6		0.7	0.3	0.8	0
3951	هپاتیت C	ویزیت	متخصص داخلی		6		0.7	0.3	0.8	0
3952	هپاتیت C	تصویربرداری	سونوگرافی شکم	701555	3		0.7	0.3	0.8	0
3953	هپاتیت C	تصویربرداری	فیبرواسکن کبد	401735	1		0	1	0.8	0
3954	هپاتیت C	پروسیژر	بیوپسی کبد	401655	1		0.7	0.3	0.8	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
3955	هپاتیت C	آزمایش	آلفافیتو پروتئین	801810	2		0.7	0.3	0.8	0
3956	هپاتیت C	آزمایش	کمیPCR	805082	2		0.7	0.3	0.8	0
3957	هپاتیت C	آزمایش	کیفیPCR	805102	2		0.7	0.3	0.8	0
3958	هپاتیت C	آزمایش	creatinin	800420	3		0.7	0.3	0.8	0
3959	هپاتیت C	آزمایش	CBC/diff	802000	6		0.7	0.3	0.8	0
3960	هپاتیت C	آزمایش	HbsAg	803205	3		0.7	0.3	0.8	0
3961	هپاتیت C	آزمایش	anti-HBS	803220	3		0.7	0.3	0.8	0
3962	هپاتیت C	آزمایش	anti-HCV	803255	3		0.7	0.3	0.8	0
3963	هپاتیت C	آزمایش	anti-HIV	803190	3		0.7	0.3	0.8	0
3964	هپاتیت C	آزمایش	آلكالين فسفاتاز	800540	3		0.7	0.3	0.8	0
3965	هپاتیت C	آزمایش	ALT/SGPT	800535	3		0.7	0.3	0.8	0
3966	هپاتیت C	آزمایش	AST/SGOT)	800530	3		0.7	0.3	0.8	0
3967	هپاتیت C	دارو	رژیم شماره یک (Sofosbuvir( 400mg و 60mg) Daclatasvir				0.7	0.2	0.9	0
3968	هپاتیت C	دارو	رژیم شماره دو ( Sofosbuvir( 400mg و Velpatasvir 100 mg				0	0.7	0.7	با توجه به اولویت این رژیم درمانی از نظر اساتید محترم، پیشنهاد 90% (بیمه پایه و صندوق)
3969	هپاتیت C	دارو	رژیم شماره سه Ledipasvir( 90 mg) و Sofosbuvir ( 400mg)				0.7	0.2	0.9	0
3970	هپاتیت B	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	4		0.7		0.3	0.8
3971	هپاتیت B	ویزیت	متخصص داخلی	ویزیت	4		0.7		0.3	0.8
3972	هپاتیت B	ویزیت	متخصص عفونی	ویزیت	4		0.7		0.3	0.8
3973	هپاتیت B	پرتوپزشکی	سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا،طحال،کلیه ها، پانکراس)	701555	2		0.7		0.3	0.8
3974	هپاتیت B	پرتوپزشکی	فیبرواسکن کبد-الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0		1	0.8
3975	هپاتیت B	پرتوپزشکی	بیوپسی پارانشیم کبد از طریق پوست	401655	1		0.7		0.3	0.8
3976	هپاتیت B	آزمایش	اندازه گیزی کمی آلفا فتوپروتئین در سرم/ پلاسما	801810	1		0.7		0.3	0.8
3977	هپاتیت B	آزمایش	HBVکمی برای PCR	805084	1		0.7		0.3	0.8
3978	هپاتیت B	آزمایش	HbsAg	803205	2		0.7		0.3	0.8
3979	هپاتیت B	آزمایش	anti-HBSآزمایش سنجش آنتی بادی	803220	2		0.7		0.3	0.8
3980	هپاتیت B	آزمایش	anti-HCVآنتی بادی	803255	2		0.7		0.3	0.8
3981	هپاتیت B	آزمایش	آزمایش آنتی ژن HIV-P24	803190	1		0.7		0.3	0.8
3982	هپاتیت B	آزمایش	Anti HBC( IGM)آزمایش آنتی بادی	803195	1		0.7		0.3	0.8
3983	هپاتیت B	آزمایش	TOTAL Anti HBCآزمایش آنتی بادی	803225	1		0.7		0.3	0.8
3984	هپاتیت B	آزمایش	Anti Hbeآزمایش آنتی بادی	803215	1		0.7		0.3	0.8
3985	هپاتیت B	آزمایش	Anti HDVآنتی بادی	803251	1		0.7		0.3	0.8
3986	هپاتیت B	آزمایش	اندازه گیری کمی بیلی روبین سرم /پلاسما(شامل بیلی روبین توتال و مستقیم)	800525	3		0.7		0.3	0.8
3987	هپاتیت B	آزمایش	اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما	800420	3		0.7		0.3	0.8
3988	هپاتیت B	آزمایش	آزمایش CBC (هموگلوبین،هماتوکریت،شمارش گلبول قرمز و سفید و پلاکت،اندیس های سلولی)	802000	3		0.7		0.3	0.8
3989	هپاتیت B	آزمایش	( اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP)در سرم/پلاسما	800540	3		0.7		0.3	0.8
3990	هپاتیت B	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی( ALT ) SGPTدر سرم/پلاسما	800535	3		0.7		0.3	0.8
3991	هپاتیت B	آزمایش	اندازه گیری کمی فعالیت آنزیم AST)SGOT)در سرم/پلاسما	800530	3		0.7		0.3	0.8
3992	هپاتیت B	آزمایش	اندازه گیری کمی آلبومین خون	800515	3		0.7		0.3	0.8
3993	هپاتیت B	دارو	tenofovir Disoprixial tab 300mg	13524	365		0.9		0.1	0.9
3994	هپاتیت B	دارو	Tenofovir alafenamide tab 25mg	51976	365		0.7		0.3	0.7
3995	هپاتیت B	دارو	lamiviudine tab oral 100mg	1815	پرونده ای		0.7		0.3	0.7
3996	هپاتیت B	دارو	lamiviudine tab oral 150mg	1819	پرونده ای		0.7		0.3	0.7
3997	هپاتیت B	دارو	lamiviudine solution oral 10mg/1 ml 100ml	2066	پرونده ای		0.7		0.3	0.7
3998	هپاتیت B	دارو	pegasys inj powder 80	6243	پرونده ای		0.9		0.1	0.9
3999	هپاتیت B	دارو	pegasys inj powder 100	6244	پرونده ای		0.9		0.1	0.9
4000	هپاتیت B	دارو	pegasys inj powder 120	6245	پرونده ای		0.9		0.1	0.9
4001	هپاتیت B	دارو	pegasys inj powder 150	6246	پرونده ای		0.9		0.1	0.9