ردیف	بیماری	نوع خدمت	خدمت	کدخدمت	تعداد مورد تعهد سالانه	گروه خدمتی سقف	سهم بیمه پایه در بخش دولتی	سهم وزارت بهداشت در بخش دولتی	سهم صندوق در بخش دولتی	درصد پرداختی از تعرفه غیر دولتی بر مبنای مالکیت واحد ارائه کننده خدمت ( سهم پایه+سهم صندوق)
1	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	44		7000%	30	0	80
2	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	30		70	30	0	80
3	اتیسم-سطح یک	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	30	0	80
4	اتیسم-سطح یک	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
5	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
6	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	48		70	30	0	80
7	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	12		70	30	0	80
8	اتیسم-سطح یک	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
9	اتیسم-سطح یک	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
10	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	30		70	30	0	80
11	اتیسم-سطح یک	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
12	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	92		70	30	0	80
13	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	48		70	30	0	80
14	اتیسم - سطح دو	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	30	0	80
15	اتیسم - سطح دو	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
16	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
17	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	96		70	30	0	80
18	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	12		70	30	0	80
19	اتیسم - سطح دو	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
20	اتیسم - سطح دو	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
21	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	48		70	30	0	80
22	اتیسم - سطح دو	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
23	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	44		70	30	0	80
24	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی	900125	24		70	30	0	80
25	اتیسم - سطح سه	خدمت پزشک	الکتروانسفالوگرافی(EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما)	901220	1		70	30	0	80
26	اتیسم - سطح سه	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	80
27	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	4		70	30	0	80
28	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	رفتاری- آموزشی	900096001	48		70	30	0	80
29	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	مشاوره ای - حمایتی	900096002	36		70	30	0	80
30	اتیسم - سطح سه	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	2		70	30	0	80
31	اتیسم - سطح سه	ویزیت	فوق تخصص نورولوژی	ویزیت	1		70	30	0	80
32	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	24		70	30	0	80
33	اتیسم - سطح سه	توانبخشی	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		70	30	0	80
34	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
35	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
36	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	70	گروه	0	100	0	80
37	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	70		0	100	0	80
38	اس ام ای تیپ 1	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
39	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
40	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	4		70	30	0	80
41	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	30	0	80
42	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
43	اس ام ای تیپ 1	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
44	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	120	گروه	70	30	0	80
45	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	120		70	30	0	80
46	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	120	گروه	0	100	0	80
47	اس ام ای تیپ 1	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	120		0	100	0	80
48	اس ام ای تیپ 1	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700145_700140	1	گروه	70	30	0	80
49	اس ام ای تیپ 1	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
50	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	60	گروه	70	30	0	80
51	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	60		0	0	100	80
52	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	60		70	30	0	80
53	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
54	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
55	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	60	گروه	0	100	0	80
56	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	60		0	100	0	80
57	اس ام ای تیپ 2	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
58	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
59	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	30	0	80
60	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	30	0	80
61	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
62	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	1		70	30	0	80
63	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	1		70	30	0	80
64	اس ام ای تیپ 2	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
65	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	60	گروه	0	100	0	80
66	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	60		0	100	0	80
67	اس ام ای تیپ 2	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	60		0	100	0	80
68	اس ام ای تیپ 2	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
69	اس ام ای تیپ 2	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700145_700140	1	گروه	70	30	0	80
70	اس ام ای تیپ 2	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
71	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	80
72	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	80
73	اس ام ای تیپ 3	آزمایش	CPK	800565	1		70	30	0	80
74	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	مغز و اعصاب	9000900003	4		70	30	0	80
75	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	30	0	80
76	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	2		70	30	0	80
77	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	1		70	30	0	80
78	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	ارتوپدی	9000900003	1		70	30	0	80
79	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	1		70	30	0	80
80	اس ام ای تیپ 3	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	1		70	30	0	80
81	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	فیزیوتراپی اندام	901645	100	گروه	70	30	0	80
82	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی اندام	901620	100		70	30	0	80
83	اس ام ای تیپ 3	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	100		0	0	100	80
84	اس ام ای تیپ 3	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
85	اس ام ای تیپ 3	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	80
86	اس ام ای تیپ 3	پرتو پزشکی	گرافی ستون فقرات	700410_700460_700430	1	گروه	70	30	0	80
87	ام اس	پرتو پزشکی	MRI نخاع با و بدون تزریق ماده حاجب	704015-704020-704025-704075-704080704085-704150-704155-704160	4	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
88	ام اس	پرتو پزشکی	MRI مغز با و بدون تزریق ماده حاجب	704125	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
89	ام اس	آزمایش	AST	800530	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
90	ام اس	آزمایش	ALT	800535	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
91	ام اس	خدمت پزشک	پالس تراپی (متیل پردنیزولون – هر بار به مدت 5 روز )	900038	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
92	ام اس	بستری موقت	پالس تراپی (متیل پردنیزولون – هر بار به مدت 5 روز )	900038	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
93	ام اس	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي 1و25-هيدروکسي ويتامين D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم/پلاسما	801515	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
94	ام اس	آزمایش	CBC	802000	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
95	ام اس	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
96	ام اس	بستری-خدمت	پلاسما فرزیس	802666	1		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
97	ام اس	بستری موقت/خدمت پزشک	انفوزیون درمانی	900037	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
98	ام اس	دارو	Interferon b 1b for inj 30mcg   (ایرانی)	2667	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
99	ام اس	دارو	Interferon b 1a for inj     44mcg/5mi  ( برند ایرانی)	2666	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
100	ام اس	دارو	برندهای ایرانیInterferon b 1a for inj 8 milion u/1mi	12560	بر اساس ضوابط بیمه ای		95	5	0	100
101	ام اس	دارو	Glatiramer acetate for inj 20 mg/ml ( برندهای ایرانی)	10683	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	100
102	ام اس	دارو	Glatiramer acetate for inj ,40 mg/ml ( برندهای ایرانی)	23125	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	100
103	ام اس	دارو	Fingolimod tab –cap ( برندهای ایرانی )	18099	پرونده ای		95	5	0	100
104	ام اس	دارو	Methyl predinosolon for inj 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	100
105	ام اس	دارو	Natalizomab Amp	12534	پرونده ای		90	0	5	95
106	ام اس	دارو	Rituximab Vial 100 mg,	2473	پرونده ای		90	10	0	100
107	ام اس	دارو	Rituximab Vial , 500 mg	2474	پرونده ای		90	10	0	100
108	ام اس	دارو	OCRELIZUMAB SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 30 MG/1ML 10 ML برند ایرانی	52172	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
109	ام اس	دارو	Dimethyl fumarate,120mg            ( برندهای ایرانی )	22925	پرونده ای		90	0	10	100
110	ام اس	دارو	Dimethyl fumarate, 240mg( برندهای ایرانی )	22926	پرونده ای		90	0	10	100
111	ام اس	دارو	TERIFLUNOMIDE TABLET ORAL 14 MG ( برندهای ایرانی )	22698	پرونده ای		90	10	0	100
112	ام اس	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
113	ام اس	ویزیت	داخلی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
114	ام اس	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
115	ام اس	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
116	ام اس	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
117	ام اس	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
118	ام اس	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
119	ام اس	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
120	ام اس	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
121	ام اس	ویزیت	مغز و اعصاب	ویزیت	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
122	ام اس	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
123	ام اس	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
124	ام اس	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
125	ام اس	بستری-ملزومات مصرفی	ست پلاسما فرز	4596	1		90	0	10	100
126	ام اس	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	50	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
127	ام اس	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	50		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
128	ام اس	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO	901697	2		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
129	ام اس	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
130	ام اس	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
131	ام اس	توانبخشی	مداخلات روانشناسی با رویکرد آموزشی -حمایتی توسط روانشناس به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای	900096002	30		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
132	ام اس	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	120		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
133	ام اس	توانبخشی	بیوفیدبک کف لگن	900135	20		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
134	ام اس	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	120	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
135	ام اس	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	120		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
136	ام اس	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	90	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
137	ام اس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای	901650	90		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
138	ام اس	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	90		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
139	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	cock up	901695	1		0	0	90	80
140	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)AFO	901697	1		0	0	90	80
141	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه	901706	2		0	0	90	80
142	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	نمونه برداری (بیوپسی پوست)	100090	1		70	30	0	80
143	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آلبومین	800515	4		70	30	0	80
144	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	SGOT	800530	4		70	30	0	80
145	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	SGPT	800535	4		70	30	0	80
146	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آسیب شناسی تشخیصی(پاتولوژی)	807299	1		70	30	0	80
147	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	4		70	30	0	80
148	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کراتینین	800420	4		70	30	0	80
149	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	سدیم	800460	4		70	30	0	80
150	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	پتاسیم	800465	4		70	30	0	80
151	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کلسیم	800485	4		70	30	0	80
152	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	فسفر	800495	4		70	30	0	80
153	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	آهن سرم	800500	4		70	30	0	80
154	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کمیCRP	802800	4		70	30	0	80
155	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	کیفیCRP	802805	4		70	30	0	80
156	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	فریتین	801170	4		70	30	0	80
157	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	CBC	802000	4		70	30	0	80
158	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	2		70	30	0	80
159	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	توتال پروتئین	800520	4		70	30	0	80
160	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	2		0	30	70	80
161	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	اوره	800415	4		70	30	0	80
162	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	ESR	802030	4		70	30	0	80
163	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	تجسس خون در مدفوع	804105	4		70	30	0	80
164	بیماران بال پروانه ای	آزمایش	RETIC	802020	4		70	30	0	80
165	بیماران بال پروانه ای	تجهیزات خسارت متفرقه	خدمات اورتز و پروتز		برای هر عضو یکبار در سال قابل محاسبه و پرداخت است		0	30	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
166	بیماران بال پروانه ای	تجهیزات خسارت متفرقه	انواع کرم ها- لوسیون ها		تا سقف پنج میلیون ریال ماهانه		0	0	100	100
167	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	4		70	30	0	80
168	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	4		70	30	0	80
169	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	4		70	30	0	80
170	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	4		70	30	0	80
171	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	80
172	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص ریه	ویزیت	4		70	30	0	80
173	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص جراحی ترمیمی	ویزیت	12		70	30	0	80
174	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فلوشیپ درماتولوزی پوست -	ویزیت	12		70	0	30	80
175	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	متخصص پوست	ویزیت	12		70	30	0	80
176	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	کودکان	ویزیت	12		70	30	0	80
177	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	12		70	30	0	80
178	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	1		70	30	0	80
179	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	ویزیت	1		70	30	0	80
180	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	1		70	30	0	80
181	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	80
182	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	ویزیت	2		70	30	0	80
183	بیماران بال پروانه ای	ویزیت	گوش و حلق و بینی	ویزیت	2		70	30	0	80
184	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	30	0	80
185	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	رادیوگرافی	700005الی 700660	1	گروه	70	30	0	80
186	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	CT اسکن	702275الی 703060	1	گروه	70	30	0	80
187	بیماران بال پروانه ای	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704195	1	گروه	70	30	0	80
188	بیماران بال پروانه ای	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	4	گروه	70	30	0	80
189	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	50		0	0	100	80
190	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	50	گروه	0	100	0	80
191	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	100	0	80
192	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	50	گروه	70	30	0	80
193	بیماران بال پروانه ای	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	50		70	30	0	80
194	تالاسمی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
195	تالاسمی	پرتو پزشکی	سونوگرافی مفصل	701706	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
196	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی بیلیروبین سرم/پلاسما (شامل بیلیروبین توتال و مستقیم)	800525	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
197	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی فعالیت آنزیم ((AST SGOT در سرم/پلاسما	800530	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
198	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم ((ALT SGPT در سرم/پلاسما	800535	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
199	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (ALP) در سرم/پلاسما 800540	800540	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
200	تالاسمی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در سرم/پلاسما	800555	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
201	تالاسمی	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
202	تالاسمی	آزمایش	کراتینین	800420	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
203	تالاسمی	آزمایش	اندازه گيري کمّي کلسیم سرم/پلاسما	800485	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
204	تالاسمی	آزمایش	استرادیول	801485	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
205	تالاسمی	آزمایش	DHEA	801465	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
206	تالاسمی	آزمایش	FSH	801440	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
207	تالاسمی	آزمایش	LH	801445	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
208	تالاسمی	آزمایش	T4	801405	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
209	تالاسمی	آزمایش	TSH	801415	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
210	تالاسمی	آزمایش	PTH	801500	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
211	تالاسمی	آزمایش	GTT	800410	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
212	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمی فریتین	801170	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
213	تالاسمی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
214	تالاسمی	آزمایش	کلسترول	800435	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
215	تالاسمی	آزمایش	خدمات گلبول قرمز با حذف لکوسیت	802660	36		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
216	تالاسمی	آزمایش	خدمات گلبول قرمز متراکم	802652	36		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
217	تالاسمی	آزمایش	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	800495	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
218	تالاسمی	آزمایش	آزمایش CBC (هموگلوبین، هماتوکریت، شمارش گلبول قرمز و سفید و پلاکت، اندیس‌های سلولی) و شمارش افتراقی گلبولهای سفید	802000	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
219	تالاسمی	آزمایش	آزمایش تعیین آنتی‌ژن‌های سایر گروه‌های خونی دیگر (مانند KELL)	802540	24		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
220	تالاسمی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
221	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمّی اوره خون/سرم/پلاسما	800415	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
222	تالاسمی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
223	تالاسمی	ویزیت	جراحی عمومی	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
224	تالاسمی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
225	تالاسمی	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
226	تالاسمی	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
227	تالاسمی	ویزیت	قلب	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
228	تالاسمی	ویزیت	MDPHD روانشناسی	ویزیت	4		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
229	تالاسمی	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
230	تالاسمی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
231	تالاسمی	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
232	تالاسمی	پرتو پزشکی	MRI-T2*	70405502	1		100	0	0	80
233	تالاسمی	پرتو پزشکی	MRI-T2*	70401002	1		100	0	0	80
234	تالاسمی	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان ( ( Bone Densitometry	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
235	تالاسمی	آزمایش	اندازه گیری کمّی گلوکز خون/سرم/پلاسما -FBS (ناشتا)	8004000	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
236	تالاسمی	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	20	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
237	تالاسمی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	20		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
238	تالاسمی	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)	900235	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
239	تالاسمی	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	1		0	30	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
240	تالاسمی	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	18		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
241	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	سی تی شکم و لگن با کنتراست	702875	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
242	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم	701555	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
243	دیالیز صفاقی	آزمایش	آلبومین سرم	800515	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
244	دیالیز صفاقی	آزمایش	Bil Total	800525	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
245	دیالیز صفاقی	آزمایش	AST	800530	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
246	دیالیز صفاقی	آزمایش	ALT	800535	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
247	دیالیز صفاقی	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
248	دیالیز صفاقی	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
249	دیالیز صفاقی	آزمایش	HIV Ab	803186	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
250	دیالیز صفاقی	آزمایش	HBSAg	803205	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
251	دیالیز صفاقی	آزمایش	HBSAb	803220	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
252	دیالیز صفاقی	آزمایش	HCVAb	803255	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
253	دیالیز صفاقی	آزمایش	کراتی نین	800420	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
254	دیالیز صفاقی	آزمایش	اندازه گیری ادرار 24ساعته ( حجم ادرار ، اوره وکراتی نین )	800420	3		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
255	دیالیز صفاقی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
256	دیالیز صفاقی	آزمایش	HDL	800440	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
257	دیالیز صفاقی	آزمایش	LDL	800445	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
258	دیالیز صفاقی	آزمایش	سدیم	800460	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
259	دیالیز صفاقی	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
260	دیالیز صفاقی	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
261	دیالیز صفاقی	آزمایش	فسفر	800495	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
262	دیالیز صفاقی	آزمایش	آهن سرم	800500	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
263	دیالیز صفاقی	آزمایش	TIBC	800505	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
264	دیالیز صفاقی	آزمایش	CRP	802800	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
265	دیالیز صفاقی	آزمایش	CRP	802805	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
266	دیالیز صفاقی	آزمایش	فریتین	801170	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
267	دیالیز صفاقی	آزمایش	PTH	801500	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
268	دیالیز صفاقی	آزمایش	VIT D	801515	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
269	دیالیز صفاقی	آزمایش	CBC	802000	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
270	دیالیز صفاقی	آزمایش	کلسترول	800435	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
271	دیالیز صفاقی	آزمایش	اوره	800415	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
272	دیالیز صفاقی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
273	دیالیز صفاقی	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
274	دیالیز صفاقی	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
275	دیالیز صفاقی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
276	دیالیز صفاقی	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
277	دیالیز صفاقی	آزمایش	FBS	800400	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
278	دیالیز صفاقی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
279	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
280	دیالیز صفاقی	پرتو پزشکی	رادیولوژی شکم	700245_700250_700255	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
281	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	چسب پایه فلت	88612	پرونده ای		70	20	10	100
282	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	چسب پایه کانوکس	88620	پرونده ای		70	20	10	100
283	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	خمیر استومی	88450	پرونده ای		70	20	10	100
284	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	کرم محافظ استومی	88460	پرونده ای		70	20	10	100
285	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	پودر استومی	88330	پرونده ای		70	20	10	100
286	سرطان	تجهیزات	سوندهای ادراری	907	12		0	20	70	90
287	سرطان	تجهیزات	نازال کانولا	857	12		0	20	70	90
288	سرطان	تجهیزات	ماسک اکسیژن	877	36		0	20	70	90
289	سرطان	تجهیزات	(فیدینگ تیوپ  (انواع لوله های گوارشی	952	12		0	20	70	90
290	سرطان	تجهیزات	سوند رکتال(انواع لوله های گوارشی)	954	12		0	20	70	90
291	سرطان	بستری-ملزومات مصرفی	نازوگاستریک کتتر سوند معده(انواع لوله های گوارشی)	955	12		90	0	10	100
292	سرطان	تجهیزات	انواع سرنگ(سرنگ گاواژ)	3030	60		0	20	70	90
293	سرطان	تجهیزات	انواع سرنگ(سرنگ سوزن متحرک)	763 764	60		0	20	70	90
294	سرطان	تجهیزات	ست سرم	756	24		70	20	0	90
295	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	لباسهای فشاری	10027	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
296	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	دریچه حنجره	7498	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
297	سرطان	رادیوتراپی	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی	705545	1		100	0	0	80
298	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705475	1		100	0	0	50
299	سرطان	ویزیت	پزشک متخصص	9000900003	24	گروه	70	30	0	80
300	سرطان	ویزیت	فوق تخصص	9000900003	24		70	30	0	80
301	سرطان	ویزیت	فلوشیپ	9000900003	24		70	30	0	80
302	سرطان	ویزیت	پزشک متخصص روانپزشک	9000900003	36	گروه	70	30	0	80
303	سرطان	ویزیت	فلوشیپ طب تسکینی	9000900003	36		70	30	0	80
304	سرطان	ویزیت	فلوشیپ طب درد	9000900003	36		70	30	0	80
305	سرطان	ویزیت	روانشناس بالینی	9000900003	36		70	30	0	80
306	سرطان	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	9000900003	36		70	30	0	80
307	سرطان	آزمایش	پاتولوژی	807160 الی 807354	حسب نیاز	گروه	70	20	10	80
308	سرطان	آزمایش	ایمونوهیستوشیمی	807135	3		70	20	10	80
309	سرطان	رادیوتراپی	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی	602365	1		100	0	0	80
310	سرطان	بستری-خدمت	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
311	سرطان	تجهیزات	پلاک براکی تراپی برای تومورهای چشمی		1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
312	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	ماسک ترموپلاست	3312	1عدد تا سقف ریالی (تعیین خواهد شد)		0	20	70	90
313	سرطان	پرتو پزشکی	اسکن استخوان	704845	1		70	20	10	80
314	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810050	1		0	70	30	80
315	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810052	1		70	20	10	80
316	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810056	1		70	20	10	80
317	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810058	1		70	20	10	80
318	سرطان	آزمایش	بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS	810300	1		0	0	100	80
319	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810060	1		0	70	30	80
320	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810064	1		0	70	30	80
321	سرطان	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	40	گروه	0	30	70	80
322	سرطان	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	40		0	30	70	80
323	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705480	35		100	0	0	50
324	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705445	1		100	0	0	50
325	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705450	1		100	0	0	50
326	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705455	1		100	0	0	50
327	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705465	1		100	0	0	50
328	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705470	35		100	0	0	50
329	سرطان	بستری موقت	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره و پروفیلاکسی دکولمان رتین	602275	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
330	سرطان	خدمت پزشک	تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره و پروفیلاکسی دکولمان رتین	602275	1		70	10	20	80
331	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705290	1		100	0	0	50
332	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705295	7		100	0	0	50
333	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705460	35		100	0	0	50
334	سرطان	خدمت پزشک	کولپوسکوپی و نمونه برداری	501720	1		70	20	10	80
335	سرطان	رادیوتراپی	IMRT ( بر اساس شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی به روش IMRT)	705472	10		100	0	0	50
336	سرطان	توانبخشی	ماساژ درمانی لنف ادم	901662101	30		70	0	30	80
337	سرطان	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	20	10	80
338	سرطان	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	3	گروه	70	20	10	80
339	سرطان	خدمت پزشک	کولونوسکوپی و پولیپکتومی	401380_401360_401382-401075	1	گروه	70	20	10	80
340	سرطان	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوانDXA	700920_700925	1	گروه	70	0	30	80
341	سرطان	پرتو پزشکی	سی تی اسکن	702275الی 703060	2	گروه	70	20	10	80
342	سرطان	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704350	2	گروه	70	20	10	80
343	سرطان	خدمت پزشک	اسکوپی	400565؛400575؛400580؛400585؛400590؛400615؛400635 300495 الی300535 401075 الی 401095 401360 500575: 500580: 500585	2	گروه	70	20	10	80
344	سرطان	پرتو پزشکی	PET Scan	705060_705065_705070_	1	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
345	سرطان	پرتو پزشکی	بیهوشی برا انجام خدمات رادیو تراپی	704350	3		70	0	30	80
346	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810062	1		70	20	10	80
347	سرطان	آزمایش	آزمایشات ژنتیک(بررسی ژن های CDH1, BRCA1 , BRCA2 و سایر موتاسیون های دخیل در سرطان)	810054	1		70	20	10	80
348	سرطان	خدمت پزشک	درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم	602375	1		70	0	30	80
349	سرطان	خدمت پزشک	OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706000	2		70	0	30	80
350	سرطان	خدمت پزشک	OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)	706005	2		70	0	30	80
351	سرطان	خدمت پزشک	سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )	701515	2		70	0	30	80
352	سرطان	خدمت پزشک	Unquantitative A Scan با يا بدون B scan	701505	2		70	0	30	80
353	سرطان	خدمت پزشک	UBM هر یک از چشم‌ها	706020	2		70	0	30	80
354	سرطان	خدمت پزشک	فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت، با آنژیوگرافی فلئورسین	900340	2		70	0	30	80
355	سرطان	خدمت پزشک	آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)	701010	2		70	0	30	80
356	سرطان	آزمایش	CISH	803575	2		0	0	100	80
357	سرطان	آزمایش	FISH	810342-810344	2		70	0	30	80
358	سرطان	خدمت پزشک	نمونه ‌برداری	بر اساس منطقه درگیر	2		70	20	10	80
359	سرطان	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715_901720_901740_901746_901757	6	گروه	0	30	60	80
360	سرطان	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901710_901725_901730_901735_901745	6	گروه	70	30	0	80
361	سرطان	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	30	گروه	70	20	10	80
362	سرطان	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	30		70	20	10	80
363	سرطان	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه‌ای	901655	40	گروه	0	30	70	80
364	سرطان	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	40		0	30	70	80
365	سرطان	بستری-خدمت	ضد درد کاتتر گذاری	601450-601455	3		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
366	سرطان	تجهیزات خسارت متفرقه	پمپ درد	4304	تا سقف 4770000 ریال		0	0	100	100
367	سرطان	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
368	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی6 ماهه اول	901645	40		70	20	10	70
369	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه اول	901662	40		0	0	100	70
370	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
371	سکته مغزی	توانبخشی	کاردرمانی 6 ماهه اول	901650_901655	30	گروه	0	70	30	70
372	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	30		0	70	30	70
373	سکته مغزی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماهه اول	900425_900560	25	گروه	0	70	30	70
374	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	25		0	70	30	70
375	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی 6 ماهه دوم	901645	30		70	20	10	70
376	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی 6 ماه دوم	901662	30		0	0	100	70
377	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
378	سکته مغزی	توانبخشی	کاردرمانی 6 ماهه دوم	901650_901655	25	گروه	0	70	30	70
379	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	25		0	70	30	70
380	سکته مغزی	توانبخشی	گفتاردرمانی 6 ماهه دوم	900425_900560	20	گروه	0	70	30	70
381	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	20		0	70	30	70
382	سکته مغزی	توانبخشی	فیزیوتراپی مراقبت طولانی طی یک سال	901645	30		70	20	10	70
383	سکته مغزی	توانبخشی	تمرین درمانی -مراقبت طولانی طی یک سال	901662	30		0	0	100	70
384	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	2		70	0	30	70
385	سکته مغزی	توانبخشی	کار درمانی مراقبت طولانی طی یک سال	901650_901655	25	گروه	0	70	30	70
386	سکته مغزی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	25		0	70	30	70
387	سکته مغزی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
388	سکته مغزی	توانبخشی	گفتار درمانی مراقبت طولانی طی یک سال	900425_900560	20	گروه	0	70	30	70
389	سکته مغزی	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	20		0	70	30	70
390	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	ویزیت	تخصصی-فوق تخصصی-فلوشیپ	9000900003	12		70	30	0	80
391	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	کاتتریسم بطن راست و Vasoreactivity	900805	1		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
392	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	ایمونوهیستوشیمی	807135	3		70	20	10	80
393	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901710_901725_901730_901735_901745	6	گروه	70	20	0	80
394	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	سپتوستومی دهلیزی	301315	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
395	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آنژیوگرافی دیجیتال پولمونری	701260	2		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
396	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آنژیوگرافی عروق ریه	701110	1		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
397	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن ریه) HRCT	702840-702540	2	گروه	70	20	10	80
398	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	اسکن ونتیلاسیون	704895	1		70	20	10	80
399	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	بازتوانی قلبی	900965	35		70	0	20	80
400	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	تستهای ژنتیکی	810300	1		0	30	60	80
401	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	آزمایش	NT-PROBNP	803660	1		0	30	60	80
402	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	تست پیاده روی 6دقیقه (901060)	901060	1		0	20	70	80
403	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	اسکن پرفیوژن	704890	1		70	20	10	80
404	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری موقت	پلی سومنو گرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	20	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
405	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	MRI ریه و قلب	704275_704280_704285-704070-704080-704140	2	گروه	70	20	10	80
406	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	20	10	80
407	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	20	10	80
408	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	خدمت پزشک	خدمات تغذیه	901715_901720_901740_901746_901757	6	گروه	0	70	20	80
409	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش	900805	پرونده ای	پرونده ای	90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
410	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	بستری-خدمت	آمبولکتومی یا ترمیم تنگی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی	301475-301485 -301490-301495-301500	پرونده ای	پرونده ای	90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
411	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	پرونده بستری	پرونده بستری(جراحی الکتیو قلب و ریه)	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
412	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	MACITENTAN TABLET ORAL 10 MG	52255	پرونده ای		90	0	5	95
413	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	bosentan 62.5 mg tab	12114	پرونده ای		95	0	5	100
414	پولمونری هایپرتانسیون(قلب و عروق)	دارو	bosentan 125 mg tab	7848	پرونده ای		95	0	5	100
415	فشار خون	دارو	valzartan/amlodipin(80/5)	19773	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
416	فشار خون	دارو	valzartan/H80/12.5	9637	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
417	فشار خون	دارو	Epelrenon25	9626	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
418	فشار خون	دارو	prazosin1	1042	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
419	فشار خون	دارو	prazosin 5	1043	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
420	فشار خون	دارو	Epelrenon50	9644	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
421	فشار خون	دارو	indapamide(natrilix) 1.5	5637	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
422	فشار خون	دارو	bisoprolol 2.5mg	11472	مبتنی بر نشان		0	0	70	90
423	فشار خون	دارو	triamtren H	1252	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
424	فشار خون	دارو	AMLODIPINE BESYLATE TABLET ORAL2.5 mg	10665	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
425	فشار خون	دارو	AMLODIPINE BESYLATE TABLET ORAL 5mg	70	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
426	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN TABLET ORAL10/160	15856	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
427	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET ORAL 5/160/12.5 mg	50966	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
428	فشار خون	دارو	AMLODIPINE/VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET ORAL1./160/12.5 mg	50964	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
429	فشار خون	دارو	LOSARTAN + HYDROCHLORTHIAZIDE 50/12.5 mg	8256	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
430	فشار خون	دارو	METOPROLOL TARTRARE inj 1mg/1ml 5ml	2073	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
431	فشار خون	دارو	METOPROLOL TARTRARE tab 50mg	2319	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
432	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE 47.5MG	11871	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
433	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE95MG	11872	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
434	فشار خون	دارو	METOPROLOL SUCCINATE23.75 MG	16112	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
435	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (20 mg)	53006	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
436	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (40 mg)	53007	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
437	فشار خون	دارو	TELMISARTAN TABLET ORAL (80 mg)	53008	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
438	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORAL (49 /51 mg)	51005	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
439	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORA(-97/103mg)	52234	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
440	فشار خون	دارو	SACUBITRIL / VALSARTAN TABLET ORAL -24/26mg)	50702	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
441	قلب و عروق	دارو	EVOLOCUMAB INJECTION PARENTERAL 140 mg/1mL 1MILLILITER	50701	پرونده ای و نشان		0	0	90	90
442	قلب و عروق	دارو	TICAGRELOR TABLET ORAL (90 mg)	18002	پرونده ای و نشان		0	0	70	70
443	قلب و عروق	دارو	TICAGRELOR TABLET ORAL (60 mg)	52087	پرونده ای و نشان		0	0	70	70
444	قلب و عروق	دارو	CLOPIDOGREL (AS BISULFATE) TABLET ORAL 75 mg	1788	پرونده ای و نشان		70	0	20	90
445	مزمن روانی	خدمت پزشک	خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه توسط روانپزشک	900093	12		70	30	0	80
446	مزمن روانی	توانبخشی	کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای)	900125	50	گروه	0	0	90	80
447	مزمن روانی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	0	90	80
448	مزمن روانی	توانبخشی	کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروههای 8 تا 12 نفر	900127	50	گروه	0	0	90	80
449	مزمن روانی	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	50		0	0	90	80
450	مزمن روانی	خدمت پزشک	روان درمانی فردی با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روانپزشک به ازای هر جلسه حداکثر 30 دقیقه ای	900051	24		70	30	0	80
451	مزمن روانی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
452	مزمن روانی	خدمت پزشک	گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک به ازای هرجلسه به ازای هر نفر در گروه‌های  8 تا 12 نفر ()	900096	18		70	30	0	80
453	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آلبومین	800515	1		70	30	0	80
454	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	SGOT	800530	1		70	30	0	80
455	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	SGPT	800535	1		70	30	0	80
456	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	1		70	30	0	80
457	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	30	0	80
458	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	کاپنوگرافی	901035	1		70	30	0	80
459	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری	900420	55	گروه	0	100	0	80
460	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه	900425	55		0	100	0	80
461	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	2		70	30	0	80
462	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	کراتینین	800420	2		70	30	0	80
463	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	CBC	802000	1		70	30	0	80
464	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	سدیم	800460	2		70	30	0	80
465	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	پتاسیم	800465	2		70	30	0	80
466	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	کلسیم	800485	2		70	30	0	80
467	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	enzyme level	800765	2		70	30	0	80
468	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	فسفر	800495	1		70	30	0	80
469	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	آزمایش ژنتیک WES/NGS	810300	یک بار در طول عمر		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
470	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	فریتین	801170	2		70	30	0	80
471	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	(3MSCT)-6MWT	901060	2		0	10	90	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
472	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	(3MSCT)-6MWT	901060	2		0	30	70	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
473	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی/خدمت پزشک	مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)	900520	1		0	30	70	80
474	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	تزریق داروی آنزیمی جایگزین توسط پزشکEnzyme Replacement therapy(مانند Myozme)	601597	52		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
475	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	الکترورتینوگرافی	900325	1		70	30	0	80
476	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	آزمون های روانشناختی (IQ/DQ)	900110	1		70	30	0	80
477	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	اوره	800415	2		70	30	0	80
478	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	ABG	801080	2		70	30	0	80
479	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	چشم پزشکی	ویزیت	1		70	30	0	80
480	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	1		70	30	0	80
481	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	جراحی مغز و اعصاب بزرگسالان	ویزیت	1		70	30	0	80
482	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	گوش و حلق و بینی	ویزیت	3		70	30	0	80
483	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	80
484	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	مغز و اعصاب	ویزیت	6		70	30	0	80
485	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	6		70	30	0	80
486	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	فوق تخصص ریه کودکان	ویزیت	2		70	30	0	80
487	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	قلب و عروق اطفال	ویزیت	2		70	30	0	80
488	موکوپلی ساکاریدوز	ویزیت	غدد اطفال	ویزیت	52		70	30	0	80
489	موکوپلی ساکاریدوز	آزمایش	URINE GAG LEVEL	803430_803431_801432	2	گروه	0	30	60	80
490	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	EMG-NCV	901255 الی 901270	2	گروه	70	30	0	80
491	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	30	0	80
492	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	گرافی XRAY	از 700005 تا 700060 ، از 700135 تا 700145 ، از 700165 تا 700180 ، از 700220 تا 700240 ، از 700410 تا 700467 ، از 700500 تا 700660 .	2	گروه	70	30	0	80
493	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	MRI	704000الی 704060	2	گروه	70	30	0	80
494	موکوپلی ساکاریدوز	بستری موقت	پلی سومنوگرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
495	موکوپلی ساکاریدوز	پرتو پزشکی	سونوگرافی	کد 701555 ، از 701560 تا 701600 ، از 701611 تا 701626 .	1	گروه	70	30	0	80
496	موکوپلی ساکاریدوز	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	30	0	80
497	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45دقیقه‌ای	901655	55	گروه	0	100	0	80
498	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کار درمانی بیمار برای یک دوره درمان	901630	55		0	100	0	80
499	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	55	گروه	70	30	0	80
500	موکوپلی ساکاریدوز	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	55		70	30	0	80
501	موکوپلی ساکاریدوز	دارو	ELOSULFASE ALFA INJECTION, SOLUTION, CONCENTRATE PARENTERAL 1 mg/1mL 5 mL	25308	پرونده ای		96	4	0	100
502	همودیالیز	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم	701555	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
503	همودیالیز	آزمایش	آلبومین سرم	800515	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
504	همودیالیز	آزمایش	AST	800530	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
505	همودیالیز	آزمایش	ALT	800535	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
506	همودیالیز	آزمایش	الکالن فسفاتاز	800540	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
507	همودیالیز	آزمایش	HBSAg	803205	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
508	همودیالیز	آزمایش	HBSAb	803220	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
509	همودیالیز	آزمایش	HCVAb	803255	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
510	همودیالیز	آزمایش	تری گلیسرید	800430	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
511	همودیالیز	آزمایش	سدیم	800460	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
512	همودیالیز	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي پتاسيم خون/سرم/پلاسما	800465	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
513	همودیالیز	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
514	همودیالیز	آزمایش	اندازه گيري کمّي فسفر سرم/پلاسما	800495	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
515	همودیالیز	آزمایش	آهن سرم	800500	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
516	همودیالیز	آزمایش	TIBC	800505	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
517	همودیالیز	آزمایش	فریتین	801170	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
518	همودیالیز	آزمایش	PTH	801500	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
519	همودیالیز	آزمایش	VIT D	801515	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
520	همودیالیز	آزمایش	بیکربنات سرم	800475	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
521	همودیالیز	آزمایش	کلسترول	800435	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
522	همودیالیز	دارو	Cinacalcet30 mg	8066	پرونده ای		90	10	0	100
523	همودیالیز	دارو	Cinacalcet60 mg	13571	پرونده ای		90	10	0	100
524	همودیالیز	دارو	Cinacalcet90 mg	13610	پرونده ای		90	10	0	100
525	همودیالیز	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
526	همودیالیز	ویزیت	قلب	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
527	همودیالیز	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
528	همودیالیز	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	3		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
529	همودیالیز	آزمایش	FBS	800400	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
530	همودیالیز	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
531	همودیالیز	پرتو پزشکی	داپلر عروق مرتبط	701884_701790	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
532	همودیالیز	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
533	همودیالیز	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
534	همودیالیز	بستری-خدمت	کارگذاری گرافت عروقی	کد 302545-302555الی 302585	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
535	همودیالیز	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
536	هموفیلی	پرتو پزشکی	سونوگرافی شکم و لگن	701626	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
537	هموفیلی	پرتو پزشکی	سونوگرافی مفصل	701706	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
538	هموفیلی	آزمایش	BillT&D	800525	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
539	هموفیلی	آزمایش	AST	800530	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
540	هموفیلی	آزمایش	ALT	800535	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
541	هموفیلی	آزمایش	ALP	800540	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
542	هموفیلی	آزمایش	آزمايش CBC (هموگلوبين، هماتوكريت، شمارش گلبول قرمز و سفيد و پلاكت، انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد	802000	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
543	هموفیلی	بستری موقت	اشعه دادن فرآورده های پلاکتی	802664	12		70	10	20	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
544	هموفیلی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	1		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
545	هموفیلی	تجهیزات خسارت متفرقه	اندام مصنوعی		تا سقف 100 میلیون ریال		0	30	70	تا سقف ریالی تعیین شده
546	هموفیلی	تجهیزات	چسب فیبرینی	801	1		0	100	0	100
547	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	623	1		0	100	0	100
548	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	679	1		0	100	0	100
549	هموفیلی	تجهیزات	بند آورنده خون	680	10		0	100	0	100
550	هموفیلی	تجهیزات	سوزن نمونه برداری برای انجام CVS یا آمنیوسنتز	852	1		0	100	0	100
551	هموفیلی	تجهیزات	سرنگ سوزن متحرک لوئرلاک	763	156		0	100	0	100
552	هموفیلی	تجهیزات	سرنگ سوزن متحرک لوئراسلیپ	764	156		0	100	0	100
553	هموفیلی	تجهیزات	سوزن پورت	755	30		0	100	0	100
554	هموفیلی	تجهیزات	گاز استریل	2646	30		0	100	0	100
555	هموفیلی	تجهیزات	چسب	800	5		0	100	0	100
556	هموفیلی	تجهیزات	دستکش استریل	945	30		0	100	0	100
557	هموفیلی	ویزیت	عمومی	ویزیت	24	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
558	هموفیلی	ویزیت	داخلی	ویزیت	24		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
559	هموفیلی	ویزیت	کودکان	ویزیت	24		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
560	هموفیلی	ویزیت	خون و آنکولوژی	ویزیت	12		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
561	هموفیلی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
562	هموفیلی	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	2		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
563	هموفیلی	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
564	هموفیلی	ویزیت	ژنتیک	ویزیت	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
565	هموفیلی	ویزیت	ارتوپدی	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
566	هموفیلی	ویزیت	زنان و زایمان	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
567	هموفیلی	ویزیت	روانپزشك	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
568	هموفیلی	ویزیت	MDPHD روانشناسی	ویزیت	4		0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
569	هموفیلی	پرتو پزشکی	رادیوگرافی هرمفصل	700220_700225_700235_700510_700580_700585_700590_700135_700105_700100_700095-700520-700525-700610-700615	2	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
570	هموفیلی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن هر مفصل	703025_702455	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
571	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب	704100_704040	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
572	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRIشکم	704055_704155_704190	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
573	هموفیلی	پرتو پزشکی	MRIلگن	704030_704090_704165	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
574	هموفیلی	پرتو پزشکی	Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
575	هموفیلی	آزمایش	اندازه‌گیری کمّی زمان پروتومبین (PT ) با تعیین میزان INR	802215	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
576	هموفیلی	توانبخشی	تمرین درمانی	901662	30	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
577	هموفیلی	توانبخشی	آب درمانی	901660	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
578	هموفیلی	توانبخشی	فیزیوتراپی	901645	30		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
579	هموفیلی	توانبخشی	ارزیابی فیزیوتراپی	901620	30		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
580	هموفیلی	آزمایش	PTT- MixedPTT اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802220	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
581	هموفیلی	پرونده بستری	پرونده بستری	پرونده بستری	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
582	CF	خدمت پزشک	تست ورزش قلبی ریوی(CPET)	900800	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
583	CF	پرتو پزشکی	(سی تی اسکن ریه) HRCT	702840-702540	1	گروه	70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
584	CF	آزمایش	Bill	800525	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
585	CF	آزمایش	AST	800530	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
586	CF	آزمایش	ALT	800535	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
587	CF	آزمایش	ALP	800540	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
588	CF	آزمایش	اندازه گیری سطح خونی ویتامین D	801515	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
589	CF	آزمایش	اندازه گیری سطح خونی ویتامین A	801135	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
590	CF	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR	802215	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
591	CF	آزمایش	اندازه‌گيري کمّي زمان ترومبوپلاستين نسبي (PTT يا aPTT)	802220	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
592	CF	خدمت پزشک	تست LCI (لانگ کاپاسیتی ایندکس)	901015	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
593	CF	آزمایش	کشت حلق ( خلط)	804015	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
594	CF	آزمایش	الاستازمدفوع–چربی درمدفوع	804120	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
595	CF	آزمایش	CBC	802000	1		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
596	CF	ویزیت	فوق تخصص ریه	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
597	CF	ویزیت	فوق تخصص گوارش	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
598	CF	ویزیت	تغذیه (md-phd)	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
599	CF	ویزیت	متخصص طب فیزیکی و توانبخشی	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
600	CF	ویزیت	فوق تخصص غدد	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
601	CF	ویزیت	روانشناس	ویزیت	6		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
602	CF	ویزیت	روانپزشک	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
603	CF	ویزیت	فوق تخصص قلب	ویزیت	4		70	30	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
604	CF	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	6	گروه	70	30	0	80
605	CF	بستری موقت	پلی سومنوگرافی	901218_901210_901215_901216_901217	1	گروه	0	100	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
606	CF	دارو	SODIUM CHLORIDE SOLUTION respiratory 7 % 4 mL	52378	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
607	CF	دارو	TOBRAMYCIN SOLUTION RESPIRATORY 75 mg/1mL 4MILLILITER	16775	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
608	CF	دارو	TOBRAMYCIN POWDER RESPIRATORY 28 mg	21537	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
609	CF	دارو	PANCREATIN FORT cap 25000u	12312	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
610	CF	دارو	URSODEOXYCHOLIC ACID 250mg	1736	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
611	CF	دارو	URSODEOXYCHOLIC ACID 300mg	12036	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	30	0	100
612	CF	پرتو پزشکی	MRI قفسه صدری (با ماده حاجب-بدون ماده حاجب- باو بدون ماده حاجب)	704070_704010_704140	1	گروه	70	0	30	80
613	CF	پرتو پزشکی	گرافی سینه	700140_700145	1	گروه	70	30	0	80
614	CF	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوانDXA	700920_700925	1	گروه	70	30	0	80
615	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه نبولایزر و تجهیزات جانبی( تا سقف 100000000 ریال)	1674-1676	هردو سال یک عدد تا سقف ریالی		0	0	70	70
616	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	اکسیزن ساز 5 و 10 لیتری و تجهیزات جانبی تا سقف 200000000ریال	6662	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی	گروه	0	0	70	70
617	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	اکسیژن ساز پرتابل (قابل حمل)(خانگی)تا سقف 200000000ریال	6662	هر 5سال یک عدد		0	0	70	70
618	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه ونتیلاتور غیر تهاجمی بای پپ(NIV-BIPAP ) و تجهیزات جانبی(ماسک) تا سقف 250000000ریال ضوابط پرداخت متعاقبا اعلام خواهد شد	3151	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی	گروه	0	0	70	70
619	CF	تجهیزات خسارت متفرقه	دستگاه ونتیلاتور تهاجمی تا سقف 250000000ریال ضوابط پرداخت متعاقبا اعلام	2504	هر 5سال یک عدد تا سقف ریالی		0	0	70	70
620	CF	دارو	COLISTIMETHATE SODIUM INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 1000000 [iU]	10730	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
621	CF	دارو	COLISTIMETHATE SODIUM INJECTION, POWDER, FOR SOLUTION PARENTERAL 4500000 [iU]	50030	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
622	CF	دارو	SALBUTAMOL (AS SULFATE) SOLUTION RESPIRATORY 2.5 mg/2.5mL	9897	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
623	CF	دارو	LINEZOLID TABLET ORAL 600 mg	8300	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
624	CF	دارو	AMIKACIN (AS SULFATE) INJECTION PARENTERAL 50 mg/1mL 2MILLILITER	53	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
625	CF	دارو	INFLUENZA VACCINE, INACTIVATED, TETRAVALENT INJECTION PARENTERAL 1	52695	مبتنی بر نشان		0	0	70	70
626	CF	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 10-VALANT INJECTION PARENTERAL 2MILLILITER	52315	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
627	CF	دارو	PNEUMOCOCCAL VACCINE 13-VALENTS INJECTION PARENTERAL 1 {dose} 0.5MILLILITER	18819	مبتنی بر نشان		70	0	20	90
628	اهداکننده پیوند کبد	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
629	پیوند کبد	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990635	1		0	0	100	0
630	پیوند کبد	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655_401680	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
631	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
632	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
633	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
634	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
635	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
636	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
637	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
638	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
639	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
640	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
641	پیوند کبد	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
642	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
643	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
644	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
645	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
646	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
647	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
648	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
649	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
650	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
651	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
652	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
653	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
654	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
655	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
656	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
657	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
658	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی کبد	807606	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
659	پیوند کبد	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
660	پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
661	پیوند کبد	ویزیت	جراح کبد	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
662	پیوند کبد	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
663	کاندید پیوند کبد	بستری موقت	بیوپسی کبد	401655_401680	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
664	کاندید پیوند کبد	ویزیت	داخلی	9000900003	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
665	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
666	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
667	کاندید پیوند کبد	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کبد	701285	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
668	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
669	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آلبومین سرم	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
670	کاندید پیوند کبد	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
671	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
672	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBV DNA PCR	805084	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
673	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
674	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
675	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
676	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
677	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
678	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
679	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
680	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
681	کاندید پیوند کبد	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
682	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
683	کاندید پیوند کبد	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
684	کاندید پیوند کبد	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
685	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
686	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
687	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
688	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
689	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
690	کاندید پیوند کبد	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
691	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
692	کاندید پیوند کبد	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
693	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
694	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
695	کاندید پیوند کبد	آزمایش	الکتروفروز پروتئین ها	800735	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
696	کاندید پیوند کبد	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
697	کاندید پیوند کبد	آزمایش	BK Virus blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
698	کاندید پیوند کبد	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
699	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
700	کاندید پیوند کبد	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
701	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
702	کاندید پیوند کبد	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
703	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
704	کاندید پیوند کبد	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
705	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
706	کاندید پیوند کبد	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
707	کاندید پیوند کبد	آزمایش	به روش فلوسیتومتری PANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
708	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
709	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
710	کاندید پیوند کبد	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
711	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
712	کاندید پیوند کبد	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
713	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پروتئین توتال	800520	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
714	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	2		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
715	کاندید پیوند کبد	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
716	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
717	کاندید پیوند کبد	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
718	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
719	کاندید پیوند کبد	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
720	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
721	کاندید پیوند کبد	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
722	کاندید پیوند کبد	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
723	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
724	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
725	کاندید پیوند کبد	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
726	کاندید پیوند کبد	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
727	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
728	کاندید پیوند کبد	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
729	کاندید پیوند کبد	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
730	کاندید پیوند کبد	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
731	کاندید پیوند کبد	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
732	کاندید پیوند کبد	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
733	کاندید پیوند کبد	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
734	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
735	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
736	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
737	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
738	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	اسکن هسنه ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
739	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
740	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
741	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
742	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
743	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
744	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
745	کاندید پیوند کبد	پرتو پزشکی	سونوگرافی داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
746	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
747	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
748	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
749	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
750	کاندید پیوند کبد	خدمت پزشک	ERCP	400640_400645	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
751	کاندید پیوند کبد	آزمایش	بیوپسی کبد	807606	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
752	کاندید پیوند کبد	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
753	کاندید پیوند کبد	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
754	کاندید پیوند کبد	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
755	کاندید پیوند کبد	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
756	کاندید پیوند کبد	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
757	کاندید پیوند کبد	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
758	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
759	کاندید پیوند کبد	آزمایش	GGT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
760	کاندید پیوند کبد	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
761	کاندید پیوند کبد	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
762	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
763	کاندید پیوند کبد	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
764	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
765	کاندید پیوند کبد	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
766	کاندید پیوند کبد	آزمایش	SGPT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
767	کاندید پیوند کبد	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
768	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
769	کاندید پیوند کبد	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
770	کاندید پیوند کبد	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
771	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
772	کاندید پیوند کبد	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
773	کاندید پیوند کبد	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
774	کاندید پیوند کبد	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
775	اهداکننده پیوند قلب	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
776	پیوند قلب	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990625_990630	1		0	0	100	0
777	پیوند قلب	بستری-خدمت	بیوپسی قلب	900815	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
778	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی قلب(سطح 4)	807265	حسب نیاز		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
779	پیوند قلب	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	120	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
780	پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص داخلی قلب	9000900003	120		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
781	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
782	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
783	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
784	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
785	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
786	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
787	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
788	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
789	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
790	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
791	پیوند قلب	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
792	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
793	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
794	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
795	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
796	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
797	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
798	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
799	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
800	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
801	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
802	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
803	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
804	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
805	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
806	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
807	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
808	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
809	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
810	پیوند قلب	تجهیزات خسارت متفرقه	سوزن بیوپسی در بخش سرپایی	850	5		0	0	70	70
811	پیوند قلب	بستری-ملزومات مصرفی	سوزن بیوپسی در بخش بستری	850	5		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
812	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
813	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
814	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
815	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
816	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
817	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
818	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
819	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
820	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
821	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
822	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
823	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
824	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	AST/SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
825	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	ALT/SGPT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
826	پیوند قلب	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
827	پیوند قلب	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	120		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
828	پیوند قلب	بستری-خدمت	کت راست	900805	6		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
829	پیوند قلب	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
830	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
831	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	30	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
832	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
833	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
834	کاندید پیوند قلب	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
835	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
836	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
837	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
838	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
839	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
840	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
841	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
842	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
843	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VZV Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
844	کاندید پیوند قلب	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
845	کاندید پیوند قلب	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
846	کاندید پیوند قلب	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
847	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
848	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
849	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
850	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
851	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
852	کاندید پیوند قلب	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
853	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
854	کاندید پیوند قلب	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
855	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
856	کاندید پیوند قلب	آزمایش	BK Virus blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
857	کاندید پیوند قلب	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
858	کاندید پیوند قلب	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
859	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
860	کاندید پیوند قلب	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
861	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
862	کاندید پیوند قلب	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
863	کاندید پیوند قلب	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
864	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
865	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
866	کاندید پیوند قلب	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
867	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
868	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی-پلاسما فرز	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
869	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
870	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
871	کاندید پیوند قلب	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
872	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
873	کاندید پیوند قلب	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
874	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
875	کاندید پیوند قلب	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
876	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
877	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
878	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
879	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص داخلی قلب	9000900003	30		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
880	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
881	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
882	کاندید پیوند قلب	ویزیت	متخصص جراحی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
883	کاندید پیوند قلب	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
884	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
885	کاندید پیوند قلب	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
886	کاندید پیوند قلب	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
887	کاندید پیوند قلب	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
888	کاندید پیوند قلب	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
889	کاندید پیوند قلب	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
890	کاندید پیوند قلب	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
891	کاندید پیوند قلب	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
892	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
893	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
894	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
895	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
896	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
897	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
898	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
899	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
900	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
901	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سیتی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
902	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
903	کاندید پیوند قلب	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
904	کاندید پیوند قلب	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
905	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
906	کاندید پیوند قلب	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
907	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
908	کاندید پیوند قلب	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
909	کاندید پیوند قلب	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
910	کاندید پیوند قلب	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
911	کاندید پیوند قلب	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
912	کاندید پیوند قلب	آزمایش	GGT	800650	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
913	کاندید پیوند قلب	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
914	کاندید پیوند قلب	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
915	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
916	کاندید پیوند قلب	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
917	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
918	کاندید پیوند قلب	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
919	کاندید پیوند قلب	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
920	کاندید پیوند قلب	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
921	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
922	کاندید پیوند قلب	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
923	کاندید پیوند قلب	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
924	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
925	کاندید پیوند قلب	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
926	کاندید پیوند قلب	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
927	کاندید پیوند قلب	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
928	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
929	کاندید پیوند قلب	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
930	کاندید پیوند قلب	آزمایش	U/A	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
931	کاندید پیوند قلب	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
932	کاندید پیوند قلب	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
933	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
934	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
935	کاندید پیوند قلب	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
936	کاندید پیوند قلب	بستری-خدمت	کت راست	900805	6		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
937	پیوند روده	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990645	1		0	0	100	0
938	پیوند روده	بستری موقت	بیوپسی روده	400905_401020_401045_401060_401070_401075	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
939	پیوند روده	آزمایش	بیوپسی روده	807234_807288_807235-807328	حسب نیاز	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
940	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
941	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
942	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
943	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
944	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
945	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
946	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
947	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
948	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
949	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
950	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
951	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
952	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
953	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
954	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
955	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
956	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
957	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
958	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
959	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
960	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
961	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
962	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
963	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
964	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
965	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
966	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
967	پیوند روده	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
968	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
969	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
970	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
971	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
972	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	c-peptide	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
973	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
974	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
975	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
976	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
977	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموسلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
978	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
979	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
980	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
981	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
982	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_803010	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
983	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
984	پیوند روده	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
985	پیوند روده	ویزیت	گوارش	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
986	پیوند روده	ویزیت	جراح پیوند	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
987	پیوند روده	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
988	کاندید پیوند روده	آزمایش	AMA	803140	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
989	کاندید پیوند روده	آزمایش	HIV	803186	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
990	کاندید پیوند روده	آزمایش	پروتئین توتال	800520	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
991	کاندید پیوند روده	آزمایش	c-protein	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
992	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701785	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
993	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	آنژیوگرافی (شریان مزانتریک)	701290	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
994	کاندید پیوند روده	آزمایش	Anti.LKMI	803350	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
995	کاندید پیوند روده	آزمایش	Albumin	800515	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
996	کاندید پیوند روده	آزمایش	bill (T&D)	800525	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
997	کاندید پیوند روده	آزمایش	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
998	کاندید پیوند روده	آزمایش	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
999	کاندید پیوند روده	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1000	کاندید پیوند روده	آزمایش	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1001	کاندید پیوند روده	آزمایش	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1002	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1003	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1004	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1005	کاندید پیوند روده	آزمایش	PPD	802860	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1006	کاندید پیوند روده	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1007	کاندید پیوند روده	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1008	کاندید پیوند روده	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1009	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1010	کاندید پیوند روده	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1011	کاندید پیوند روده	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1012	کاندید پیوند روده	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1013	کاندید پیوند روده	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1014	کاندید پیوند روده	آزمایش	ASMA	803145	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1015	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBS Ag	803205	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1016	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBS Ab	803220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1017	کاندید پیوند روده	آزمایش	HBC Ab	803225	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1018	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hcv Ab	803255	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1019	کاندید پیوند روده	آزمایش	GGT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1020	کاندید پیوند روده	آزمایش	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1021	کاندید پیوند روده	آزمایش	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1022	کاندید پیوند روده	آزمایش	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1023	کاندید پیوند روده	آزمایش	تری گلیسرید	800430	12		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1024	کاندید پیوند روده	آزمایش	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1025	کاندید پیوند روده	آزمایش	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1026	کاندید پیوند روده	آزمایش	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1027	کاندید پیوند روده	آزمایش	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1028	کاندید پیوند روده	آزمایش	Wright	802830	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1029	کاندید پیوند روده	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1030	کاندید پیوند روده	آزمایش	HbA1C	800800	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1031	کاندید پیوند روده	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1032	کاندید پیوند روده	آزمایش	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1033	کاندید پیوند روده	آزمایش	TB quantiform	803682	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1034	کاندید پیوند روده	آزمایش	فریتین	801170	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1035	کاندید پیوند روده	آزمایش	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1036	کاندید پیوند روده	آزمایش	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1037	کاندید پیوند روده	آزمایش	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1038	کاندید پیوند روده	آزمایش	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1039	کاندید پیوند روده	آزمایش	VitD	801515	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1040	کاندید پیوند روده	آزمایش	AC19-9	801835	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1041	کاندید پیوند روده	آزمایش	CA125	801845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1042	کاندید پیوند روده	آزمایش	تومور مارکرها	801850	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1043	کاندید پیوند روده	آزمایش	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1044	کاندید پیوند روده	آزمایش	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1045	کاندید پیوند روده	آزمایش	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1046	کاندید پیوند روده	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1047	کاندید پیوند روده	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1048	کاندید پیوند روده	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1049	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی و پلاسما فرزیس	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1050	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1051	کاندید پیوند روده	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1052	کاندید پیوند روده	آزمایش	ANA	802880	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1053	کاندید پیوند روده	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1054	کاندید پیوند روده	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1055	کاندید پیوند روده	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1056	کاندید پیوند روده	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1057	کاندید پیوند روده	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1058	کاندید پیوند روده	آزمایش	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1059	کاندید پیوند روده	آزمایش	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1060	کاندید پیوند روده	آزمایش	VDRL	802825	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1061	کاندید پیوند روده	آزمایش	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1062	کاندید پیوند روده	آزمایش	VIDAl	802845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1063	کاندید پیوند روده	آزمایش	Wright کومبس	802835	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1064	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1065	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1066	کاندید پیوند روده	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1067	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1068	کاندید پیوند روده	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1069	کاندید پیوند روده	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1070	کاندید پیوند روده	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1071	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1072	کاندید پیوند روده	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1073	کاندید پیوند روده	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1074	کاندید پیوند روده	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1075	کاندید پیوند روده	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1076	کاندید پیوند روده	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1077	کاندید پیوند روده	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1078	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1079	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1080	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1081	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1082	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1083	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1084	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1085	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1086	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1087	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1088	کاندید پیوند روده	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670 704675 705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1089	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1090	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1091	کاندید پیوند روده	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1092	کاندید پیوند روده	آزمایش	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1093	کاندید پیوند روده	آزمایش	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1094	کاندید پیوند روده	آزمایش	CRP	802800_802805	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1095	کاندید پیوند روده	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_801825	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1096	کاندید پیوند روده	آزمایش	VitA	801135	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1097	کاندید پیوند روده	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1098	کاندید پیوند روده	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1099	پیوند ریه و قلب	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990630	1		0	0	100	0
1100	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند Billi Total &direct	800525	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1101	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	LDH اهدا کننده قبل از پیوند	800555	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1102	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HsV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803020	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1103	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803186	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1104	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ag اهدا کننده قبل از پیوند	803205	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1105	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HCV Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803255	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1106	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ABO,RH اهدا کننده قبل از پیوند	802500	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1107	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/C اهدا کننده قبل از پیوند	804000	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1108	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Albumin	800515	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1109	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CBC,Diffاهدا کننده قبل از پیوند	802000	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1110	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FBS اهدا کننده قبل از پیوند	800400	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1111	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BUN اهدا کننده قبل از پیوند	800415	2		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1112	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ast اهدا کننده قبل از پیوند	800530	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1113	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Alk اهدا کننده قبل از پیوند	800535	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1114	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803220	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1115	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hbe Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803215	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1116	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hbe Ag اهدا کننده قبل از پیوند	803210	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1117	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBC Ab اهدا کننده قبل از پیوند	803225	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1118	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803015	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1119	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803010	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1120	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803101	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1121	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803100	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1122	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV IgG اهدا کننده قبل از پیوند	803120	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1123	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803121	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1124	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV IgM اهدا کننده قبل از پیوند	803025	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1125	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Covid19PCR	805119	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1126	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/A اهدا کننده قبل از پیوند	800200	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1127	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Na اهدا کننده قبل از پیوند	800460	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1128	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	K اهدا کننده قبل از پیوند	800465	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1129	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ca اهدا کننده قبل از پیوند	800485	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1130	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند P	800495	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1131	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Mg اهدا کننده قبل از پیوند	800810	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1132	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	P.P.D اهدا کننده قبل از پیوند	802860	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1133	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	V.D.R.L اهدا کننده قبل از پیوند	802825	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1134	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PT اهدا کننده قبل از پیوند	802215	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1135	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTT اهدا کننده قبل از پیوند	802220	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1136	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Ferritin اهدا کننده قبل از پیوند	801170	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1137	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HTLV-I اهدا کننده قبل از پیوند	803240	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1138	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HTLV-II اهدا کننده قبل از پیوند	803245	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1139	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک	802710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1140	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اهدا کننده قبل از پیوند گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک	802705	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1141	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اهدا کننده قبل از پیوند عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1142	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اهدا کننده قبل از پیوندسونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1143	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Cr اهدا کننده قبل از پیوند	800420	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1144	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1145	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1146	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1147	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1148	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1149	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	FILGRASTIM (GCSF) INJ/300MCG/0.5ML	5152	پرونده ای		90	0	5	95
1150	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1151	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1152	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1153	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	PEGFILGRASTIM INJ/6MG/0.6ML	18972	پرونده ای		90	0	5	95
1154	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	PEGFILGRASTIM INJ/3MG/0.3ML	51936	پرونده ای		90	0	5	95
1155	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1156	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1157	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1158	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	CASPOFUNGIN VIAL/50 mg/10ml	6757	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1159	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	CASPOFUNGIN (CANCIDAS) VIAL/ 70 mg	6758	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1160	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN - VIAL /50 mg/20 ml	79	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1161	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN-B LIPOSOMAL VIAL	17094	پرونده ای		70	0	20	90
1162	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	KETOCONAZOLE SCORED TAB/200 mg	726	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1163	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	NYSTATIN SUSP DROP/100,000 u/ml	925	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1164	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	NYSTATIN COATED TAB/500,000 u	926	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1165	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL TAB/200mg	6382	پرونده ای		90	0	5	95
1166	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL VIAL/200 mg	6383	پرونده ای		90	0	5	95
1167	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	VORICONAZOL TAB/50 mg	9604	پرونده ای		90	0	5	95
1168	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP 100 mg	537	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1169	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/150 mg	538	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1170	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/50 mg mg	540	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1171	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/100 mg	2127	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1172	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/150 mg	2128	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1173	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/50 mg	2129	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1174	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE CAP/200 mg	2432	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1175	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE TAB/200 mg	2433	بر اساس ضوابط بیمه ای		70.0	0	20	90
1176	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	KETOCONAZOLE SCORED TAB/200 mg	726	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1177	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIRTAB/200 mg	21	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1178	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR SCORED TAB/400 mg	23	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1179	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR INJ/500 mg	2366	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1180	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR TAB/800 mg	12401	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1181	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	ACICLOVIR (AS SODIUM) INJ/250 mg	22	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1182	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	GANCICLOVIR VIAL/500 mg	581	بر اساس ضوابط بیمه ای		90	0	5	95
1183	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALGANCICLOVIR HCl TAB/450 mg	4768	پرونده ای		90	0	5	95
1184	پیوند سلولهای بنیادی	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990650	1		0	0	100	0
1185	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	Billi Total &direct	800525	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1186	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1187	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	SGPT	800535	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1188	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1189	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،کایمریسم)	807055	6		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1190	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1191	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1192	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1193	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1194	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800847	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1195	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	فریتین	801170	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1196	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	T3	801400	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1197	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1198	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1199	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1200	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1201	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1202	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1203	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1204	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1205	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1206	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1207	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1208	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1209	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی پروگراف	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1210	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی مایکوفنولات	800850	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1211	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	ERS	802030	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1212	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CBC	802000	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1213	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1214	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1215	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1216	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1217	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1218	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CMV PCR	805090	20		70.0	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1219	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus urin	804140	20		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1220	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus blood	804140	20		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1221	پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	خون و آنکولوژی	9000900003	24		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1222	پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،کایمریسم)	302820_302825	6		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1223	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	RETIC	802020	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1224	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش بررسي CD مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري	802590	14		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1225	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1226	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1227	پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش بعد از پیوند	CMV AG به روش IF	803650	20		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1228	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin ORAL SOL/100 mg/ml (50 ml)	00289	108		90	0	10	100
1229	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin AMP/50 mg/ml	01452	42		90	0	10	100
1230	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin OPHT DROP/%2	06815	32		90	0	5	95
1231	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin AMP/50 mg/5ml	06685	42		90	0	10	100
1232	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Ciclosporin OPH DROP/%05/0	52528	12		70	0	20	90
1233	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	MULTIVITAMIN Oral Drop	81415	12		70	0	20	90
1234	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	FLUOXETINE CAP/20 mg	00551	480		70	0	20	90
1235	پیوند سلولهای بنیادی	دارو	MULTIVITAMIN + MINERAL	00867	365		0	0	70	70
1236	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Tacrolimus CAP/1mg	02083	پرونده ای		85.37	0	14.63	100
1237	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Tacrolimus CAP/5mg	02084	پرونده ای		90	0	10	100
1238	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS 5MG/1ML INJ	02087	پرونده ای		90	0	10	100
1239	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 50 mg	02161	40		90	0	10	100
1240	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 5 mg	00828	40		0	0	70	70
1241	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 25 mg/ml	52432	40		90	0	10	100
1242	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 1g	00826	4		90	0	10	100
1243	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/25 mg/ml (2 ml)	02158	40		90	0	10	100
1244	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ / 2.5 mg	09431	80		90	0	5	95
1245	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 100 mg/1mL 5MILLILITER	52713	40		0	0	70	70
1246	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Methotrexate (As Sodium) INJ (WITH PRESERVATIVE)/ 100 mg/ml 10MILLILITER	52714	4		90	0	10	100
1247	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil CAP/250 mg	01755	پرونده ای		85.29	0	14.71	100
1248	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil TAB/ 500 mg	01753	پرونده ای		85.3	0	14.7	100
1249	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Mycophenolate Mofetil POWDER FOR SUSPENSION /200 mg/ml	50710	24		0	0	70	70
1250	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	IMATINIB 100MG ORAL TAB	02289	پرونده ای		90	0	10	100
1251	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Rituximab VIAL/ 100 mg/10 ml	02473	پرونده ای		90	0	10	100
1252	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ایمنوساپرسیو	Rituximab VIAL/ 500 mg/50 ml	02474	پرونده ای		90	0	10	100
1253	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای سلول گیری	Plerixafor INJECTION/ 20 mg	22412	پرونده ای		0	0	70	70
1254	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN INJ 200mg/ 100ml	10757	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1255	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Meropenem VIAL/ 500 mg	03283	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1256	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Meropenem VIAL/ 1 g	05629	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1257	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ /1 g	00230	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1258	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ /2 g	00231	پرونده ای		70	0	20	90
1259	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Ceftazidime INJ / 500 mg	00232	پرونده ای		70	0	20	90
1260	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Vancomycin (As Hcl)INJ /500 mg	01276	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1261	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Vancomycin (As Hcl)CAP/ 250 mg	01702	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1262	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 2 gr - 250 mg	02081	پرونده ای		70	0	20	90
1263	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 4 gr - 500 mg	03894	پرونده ای		70	0	20	90
1264	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Piperacillin /Tazobactam VIAL 3 gr - 375 mg	05702	پرونده ای		70	0	20	90
1265	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid TAB / 400 mg	21942	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1266	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid INJ2 mg/ml(300ml)	50114	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1267	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	linezolid INJ2 mg/ml(100ml)	52928	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1268	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Amikacin Sulfate INJ/50 mg/ml 100mg) (2ml)	00053	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1269	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Amikacin Sulfate INJ 250 mg/ml (500 mg) (2ml)	00054	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1270	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole VIAL/ 500 mg/100 ml	00843	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1271	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole TAB 250 mg	00845	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1272	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole VAG TAB 500 mg	00846	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1273	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole TOP GEL %75/0	01590	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1274	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole OVULE 500 mg	12912	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1275	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Metronidazole ORAL SUSP 125 mg/5 ml	00844	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1276	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 30ml	02373	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1277	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 100 mg/5ml 30ml	51960	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1278	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin TAB 250 mg	02110	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1279	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin TAB 500 mg	02407	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1280	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin CAP 500 mg	02408	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1281	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 15ml	04989	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1282	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	Azithromycin SUSP 200 mg/5ml 22.5ml	07986	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1283	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) FC Tab/ 500mg	00296	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1284	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) Sterile Eye Drop / %0.3	00297	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1285	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN (AS HCL) FC Tab/250mg	00295	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1286	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CIPROFLOXACIN Inj /200mg/ 20ml	02250	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1287	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	AMPHOTERICIN-B NANOLIPOSOMAL GEL TOP	22891	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1288	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	FLUCONAZOLE INJECTION PARENTERAL 2 mg/1mL 100 mLUN	08529	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1289	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	SERTACONAZOLE-BEHVAZAN CREAM TOPIC	02456	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1290	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CO-TRIMOXAZOLE Adult Tab 80/400 mg	00339	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1291	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای آنتی بیوتیک	CO-TRIMOXAZOLE Susp	00340	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1292	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد قارج	Itraconazole CAP/100 mg	00722	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1293	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALACYCLOVIR TABLET ORAL 1000 mg UN	10064	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1294	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای ضد ویروس	VALACYCLOVIR TABLET ORAL 500 mg UN	09161	بر اساس ضوابط بیمه ای		0	0	70	70
1295	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Busulfan TAB /2 mg	00186	1800		90	0	10	100
1296	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Busulfan AMP /6 mg/ml	06700	600		95	0	5	100
1297	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide VIAL 200mg	00368	48		90	0	10	100
1298	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide TAB 50mg	00369	720		90	0	10	100
1299	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide VIAL 500mg	00370	96		90	0	10	100
1300	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Cyclophosphamide AMP 1000mg	09391	پرونده ای		70	0	30	100
1301	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	MELPHALAN TAB/ 2mg	00803	480		80	0	20	100
1302	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	MELPHALAN VIAL / 50mg	02153	پرونده ای		90	0	10	100
1303	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	Thiotepa vial/ 100 mg	52020	پرونده ای		0	0	70	70
1304	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	FLUDARABINE PHOSPHATE 50MG VIAL	52342	پرونده ای		90	0	10	100
1305	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN10MG/ml 5ml VIAL	00215	پرونده ای		90	0	10	100
1306	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN 10MG/1ML 15ML INJ	00214	پرونده ای		90	0	10	100
1307	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CARBOPLATIN 10MG/1ML 45ML INJ	13830	پرونده ای		90	0	10	100
1308	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 20MG/1ML 5ML AMP	00518	پرونده ای		90	0	10	100
1309	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 100MG CAP	00517	پرونده ای		90	0	10	100
1310	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	ETOPOSIDE 50MG CAP	00520	پرونده ای		90	0	10	100
1311	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CYTARABINE 20MG/1ML 5ML VIAL	00375	پرونده ای		90	0	10	100
1312	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	CYTARABINE 20MG/1ML 50ML VIAL	01454	پرونده ای		90	0	10	100
1313	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای شیمی درمانی	LOMUSTINE 40MG CAP	00769	40		90	0	10	100
1314	پیوند سلولهای بنیادی	داروی مربوط به سلول گیری	CALCIUM GLUCONATE inj/ %10 (10 ml)	00200	40		70	0	30	100
1315	پیوند سلولهای بنیادی	داروهای عوارض شیمی درمانی	Mesna inj/ 400 mg/4 ml	00814	360		70	0	30	100
1316	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	خون و آنکولوژی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1317	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	GGT	800605	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1318	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ag	803205	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1319	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ALT/SGPT	800535	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1320	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FSH	801440	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1321	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1322	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1323	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1324	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1325	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ASMA	803145	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1326	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Anti.LKMI	803350	4		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1327	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری استخوان(بیماران استئوپروزیس)	807300	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1328	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1329	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	FBS	800400	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1330	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	GTT	800410	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1331	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اوره	800415	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1332	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کراتینین	800420	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1333	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	اسید اوریک	800425	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1334	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	تری گلیسرید	800430	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1335	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کلسترول	800435	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1336	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	سدیم	800460	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1337	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	پتاسیم	800465	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1338	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کلسیم	800485	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1339	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	فسفر	800495	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1340	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Albumin	800515	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1341	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Billi Total &direct	800525	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1342	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AsT/SGOT	800530	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1343	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آلکالن فسفاتاز	800540	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1344	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HbA1C	800800	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1345	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش قبل از پیوند	گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ	802700	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1346	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VitA	801135	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1347	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	توانبخشی/خدمت پزشک	تعیین وضعیت انکساری چشم(عمل مستقل)(بیماران استئوپتروزیس)	900235	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1348	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1349	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	فریتین	801170	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1350	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	توانبخشی/خدمت پزشک	شنوایی سنجی –(بیماران استئوپتروزیس)	900520	1		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1351	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری کبد (بیماران تالاسمی)	401655	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1352	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک/پرتوپزشکی	الاستو گرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)	401735	4		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1353	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	T3	801400	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1354	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	T4	801405	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1355	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	TSH	801415	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1356	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	LH	801445	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1357	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	ایمنولوژی بالینی(md-phd)	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1358	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	ژنتیک	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1359	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1360	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1361	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1362	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1363	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1364	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1365	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1366	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1367	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1368	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	پزشکی قانونی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1369	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1370	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	ویزیت	فلوشیپ ناباروری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1371	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری استخوان(بیماران استئوپتروزیس)	200035-200036-200040	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1372	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1373	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1374	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	کولونسکوپی	401360	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1375	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1376	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1377	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1378	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1379	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سونوداپلر عروق	701740 الی 701800	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1380	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1381	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1382	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1383	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی سینوس	70406002_70412002_70419502	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1384	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	VCUG	700365	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1385	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1386	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1387	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن ریه	702815_702820_702825	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1388	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1389	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1390	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	سی تی اسکن سینوس	702615-702630-702635-702650-702655-702660	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1391	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی قلب(جهت بررسی اضافه بار آهن)	70401002	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1392	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	پرتو پزشکی	ام آر آی کبد (جهت بررسی اضافه بار آهن)	70405502	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1393	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTH	801500	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1394	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VitD	801515	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1395	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PSA	801820_801825	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1396	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	خدمت پزشک	نمونه برداری CSF	600935	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1397	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CA19-9	801835	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1398	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CA125	801845	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1399	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	تومور مارکرها	801850	4		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1400	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	INR	802215	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1401	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PT	802215	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1402	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PTT	802220	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1403	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1404	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	کراس مچ دو طرفه و کراس مچ اسکرینیگ به روش فلوسایتومتری	802520	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1405	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1406	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	(سیتولوژی وفلوسیتومتری )CSF	802590_807005	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1407	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CRP	802800_802805	4	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1408	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VDRL	802825	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1409	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Wright	802830	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1410	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Wright کومبس	802835	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1411	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VIDAl	802845	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1412	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	PPD	802860	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1413	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	ANA	802880	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1414	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1415	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1416	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1417	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1418	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo(IgG)	803100	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1419	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Toxo(IgM)	803101	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1420	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1421	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1422	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1423	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	AMA	803140	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1424	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV	803186	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1425	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBS Ab	803220	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1426	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBC Ab	803225	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1427	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hcv Ab	803255	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1428	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV AG به روش IF	803650	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1429	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	TB quantiform	803682	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1430	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	U/C	804000	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1431	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BK Virus Urin	804140	2		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1432	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	BK Virus Blood	804140	2		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1433	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HBV DNA PCR	805084	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1434	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	CMV(PCR)	805090	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1435	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	EBV(PCR)	805097	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1436	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	HIV(PCR)	805100	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1437	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1438	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمایشات تخصصی LOW and High Resolution) HLA Typing)	805105_805107	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1439	اهداکننده پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	آزمایشات تخصصی LOW and High Resolution) HLA Typing)	805105_805108	8		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1440	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	4		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1441	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،پاتولوژی)	807055	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1442	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری-خدمت	آنژیوگرافی	701235تا 701375	4		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1443	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	بازبینی بلوک بیوپسی	807125	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1444	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	بستری موقت	نمونه برداری مغز استخوان (فلوسیتومتری،پاتولوژی)	302820_302825	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1445	کاندید پیوند سلولهای بنیادی	آزمایش	نمونه برداری کبد (بیماران تالاسمی)	807289	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1446	پیوند کلیه	بستری موقت	بیوپسی کلیه پیوندی	500050	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1447	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	SGOT	800530	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1448	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1449	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1450	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی کلیه پیوندی	807295	حسب نیاز		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1451	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1452	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1453	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1454	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1455	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1456	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1457	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1458	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1459	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1460	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1461	پیوند کلیه	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1462	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1463	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1464	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1465	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1466	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1467	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1468	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1469	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1470	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1471	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1472	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1473	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1474	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1475	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1476	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1477	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	LH	801445	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1478	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1479	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1480	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1481	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1482	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1483	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1484	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1485	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکلوسپورین	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1486	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1487	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1488	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1489	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1490	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1491	پیوند کلیه	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1492	پیوند کلیه	ویزیت	داخلی	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1493	پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1494	پیوند کلیه	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1495	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زایی و پلاسما فرز	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1496	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1497	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کلیه	701295_701300	2		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1498	کاندید پیوند کلیه	بستری-خدمت	CABG	301215_301220	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1499	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1500	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1501	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1502	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	SGOT	800530	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1503	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1504	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1505	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1506	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1507	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1508	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1509	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1510	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1511	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1512	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1513	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1514	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1515	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1516	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1517	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1518	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1519	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1520	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1521	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1522	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1523	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	BK Virus Blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1524	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1525	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1526	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1527	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1528	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1529	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1530	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1531	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراس مچ بین گیرنده و دهنده به روش فلوسیتومتری	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1532	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراس مچ بین گیرنده و دهنده به روش WBC Cross Match	802560	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1533	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1534	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1535	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1536	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1537	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1538	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1539	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Wrightکومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1540	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1541	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	داخلی	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1542	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1543	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1544	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1545	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1546	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1547	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1548	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1549	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1550	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1551	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1552	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1553	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1554	کاندید پیوند کلیه	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1555	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1556	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	کولونسکوپی	401360	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1557	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اكوكارديوگرافي	900780_900785_900790_900795_900740_900715	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1558	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1559	کاندید پیوند کلیه	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1560	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700920_700925	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1561	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1562	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1563	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1564	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1565	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1566	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1567	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	VCUG	700365	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1568	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1569	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن ریه	702815_702820_702825	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1570	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1571	کاندید پیوند کلیه	پرتو پزشکی	سونوگرافی داپلر عروق	701740 الی 701800	2	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1572	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1573	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1574	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1575	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1576	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1577	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1578	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1579	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1580	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1581	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1582	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1583	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1584	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1585	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1586	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PSA(آقایان)	801820_801825	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1587	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1588	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1589	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1590	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1591	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1592	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1593	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	ANA	820880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1594	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1595	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1596	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1597	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1598	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1599	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1600	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	VIDAl	802845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1601	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1602	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1603	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1604	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1605	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	HlA typing دهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1606	کاندید پیوند کلیه	آزمایش	GGT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1607	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	بیوپسی پانکراس	807284	حسب نیاز		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1608	پیوندپانکراس	بستری موقت	بیوپسی پانکراس	401915	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1609	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	SGpT	800535	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1610	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آلکاالین فسفاتاز	800540	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1611	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /250 mg/5 ml	100	پرونده ای		90	0	10	100
1612	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	ANTI THYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP /25 mg/ ml	2371	پرونده ای		90	0	10	100
1613	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	AZATHIOPRINE TAB/50mg	122	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1614	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.25MG	20048	پرونده ای		70	0	20	90
1615	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	EVEROLIMUS TAB/0.75mg	20050	پرونده ای		70	0	20	90
1616	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	IMMUNE GLOBULIN VIAL (IV)/2.5 g	5843	پرونده ای		90	0	5	95
1617	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE POWDER FOR INJ/ 1000 mg	20627	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1618	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	METHYL PREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE VIAL/ 500 mg	836	بر اساس ضوابط بیمه ای		70	0	20	90
1619	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	SIROLIMUS TAB/ 1mg	4022	پرونده ای		90.9	0	4.1	95
1620	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	TACROLIMUS FOR INFU/5mg/ML	2087	پرونده ای		90	0	5	95
1621	پیوندپانکراس	داروهای ایمنوساپرسیو	infliximab 100 mg	5831	پرونده ای		90	0	5	95
1622	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آمیلاز	800585	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1623	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	لیپاز	800590	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1624	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgG)	803010	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1625	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1626	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	GTT	800410	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1627	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کراتینین	800420	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1628	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	اسید اوریک	800425	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1629	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	تری گلیسرید	800430	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1630	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سدیم	800460	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1631	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	پتاسیم	800465	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1632	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کلسیم	800485	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1633	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	فسفر	800495	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1634	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیکوسپورین	800845	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1635	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی تاکرولیموس	800847	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1636	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Blood	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1637	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	BK Virus Urin	804140	12		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1638	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	T4	801405	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1639	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	TSH	801415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1640	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PTH	801500	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1641	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	C-peptide	801570	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1642	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PT	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1643	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	INR	802215	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1644	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	PTT	802220	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1645	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ab(IgM)	803015	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1646	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی اورلیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1647	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	سطح داروی سیرولیموس	800850	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1648	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	کلسترول	800435	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1649	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	اوره	800415	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1650	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	U/C	804000	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1651	پیوندپانکراس	بستری-خدمت	بستری و انجام عمل پیوند	990640	1		0	0	100	0
1652	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	CMV Ag&PCR	803650_805090	12	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1653	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	FBS	800400	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1654	پیوندپانکراس	آزمایش بعد از پیوند	FSH	801440	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1655	پیوندپانکراس	ویزیت	نفرولوژی	9000900003	21	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1656	پیوندپانکراس	ویزیت	غدد	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1657	پیوندپانکراس	ویزیت	گوارش	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1658	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	GGT	800605	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1659	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	Albumin	800515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1660	کاندید پیوند پانکراس	آزمایش	bill (T&D)	800525	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1661	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VitA	801135	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1662	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	آنژیوگرافی(سلیاک)	701280	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1663	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Anti.LKMI	803350	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1664	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	SGpT	800535	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1665	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آلکاالین فسفاتاز	800540	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1666	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آمیلاز	800585	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1667	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	لیپاز	800590	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1668	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	نوار قلب	900710	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1669	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBV DNA PCR	805094	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1670	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hcv RNA PCR	805102	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1671	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PPD	802860	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1672	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CMV Ab(IgG)	803010	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1673	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HSV Ab(IgG)	803020	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1674	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HSV Ab(IgM)	803025	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1675	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VZv Ab(IgG)	803105	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1676	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VZA Ab(IgM)	803106	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1677	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	EBV Ab(IgG)	803120	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1678	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كتون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تج	800200	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1679	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	AMA	803140	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1680	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	ASMA	803145	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1681	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HIV	803186	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1682	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBS Ag	803205	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1683	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBS Ab	803220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1684	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HBC Ab	803225	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1685	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hcv Ab	803255	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1686	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	GTT	800410	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1687	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کراتینین	800420	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1688	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	اسید اوریک	800425	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1689	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	تری گلیسرید	800430	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1690	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	سدیم	800460	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1691	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پتاسیم	800465	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1692	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کلسیم	800485	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1693	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فسفر	800495	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1694	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Wright	802830	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1695	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	الکتروفروز پروتِئین ها	800735	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1696	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HbA1C	800800	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1697	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	BK Virus Blood	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1698	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	BK Virus Urin	804140	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1699	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فریتین	801170	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1700	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	T4	801405	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1701	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	TSH	801415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1702	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	LH	801445	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1703	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PTH	801500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1704	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VitD	801515	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1705	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	AC19-9	801835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1706	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CA125	801845	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1707	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	تومور مارکرها	801850	3		0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1708	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	INR	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1709	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PT	802215	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1710	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PTT	802220	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1711	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	گروه خونی و RH	802500	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1712	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	به روش فلوسیتومتریPANEAL REACTIVITY	802520	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1713	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	فلوسیبتومتری بین گیرنده و دهنده	802590	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1714	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	پروتکل حساسیت زدایی	802666	5		90	10	0	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1715	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	پاپ اسمیر	501792	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1716	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	ANA	802880	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1717	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CMV Ab(IgM)	803015	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1718	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	EBV Ab(IgM)	803121	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1719	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PANEAL REACTIVITY	802565	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1720	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پروتئین توتال	800520	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1721	کاندید پیوندپانکراس	بستری-خدمت	آنژیوگرافی کرونر	900820	1		90	0	10	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1722	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	پاپ اسمیر	807026	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1723	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	کلسترول	800435	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1724	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	اوره	800415	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1725	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	VDRL	802825	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1726	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	U/C	804000	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1727	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Wright کومبس	802835	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1728	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص گوارش	9000900003	12		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1729	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص نفرولوژی	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1730	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	قلب	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1731	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	گوش و حلق و بینی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1732	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص ریه	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1733	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	زنان و زایمان	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1734	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	متخصص جراحی عمومی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1735	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص غدد	9000900003	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1736	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	روانپزشك	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1737	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	جراحی کلیه و مجاری ادراری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1738	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	بیماری های عفونی و گرمسیری	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1739	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	چشم پزشکی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1740	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	فوق تخصص روماتولوژی	9000900003	2		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1741	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	متخصص فلوشیپ متخصص فوق تخصص فلوشیپ فوق تخصص	9000900003	5		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1742	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سنجش تراکم استخوان	700905_700910_700915_700920_700925_700900	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1743	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	رادیولوژی	700005الی 700660	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1744	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سونوگرافی	701500الی 701892	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1745	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ماموگرافی	700195_700185	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1746	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	عکس قفسه سینه	700140_700145	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1747	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سونو داپلر عروق	701740 الی 701800	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1748	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ام آر آی شکم و لگن	70403001_70409001_70416501_70405501_70411501_70419001	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1749	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	ام آر آی مغز	70412501	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1750	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	VCUG	700365	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1751	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سی تی اسکن شکم و لگن	702870_702875_702880	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1752	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	سی تی اسکن مغز	702565 الی 702590	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1753	کاندید پیوندپانکراس	پرتو پزشکی	اسکن هسته ای قلب	704670_704675_705080	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1754	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	FBS	800400	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1755	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	FSH	801440	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1756	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	CRP	802800_802805	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1757	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	PSA(آقایان)	802120_802125	3	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1758	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	TB quantiform	803682	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1759	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hpylori Ab(IgM)	803085	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1760	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	Hpylori Ab(IgG)	803075	3		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1761	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HLA typing گیرنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1762	کاندید پیوندپانکراس	آزمایش	HLA typingدهنده	805105_805107	2	گروه	0	0	100	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1763	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	اسپیرومتری	900985_900990_901005_901010	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1764	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	اندوسکوپی	400565_400575_400580_400585_400590_400615_400635	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1765	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	کولونوسکوپی	401360	1		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1766	کاندید پیوندپانکراس	خدمت پزشک	ERCP	400640_400645	1	گروه	70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1767	کاندید پیوندپانکراس	ویزیت	تغذیه (md-phd)	9000900003	21		70	0	30	معادل ریالی مجموع سهم بیمه پایه، سهم وزارت بهداشت و سهم صندوق در بخش دولتی
1768	پیوندریه	بستری-خدمت	بست�