ردیف	گروه	نام وسيله	سقف مبلغ مورد تعهد سازمان ( ریال)	اقلامی که در قالب این کد قابل پرداخت می باشد	ضوابط پرداخت	توضیحات
1	ENT	اسپلينت بيني	467,000
2	ENT	آرچ بار	980,000
3	ENT	پروتز استخوانچه گوش میانی کامل (چكشي،سنداني،ركابي)	18,400,000	تورپ یا Sof Top یا sheehy
4	ENT	پروتز بازسازی مفصل فک تحتانی	12,840,000	پلاک ریکانستراکشن فول مندیبل
5	ENT	پروتز گونه	10,000,000
6	ENT	پروتز مفصل تمپورال مندیبولارکامل ( گیجگاهی آرواره ای)	19,400,000
7	ENT	پلاک H شکل	4,700,000
8	ENT	پلاک I شکل	3,850,000
9	ENT	پلاک L شکل	2,200,000
10	ENT	پلاک T شکل	2,500,000
11	ENT	پلاک U شکل	3,000,000
12	ENT	پلاک X شکل	4,700,000
13	ENT	پلاک Y شکل	3,700,000
14	ENT	پلاک Y شکل دبل	7,600,000
15	ENT	پلاک Z شکل	4,000,000
16	ENT	پلاک اربیتال با میله	3,000,000
17	ENT	پلاک اربیتال بدون میله	8,000,000
18	ENT	پلاک انگولار	3,500,000
19	ENT	پلاک بینی	2,350,000
20	ENT	پلاک چانه	4,100,000	چین پلیت
21	ENT	پلاک سه بعدی مربع و مستطیل	4,200,000
22	ENT	پلاک فکی مستقیم با میله	4,100,000
23	ENT	پلاک فکی مستقیم بدون میله	6,400,000
24	ENT	پلاک قوس دار (curved)	2,150,000
25	ENT	پلاک کامپرشن داینامیک	4,200,000
26	ENT	پلاک مندیبولار ریکانستراکشن انگل	14,100,000
27	ENT	پلاک مندیبولار ریکانستراکشن دبل انگل	20,200,000
28	ENT	پلاکهای لفورت	3,400,000
29	ENT	پلاکهای مندیبولار ریکانستراکشن مستقیم	12,600,000
30	ENT	پلاک مینی	3,000,000
31	ENT	پورپ	4,400,000
32	ENT	پیچ جنرال	1,000,000	اورژانسی-کورتکس- MF-یونیلاک - ماتریکس -میدفیس
33	ENT	پیچ جنرال سلف تپ	820,000	پیچ خود قلاویز
34	ENT	پيچ IMF	2,350,000
35	ENT	پيچMX	620,000
36	ENT	تامپون	130,000
37	ENT	تفلون پیستون یا k پیستون	2,800,000
38	ENT	تي تيوپ حنجره	3,600,000
39	ENT	تي تيوپ گوش	270,000
40	ENT	دریچه گفتاری	17,000,000
41	ENT	دستگاه گفتاری*	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
42	ENT	ژل فوم	2,450,000
43	ENT	سای لاستیک	350,000
44	ENT	سمعك(هرده سال) آنالوگ*	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
45	ENT	سمعك(هرده سال) دیجیتال*	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
46	ENT	سیستم مندیبول دیستراکتور	26,800,000
47	ENT	گرومت گوش ( VT )	1,350,000
48	ENT	مش پلیت فک و صورت	7,000,000
49	ENT	مش هاي بيني	370,000	مروسل
50	ENT	مفصل کندیل با ریکانستراکشن پلاک	67,100,000	پلاک یونیلاک
51	ENT	مفصل کندیل بدون ریکانستراکشن پلاک	46,700,000
52	ارتوپدی	Six Finger	0		غیر قابل پرداخت می باشد.
53	ارتوپدی	اسپیرال بلید	10,000,000	بلید لگ
54	ارتوپدی	استم بلند	64,200,000	لانگ استم	در صورت استفاده از لانگ استم ، مبلغ 31.500.000 ریال به سرجمع پروتز تعویض مفصل هیپ اضافه گردد .
55	ارتوپدی	استیپل	2,000,000	واشر خاردار
56	ارتوپدی	اسكين‌ تراكشن‌	135,000
57	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور Foot	14,000,000		در صورتی که شانز - کلمپ و راد بصورت جداگانه در فاکتور درخواست نگردد , این ردیف قابل محاسبه و پرداخت میباشد.
58	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور اندام تحتانی	18,700,000		"
59	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور اندام فوقانی	17,500,000		"
60	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور انگشت	7,000,000		"
61	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور تیوپ راد	1,000,000
62	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور اطفال	29,500,000		در صورتی که شانز - کلمپ و راد بصورت جداگانه در فاکتور درخواست نگردد , این ردیف قابل محاسبه و پرداخت میباشد.
63	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتورشانز اسکرو	730,000
64	ارتوپدی	اکسترنال فیکساتور کلمپ	1,200,000
65	ارتوپدی	اندکپ اسپیرال بلید	3,500,000
66	ارتوپدی	انکورسوچور	13,400,000		در تعویض مفصل قابل پرداخت نمی‌باشد .
67	ارتوپدی	اینسرت	13,400,000
68	ارتوپدی	باند گچي	13,400		مبنای محاسبه انواع باند ، براساس عرض می باشد.
69	ارتوپدی	باندزيرگچي (ويبريل)	7,500		مبنای محاسبه انواع باند ، براساس عرض می باشد.
70	ارتوپدی	بای پولار سیمانی	66,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. در صورت درخواست سیمان و پالساواک قابل پرداخت می باشد .
71	ارتوپدی	بای پولار غیرسیمانی	73,500,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. در صورت درخواست سیمان و پالساواک قابل پرداخت می باشد .
72	ارتوپدی	بولت اینترلاک	1,100,000	لاکینگ بولت
73	ارتوپدی	پالساواک	3,500,000
74	ارتوپدی	پد جنتا مایسین	6,800,000	resorba space	در صورتی که در لیبل کالا ، پد جنتامایسین قید گردد ، می توان از این ردیف استفاده کرد.
75	ارتوپدی	پروپ آرتروسکوپی	2,800,000	مولتی وک یا SHORT BEVEL
76	ارتوپدی	پروتز تعویض مفصل زانو	105,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. درصورت درخواست سیمان، یک عدد و پالساواک قابل پرداخت می باشد .
77	ارتوپدی	پروتز تعویض مفصل هیپ سیمانی	58,350,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. درصورت درخواست سیمان، یک عدد، پالساواک و پیچ تعویض مفصل براساس تعداد درخواستی مندرج در شرح عمل یا گرافی قابل پرداخت می باشد .
78	ارتوپدی	پروتز تعویض مفصل هیپ غیر سیمانی	97,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. درصورت درخواست سیمان، یک عدد، پالساواک و پیچ تعویض مفصل براساس تعداد درخواستی مندرج در شرح عمل یا گرافی قابل پرداخت می باشد .
79	ارتوپدی	پروتز تومور های استخوانی	618,500,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.سیمان یا گرافت های استخوانی براساس شرح عمل قابل پرداخت می‌باشد .
80	ارتوپدی	پروتز رویژن زانو	354,300,000		1-هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 2- در صورت استفاده در اعمال پرایمری با تأیید شورای علمی تخصصی قابل پرداخت می باشد .
81	ارتوپدی	پروتز رویژن شانه	246,200,000		1-هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 2- در صورت استفاده در اعمال پرایمری با تأیید شورای علمی تخصصی قابل پرداخت می باشد .
82	ارتوپدی	پروتز رویژن هيپ	216,000,000		1-هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. 2- در صورت استفاده در اعمال پرایمری با تأیید شورای علمی تخصصی قابل پرداخت می باشد .
83	ارتوپدی	پروتز مور	2,100,000
84	ارتوپدی	پروتزتامسون	2,100,000
85	ارتوپدی	پروتزتعويض مفصل انگشت	21,500,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
86	ارتوپدی	پروتزتعويض مفصل آرنج	75,200,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
87	ارتوپدی	پروتزتعويض مفصل توتال شانه	154,000,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
88	ارتوپدی	پروتزتعويض مفصل مچ	80,500,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
89	ارتوپدی	پروتزتعويض مفصل همی آرنج	40,300,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
90	ارتوپدی	پروتزتعويض مفصل همی شانه	83,200,000		هیچ قطعه دیگری بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.
91	ارتوپدی	پلاک T زاویه دار لاکینگ	4,700,000
92	ارتوپدی	پلاک دی سی اس لاکینگ	17,500,000	پلاک DCS لاکینگ
93	ارتوپدی	پلاک 1/3 توبولار لاکینگ	8,000,000
94	ارتوپدی	پلاک 1/3توبولار	3,500,000
95	ارتوپدی	پلاک DCS	13,700,000	پلاک کوندیلار
96	ارتوپدی	پلاک DHS	11,700,000
97	ارتوپدی	پلاک DHS لاکینگ	19,100,000
98	ارتوپدی	پلاک L باتریس	5,700,000
99	ارتوپدی	پلاک L باتریس لاکینگ	14,000,000
100	ارتوپدی	پلاک T	7,000,000
101	ارتوپدی	پلاک T باتریس	7,000,000
102	ارتوپدی	پلاک T باتریس لاکینگ	14,000,000
103	ارتوپدی	پلاک اتچمنت	30,800,000	کیبل پلیت
104	ارتوپدی	پلاک استئوتومی 4/5	12,840,000
105	ارتوپدی	پلاک استئوتومی اطفال 3/5	11,700,000
106	ارتوپدی	پلاک استئوتومی اطفال لاکینگ 3/5	17,500,000
107	ارتوپدی	پلاک استئوتومی لاکینگ 4/5	14,800,000	توموفیکس - توپوفیکس
108	ارتوپدی	پلاک اکرو	15,500,000
109	ارتوپدی	پلاک ال سی دی سی پی	5,500,000	پلاک LC-DCP کم تماس
110	ارتوپدی	پلاک اولکرانون	6,700,000
111	ارتوپدی	پلاک اولکرانون لاکینگ	17,500,000
112	ارتوپدی	پلاک اولنا دیستال	6,700,000
113	ارتوپدی	پلاک اولنا دیستال لاکینگ	11,700,000
114	ارتوپدی	پلاک آداپشن	6,000,000	پلاک 20 سوراخه
115	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لاکینگ 3/5	26,260,000
116	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لاکینگ 4/5	26,260,000
117	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لترال	17,500,000
118	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال لترال لاکینگ	26,550,000
119	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال مدیال	17,500,000
120	ارتوپدی	پلاک تیبیا پروگزیمال مدیال لاکینگ	18,200,000
121	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال انتریولترال	12,500,000
122	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال لترال لاکینگ 3/5	27,660,000
123	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال لترال لاکینگ 4/5	27,200,000
124	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال 3/5	17,500,000
125	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال 4/5	17,500,000
126	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال لاکینگ 4/5	26,540,000
127	ارتوپدی	پلاک تیبیا دیستال مدیال لاکینگ 3/5	17,500,000
128	ارتوپدی	پلاک دی سی پی 1/2 توبولار	1,900,000
129	ارتوپدی	پلاک دی سی پی	6,200,000	DCP پلاک
130	ارتوپدی	پلاک دی سی پی باریک یا سبک	6,200,000	پلاک DCP باریک
131	ارتوپدی	پلاک رادیوس انگل استیبل	4,700,000
132	ارتوپدی	پلاک رادیوس پروگزیمال	2,350,000
133	ارتوپدی	پلاک رادیوس پروگزیمال لاکینگ	17,500,000
134	ارتوپدی	پلاک رادیوس دیستال	2,350,000
135	ارتوپدی	پلاک رادیوس دیستال Tدورسال لاکینگ	4,400,000	پلاک 2/4
136	ارتوپدی	پلاک رادیوس دیستال لاکینگ	20,500,000
137	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن 3/5	9,300,000
138	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن 4/5	10,500,000
139	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن کرو	7,350,000
140	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن لاکینگ 3/5	12,840,000
141	ارتوپدی	پلاک ریکانستراکشن لاکینگ 4/5	13,400,000
142	ارتوپدی	پلاک سبک لاکینگ	12,840,000
143	ارتوپدی	پلاک سنگین	7,000,000	پلاک پهن
144	ارتوپدی	پلاک سنگین لاکینگ	15,400,000
145	ارتوپدی	پلاک فمور پروگزیمال	17,500,000
146	ارتوپدی	پلاک فمور پروگزیمال لاکینگ	27,200,000
147	ارتوپدی	پلاک فمور دیستال	17,500,000
148	ارتوپدی	پلاک فمور دیستال لاکینگ	27,200,000
149	ارتوپدی	پلاک فمور دیستال لترال	17,500,000
150	ارتوپدی	پلاک فیبولا لاکینگ	12,840,000
151	ارتوپدی	پلاک فیوژن مچ دست لاکینگ	4,300,000
152	ارتوپدی	پلاک کالکانل	25,325,000
153	ارتوپدی	پلاک کالکانل لاکینگ	25,325,000
154	ارتوپدی	پلاک کلاورلیف 3/5	3,500,000	پلاک برگ شبدری
155	ارتوپدی	پلاک کلاویکول ساپ لترال	18,000,000
156	ارتوپدی	پلاک کلاویکول لاکینگ	25,325,000
157	ارتوپدی	پلاک کلاویکولارSچپ وراست	15,500,000
158	ارتوپدی	پلاک کلاویکولارهوک چپ وراست	15,500,000
159	ارتوپدی	پلاک کوندیلار	16,000,000	DCS
160	ارتوپدی	پلاک لاکینگ 3/5	8,750,000
161	ارتوپدی	پلاک ناودانی 1/3 توبولار	2,800,000
162	ارتوپدی	پلاک ناودانی 1/3 توبولار لاکینگ	7,235,000
163	ارتوپدی	پلاک هومروس پروگزیمال	7,700,000
164	ارتوپدی	پلاک هومروس پروگزیمال لاکینگ	26,000,000	فیلوس پلیت - LPHP
165	ارتوپدی	پلاک هومروس دیستال دورسال	17,270,000
166	ارتوپدی	پلاک هومروس دیستال لاکینگ	26,000,000
167	ارتوپدی	پلاک یونیلاک	63,000,000
168	ارتوپدی	پيچ DHSوDCS	850,000	پیچ کامپرشن
169	ارتوپدی	پيچ نيلهاي داخل استخوان	2,300,000	سایر پیچهای کامپرشن
170	ارتوپدی	پیچ اصلاح Club Foot	9,000,000	پرواستاپ
171	ارتوپدی	پیچ قابل جذب استخوانی ( ترمیم تاندون)	17,500,000	تایت روپ	در صورت ترمیم همزمان ACL - PCL - MCL یک ست ترمیم تاندون و به ازای هر تاندون اضافه یک پیچ قابل پرداخت می باشد.
172	ارتوپدی	پیچ کانکشن متعلق به پلاک لاکینگ اتچمنت	8,200,000
173	ارتوپدی	پیچ کانولیتد	5,400,000	پیچ کانوله
174	ارتوپدی	پیچ کنسلوس 3/5 و 4 فول تریدد	540,000
175	ارتوپدی	پیچ کنسلوس 4/5	800,000
176	ارتوپدی	پیچ کنسلوس 6/5	800,000
177	ارتوپدی	پیچ کورتیکال 3/5	467,000
178	ارتوپدی	پیچ کورتیکال 4/5	560,000
179	ارتوپدی	پیچ کورتیکال لاکینگ 3/5	1,400,000
180	ارتوپدی	پیچ کورتیکال لاکینگ 4/5	2,000,000
181	ارتوپدی	پیچ مالئولار	430,000
182	ارتوپدی	پیچ هربرت	8,500,000
183	ارتوپدی	پین ارتوپدي	260,000	كريشنرواير، اشتايمن
184	ارتوپدی	تاندون طبیعی	31,500,000		با ارائه فاکتور معتبر بانک اعضا و شرکتهای وابسته به آن مثل همانند ساز بافت و فرآورده بافت ایرانیان و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی
185	ارتوپدی	تاندون مصنوعي	24,500,000
186	ارتوپدی	ترابکولار متال راد	70,000,000	on rad
187	ارتوپدی	تیوپ پمپ	2,100,000		همزمان با پرداخت ست ترمیم تاندون و شانه قابل محاسبه نمی باشد.
188	ارتوپدی	جانشين استخواني بلوک يک قطعه 30×15×15	26,850,000		در اعمال تعویض مفصل قابل پرداخت نمی‌باشند .
189	ارتوپدی	جانشين استخواني بلوک يک قطعه 30×20×20	32,200,000		"
190	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 0.5CC	1,520,000		"
191	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 1CC	2,350,000		"
192	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 2CC	3,100,000		"
193	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 5CC	7,350,000		"
194	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 10CC	13,500,000		"
195	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 20CC	17,000,000		"
196	ارتوپدی	جانشين استخواني پودر 30CC	22,500,000		"
197	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 1CC	2,700,000		"
198	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 2CC	5,200,000		"
199	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 5CC	9,100,000		"
200	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 10CC	16,100,000		"
201	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 15CC	23,300,000		"
202	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 20CC	31,000,000		"
203	ارتوپدی	جانشين استخواني چيپس 30CC	52,500,000		"
204	ارتوپدی	جانشين استخواني مجستيک يک قطعه	4,400,000		"
205	ارتوپدی	جانشين استخواني مجستيک پنج قطعه	14,000,000		"
206	ارتوپدی	جانشين استخواني مجستيک ده قطعه	26,850,000		"
207	ارتوپدی	جانشين استخواني وج	12,840,000
208	ارتوپدی	ست آرتروسکوپی مچ پا	21,500,000
209	ارتوپدی	ست ترمیم ACL	35,500,000		با مصرفی هایی نظیر : پین - گاید - دریل - سرکوتر و سرشیور و ایمپلنتها نظیر: پیچ و اندوباتن و ... محاسبه گردیده است . توجه : تاندون و نخ جداگانه قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
210	ارتوپدی	ست ترمیم PCL	35,500,000		با مصرفی هایی نظیر : پین - گاید - دریل - سرکوتر و سرشیور وایمپلنتها نظیر: پیچ و اندوباتن و ... محاسبه گردیده است . توجه : تاندون و نخ جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
211	ارتوپدی	ست ترمیم مینیسک	28,000,000
212	ارتوپدی	ست کامل ترمیم شانه	35,500,000		با مصرفی هایی نظیر : کانولا - لاسو - اسکورپیون - تیوپ پمپ - سرکوتر محاسبه گردیده است . فقط انکورسوچوربصورت جداگانه قابل محاسبه وپرداخت میباشد.
213	ارتوپدی	ست موزائیک پلاستی	20,100,000	کندرو پیک - میکروفراکچر - تروفیت
214	ارتوپدی	سر کوتر ساکشن دار	8,500,000		همزمان با پرداخت ست ترمیم تاندون و شانه قابل محاسبه نمی باشد.
215	ارتوپدی	سرشيورآرتروسكوپي	5,700,000		تعرفه پرداختی جهت هر بیمار 1/900/000 ریال می باشد . در بیماران مراجعه کننده به واحد خسارت متفرقه، در صورت ارائه فاکتور به نام بیمار تا سقف قیمت اعلامی(5/700/000 ریال ) قابل پرداخت می باشد. همزمان با پرداخت ست ترمیم تاندون و شانه قابل محاسبه نمی باشد.
216	ارتوپدی	سرمته	670,000
217	ارتوپدی	سرنگ تزریق سیمان	1,400,000
218	ارتوپدی	سوزن اسکورپیون	5,400,000		همزمان با پرداخت ست ترمیم انواع تاندون قابل محاسبه نمی باشد.
219	ارتوپدی	سوزن بیوپسی استخوان	1,050,000
220	ارتوپدی	سیمان استخوانی	2,700,000
221	ارتوپدی	سیمان استخوانی با آنتی بیوتیک	4,000,000			هر بسته 40 گرمی
222	ارتوپدی	سیمان استخوانی( ورتبروپلاستي وكايفوپلاستي)	7,000,000		با توجه به عدم پرداخت ست کایفوپلاستی و ورتبروپلاستی در جراحی باز ، این نوع سیمان به همراه سرنگ تزریق قابل پرداخت می باشد .	هر بسته 20 گرمی
223	ارتوپدی	کابل آماده	12,250,000	مربوط به سیستم کیبل
224	ارتوپدی	کانولا	3,000,000		همزمان با پرداخت ست ترمیم انواع تاندون قابل محاسبه نمی باشد.
225	ارتوپدی	کیبل پلیت	31,000,000	اتچمنت پلیت
226	ارتوپدی	کیج و رینگ	40,300,000
227	ارتوپدی	گاید وایر ارتوپدی	0	غیر قابل پرداخت
228	ارتوپدی	گرافتهای سنتتیک استخوان هر سی سی	1,000,000
229	ارتوپدی	لاسو	5,000,000		همزمان با پرداخت ست ترمیم انواع تاندون قابل محاسبه نمی باشد.
230	ارتوپدی	نخ ترمیم تاندون	1,220,000	پرمیکرون - اتی باند - داکروفیل
231	ارتوپدی	نخ فایبر وایر 2	2,450,000
232	ارتوپدی	نخ فایبر وایر 5	3,850,000
233	ارتوپدی	نیل DCS	3,700,000
234	ارتوپدی	نیل DHS	3,700,000	لگ اسکرو
235	ارتوپدی	نیل اینترلاک فمور مولتی فانکشنال	15,200,000	PFN-PFNA-نیل نئوژن -آنتی روتیشن -گاما نیل
236	ارتوپدی	نیل تیتانیوم الاستیک	7,235,000	TEN
237	ارتوپدی	نیل یا کونچر اینترلاک هومروس	14,500,000
238	ارتوپدی	نیل یا کونچراینترلاک تیبیا	15,200,000	Expert - UTN
239	ارتوپدی	نیل یا کونچراینترلاک فمور	23,300,000	UFN
240	ارتوپدی	هزینه آماده سازی گرافت استخوان	_		مطابق فاکتور معتبر بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی
241	ارتوپدی	واشرارتوپدي	330,000
242	ارتوپدی	وایر استیل	420,000
243	ارتوپدی	وایر مونت	3,000,000
244	اورولوژی	Prostheses Penil Inflatable	0		کد عمل ستاره دار می باشد.
245	اورولوژی	Prostheses Penil Rod	0		کد عمل ستاره دار می باشد.
246	اورولوژی	استنت حالب طولانی مدت	4,700,000	استنت یا سوند دبل جی
247	اورولوژی	استنت حالب کوتاه مدت	1,750,000
248	اورولوژی	استنت مجاری ادرار	46,700,000		در بیماران مبتلا به کانسر
249	اورولوژی	بالن ديلاتور اورولوژی به همراه سرنگ	2,800,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
250	اورولوژی	بسکت رتریوال سنگ مجاری ادرار	9,340,000	Stone cage	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
251	اورولوژی	بوژي مجاري ادرار	0		غیر قابل پرداخت	ابزار
252	اورولوژی	ژل درمان ريفلاكس مثانه	17,000,000	ژل دفلکس یا ونتریس
253	اورولوژی	ست انتقال دیالیز صفاقی	0		در کد های خدمت لحاظ گردیده است .
254	اورولوژی	ست كاملPCNL(شيت آمپلاتزر،ديلاتور،گايدواير)	6,000,000
255	اورولوژی	ست نفروستومي(دیلاتور،سوزن،گاید وایر،کاتتر)	5,835,000
256	اورولوژی	ست همودیالیز به روش CRRT	6,900,000		در هر جلسه حداکثر یک عدد قابل پرداخت می باشد .
257	اورولوژی	ست همودیالیز(ست ، صافی و سوزن فیستولا و رابط)	2,360,000		قیمت مندرج براساس آخرین قیمت کد 66676 پورتال معاونت درمان در سال 1401 می باشد.
258	اورولوژی	سوزن تزریق داخل مثانه	5,400,000	سوزن دفلکس یا ونتریس
259	اورولوژی	سوزنهای بیوپسی	1,900,000
260	اورولوژی	سوند پتزر	93,000
261	اورولوژی	سوند کاسپر	820,000
262	اورولوژی	سوند مالیکوت	500,000
263	اورولوژی	شیت آمپلاتزر	1,000,000
264	اورولوژی	فیلتر همودیالیز به روش CRRT	1,750,000		در هر جلسه حداکثر یک عدد قابل پرداخت می باشد .
265	اورولوژی	کاتتر ورید های مرکزی همودیالیز دائم	29,200,000	پرمیکت	مطابق با بسته خدمتی بیماران خاص و صعب العلاج با فرانشیز صفر محاسبه شود.
266	اورولوژی	کاتتر ورید های مرکزی همودیالیز موقت	5,250,000	شالدون	!ERROR! F267 -> F267 -> Cyclic Reference in Formula
267	اورولوژی	کاتتر حالب	580,000
268	اورولوژی	کاتتر دیلاتاسیون حالب	2,700,000	بالون دیلاتاسیون حالب	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
269	اورولوژی	کاتتر سيستوستومي	2,700,000	سوند پرکاتانئوس - ست سیستوستومی
270	اورولوژی	کاتتردیالیز صفاقی	0		در کد های خدمت لحاظ گردیده است .
271	اورولوژی	کاتترهای نفروستومی	2,350,000	کاتتر درناژ
272	اورولوژی	کاتتریورودینامیک	540,000	کاتتر سیستومتری
273	اورولوژی	کیسه های یورستومی دو تکه	335,000
274	اورولوژی	کیسه های یورستومی کانوکس	600,000
275	اورولوژی	کیسه های یورستومی یک تکه	335,000
276	اورولوژی	گايدواير مجاري ادرار	1,520,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
277	اورولوژی	لوپ TUR	0		درهزینه 40%اطاق عمل لحاظ شده
278	اورولوژی	محلول همودیالیز به روش CRRT	2,100,000		تعداد قابل پرداخت براساس مستندات ارائه شده در پرونده می باشد .	هر کیسه 5 لیتری
279	اورولوژی	نوارتيپ ومش هاي درمان بي اختياري اداري	12,500,000
280	پوست	استپلرپوست	620,000		در بيماران سوختگی وديابتي قابل محاسبه وپرداخت میباشد.
281	پوست	آلو گرافت پوست	_	پانسمان نیمه ضخامت پوست - پوست آسلولار درمیس و محصولات مشتق از آن	مطابق فاکتور بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک مثل سیناسل و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی و صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
282	پوست	پانسمان بیولوژیک	_	محصولات پوششی همچون ممبرانهای پوششی آمنیون - ممبران پریکارد - ممبران فاشیالاتا	مطابق فاکتور بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک مثل سیناسل و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی و صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
283	پوست	تیشواکسپندر	10,700,000
284	پوست	تيغ درماتوم	134,000
285	پوست	شیت گرافت ( فویلهای توسعه دهنده پوست )	28,000,000	مش گرافت		جعبه ده عددی
286	پوست	گرافت مصنوعی پوست	700,000	زنودرم یا سیلوژل
287	تنفس	استنت برونشیال	60,000,000
288	تنفس	استنت تراشیال	4,200,000	استنت نای پلی فلکس
289	تنفس	باکتریال فیلتر	100,000	فیلتر آنتی باکتریال	تنها در صورت اینتوبه بودن بیمار بستری در بخش عادی و اورژانس قابل پرداخت می باشد.
290	تنفس	بالن کاتتر برونشیال	3,700,000
291	تنفس	تیوپ برونشیال	2,800,000
292	تنفس	چست باتل	540,000
293	تنفس	چست تیوپ	280,000
294	تنفس	سوزن بیوپسی ريه	970,000
295	تنفس	کانکتور	0		هزینه در سرجمع ونتیلاتور ( هتلینگ )محاسبه گردیده است .
296	تنفس	کاتتر پلور	2,700,000	کاتتر پنوموتوراکس یا درناژ کیت
297	تنفس	کانولای اکسیژن (سوند بینی )	52,500
298	تنفس	لارنژیال ماسک	0		غیر قابل پرداخت
299	تنفس	لوله تراشه	180,000
300	تنفس	لوله تراشه اسپیرال	0	reinforced	غیر قابل پرداخت
301	تنفس	لوله تراکستومی فلزی	4,200,000	کیت تراکئوستومی PDT
302	تنفس	لوله های دستگاه ونتیلاتور	0		در هزینه40%اطاق عمل لحاظ شده است.
303	تنفس	ماسك اكسيژن	170,000
304	چشم	اسپونژ چشمی	13,400	اسپانچ دکولمان رتین		هر عدد
305	چشم	پروتزهای مربوط به DCR	820,000	بادکین تیوپ
306	چشم	انژکتور	_	کارتریج	در سرجمع لنز لحاظ شده است .
307	چشم	باکل چشمی	670,000
308	چشم	باند تيپ چشمي	540,000
309	چشم	پانچ جراحی چشم(قرنیه ؛صلبیه)	4,000,000
310	چشم	پانکتوم پلاک	2,000,000
311	چشم	پدهای چشمی	1,900
312	چشم	پروپ نور	3,300,000		قیمت اعلام شده براساس دفعات مصرف می باشد .
313	چشم	پروپ ويتركتومي	3,100,000	اندولیزر	قیمت اعلام شده براساس دفعات مصرف می باشد. در صورت انجام خدمت اندولیزر و درج در شرح عمل، علاوه بر پروب ویترکتومی ، پروب اندولیزر نیز تا سقف قیمتی پرو ب ویترکتومی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
314	چشم	پروتزکره چشم	12,000,000	هیدروکسی آپاتیت
315	چشم	تیشواکسپندر	10,000,000
316	چشم	تیوپ فیکو	0		غیرقابل پرداخت
317	چشم	چاقوهاي جراحي چشم	330,000		در سرجمع گلوبال کاتاراکت لحاظ شده است. در هر عمل یک عدد چاقو قابل پرداخت می‌باشد .
318	چشم	روغن سیلیکون	3,300,000
319	چشم	رینگ قرینه	18,700,000		کراتوکونوس
320	چشم	رینگ قرینه	600,000		کاتاراکت
321	چشم	ژل چشمی	540,000	متیل سلولز
322	چشم	کاست فیکو	0
323	چشم	کرافورد	2,600,000
324	چشم	گاز تزریقی داخل چشم	2,700,000
325	چشم	گلوکوم والو	13,400,000	شنت گلوكوم-استنت درناژكلوكوم - احمد والو
326	چشم	لنز داخل چشمي با انژكتوروكارتريج (آرتیزان)	6,000,000		صرفا" در آفاکیا قابل پرداخت می باشد .
327	چشم	لنزداخل چشمی با انژكتوروكارتريج(تاشو)	4,100,000
328	چشم	لنزداخل چشمی (معمولي)	820,000
329	چشم	محلول رنگ آميزي	222,000	پیل بریلیانت - متیلن بلو
330	چشم	محلول هاي داخل چشمي	4,000,000	آمپول هیلان - دکالاین
331	چشم	وزنه های کاشتنی پلک فوقانی(Spring eyelid)	23,300,000	گلد پلیت
332	چشم	وکیوم تری فاین پیوند قرنیه	4,000,000
333	چشم	هزینه آماده سازی قرنیه	_		مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت میگردد.
334	چشم	هزينه آماده سازي اجزا چشم	_		مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت میگردد.
335	خون	پمپ دیسفرال	_		مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج طبق فاکتور معتبر و در سایر موارد طبق بخشنامه 4020/95/408 مورخ 95/3/10
336	خون	ترانسفر بگ	233,000	کیسه یک لیتری
337	خون	ست تعويض خون	2,100,000
338	خون	ست کامل پلاسما فرزیس (ست پلاسما1عدد ، کیسه ترانسفر بگ1عدد یک لیتری )	2,600,000		طبق بخشنامه شماره 4020/96/2294 مورخ 1396/11/08 در صورتی که حجم پلاسمافرزیس بیش از یک لیتر باشد، به ازای هر لیتر اضافه، یک ترانسفربگ بطور جداگانه قابل پرداخت است. پرداخت هزینه ست پلاسمافرز درمانی در بخش‌های پیوند و برای درمان عوارض پیوند، با ارائه فاکتور معتبر تا سقف 6/600/000 ریال بلامانع می‌باشد.
339	خون	ست کامل پلاسما فرزیس اطفال (ست پلاسما1عدد ، کیسه ترانسفر بگ1عدد یک لیتری )	9,340,000
340	خون	ست کامل پلاکت فرزیس	10,200,000		قیمت اعلامی مطابق با مصوبه شورای عالی بیمه می باشد. جهت پرداخت ارائه فاکتور معتبر الزامی است .
341	خون	سوزن پورت	360,000		مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج
342	خون	سوزن آسپیراسیون	760,000
343	خون	فيلتر لکوسیت تک واحدی	1,000,000		تنها در صورت تزریق خون با کد 302345 قابل پرداخت می باشد .
344	خون	فيلتر لکوسیت دو واحدی	1,100,000		"
345	خون	فيلترتزريق خون	700,000	فیلتر پلاکت
346	خون	کاتترپورت	12,250,000	پورت تزریق	مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج
347	خون	كيسه خون	300,000
348	خون	محلول سیترات سدیم 250 میلی لیتر	410,000
349	پرتودرمانی	فیکساتور رادیوتراپی 3 نقطه و U شکل	1,300,000	ماسک رادیوتراپی	مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العلاج
350	پرتودرمانی	فیکساتور رادیوتراپی 4 و 5 نقطه	1,900,000	"	"
351	پرتودرمانی	فیکساتور رادیوتراپی breast	3,000,000	"	"
352	پرتودرمانی	گاید براکی تراپی	3,200,000	سوزن - رشته	"
353	پرتودرمانی	کاتتر براکی تراپی	5,100,000		"
354	پرتودرمانی	محلول ACD-A	770,000		قیمت اعلامی مطابق با مصوبه شورای عالی بیمه می باشد( در پلاکت فرزیس استفاده می گردد). جهت پرداخت ارائه فاکتور معتبر الزامی است .
355	زنان وزایمان	بوژي واژن	0		غیرقابل پرداخت	ابزار
356	زنان وزایمان	كاتتر كواترم	31,500,000	سایر بالونهای داخل رحمی - کاتترهای ترمال رحمی
357	زنان وزایمان	كلمپ بند ناف	18,000
358	زنان وزایمان	محصولات ضد چسبندگی احشا داخل شکم و لگن	8,200,000	اینترسید- سرجی رپ
359	زنان وزایمان	نخ سركلاژ	1,520,000
360	زنان وزایمان	وایر لوکالیزاسیون	1,350,000		در جراحی تومور breast قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
361	قلب وعروق	اختاپوس	4,700,000
362	قلب وعروق	استایلت های درون وریدی	0		غیر قابل پرداخت
363	قلب وعروق	استرنوم فیکس	2,700,000	استرنوم بند - زیپ فیکس ( هر عدد)	در بیماران دیابتیک ویا استئوپورتیک ویا بیمارانی که BMIآنها بیشتر از 30باشد.
364	قلب وعروق	استنت شریان کلیوی	30,300,000
365	قلب وعروق	استنت کاروتید	38,500,000	وال استنت یونی
366	قلب وعروق	استنت ایلیاک	25,700,000
367	قلب وعروق	استنت بیواکتیو	29,200,000		( سکته حاد قلبی) Acute Myocardial infarction
368	قلب وعروق	استنت پریفرال دارویی	37,350,000	استنت عروق محیطی داروئی
369	قلب وعروق	استنت عروق پریفرال	39,700,000	استنت عروق محیطی
370	قلب وعروق	استنت کرونری دارویی	26,850,000
371	قلب وعروق	استنت کرونری غیر دارویی	10,700,000
372	قلب وعروق	استنت كواركتاسيون آئورت	90,000,000
373	قلب وعروق	استنت گرافت آنوریسم آئورت توراسیک	225,000,000
374	قلب وعروق	استنت گرافت آنوریسم آئورت شکمی	225,000,000
375	قلب وعروق	استنت گرافت آنوریسم سایر عروق	79,000,000
376	قلب وعروق	دلیوری سیستم استنت گرافت	35,000,000
377	قلب وعروق	استنت گرافت کرونری	46,200,000
378	قلب وعروق	استنت وریدی	94,000,000
379	قلب وعروق	استیل وایر	330,000	سیم استرنوم		هر رشته
380	قلب وعروق	اسنیر	3,000,000
381	قلب وعروق	اکسیژناتور اطفال	23,300,000			بدون هموفیلتر
382	قلب وعروق	اکسیژناتور بزرگسال	21,000,000			بدون هموفیلتر
383	قلب وعروق	اکسیژناتور نوزاد	26,850,000			بدون هموفیلتر
384	قلب وعروق	انژکتور	152,000	سرنگ تزريق
385	قلب وعروق	اینترودیوسر پیس میکر	1,000,000	کاتتر Introflex
386	قلب وعروق	اينفليتور	1,900,000
387	قلب وعروق	آرترلاین	1,900,000	لیدر کت
388	قلب وعروق	آرتريال فيلتر	2,350,000
389	قلب وعروق	آمپلاتزر VSDبا دلیوری سیستم	65,000,000
390	قلب وعروق	آمپلاتزرASD با دلیوری سیستم	65,000,000
391	قلب وعروق	آمپلاتزرPDAبا دلیوری سیستم	48,700,000
392	قلب وعروق	آمپلاتزرPFO با دلیوری سیستم	65,000,000
393	قلب وعروق	بالن آنژیوپلاستی پریفرال	10,000,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
394	قلب وعروق	بالن آنژیوپلاستی پریفرال دارویی	31,000,000
395	قلب وعروق	بالن آنژیوپلاستی کرونری	5,400,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
396	قلب وعروق	بالن آنژیوپلاستی کرونری داروئی	25,000,000
397	قلب وعروق	بالن پولمونر	31,500,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
398	قلب وعروق	بالن کاتتر داخل ائورت	40,845,000	کاتتر بالون پمپ
399	قلب وعروق	بالن کاروتید	9,340,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
400	قلب وعروق	بالن والوالوپلاستی	81,700,000	اینو بالون - BIB - بالون میترال	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
401	قلب وعروق	بایو گلو	5,835,000	فیبرین گلو - گلوبران - Ifo Band-چسب سیانواکریلیک	در صورت استفاده در هر نوع جراحی به این ردیف استناد گردد.
402	قلب وعروق	بن واکس	135,000	موم استخوانی
403	قلب وعروق	پانچ آئورت	1,350,000
404	قلب وعروق	پچهای قلبی	33,850,000	پچ پریکاردیال- کاردیورپ - گورتکس
405	قلب وعروق	پد دفیبریلاتور	2,200,000			بسته دوتائی
406	قلب وعروق	پیس میکرهای دائم با دلیوری سیستم (تک حفره ای)	56,000,000
407	قلب وعروق	پیس میکرهای دائم با دلیوری سیستم (دو حفره ای)	87,500,000
408	قلب وعروق	پیس میکرهای دائم با دلیوری سیستم (سه حفره ای)	225,000,000
409	قلب وعروق	پیس میکرهای دائم(ICD) با دلیوری سیستم (تک حفره ای)	250,000,000	VR
410	قلب وعروق	پیس میکرهای دائم(ICD) با دلیوری سیستم (دو حفره ای)	375,800,000	DR
411	قلب وعروق	پیس میکرهای دائم(ICD) با دلیوری سیستم (سه حفره ای)	510,000,000	CRT
412	قلب وعروق	تفلون پلژت	2,350,000	پلژت		هر بسته 36 عددی
413	قلب وعروق	تورک آنژیوپلاستی	0		به دلیل موجود بودن در پک سرنگ اینفلیتور ، بصورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.
414	قلب وعروق	تیپ عروقي	117,000	نایلون تیپ
415	قلب وعروق	دام ترانس ديوسر (ست کامل)	1,350,000
416	قلب وعروق	دریچه بیولوژیک	93,400,000	آلوگرافت یا زنوگرافت دریچه قلبی
417	قلب وعروق	دریچه مکانيکی	70,000,000
418	قلب وعروق	دريچه هاي گرافت دار	116,700,000	کامپوزیت گرافت - دریچه کاندوئیت- دریچه کربوسیل
419	قلب وعروق	دیلاتور	0		غیرقابل پرداخت	ابزار
420	قلب وعروق	رابط تزریق	140,000	رابط فشار
421	قلب وعروق	رابط كاتترالکتروفیزیولوژی	9,340,000		مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 934/000 ریال می باشد .
422	قلب وعروق	رکوردرهای الکتروکاردیوگرافی	0	ریویل پلاس ( پیس میکر)	غیرقابل پرداخت
423	قلب وعروق	رینگ ترمیم دريچه	26,850,000
424	قلب وعروق	ژنراتور پیس میکر تک حفره ای	43,200,000	باتری پیس میکر	قیمت در سرجمع هزینه پیس میکرلحاظ گردیده است.
425	قلب وعروق	ژنراتور پیس میکر دو حفره ای	60,700,000
426	قلب وعروق	ژنراتور پیس میکر سه حفره ای	115,500,000
427	قلب وعروق	ژنراتور ICD تک حفره ای	161,000,000
428	قلب وعروق	ژنراتور ICD دو حفره ای	175,000,000
429	قلب وعروق	ژنراتور ICD سه حفره ای	281,300,000
430	قلب وعروق	ست خارج سازي فيلترIVC(گايد واير،شيت،كاتتر)	10,000,000
431	قلب وعروق	ست کامل والوالوپلاستی شامل(بالن،اینترادیوسر،گاید وایر، استایلت ،متال تيوب ،سوزن بروكن برو )	151,700,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
432	قلب وعروق	سر ساکشن کاردیاک	270,000
433	قلب وعروق	سنسور اکسی متری مغزی و بافتی	8,600,000	سوماسنسور یا INVOS	در هر دوره بستری یک عدد قابل پرداخت می باشد .
434	قلب وعروق	سوزن بروکن برو( BRK)	11,700,000		در سرجمع ست والوالوپلاستی لحاظ گردیده است.
435	قلب وعروق	سوزن بیوپسی قلب	3,000,000	بیوپسی میوکارد
436	قلب وعروق	سوزن پیس میکر	0		قیمت در سرجمع هزینه پیس میکرلحاظ گردیده است.
437	قلب وعروق	سوند فوگارتی	1,350,000
438	قلب وعروق	سیم پیس میکر موقت	3,500,000
439	قلب وعروق	سیم سوچور پیس میکر	290,000
440	قلب وعروق	شنت کاروتید	2,350,000
441	قلب وعروق	شنت کرونری	4,100,000
442	قلب وعروق	شیت Agilis	13,400,000
443	قلب وعروق	شیت مولینز	1,350,000
444	قلب وعروق	شيت شریانی	820,000	اینترودیوسر(دسيله) شریانی
445	قلب وعروق	شيت وریدی	820,000	اینترودیوسر(دسيله)وریدی
446	قلب وعروق	شيت هاي انعطاف پذير	13,400,000	Distination	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
447	قلب وعروق	فیلتروایر	22,750,000	آنژیوگارد
448	قلب وعروق	فيلتر IVC	17,000,000
449	قلب وعروق	فيلترهاي دائمي داخل عروقي	20,200,000
450	قلب وعروق	فيلم	135,000	دیسکت- CD
451	قلب وعروق	قلم ابلیشن	22,200,000	قلم کاردیوبلیت
452	قلب وعروق	کاتتر آسپیراسیون	17,500,000	هانتراکستراکشن	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
453	قلب وعروق	کاتتر آنژیوگرافی عروقی/ اولتراسوند	81,700,000	IVUS - IVOS	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
454	قلب وعروق	کاتتر سپتوستومی قلبی	11,700,000
455	قلب وعروق	کاتتر سوان گنز	12,250,000		در صورت استفاده از کاتترهای نیمه تهاجمی همانند کاتتر فلوترک، صرفا در اتاق عمل و تا سقف ریالی این ردیف قابل پرداخت می‌باشد . دفعات مصرف کاتترهای نیمه تهاجمی متعاقبا اعلام خواهد شد .
456	قلب وعروق	کاتترتشخيصي آنژیوگرافی عروق محیطی	1,350,000
457	قلب وعروق	کاتترتشخيصي پیکتل	1,100,000
458	قلب وعروق	کاتترتشخيصي جادکینز	1,100,000
459	قلب وعروق	کاتینگ بالن	31,000,000	رتیتور	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
460	قلب وعروق	کانکتورY	400,000		0
461	قلب وعروق	کانول دوجداره	2,350,000	کانول دو مرحله ای
462	قلب وعروق	کانول شريانی ساده	642,000	کانول آئورت
463	قلب وعروق	کانول شريانی فمورال	3,150,000	Reinforced Curved
464	قلب وعروق	کانول شريانی فنردار	2,700,000
465	قلب وعروق	کانول كارديوپلژی Ante Grade	1,200,000
466	قلب وعروق	کانول كارديوپلژی Retro Grade	4,100,000
467	قلب وعروق	کانول وريدي	2,350,000
468	قلب وعروق	کانول وريدي فمورال	6,000,000
469	قلب وعروق	کانول ونت	820,000	ونت بطنی - ونت دهلیزی
470	قلب وعروق	کویل PDA	35,000,000
471	قلب وعروق	کویل PFMّ	35,000,000
472	قلب وعروق	کویل قلبی	4,700,000
473	قلب وعروق	کیت ACT	135,000
474	قلب وعروق	کیت آنژیوگرافی 3 تکه	1,650,000	تری پک( 3 عدد کاتتر تشخیصی)
475	قلب وعروق	کیت آنژیوگرافی 5 تکه	3,500,000	کورپک( 3 عدد کاتترتشخیصی- گایدوایر 0/035-شیت )
476	قلب وعروق	کیت فیلترتصفیه وتغلیظ خون	152,000
477	قلب وعروق	کیت محافظ بافت (ابليشن)	13,400,000	NAVX
478	قلب وعروق	كاتتر ابليشن	70,200,000	RF	مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 23/400/000 ریال می باشد .
479	قلب وعروق	كاتترالکتروفیزیولوژی (EPS)	35,000,000	دکاپولار- مونوپلار- مارینر	مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 7/000/000 ریال می باشد .
480	قلب وعروق	كاتترآمبولکتومی	21,600,000	کاتتر ترومبکتومی - MOMA-روتارکس
481	قلب وعروق	كاتترهاي تعيين كننده سايز بالن واستنت	14,700,000	سایزینگ بالن
482	قلب وعروق	گاید وایرآنژیوپلاستی عروق محيطي	5,835,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
483	قلب وعروق	گاید وایرآنژیوپلاستی قلبي	4,700,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
484	قلب وعروق	گایدینگ کاتتر	4,100,000	گایدینگ کاتترآمپلاتزر- مولتی پرپوز	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
485	قلب وعروق	گايدوايرآنژیوگرافی عروق محيطي	3,400,000
486	قلب وعروق	گايدوايرآنژیوگرافی قلبي	410,000
487	قلب وعروق	گرافتهای مصنوعی عروق	26,850,000	راپیدکس PTFE
488	قلب وعروق	لید پیس میکر	5,835,000	لید بای پولار- یونی پولار
489	قلب وعروق	لید ICD	11,700,000	لید شوک ICD
490	قلب وعروق	متال تيوب	_	استریچینگ تیوپ	هزینه در ست کامل والوالوپلاستی محاسبه گردیده است.
491	قلب وعروق	محلول کاردیوپلژی هر سی‌سی	3,500	Castodiol
492	قلب وعروق	وسيله بستن رگ	330,000	لیگا کلیپس ( بسته 6 عددی )
493	قلب وعروق	هزينه آماده سازي وارائه دریچه قلب	_		طبق فاکتور بانک اعضا
494	قلب وعروق	هموفیلتر	3,500,000	ست اتوترانسفیوژن - سل سیور
495	گوارش	ابزارترميم فتق لاپاروسكوپيك	9,700,000	Tacker
496	گوارش	استپلر حلقوي	15,200,000
497	گوارش	استپلر خطی	10,200,000	کانتور	مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 3/400/000 ریال می باشد .
498	گوارش	استپلر خطی برشی	12,300,000		مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 4/100/000 ریال می باشد .
499	گوارش	استپلر هموروئید	12,840,000	PPH	انحصارا" در پرولاپس رکتوم
500	گوارش	استنت ازوفاژیال	60,000,000	مری
501	گوارش	استنت بيلياري(پلاستيكي)	4,100,000	صفراوی
502	گوارش	استنت بيلياري(فلزي)	60,400,000
503	گوارش	استنت پانکراس پلیمری	5,400,000
504	گوارش	استنت دئودنوم	26,850,000
505	گوارش	استنت کولورکتال	21,000,000	متال کولورکتال
506	گوارش	اسفنکتروتوم	5,400,000
507	گوارش	اسنیر پولیپكتومي	2,700,000
508	گوارش	اسنیر و باند میوکوزکتومی	13,400,000
509	گوارش	اندو استپلر خطی برشی	14,100,000		مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 4/700/000 ریال می باشد .
510	گوارش	اندو کلیپ اتوماتیک	4,900,000	لیگا کلیپ اتوماتیک	صرفا در اعمالی که بروش اندوسکوپیک انجام می‌شوند، قابل پرداخت می‌باشند.
511	گوارش	اور تیوپ	0		غیر قابل پرداخت	ابزار
512	گوارش	بالن اندوسونو	1,900,000
513	گوارش	بالن آشالازی	22,200,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
514	گوارش	بالن خروج سنگ	4,900,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
515	گوارش	بالن دیلاتور دریچه پیلور	11,700,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
516	گوارش	بالن دیلاتور مجرای صفراوی	9,340,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
517	گوارش	بالن ديلاتور ازوفاژیال	12,840,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
518	گوارش	بالن ديلاتور كولون	9,340,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
519	گوارش	برس سیتولوژی مری،معده آندوسکوپیک	2,700,000	سیتولوژی براش
520	گوارش	بسکت خروج سنگ مجاري صفرا	4,100,000
521	گوارش	پگ کامل	11,700,000	PEG-میکی - ست گاستروستومی
522	گوارش	پودر محافظ استومی	670,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345 مورخ 96/2/26 توجه شود.
523	گوارش	تروکارهای لاپاروسکوپی	1,750,000		حداکثر 4 عدد قابل پرداخت می باشد ( در صورت دوقلو بودن 2 عدد )
524	گوارش	تی تیوپ(T-Tube)	166,000
525	گوارش	تیوپ ساکشن ایریگیشن	1,350,000
526	گوارش	چسب پایه کلستومی	385,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود.
527	گوارش	چسب پایه کلستومی(کانوکس)	415,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود.
528	گوارش	خمیر استومی	670,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود.
529	گوارش	ست بند ليگيشن	12,840,000	لوپ باند لیگیشن ( بسته 6 عددی )- باند لیگاتور
530	گوارش	ست شستشوی کولون	7,350,000		طبق دستورالعمل شماره 59318948 سالانه هزینه یک ست شستشو با نظر پزشک معالج قابل محاسبه و پرداخت است و در این بیماران هزینه کیسه کلستومی قابل پرداخت نمی باشد . شایان ذکر است در چنین مواردی نسبت به غیرفعال کردن پرونده استومی در تأیید دارو اقدام گردد .
531	گوارش	سوزن اسکلروتراپی	4,100,000
532	گوارش	سوزن اندوسونو	18,700,000	FNA
533	گوارش	سوزن بستن زخم لاپاراسکوپی	930,000	stich
534	گوارش	سوزن لاپاراسکوپی(تزريق CO2)	1,520,000	ورس
535	گوارش	سوند بلاک مور	8,500,000
536	گوارش	كاتترPHمتري	6,700,000	مانومتری
537	گوارش	کاتتر انما	187,000
538	گوارش	کاتتر تزریقERCP	2,000,000
539	گوارش	کارتریج استپلرخطی	4,100,000	خطی - خطی فلزی- کانتور
540	گوارش	كارتريج استپلرخطی برشی	5,250,000
541	گوارش	كارتريج اندواستپلر خطی برشی	8,750,000
542	گوارش	کانول تروکار	930,000
543	گوارش	کرم استومی	800,000
544	گوارش	کلیپس پلیمری 6 تایی	930,000	همولاک پلیمری - کلیپس هموستاز پلیمری
545	گوارش	کلیپس تیتانیوم 6 تایی	467,000
546	گوارش	کیسه ایلئوستومی (دو تکه)	270,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
547	گوارش	کیسه ایلئوستومی (یک تکه)	245,000		به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود
548	گوارش	کیسه کلستومی (دو تکه)	245,000		!ERROR! F549 -> F549 -> Cyclic Reference in Formula
549	گوارش	کیسه کلستومی (یک تکه)	215,000		!ERROR! F550 -> F550 -> Cyclic Reference in Formula
550	گوارش	کیسه کلستومی دائم	2,350,000	اندوکج
551	گوارش	کیسه کلستومی یک تکه با چسب کانوکس	540,000		0
552	گوارش	كيسه لاپاروسكوپي	2,100,000	اندوبگ
553	گوارش	گاستریک بالن	21,000,000
554	گوارش	گاستريك بند	21,000,000
555	گوارش	گاید وایرERCP	5,000,000	گایدوایر گوارشی - گایدوایر دیلاتور مری	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
556	گوارش	مش فتق پارااستومال چند لایه نیمه جذبی به روش لاپاروسکوپی	19,800,000
557	گوارش	مش فتق دیافراگماتیک چند لایه نیمه جذبی به روش لاپاروسکوپی	26,800,000
558	گوارش	مش فتق شکمی چند لایه نیمه جذبی به روش باز	19,800,000
559	گوارش	مش فتق شکمی چند لایه نیمه جذبی به روش لاپاروسکوپی	26,800,000
560	گوارش	مش فتق کشاله ران چند لایه نیمه جذبی به روش باز	6,200,000
561	گوارش	مش فتق کشاله ران چند لایه نیمه جذبی به روش لاپاروسکوپی	12,800,000
562	گوارش	مش فتق کشاله ران یک لایه غیرجذبی به روش باز	3,150,000
563	گوارش	مش فتق کشاله ران یک لایه غیرجذبی به روش لاپاروسکوپی	3,150,000
564	گوارش	مش فتق نافی چند لایه نیمه جذبی به روش باز	15,750,000
565	گوارش	مش فتق نافی چند لایه نیمه جذبی به روش لاپاروسکوپی	15,750,000
566	گوارش	مش های جراحی قابل جذب	53,700,000
567	گوارش	نیدل نایف	12,800,000		منحصراًدرکلانژیو کارسینوما قابل محاسبه وپرداخت میباشد.
568	گوارش	هزینه آماده سازی بافتهای نرم	_		مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت می گردد.
569	گوارش	هند پیس لیگاشور	5,835,000	هارمونیک	مبلغ اعلامی براساس تعداد دفعات مصرف محاسبه گردیده است .
570	مصرفی	اسكالپ وين	60,000
571	مصرفی	اكستنشن تيوپ ، ترانسفرست (لوله K )	74,000
572	مصرفی	ایروی	33,000		منحصرا " دربخش اورژانس قابل پرداخت می باشد.
573	مصرفی	آنژيوكت	23,000
574	مصرفی	باند پانسمان	1,660		طبق دستورالعمل شماره61232992 مبنای پرداخت عرض باند مصرفی می‌باشد. - در بخش بستری درهزینه 6% پرستاری لحاظ گردیده است .	قیمت هر سانت
575	مصرفی	بتادين	0		درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهلاک اتاق عمل لحاظ گردیده است.
576	مصرفی	پانسمانهای نقره اطفال	410,000		هر 5 روز - به ازای هر درصد سوختگی - صرفا در زمان بستری برای اطفال با سوختگی بالای 5%
577	مصرفی	پانسمانهای نقره بزرگسالان	410,000		هر 5 روز - به ازای هر درصد سوختگی - صرفا در زمان بستری برای بزرگسالان با سوختگی بالای 10%
578	مصرفی	پگ جنرال(شان بزرگ، شان كوچك، شان پرفوره،گان)	_		درهزینه 40درصد استهلاک اطاق عمل لحاظ شده است.
579	مصرفی	پنبه	_		درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهلاک اتاق عمل لحاظ گردیده است.
580	مصرفی	پوشش های بند اورنده خون با خاصیت هموستاتیک پنج گرمی	1,800,000	سرجی سل (10*20)- ژلیتاسل-رسپاندر پودر	در کت لب قابل پرداخت نمی باشد .
581	مصرفی	پوشش های بند اورنده خون با خاصیت هموستاتیک سه گرمی	1,350,000	سرجی سل (5*7)- ژلیتاسل-رسپاندر پودر	در کت لب قابل پرداخت نمی باشد .
582	مصرفی	پوشش های بند اورنده خون با خاصیت هموستاتیک یک گرمی	540,000	ژلیتاسل-رسپاندر پودر	در کت لب قابل پرداخت نمی باشد .
583	مصرفی	تيغ شيو	0		غیرقابل پرداخت
584	مصرفی	تیغ بیستوری	11,500
585	مصرفی	چسب آنژيوكت	5,000		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت می باشد.
586	مصرفی	چسب پانسمان	16,400		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.	هر ده سانت
587	مصرفی	چست ليد	20,000		در بخش های ویژه قابل پرداخت نمی باشد.
588	مصرفی	خط کش CVP	690,000
589	مصرفی	درن پن رز	194,000
590	مصرفی	درن کاروگیت	420,000
591	مصرفی	درن هموواگ	830,000
592	مصرفی	دستكش جراحي	54,000		در پرونده های ناباروری حداکثر 5 جفت قابل پرداخت می باشد.	یک جفت
593	مصرفی	دستكش معاينه	30,000		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است .در پرونده های ناباروری حداکثر11جفت قابل پرداخت می باشد.	یک جفت
594	مصرفی	دستكش نايلوني	1,650		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.	یک جفت
595	مصرفی	دستکش جراحی ضد ویروس	880,000		با ضمیمه نمودن مدارک مثبته HIV یا HBS و در اتاق عمل حداکثر تا 3 جفت قابل پرداخت می باشد .
596	مصرفی	رابط ساکشن	22,000	فينگرتيپ
597	مصرفی	ركتال تيوپ(سوند رکتال)	78,000
598	مصرفی	ژل الكترود	0		در سر جمع خدمات لحاظ شده
599	مصرفی	ژل لوبریکانت	0		در سر جمع خدمات لحاظ شده
600	مصرفی	ساكشن تيوب(لوله ساکشن)	280,000
601	مصرفی	ساکشن کاتتر(سوندساكشن)	66,000
602	مصرفی	ساولن	0		درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهلاک اتاق عمل لحاظ گردیده است.
603	مصرفی	ست خون	188,000
604	مصرفی	ست سرم	85,000	ست سرم رنگی - فیلتردار	در پرونده های ناباروری حداکثر 2 عدد قابل پرداخت می باشد.
605	مصرفی	سرسوزن	10,000
606	مصرفی	سرنگ 10cc	28,700		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
607	مصرفی	سرنگ 20cc	60,000		در 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
608	مصرفی	سرنگ 3cc ، 2/5cc ، 2cc	19,700		در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
609	مصرفی	سرنگ 50cc و 60cc	133,500
610	مصرفی	سرنگ 5cc	20,500		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
611	مصرفی	سرنگ انسولین	27,000		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.
612	مصرفی	سرنگ گاواژ و لاواژ	133,500
613	مصرفی	سه راهي آنژیوکت	300,000		انحصارا در اتاق عمل قابل محاسبه وپرداخت است.
614	مصرفی	سه راهي آنژیوکت	55,500
615	مصرفی	سوزن بیوپسی اتوماتيك	1,900,000
616	مصرفی	سوزن بیوپسی نیمه اتوماتيك	1,200,000
617	مصرفی	سوند فولی سیلیکونی(فنردار)	1,200,000	هماچوری
618	مصرفی	سوند فولی دوراه لاتکس	70,000
619	مصرفی	سوند فولی سه راه لاتکس	140,000
620	مصرفی	سوند فولی سیلیکونی	350,000
621	مصرفی	سوندمعده	70,000	Feeding Tube
622	مصرفی	سوندنلاتون	35,000
623	مصرفی	صفربند سوند فولی	13,800
624	مصرفی	كاتتر (CVP) و ( CVC)	2,900,000
625	مصرفی	كاتتروريد مركزي ازطريق پوست(PICC)	2,600,000		صرفاً درنوزادان مطابق گايد لاين اعلامي وزارت بهداشت
626	مصرفی	كاورجسد	300,000
627	مصرفی	كرست طبي كمري	_		پرداخت از طریق شعب سازمان
628	مصرفی	کاتتر آمبلیکال	93,000	کاتتر نافی
629	مصرفی	کاتتركت دان	26,500
630	مصرفی	کاندوم شیت	120,000
631	مصرفی	کیسه انما	160,000
632	مصرفی	گاز پانسمان	10,000		در 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است.	هر عدد
633	مصرفی	گاز وازلین	7,650			هر عدد
634	مصرفی	لانگ گاز	33,000
635	مصرفی	ميكرو فلش كاتتروريد مركزي ازطريق پوست(PICC)	1,400,000	سوزن PICC	صرفاً درنوزادان مطابق بخشنامه شماره 4020/93/2326 مورخ 93/11/12
636	مصرفی	ميكروست	275,000
637	مصرفی	ميكروست خون	290,000
638	مصرفی	هپارین لاک	21,000	صفر بند
639	مصرفی	يورين بگ اطفال	18,700	کیسه ادار
640	مصرفی	يورين بگ بزرگسال	97,800	کیسه ادار
641	مغزواعصاب	اتصالات عرضی	6,800,000	کراسلینک - DDT - رابط عرضی
642	مغزواعصاب	استپل ستون فقرات	3,000,000
643	مغزواعصاب	استنت آنوریسم عروق مغزی	0	استنت فلو دایورتور	کد عمل ستاره دار می باشد.
644	مغزواعصاب	استنت عروق مغزی	153,000,000
645	مغزواعصاب	اينترااسپاينوس پروسس ديوايس	87,500,000	پرو دیسک - DIAM
646	مغزواعصاب	بالن آنژیوپلاستی مغزی	24,500,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
647	مغزواعصاب	برهول باتونز	6,500,000	پلاک برهول-فلپ فیکس
648	مغزواعصاب	پلاك Z توراسيك	9,800,000
649	مغزواعصاب	پلاک Z لومبار	9,800,000
650	مغزواعصاب	پلاک قابل جذب(كرانيوپلاستي)	9,700,000	پلاک 20 سوراخه
651	مغزواعصاب	پلاک گردني یک سطح	9,700,000		در خصوص پلاک گردنی دو سطح و سه سطح به ردیف مربوطه مراجعه گردد.
652	مغزواعصاب	پمپ اپیدورال	1,050,000	اتوفیوزر یا Diamond
653	مغزواعصاب	پمپ کاشتنی تزریق	18,700,000
654	مغزواعصاب	پودرهای آمبولیزاسیون	5,400,000	PVA
655	مغزواعصاب	پيچ پلاكهاي گردني	1,650,000
656	مغزواعصاب	پيچ پلی اگزیال گردني + نات	11,700,000
657	مغزواعصاب	پیچ ايلئوساكرال	3,700,000
658	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار پلي آگزيال شورت آرم + نات	11,700,000		قیمت پیچ با نات محاسبه شده است.
659	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار پلي آگزيال لانگ آرم + نات	13,300,000		"
660	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار مونوآگزيال شورت آرم + نات	7,000,000		"
661	مغزواعصاب	پیچ پدیکولار مونوآگزيال لانگ آرم + نات	8,200,000		"
662	مغزواعصاب	پیچ توراسیک Z	4,900,000
663	مغزواعصاب	پیچ ساكرال	3,500,000
664	مغزواعصاب	پیچ لومبار Z	4,900,000
665	مغزواعصاب	چسب دورا	11,700,000	دوراسیل - دوراژن	در صورت درخواست وازکولارسیل یا سیلفوم در سایر جراحیها این ردیف قابل استناد می باشد.
666	مغزواعصاب	حلقه پیچ قابل جذب 5 تایی	9,800,000	پیچ های کرانیوپلاستی 5 عددی
667	مغزواعصاب	داینسیس اسپیسر	8,200,000		جزئی از اجزای سیستم نان فیوژن
668	مغزواعصاب	داینسیس اسکرو به همراه قفل	31,500,000		"
669	مغزواعصاب	داینسیس کورد	16,300,000		"
670	مغزواعصاب	دستگاه استیمولاتور نخاعي	0		کد عمل ستاره دار می باشد.
671	مغزواعصاب	دستگاه استیمولاتورمغزي	647,700,000
672	مغزواعصاب	دورای مصنوعی مغزی	21,000,000	دوراپچ - تیشوپچ
673	مغزواعصاب	دومینو	7,500,000	کانکتور	رابط طولی بین دو راد
674	مغزواعصاب	راد پلیت	15,000,000	سرویفیکس - اکسی پیتال پلیت
675	مغزواعصاب	راد تيتانيوم	60,000		به ازای هرسانتی متر - در صورت مشخص نبودن طول راد حداکثر تا 50 سانتی متر قابل پرداخت می باشد.
676	مغزواعصاب	راد دینامیک	12,100,000
677	مغزواعصاب	رزرویور جهت تخلیه یا تزریق داخل مغز	8,750,000
678	مغزواعصاب	ست اپيدورال	1,200,000
679	مغزواعصاب	ست اسکرو	1,400,000	نات - لاک اسکرو
680	مغزواعصاب	ست كامل كايفوپلاستي دو طرفه	61,000,000		هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های 217 و 222 قابل محاسبه و پرداخت است .
681	مغزواعصاب	ست كامل كايفوپلاستي یک طرفه	33,850,000		هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های 217 و 222 قابل محاسبه و پرداخت است .
682	مغزواعصاب	ست كامل ورتبروپلاستي	29,200,000		هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های 217 و 222 قابل محاسبه و پرداخت است .
683	مغزواعصاب	سوزن بیوپسی مغزي استریوتاکسی	4,100,000
684	مغزواعصاب	سوزن داخل نخاعي	140,000	سوزن اسپاینال - lp
685	مغزواعصاب	شنت مغزی قابل برنامه ريزي	64,200,000	اتوماتیک
686	مغزواعصاب	شنت مغزی نخاعي	16,300,000	شنت فشار پائین - متوسط - بالا
687	مغزواعصاب	شنت مغزی نخاعي اکسترنال با مانیتورینگ	11,700,000
688	مغزواعصاب	فیبراپتیک ( لیزرجراحی دیسک )	43,000,000
689	مغزواعصاب	كاتتر اینتراتکال	18,700,000
690	مغزواعصاب	کاتتر مغزی	21,500,000	میکروکاتتر	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
691	مغزواعصاب	كليپس آنوريسم مغزي	16,300,000	یاشارگیل
692	مغزواعصاب	کرانیوتوم	2,100,000	تیغه کرانیوتوم
693	مغزواعصاب	کویل وميكرو کویل مغزي	38,500,000
694	مغزواعصاب	کیج جانشین جسم مهره کمری	58,350,000	کیج بازشونده و قفل شونده - VBR-ساینکس	هیچ قطعه دیگری ( متعلقات جسم مهره‌ای بازشونده)جداگانه قابل پرداخت نمی باشد .
695	مغزواعصاب	کیج جانشین جسم مهره گردنی	58,350,000	کیج بازشونده و قفل شونده - VBR-ساینکس	هیچ قطعه دیگری ( متعلقات جسم مهره‌ای بازشونده)جداگانه قابل پرداخت نمی باشد .
696	مغزواعصاب	کیج سرویکال(بين مهره اي)	16,300,000	Cervios curved
697	مغزواعصاب	کیج لاکینگ	29,200,000
698	مغزواعصاب	کیج لومبار(بين مهره اي)	17,500,000	PLIF
699	مغزواعصاب	کیج لومبار(بين مهره اي)	22,200,000	TLIF
700	مغزواعصاب	گايدواير مغزی	12,250,000	میکروگایدوایر	در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
701	مغزواعصاب	گایدینگ کاتتر مغزی	23,300,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
702	مغزواعصاب	محلول آمبولیزاسیون	25,700,000	Onyx - SQUID	آمپول لیپیدول با نام ژنریک Ethiodized Oil و با کد1499 فارماکوپه دارویی باقیمت مندرج در پورتال معاونت درمان قابل پرداخت است .
703	مغزواعصاب	مش دایره ای 10*10	23,300,000	مش کرانیوپلاستی
704	مغزواعصاب	مش دایره ای 12*15	26,800,000	مش کرانیوپلاستی
705	مغزواعصاب	مش دایره ای 17*17	26,800,000	مش کرانیوپلاستی
706	مغزواعصاب	مش دایره ای 20*20	45,000,000	مش کرانیوپلاستی
707	مغزواعصاب	مش دایره ای 30*30	47,850,000	مش کرانیوپلاستی
708	مغزواعصاب	مش دایره ای 8*12	26,800,000	مش کرانیوپلاستی
709	مغزواعصاب	مش کیج تیتانیوم	23,300,000
710	مغزواعصاب	مش مثلثی تری انگولار 10*10	29,200,000	مش کرانیوپلاستی
711	مغزواعصاب	مش مثلثی تری انگولار 10*12	19,255,000	"
712	مغزواعصاب	مش مثلثی تری انگولار 20*20	51,350,000	"
713	مغزواعصاب	مش هگزاگونال 10*10	15,200,000	"
714	مغزواعصاب	مش هگزاگونال 20*20	46,700,000	"
715	مغز واعصاب	هوک	4,900,000	لامینار-پدیکولار-افست
716	مغزواعصاب	ونتروفیکس دبل کلمپ	23,300,000
717	مغزواعصاب	ونتروفیکس سینگل کلمپ	11,700,000
718	مغز واعصاب	ونتروفیکس لاکینگ اسکرو	3,000,000
719	نخهاي جراحي	نخ های جراحی	_		مطابق بادستورالعمل شماره 4020/99/1006 مورخ99/7/14 و ارائه فاکتور خرید معتبر قابل پرداخت می باشد.	به ردیف های 781-811 مراجعه گردد.
720	ارتوپدی	پروتز یونی کندیلار آرتروپلاستی	74,700,000
721	ارتوپدی	پلاک گردنی دو سطح	14,000,000
722	ارتوپدی	پلاک گردنی سه سطح	18,700,000
723	ارتوپدی	پیچ تعویض مفصل	1,520,000
724	ارتوپدی	پیچ کنسلوس لاکینگ 4/5-5-6-3/5	1,700,000
725	تنفس	لوله تراکئوستومی پلاستیکی	400,000
726	قلب وعروق	استنت SFA	44,350,000
727	قلب وعروق	امبوسفر 1cc	15,000,000
728	قلب وعروق	امبوسفر 2cc	24,850,000
729	قلب وعروق	گاید وایر آنژیوگرافی قلبی هیدروفیلیک	1,400,000
730	قلب وعروق	گاید وایر آنژیوپلاستیCTO	6,400,000		در مراکز طرف قرارداد براساس توافق فی مابین دفتر اسناد و مرکز , دفعات مصرف تعیین و براساس آن محاسبه و پرداخت می گردد.
731	گوارش	تیوپ جایگزین پگ	7,500,000	Replacement tube
732	مصرفی	باند سوختگی	4,500		طبق دستورالعمل شماره61232992 مبنای پرداخت عرض باند مصرفی می‌باشد.
733	ارتوپدی	ایمپلنت فیکسیشن فمور	16,300,000	اندوباتن-تایت روپ-اگزوباتن-رتروباتن
734	ارتوپدی	پلاک استئوتومی foot	17,500,000	پلاک لاپیدوس- پلاک دارکو
735	ارتوپدی	پیچ غیرقابل جذب استخوانی ( ترمیم تاندون)	2,000,000	پیچ اینترفرانس غیر جذبی
736	ارتوپدی	پیچ کورتیکال لاکینگ مینی	5,835,000		منحصرا" در جراحی های Foot قابل پرداخت است.
737	ارتوپدی	نیل فیوژن مچ پا	35,000,000	سیستم valor
738	ناباروری	اسپکلوم	35,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
739	ناباروری	پتری دیش100*15	26,000
740	ناباروری	پتری دیش50*9	49,000
741	ناباروری	پتری دیش60*15	72,000
742	ناباروری	پتری دیش35*10	90,000
743	ناباروری	چسب ضد حساسیت	3,000		درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.	هر سانت
744	ناباروری	دستکش معاینه بدون لاتکس	24,500	وینیل - نیتریل	درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.	هر جفت
745	ناباروری	روغن مینرال	20,000			هر سی سی
746	ناباروری	سرنگ انتقال (IVF)	13,000
747	ناباروری	سوزن اینجکت	3,000,000	میکروپیپت - ICSI Pipet
748	ناباروری	سوزن بیوپسی	2,000,000	Blastomer Aspiration- Biopsy Pipet
749	ناباروری	سوزن پانکچر تک کاناله	3,000,000
750	ناباروری	سوزن پانکچر دو کاناله	4,600,000
751	ناباروری	سوزن هلدینگ	2,000,000
752	ناباروری	فلاسک 250 میلی	10,000
753	ناباروری	فیلتر سر سرنگی 22/0	300,000
754	ناباروری	فیلتر مش	1,350,000
755	ناباروری	کاتتر IUI	1,000,000
756	ناباروری	کاتتر انتقال جنین	3,500,000
757	ناباروری	کاندوم	15,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
758	ناباروری	کاور پروب استریل	50,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
759	ناباروری	کرایوکین	350,000
760	ناباروری	کرایو ویال	60,000
761	ناباروری	کلاه	3,500		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
762	ناباروری	کیت ذوب	1,000,000		به ازای هر نی مبلغ واحد قابل پرداخت است.
763	ناباروری	کیت فریز	1,000,000		به ازای هر نی مبلغ واحد قابل پرداخت است.
764	ناباروری	گان جراحی	175,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
765	ناباروری	گابلت	92,500
766	ناباروری	ماسک بیهوشی	600,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
767	ناباروری	ماسک جراحی	12,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.
768	ناباروری	محیط کشت - آنزیم هیالورونیداز	35,000		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر سی سی
769	ناباروری	محیط کشت - Hams F10	17,000		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 30 سی‌سی )	هر سی سی
770	ناباروری	محیط کشت - Pure Sperm	120,000	Sperm Wash	براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر1 سی‌سی )	هر سی سی
771	ناباروری	محیط کشت - HAS%10	1,000		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
772	ناباروری	محیط کشت -PVP%10	10,000		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
773	ناباروری	محیط کشت جنین G2 plus	1,100		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
774	ناباروری	محیط کشت جنین G1 plus	1,100		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
775	ناباروری	محیط کشت جنین Single	1,100		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
776	ناباروری	محیط کشت جنین Gradient	1,700	Algrade	براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
777	ناباروری	محیط انتقال	1,200		براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی‌سی )	هر میکرولیتر
778	ناباروری	ملحفه یکبار مصرف	15,000		صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است.	هر متر
779	ناباروری	نی فریز اسپرم/ جنین	32,500
780	ارتوپدی	قطعه استخوان	_		مطابق فاکتور بانک اعضا و شرکتهای وابسته به بانک مثل همانند ساز بافت کیش، فرآورده بافت ایرانیان و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی قابل محاسبه وپرداخت می باشد.
781	نخهاي جراحي	پلی گلیکاپرون (ایرانی)	150,000	مونوکریل
782	نخهاي جراحي	پلی گلیکاپرون (خارجی)	286,000	مونوکریل	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
783	نخهاي جراحي	پلی گلایکولیک (ایرانی)	230,000	ویکریل/ سوپا بن
784	نخهاي جراحي	پلی گلایکولیک (خارجی)	235,000	ویکریل	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
785	نخهاي جراحي	پلی گلایکولیک میکرو(ایرانی)	700,000	ویکریل میکرو
786	نخهاي جراحي	پلی گلایکولیک میکرو(خارجی)	_	ویکریل میکرو	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
787	نخهاي جراحي	پلی پروپیلن (ایرانی)	140,000	پرولن
788	نخهاي جراحي	پلی پروپیلن (خارجی)	450,000	پرولن	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
789	نخهاي جراحي	پلی پروپیلن میکرو (ایرانی)	630,000	پرولن میکرو
790	نخهاي جراحي	پلی پروپیلن میکرو (خارجی)	_	پرولن میکرو	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
791	نخهاي جراحي	پلی بوبستر (ایرانی)	_	اتی باند
792	نخهاي جراحي	پلی بوبستر (خارجی)	1,220,000	اتی باند	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
793	نخهاي جراحي	پلی دیاکسانون (ایرانی)	168,000	PDS
794	نخهاي جراحي	پلی دیاکسانون (خارجی)	280,000	PDS	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
795	نخهاي جراحي	سیلک (ایرانی)	130,000	مرسیلک
796	نخهاي جراحي	سیلک (خارجی)	370,000	مرسیلک	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
797	نخهاي جراحي	سیلک میکرو (ایرانی)	550,000
798	نخهاي جراحي	سیلک میکرو (خارجی)	_		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
799	نخهاي جراحي	سیلک بدون سوزن (ایرانی)	90,000
800	نخهاي جراحي	سیلک بدون سوزن (خارجی)	138,000		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
801	نخهاي جراحي	پلی دیامید(ایرانی)	120,000	نایلون
802	نخهاي جراحي	پلی دیامید(خارجی)	400,000	نایلون	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
803	نخهاي جراحي	نایلون میکرو (ایرانی)	615,000
804	نخهاي جراحي	نایلون میکرو (خارجی)	_		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
805	نخهاي جراحي	نایلون لوپ (ایرانی)	90,000
806	نخهاي جراحي	نایلون لوپ (خارجی)	150,000		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
807	نخهاي جراحي	پلی وینیل (ایرانی)	120,000	PVDF
808	نخهاي جراحي	پلی وینیل (خارجی)	590,000	PVDF	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
809	نخهاي جراحي	کرومیک (ایرانی)	250,000
810	نخهاي جراحي	کرومیک (خارجی)	_		در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .
811	نخهاي جراحي	پلی اتیلن (خارجی)	170,000	پلی استر	در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها پس از رویت فاکتور خرید معتبر مراکز درمانی قابل پرداخت می باشد .